1. CIR: DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
DR. CARLOS FLORES RAGAS
MEDICO ASISTENTE DEL
SERVICIO DE CUIDADOS
CRITICOS DEL HERM

2. DEFINICIONES
 Se asocia a la mayoría de defunciones
neonatales y deterioro neuropsíquico.
 Bajo peso nacimiento: <2500 gr.
 Muy bajo peso: <1500 gr.
 Extremo bajo peso: <1000 gr.
 Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV
– RN prematuros AEG 40-70%
– CIR 30-60% (incluye a RN sanos,
constitucionalmente pequeño)

4. DEFINICION
ACOG, CIR: feto con estimación de
peso, < p10 para esa población a una
determinada EG.
PEG: en pediatría (niños pequeños
pero sanos), RCIU en perinatología.

6. DEFINICION
 PEG: es un término más amplio que
engloba al CIR y al feto pequeño sano.
 BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa
<2,500 gr (sin relación con la EG).
Engloba a la mayor proporción de fetos
pre-termino y a algunos casos de CIR.

8.  CIR: expresión insuficiente de
potencia genética de crecimiento fetal
 Neonato con CIR o RN PEG
– Peso < percentil 10 peso para EG.
• Leve, p5-p10
• Moderado, p2-p5
• Severo, menor de p2
– 3-10% embarazos y 1/3 RNBPN
– Implica realizar diagnóstico diferencial
con niños constitucionalmente pequeños

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CA pequeña:
– ERROR DE FUR
– FETO PEQUEÑO SANO
– FETO PEQUEÑO ANORMAL
– FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO
(RCIU)

10. FETO PEQUEÑO SANO
 No hay dudas FUR
 Madre es pequeña (principal
determinante del tamaño fetal).
 BF < de p10 en forma simétrica.
 Placenta, ILA y actividad fetales:
adecuadas.
 A las 2 semanas posteriores sigue
creciendo < de p10.

11. FETO PEQUEÑO ANORMAL
 Alteraciones anatómicas que podrían
vincularse a cromosomopatías
(triploidía, trisomía).
 Placenta puede ser normal o molar.
 LA: normal, aumentado o disminuido.
 Presencia de hydrops y anomalías
cerebrales: infección congénita

13. CLASIFICACIONES
1.Severidad:
• Leve, p5-p10
• Moderado, p2-p5
• Severo, < p2
2.Momento de instalación:
Precoz o tardía, según ocurra antes
o después de las 28 semanas.

14. 3.Según proporciones corporales
fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y
asimétrico (tipo II), lo que sugiere la
probable causa.

15. Tipo I: Simétrico, precoz,
proporcionado, incluye los normales
o constitucionales y los patológicos
secundarios a genopatías,
infecciones virales o drogas.
•Tipo II: Asimétrico, tardío, es
proporcionado, asociado a
hipoxemia de origen placentario.

16.  CIRse acompaña de un > riesgo de
morbi-mortalidad tanto para fetos a
término como pretérmino.
 10%de la población de RN sufre esta
condición.

17.  Aumento de riesgo perinatal por CIR:
fetal como neonatal precoz.
 Impacto es < para la tasa de
mortalidad neonatal.
 Asociaciónde CIR y prematuridad es
de extremo riesgo.

18. 3 grandes condiciones para CIR:
•Feto normal que crece bajo p10 (casi
siempre sobre p5).
•Feto afectado por una insuficiencia
placentaria, con o sin enfermedad
asociada ( Ej: PE).
•Un feto afectado por una malformación
congénita o una genopatía.

19. FACTORES MATERNOS
• Patologías médicas
• Hipertensión
• Patología renal
• Cardiopatías
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas
ilícitas)
• Desnutrición

20. FACTORES FETO-PLACENTARIOS
• Insuficiencia placentaria (con o sin
patologías maternas: PE,
nefropatías, trombofilias, etc.)
• Genéticos
• Anomalías congénitas
• Infecciones (TORCH)
• Gestaciones múltiples

21. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA
ALTERADA
1º Capacidad de invasión del
trofoblasto en el útero.
2º Mantención de dicho territorio
para un buen intercambio.

22. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA
ALTERADA
 En PE y en algunos casos de RCIU
(idiopáticos), la invasión trofoblástica
no logra completarse con éxito.
 Invasión superficial y un área
deficiente de intercambio materno-
fetal.
 Territorio vascular de alta resistencia.

23.  Disfunción del espacio intervelloso.
 Deposito de fibrina y espasmo en las
vellosidades coriales.
 Feto sufre hipoxia y acidosis.
 Anomalía de las vellosidades coriales:
indirectamente mediante un aumento
en la resistencia al flujo sanguíneo en
la A. umbilical.

24.  Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.
 Mostrará aumento de la resistencia al
flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo
ausente o reverso en diástole.

25.  En IUP suelen comprometer su peso
después de 24-26 sem (puede ocurrir
antes, en PES y precoz).
 Sonasimétricos, el examen anatómico
es generalmente normal y muestran
una disminución progresiva del
volumen de L.A.

26. GENÉTICOS
Fetos con trisomía 13 (Patau), 18
(Edwards) y 21 (Down) poseen
un peso notoriamente más bajo
que fetos sin patologías a igual
EG.

27. GENÉTICOS
Cariotipo u otras pruebas
genéticas.
Bp de vellosidad corial,
amniocentesis, cordocentesis, o
muestra de sangre/tejidos al
nacer.

28. ANOMALÍAS CONGÉNITAS
 CIR y anomalías congénitas > son
principales causas de mortalidad
fetal.
 Existen malformaciones placentarias
asociadas a CIR: hemangiomas y
alteraciones estructurales (< del 1%).

29. INFECCIONES
5 – 10% de todos los CIR.
Virus y protozoos son los únicos
agentes etiopatogénicos.
No hay evidencia de que
infecciones bacterianas puedan
causarlo.

30. INFECCIONES
 Toxoplasmosis, rubéola, CMV,
herpes simple, varicela y sífilis.
 Se presenta antes de 24- 26 sem.
 Es severo y de carácter simétrico.

31. INFECCIONES
Sgs ecográficos:
• Calcificaciones cerebrales
• Microcefalia y/o
ventriculomegalia
• Calcificaciones hepáticas
• Malformaciones cardíacas
• Hidrops fetal no inmune

32. DESNUTRICIÓN MATERNA
 Desnutrición pre-concepcional:
disminución del peso fetal (400 a 600 grs).
 3º trim.: disminución del 10% del peso
final del RN.
 Se asocia a CIR leve o moderado,
simétrico, con Doppler umbilical normal.

33. GESTACIONES MÚLTIPLES
 20a 25% de gestaciones múltiples:
CIR.
 Incremento ponderal de embarazos
simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta
las 34 sem.
 Embarazos gemelares: incremento
es 100 a 220 g/semana.

34. GESTACIONES MÚLTIPLES
 Determinar la corionicidad: CIR
severo de instalación temprana en
embarazo monocorial, puede ser
manifestación de una transfusión
feto-fetal.
 Enembarazo gemelar bicorial, deben
plantearse etiologías, similares a
embarazo único.

35. ALCOHOL,
CIGARRILLO
 Más conocidos: cigarrillo y alcohol.
 Madre fumadora activa tiene RN que
pueden pesar en promedio 300 grs <
que madre no fumadora.
 CIR es simétrico.
 Efecto se previene: suspender el
cigarrillo durante la primera mitad del
embarazo.

36. ALCOHOL
 Ingesta excesiva: Síndrome
alcohólico fetal.
 CIR, microcefalia, hipertelorismo,
orejas de implantación baja, surco
nasolabial plano, retraso mental.

37. DROGAS
Antineoplásicos.
Cocaína.
Propranolol.
Anticoagulantes.
Fenitoína..

38. PATOLOGÍAS MÉDICAS
MATERNAS
 EHE.
 Diabetes pregestacional (tipo I o con algún
grado de daño vascular endotelial)
 Insuficiencia renal.
 Mala invasión trofoblástica,
microangiopatías con trombos y daño
endotelial.
 Cardiopatías cianóticas o Insuficiencia
cardíaca.

39. DIAGNÓSTICO
1. Aproximación adecuada de la
EG.
2. Sospecha clínica, factores de
riesgo y examen obstétrico
sugerente.
3. Ecografía para estimar el peso
fetal.

40. DIAGNÓSTICO
Buen cálculo de EG: base de todo
control.
Amenorrea: mejor parámetro clínico.
Ecografía: es el método más exacto
para determinarla.

43. Medición de Altura Uterina.
Sensibilidad promedio de 67%.
(40 a 86%).
Como screening: AU 4 cm por
debajo de la medida para la EG
(similar en sensibilidad) a la
ecografía.

44. PESO FETAL:
ECOGRAFIA
Ecografía: confirmación DX
después de sospecha clínica.
Uso rutinario (screening) no
supera la medición de la AU en
la detección de CIR.

46. EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA
Biometría fetal: curvas que
correlacionan medidas fetales
con peso calculado.
Parámetros fetales: DBP, CC, CA
y LF.

48. CA: > sensibilidad Dx por sí
sola.
El error del método es de 8 a
10%, y las fórmulas más
utilizadas son las de Shepard y
Hadlock.

49.  Estas mediciones: CIR es simétrico,
asimétrico o mixto.
 Utilizan la relación perímetro
craneano vs perímetro abdominal
(C/A, en general debiera ser < 1
después de las 34 sem).
 LF/CA (sugiere asimetría cuando es
> 0.23).

50. Circunferencia Abdominal < p10
tiene la > SENSIBILIDAD DX.
Peso fetal Estimado < p10 tiene el
> OR

51. DIAGNOSTICO
 Básicamente ecográfico.
 La definición mas usada es peso
<p10
 Mejor forma de dx CIR es mediante la
curva de crecimiento fetal
 Diagnóstico diferencial: error FUR,
feto pequeño sano y anormalmente
pequeño

52. MANEJO
Alteración del crecimiento fetal
asociado a alteración del Doppler
umbilical: deben llevar a
evaluación de interrupción del
embarazo (EG vs. estado de UFP).
Si Doppler es normal, el embarazo
puede mantenerse.

53. MANEJO
 Realizar Ecografía:
 Si crecimiento fetal es adecuado:
estimación de peso >p 10, continuar
CPN normal.
 Si crecimiento fetal es alrededor de
p10: Ecografía seriada cada 2 sem.
(Indices de proporcionalidad y PBF).

54. MANEJO
Si feto es pequeño, peso < p10,
el diagnóstico se ha confirmado
y continuará un manejo
específico.

55. MANEJO CIR
CONFIRMADO
Control de factores
predisponentes.
Control de patologías médicas.
Ajuste nutricional en madres de
bajo peso o incremento
insuficiente.

56. MANEJO CIR
CONFIRMADO
Eliminación hábitos inadecuados:
tabaco y alcohol.
Reposo: mejorar el flujo útero
placentario.

57. EVALUACIÓN UFP
Clínica:MF.
Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y
PBE.
Madurez pulmonar fetal.
Evaluación funcional: Doppler
umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.

59. DOPPLER EN CIR
 ACOG: Doppler umbilical, asociado a
otros TBF, para determinar el BF en
RCIU y PE.
 Por el contrario, utilización en
poblaciones de bajo riesgo: no
beneficio significativo.

60. HOSPITALIZACIÓN
 Ausencia de crecimiento fetal: 2
ecografías separados por 2 sem.
 Feto creciendo bajo p 5.
 Oligoamnios ultrasonográfico.
 Patología materna.
 EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto
simétrico constitucional).

61. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EMBARAZO DE TÉRMINO
 Feto simétrico constitucional:
conducta expectante, si la UFP está
indemne y hay malas condiciones
obstétricas para interrupción.
 Esto, si Doppler: flujo umbilical
normal.

62. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EMBARAZO PRETÉRMINO
Detención del crecimiento:
- EG > de 32 sem: comprobar madurez
pulmonar. Caso contrario corticoterapia.
- En EG de < 32 sem diferir la interrupción
si otros parámetros de UFP son normales.

63. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
 Compromiso de UFP:
-Doppler: flujo diastólico ausente o
reverso en A. umbilical, como criterio
único en embarazos de más de 30-31 sem.
-PBE alterado (<6/10)
-Oligoamnios absoluto.
 Patología materna que condicione interrupción

64. VÍA DE PARTO Y MANEJO
INTRAPARTO
Si no existe contraindicación
para el parto vaginal y la
evaluación de la UFP es normal,
puede intentarse inducción.

65. VÍA DE PARTO Y MANEJO
INTRAPARTO
En intraparto:
•Monitorización continua de FCF.
•Atención profesional del parto.
•Recurso neonatológico disponible.

66. CIR <24 semanas
% Supervivencia en RN <24 sem.
– <10% en el Reino Unido
– 0 % en Chile
– 0 % en Perú
 Nohay nada que ofrecer en estos
casos

67. CIR 32-34 SEMANAS
% de superviviencia de RN >32 ss:
– > 95% en el Reino Unido
– > 90% en Chile
– > 80 % en Perú
 Altaprobablidad de supervivencia
 Menor riesgo fuera del útero que
dentro

68. MORBILIDAD

69. MORBILIDAD
 Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN)
– BPN 10 veces más riesgo. SALAM.
– RN que presenten por lo menos dos de los
siguientes antecedentes:
• SFA.
• Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 )
• Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos
• Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía
hipóxica isquémica, aspiración de meconio,
hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia
renal aguda, shock cardiogénico).

70. MANEJO
El manejo depende de la EG
y la evaluación del bienestar
fetal: Doppler.

72. Carlosfloresr69@yahoo.es