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Platinum Select TL Brochure Spanish CA Document Transcript

  • 1. Una solución económicapara satisfacer sus necesidadesde atención médica PLATINUM SELECT TL
  • 2. Platinum Select TL, proporcionandobeneficios de salud accesible para todosNuestra misión siempre ha sido proporcionar a nuestros miembros con un programa SENCILLO DE USAR Y COSTO-EFECTIVOde ahorros en cuidados de salud, respaldado por el mejor servicio al cliente en la industria. Es por eso que cada uno denuestros planes ha sido cuidadosamente creado con servicios selectos y beneficios del grupo para ofrecer una coberturaexcelente con valor a un costo razonable. Regístrese hoy y disfrute de la solución de atención médica que ha estadobuscando con PLATINUM SELECT TL: CENTRO DE AYUDA AL PACIENTE  $5,000 EN LESIÓN ACCIDENTAL  $15,000 SEGURO DE VIDA A ¡Nosotros trabajaremos duro para MUNDIALMENTE TERMINO/$15,000 EN MUERTE reducir sus cuentas del Hospital! ¡Estará protegido ante ACCIDENTAL & DESMEMBRAMIENTO cualquier lesión! MUNDIALMENTE ASISTENCIA DE CARRETERAS ¡Disminuir la carga para sus Despreocupese en sus viajes por carretera!  $10,000 EN MUERTE ACCIDENTAL seres queridos! Y DESMEMBRAMIENTO CUIDADO DE MASCOTAS MUNDIALMENTE  ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN ¡Proteja a su Familia de gastos VIAJES MUNDIALMENTE Proteja a ese “otro” miembro de la inesperados! ¡100% de cobertura en todo el mundo familia, ¡SU MASCOTA! en sus necesidades de ambulancia aérea hasta por $100,000! SERVICIOS LEGALES ¡Consejería legal al alcance de sus manos! SPAN_AWIS032_PLATINUMSELECTTL_PITCHBROCHURE_ENGLISH REV:03.07.2011
  • 3. INFORMACIÓN DEL PATROCINADOR ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN VIAJES Y RECLUTADOR 2 3 4 5 6 7 43848NOMBRE DEL PATROCINADOR: Daniel Mejia 10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042IMA/MSA #: Teléfono: 1.866.365.5829 Fax: 1.866.837.4556 Fecha:NOMBRE DEL RECLUTADOR: 43848 APLICACIÓN DEL MIEMBROIMA/MSA #: Daniel Mejia PLATINUM SELECT TL PLAN DE SERVICIOSTasas y cuotas: • Centro De Ayuda Al Paciente • $10,000 En Muerte Accidental Y • Asistencia De Carreteras Desmembramiento Mundialmente† • Cuota Mensual Individual* - $59.95 • $15,000 Seguro De Vida A • Cuidado De Mascotas • Cuota Mensual Familiar* - $69.95 • Servicios Legales Termino/$15,000 En Muerte Accidental & Desmembramiento Mundialmente¶ • Cargos de Aplicación - $100 * • $5,000 En Lesión Accidental Mundialmente † • Asistencia De Emergencia En Viajes Mundialmente†† INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)Apellido: Nombre: S.N. Fecha de Nacimiento:Dirección de Correo:# de Apartamento: Ciudad: Estado: Código Postal:Correo Electrónico: Teléfono de Casa:Teléfono Celular: Teléfono de trabajo:Fax #: Bene ciario: INFORMACIÓN DE FAMILIA DEL MIEMBRO (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)Nombre del Conyugue: Apellido: F.D.N:Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:Nombre del Dependiente: Apellido: F.D.N: Relación:(Para dependientes adicionales, agregue una hoja de papel adicional) INFORMACIÓN DE LA FACTURA (POR FAVOR SELECCIONE SÓLO UN MÉTODO DE PAGO)Aplicación inicial de inscripción: $ Cuota Mensual: $ Total: $Cuota Mensual: (Marque sólo una) Cheques AhorroNombre del titular de la cuenta: Nombre del banco:# De Tránsito del Banco: # De Cuenta Bancaria:Tarjeta de Crédito: (escoja solo una) VISA American Express Discover MasterCardNombre del Dueño de la Cuenta:# De Cuenta: Fecha de Expiración: # De CVV:(El numero de CVV2 son los 3 últimos dígitos a lado de la línea para rmar en la parte posterior de la tarjeta de crédito; o los 4 números después de los números de la cuenta deAmerican Express)Yo autorizo American Workers Isurance Services o a su abogado de hecho designado, a cobrar electrónicamente mi cuenta bancaria o mi tarjeta de crédito,indicada en la parte superior, mis cuotas de membrecía y la cuota inicial. Yo entiendo que yo soy elegible para recibir un reembolso de mi membrecía si yocancelo por escrito por fax o correo, dentro de 30 días desde la fecha de sello postal que aparece en mi paquete, más cinco (5) días. Escoja esta caja si usted está pagando por la membrecía y no es el miembro.X Fecha:Firma del dueño de la cuenta o tarjeta (Si el empleador paga la membrecía, entonces se requiere la rma de dicha persona.) SPAN_AWIS032_PLATINUMSELECTTL_APP REV:03.07.2011
  • 4. ACUERDO DE LOS TÉRMINOS Y CONDICÍONES (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE) Yo el cliente, entiendo que me estoy incorporando a American Workers Insurance (AWIS) como miembro de Platinum Select TL. Además, entiendo que al unirme al programa de Salud de Platinum Select TL, soy automáticamente un miembro de la National Association Preferred Providers (NAPP). Cómo un miembro de la asociación NAPP y sin ningún costo adicional para mi, tengo derecho al bene cio de seguro grupal de la asociación después de un tiempo de espera; Para bene cios especi cos y los periodos de espera llame a servicio al cliente al: 1-866-365-5829. Estos bene cios de asociación son seguros grupales limitados y no son un plan médico. Yo entiendo que estoy comprando una membrecía a la Asociación de , IMA/MSA # . He leído y entiendo la pólíza de cancelación y las declaraciones explicadas abajo. X Fecha: Firma REVELACIONES DEL PROGRAMA Los servicios del programa y los bene cios del grupo son comercializados por cinco (5) días, y recibira un reembolso de los pagos hechos de la membrecía. La American Workers Insurance Services (AWIS), una agencia de seguros con cuota única de aplicación no es reembolsable**. La cancelación se hara efectiva en licencia. No disponible en AK, CO, CT, FL, GA, GU, KS, MA, MD, ME, MN, MT, la fecha que indique el sello postal al devolver el paquete por correo, o si envía la ND, NJ, NY, PR, SD, VA, VI y VT. cancelación por fax, se hará efectiva en el día laboral que haya sido enviado según el recibo. Los miembros deben dar un plazo de tres (3) a cuatro (4) semanas para PÓLIZA DE CANCELACIÓN su reembolso. Los miembros pueden cancelar la membrecía en cualquier momento después pasados los treinta (30)¶ días, siempre y cuando se de por escrito aviso de La membrecía de American Workers Insurance Services se renueva cancelación a American Workers Insurance Services. Los paquetes de membrecía automáticamente mientras se continúe con el pago mensual de las cuotas de y las tarjetas deben ser devueltas una vez cancele. Cancelar el ciclo de facturación membrecía. No hay cargo por renovación. Además de pagar mensualmente, la puede tomar entre catorce (14) días a (30) días después de recibir una solicitud cuota de membrecía se puede pagar trimestral, semestral o anualmente. Si el válida de cancelación. miembro desea modi car su ciclo de facturacíon deberá ponerse en contacto con American Workers Insurance Services al teléfono 1-866-365-5829. Los miembros * $60 en Texas y $30 en Washington. de American Workers Insurance Services pueden cancelar su membrecía por ¶ Cuarenta y cinco (45) días en California. escrito sin tener que dar ninguna explicación, durante los primeros treinta (30)¶ ** Totalmente reembolsable en Oklahoma y Tennessee. $30 del costo de inscripción no serán días de la fecha indicada en el paquete de cumplimiento con el sello postal, más reembolsables en CA, IL, IN, LA, SC, y TX. REVELACIONES DE BENEFICIOS DE SEGUROS GRUPALES DE ASOCIACIÓN LIMITADA † $5,000 Seguro de Vida a Termino / $10,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento: § Asistencia de Emergencia en Viajes Mundialmente: Los bene cios de seguros grupales de Los bene cios de seguros grupales de Asociación son provistos a través de una póliza de Asociación son provistos a través de un acuerdo con Lifeguard Emergency Travel Corporation seguro de riesgo especial (GA 26932-003) emitidas y suscritos por United States Fire y por grupo de póliza (HTP 05209) emitidas y suscritos por Virginia Surety Company, Inc. Insurance Company. ‡ $15,000 Seguro de Vida a Termino / $15,000 en Muerte Accidental y Desmembramiento: Los bene cios de seguros grupales de Asociación son provistos por una póliza de seguro (GL-855025) emitidas y suscritos por Hartford Life and Accident Insurance Company.Por favor envíe aplicación por fax al: 1.866.837.4556; o por correo a: American Workers Insurance Services, 10878 Westheimer Rd., Suite # 191, Houston, TX 77042