Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

Like this document? Why not share!

Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen

on

  • 885 views

2011. Daan Heineke en Marga Stokman i.o.v. Conclusion Advies en Management....

2011. Daan Heineke en Marga Stokman i.o.v. Conclusion Advies en Management.
Gebundelde krachten is een beschrijving van de praktijk van de coördinatie van zorg zoals die in vier regio’s in Nederland plaatsvindt. De manier waarop de samenwerking tussen professionals is geregeld blijkt in de Achterhoek, Amsterdam, Zuid-Holland-Noord en Tilburg zowel overeenkomsten als verschillen te hebben. Het betreft aanpakken die sinds enkele jaren ontwikkeld en geïmplementeerd zijn.
De publicatie geeft per regio inzicht in tal van aspecten van de coördinatie van zorg, zoals doelgroep, uitgangspunten, zorgstructuur, primaire proces, regie, professionals, instrumenten en escalatie. Ook komen er vanuit de vier regio’s tien succesfactoren en tien risicofactoren naar boven.

Statistics

Views

Total Views
885
Views on SlideShare
882
Embed Views
3

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

2 Embeds 3

http://www.linkedin.com 2
https://www.linkedin.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen Document Transcript

  • Gebundelde krachtenVier veelbelovende voorbeeldenin de coördinatie van zorgvoor multiprobleemgezinnenDaan HeinekeMarga Stokman
  • Copyright © 2011 Conclusion Advies en Management B.V. Niets uit deze uitgave mag wordenverveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke anderewijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Conclusion Advies en Management B.V. enzonder bronvermelding.Gebundelde Krachten Pagina 1 van 42
  • Inhoudsopgave1. Inleiding ___________________________ 3 8. Vier voorbeelden vergeleken ________ 29 1.1 Werken aan coordinatie van zorg voor gezinnen ___ 3 8.1 Het verzorgingsgebied _____________________ 29 1.2 Vier voorbeelden nader bekeken _______________ 3 8.2 De eigen kracht van het gezin _______________ 29 1.3 Kijk en vergelijk _____________________________ 3 8.3 Zo regulier mogelijk _______________________ 29 1.4 Leeswijzer _________________________________ 3 8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus) _________ 30 8.5 Procesregie _____________________________ 30 8.6 Deskundigheidsbevordering ________________ 312. Doelgroep en doelen _________________ 4 8.7 Verwijsindex risicojongeren _________________ 31 2.1 Definitie ___________________________________ 4 8.8 Domeinoverstijgende coördinatie van zorg _____ 31 2.2 Aantallen __________________________________ 4 8.9 Escaleren _______________________________ 31 2.3 Meerdere problemen in een kluwen _____________ 4 8.10 Evalueren______________________________ 31 2.4 Lastige samenwerking________________________ 4 8.11 Terminologie ___________________________ 32 2.5 Maatschappelijke doelen______________________ 53. Coördinatie van zorg_________________ 6 9. Succesfactoren ___________________ 33 9.1 Niet-vrijblijvende samenwerking & regie _______ 33 3.1 Samenwerking tussen professionals_____________ 6 9.2 Samenhang en continuïteit _________________ 33 3.2 Gemeenten nemen de regie ___________________ 6 9.3 Eigen kracht_____________________________ 33 3.3 Gemeenten verschillen _______________________ 6 9.4 Eenvoud________________________________ 34 3.4 De tien stappen _____________________________ 7 9.5 Planmatigheid ___________________________ 34 3.5 Escalatie __________________________________ 8 9.6 Bestuurlijk gevoel van urgentie ______________ 34 9.7 Deskundigheidsbevordering ________________ 344. De Achterhoek ______________________ 9 9.8 Intersectoraal werken _____________________ 34 4.1 De doelgroep _______________________________ 9 9.9 ICT ____________________________________ 35 4.2 Lokaal zorgnetwerk __________________________ 9 9.10 Stapsgewijze ontwikkeling _________________ 35 4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces) ___________ 10 4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud) ____________ 10 10. Risico’s_________________________ 36 4.5 Primaire proces ____________________________ 11 10.1 Te weinig inzet eigen kracht _______________ 36 4.6 Organisatie _______________________________ 12 10.2 Te weinig tijd en loyaliteit__________________ 36 10.3 Te weinig op één lijn _____________________ 365. Stadsregio Amsterdam ______________ 14 10.4 Te weinig deskundigheid __________________ 36 5.1 De doelgroep ______________________________ 14 10.5 Te weinig integraliteit _____________________ 36 5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak _ 14 10.6 Een wirwar aan informatie _________________ 37 5.3 Regulier aanpakken waar het kan______________ 14 10.7 Te weinig instrumenten ___________________ 37 5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPGniveaus _______ 14 10.8 Afwezigheid van gemeentelijke procesmanager 37 5.5 Primaire proces ____________________________ 15 10.9 Moeizame regionale afstemming____________ 37 5.6 Organisatie _______________________________ 17 10.10 Ongewisse overheveling jeugdzorg _________ 376. Zuid-Holland Noord _________________ 19 11. Beschouwing ____________________ 36 6.1 De doelgroep ______________________________ 19 6.2 Het gezin staat helemaal centraal ______________ 19 6.3 Alle professionals doen mee __________________ 19 6.4 Werkzame factoren _________________________ 20 Bijlage 1 Geraadpleegde personen _____ 39 6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken is_________ 20 Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen ______ 41 6.5 Primaire proces ____________________________ 21 6.6 Organisatie _______________________________ 227. Tilburg____________________________ 24 7.1 De doelgroep ______________________________ 24 7.2 Een wijkgerichte aanpak _____________________ 24 7.3 Het Zorghuis en haar procesregisseurs _________ 24 7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis __________________ 25 7.5 Primaire proces ____________________________ 25 7.6 Organisatie _______________________________ 27Gebundelde Krachten Pagina 2 van 42
  • 1. Inleiding1.1 Werken aan coördinatie van zorg voor gezinnenSommige gezinnen hebben allerlei problemen tegelijkertijd. Men noemt hen multiprobleemgezinnen.Deze gezinnen hebben vaak te maken met meerdere professionals (hulp- en dienstverleners). Idealiterzouden deze professionals goed met elkaar moeten samenwerken om deze gezinnen effectief verder tehelpen. Met een samenhangende (gecoördineerde, integrale) aanpak. Die broodnodige samenwerkingtussen meerdere en verschillende professionals lukt helaas te vaak niet. Vanwege allerlei oorzaken isde samenwerking lastig en kunnen professionals nogal eens langs elkaar heen werken.Gemeenten zoeken naar effectieve en efficiënte manieren om die samenwerking te regisseren. Zij 1streven naar een goede coördinatie van zorg . Verschillende gemeenten en regio’s zijn al een eind opweg. Vier daarvan staan centraal in deze publicatie.1.2 Vier voorbeelden nader bekekenWe hebben in vier regio’s een kijkje in de keuken mogen nemen. We geven een overzicht van demanier waarop deze vier regio’s de coördinatie van zorg aan multiprobleemgezinnen georganiseerdhebben. Het betreft de stadsregio Amsterdam, de regio Achterhoek, de regio Zuid-Holland Noord en degemeente Tilburg. In totaal gaat het in deze vier regio’s om ruim 2 miljoen inwoners (dat is dus 12,5%van Nederland). Uit de vele voorbeelden die er de laatste jaren ontwikkeld zijn, hebben we een keusgemaakt. Het betreft vier voorbeelden verspreid door het land. Voorbeelden met een regionaal bereik.Veelbelovend noemen we die, omdat zij veel ambities hebben om al werkenderweg een structureelsluitende aanpak te realiseren. De betreffende gemeenten wilden hun model met ons delen enmeewerken aan deze publicatie. Uiteraard zijn er zeer zeker nog meer veelbelovende voorbeelden.In de regio’s Achterhoek, Amsterdam, Zuid-Holland Noord en Tilburg wordt zoals gezegd sinds enkelejaren hard gewerkt aan een vernieuwde coördinatie van zorg. De ontwikkeling en implementatie van deaanpakken hebben veel tijd en energie gekost. Amsterdam en Zuid-Holland Noord zijn sinds 2008daadwerkelijk aan de slag en Tilburg en de Achterhoek sinds 2010. Tal van professionals en regisseurszijn bezig om een goede integrale hulp te bieden. Tal van managers en projectleiders organiseren derandvoorwaarden voor een passende en samenhangende hulp. Zij doen dat allemaal vanuit eenzelfdestrijd tegen multiproblematiek in gezinnen. Knelpunten die ze daarbij tegenkomen zijn vergelijkbaar.Maar de gemeenten verschillen in de oplossingsrichtingen en de samenwerkingsstructuren. Zij zijn ernog niet klaar mee. De eerste evaluaties komen nu binnen en er vinden bijstellingen plaats. Dezepublicatie kan daaraan bijdragen.1.3 Kijk en vergelijkGemeentelijke beleidsmedewerkers jeugd, projectleiders en coördinatoren Centrum voor Jeugd enGezin (CJG), managers van instellingen en professionals die veel samenwerken kunnen met behulpvan deze publicatie kennis nemen van inzichten en ervaringen van anderen. Hoe vier regio’s werkenaan een eigen model van coördinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen. Allemaal met eigen keuzenen eigen varianten. Het zijn geen blauwdrukken, maar aanpakken die nog volop in ontwikkeling zijn inde richting van een veelbelovend perspectief. Dit kan lezers helpen om zelf verder te komen in het totstand brengen van een samenhangende aanpak voor gezinnen met meervoudige problematiek. Deveelheid aan inzichten is toe te passen in de eigen praktijk.1.4 LeeswijzerIn het volgende hoofdstuk gaan we eerst nader in op de gezinnen om wie het gaat; de doelgroepmultiprobleemgezinnen. In hoofdstuk 3 gaat het over de aanpak: de coördinatie van zorg. Over desamenwerking van professionals, de regieverantwoordelijkheid van gemeenten en de tien stappen diein het primaire proces te onderscheiden zijn. De vier voorbeelden beschrijven we in de hoofdstukken 4tot en met 7 aan de hand van drie onderdelen:1. een korte typering van de aanpak;2. het primaire proces in tien stappen;3. de organisatie.In hoofdstuk 8 vergelijken we de vier voorbeelden op tien essentiële punten. Vervolgens beschrijven wetien succesfactoren (hoofdstuk 9) en tien risico’s (hoofdstuk 10) die we in de vier voorbeelden vonden.We sluiten in het laatste hoofdstuk af met een beschouwing.1 In plaats van coördinatie van zorg wordt in het sociaal domein ook vaak de term zorgcoördinatie gehanteerd en soms termenals ketensamenwerking, ketenzorg en sluitende aanpak.Gebundelde Krachten Pagina 3 van 42
  • 2. Doelgroep en doelen2.1 DefinitieEr zijn meerdere definities van het begrip multiprobleemgezin in omloop. We kiezen voor de definitievan het NJi (2008): Een multiprobleemgezin is een gezin van minimaal één ouder en één kind datlangdurig kampt met een combinatie van sociaaleconomische en psychosociale problemen. Het gaatom gezinnen waarin naast problemen met de kinderen ook andere problemen spelen, waarvoor ze hulpnodig hebben. Bovendien hebben deze gezinnen ook problemen met de hulpverlening zelf, bijvoorbeeldomdat ze die afwijzen of voortijdig afbreken, of omdat ze weigeren eraan mee te werken.2.2 AantallenMet de meeste gezinnen gaat het goed in Nederland. In een onderzoek in 2008 gaf 90 procent van de 2jongeren van 12 tot 25 jaar aan gelukkig tot zeer gelukkig te zijn . Het percentage ouders dat tevreden 3is over de opvoeding van hun kind(eren) van 4 tot 18 jaar was in een ander onderzoek 94%. De groeprisicojeugdigen die te maken heeft met matig tot ernstige problematiek wordt veelal geschat op 10 à 415%. Wat betreft meervoudige problematiek zou het kunnen gaan om enkele procenten (1 tot 4%) . Intotaal zou het in Nederland dus gaan om circa 50.000 a 180.000 jeugdigen tot 23 jaar en om maar liefst 525.000 tot 100.000 gezinnen . Het betreft een zeer gevarieerde groep. De cumulatie van problemen kanaanzienlijkverschillen in aard en ernst.2.3 Meerdere problemen in een kluwenOp meerdere leefgebieden kunnen problemen in een gezin zijn:• dagelijkse routine en huishouden (onregelmatigheid en onvoldoende hygiëne);• pedagogisch functioneren (pedagogische onmacht, onvoldoende veiligheid, structuur en steun, verwaarlozing, mishandeling);• sociaal functioneren (ruzies, disfunctionele communicatie, elkaar niet steunen);• psycosociaal functioneren (psychosociale problemen, psychiatrische problemen, depressiviteit);• lichamelijk functioneren (fysieke beperkingen, ziekten, verslaving);• cognitief functioneren (verstandelijke beperking);• sociaaleconomisch functioneren (werkloosheid, armoede, schulden);• maatschappelijk functioneren (geïsoleerd leven, overlast, criminaliteit).De problemen hangen met elkaar samen en vormen een complex en weerbarstig geheel. Oorzaken engevolgen lopen door elkaar. De lange ontstaansgeschiedenis is vaak niet volledig te achterhalen. Deproblemen zijn meestal al langere tijd aan de orde, soms van generatie op generatie. Er is sprake vanhardnekkige patronen waar ook hulpverleners machteloos tegenover staan of soms zelfs de patronenversterken. Meestal hebben de gezinnen te weinig draagkracht om zelfstandig te werken aanoplossingen voor het complex aan problemen.2.4 Lastige samenwerkingDe professionals die al bij de aanpak van de multiproblematiek betrokken zijn en zouden moeten zijnstaan voor een lastige opgave: het gezamenlijk effectief optrekken voor en met het gezin met als doeleen veilige en zelfredzame (opvoedings)situatie bewerkstelligen. Het blijkt uit diverse onderzoeken (ziehoofdstuk 3) dat die samenwerking tussen betrokkenen vaak niet of moeizaam tot stand komt:• tussen gezin en hulpverleners (weerstand, zorgmijding, bereikbaarheid van hulp, verstoorde relatie, gezinsleden zijn niet gemotiveerd voor hulp);• tussen hulpverleners onderling (elkaar niet kennen, langs elkaar heen of zelfs tegen elkaar in werken, 6 zorgverlamming ).2 Bron: Landelijke Jeugdmonitor; jeugdmonitor.cbs.nl3 Bron: CBS, 20084 Bron: www.nji.nl en Van der Laan (2007). Volgens gegevens van De Bruin en Gelderloos (2010) is het percentage jeugdigen tot18 jaar dat ondersteuning krijgt uit meerdere regelingen te schatten op circa 1,2% (ruim 40.000). Daarvan betreft het 40%jeugdigen met ernstige problematiek waarbij vaak sprake is van een combinatie met gezinsproblematiek (ruim 16.000).5 In Nederland zijn circa 2½ miljoen gezinnen met kinderen tot 23 jaar.6 Zorgverlamming is het proces waarin iedere instelling een reden heeft om zich niet met lastige cliënten te bemoeien en waarbijde actoren het initiatief van anderen afwachten of cliënten als hete aardappel aan elkaar doorgeven. Het onvermogen om dekluwenproblematiek van cliënten te overzien, voedt de machteloosheid van de afzonderlijke hulpverleners (Schout, 2007).Gebundelde Krachten Pagina 4 van 42
  • Hier wordt de veelvuldig op de hulpverlening geuite kritiek duidelijk zichtbaar. Ondanks deaanwezigheid van professionals, hun professionaliteit en hun goede bedoelingen, komen zij er niet 7goed uit met elkaar. Het gebrek aan samenhang is een terugkerend punt van irritatie geworden .Coördinatie van zorg is hard nodig! Maar hoe?2.5 Maatschappelijke doelenHet is een uitdaging voor de samenleving om deze overbelaste gezinnen de juiste maatschappelijkeondersteuning te bieden. Om dit doel te bereiken zouden instellingen en hun professionals beter metelkaar moeten samenwerken en zouden organisaties beter moeten functioneren. Deze doelstellingenzijn in onderstaand model geclusterd vanuit vele beleidsdocumenten op het terrein van coördinatie vanzorg. Een beter functioneren van het gezin zelfredzaamheid & zelfregie – een gewoon leven – participatie Een betere samenhangende ondersteuning Een betere organisatie Het functioneren van het Het functioneren van de hulp Het functioneren van de gezin en ondersteuning structuur en de organisatie • Betere ontwikkelingskansen voor • Vroegtijdige signalering (van • Beschikbaarheid (een rijk assortiment kinderen stagnaties en zorgmijding) van interventies) • Een veilige leef- en • In samenwerking met de gezinsleden • Samenhangende zorgstructuur (een opvoedomgeving en met gebruikmaking van de eigen sluitende aanpak, niemand tussen wal • Voorkomen van maatschappelijke kracht van de cliënten en schip) uitval (niemand tussen wal en schip) • Samenhangende, afgestemde zorg • Centrale netwerk- of ketenregie • Terugdringen van leed en overlast (integrale diagnostiek en (iedereen werkt aan dezelfde doelen • Zelfregie van het gezin (versterking hulpverlening. Cliënten ervaren de en weet van elkaar wie wat doet, van de eigen kracht en de kracht hulpverlening als een geheel. Er is zodat de multidisciplinaire hulp van het sociaal netwerk) voor elk gezin één plan, waarin effectief en efficiënt plaats kan vinden) • Herstel van het gewone leven voor problemen op meerdere leefgebieden • Eenvoud en overzicht alle gezinsleden in samenhang met elkaar worden • Deskundigheid (professionals worden aangepakt) toegerust, in het bijzonder in het • Passende hulp (op maat, flexibel, balanceren tussen ruimte (werken aan creatief, onorthodox) creatief maatwerk) en richting • Betrouwbare hulp (afspraak is (houden aan afspraken en afspraak, hulp is niet-vrijblijvend, er- protocollen) zijn) • Verbeteringsgerichtheid (werken aan • Planmatige hulp (concrete doelen, kwaliteit met behulp van een focus, stapsgewijs, overzichtelijk) beleidsinformatie; een lerende • Effectieve hulp (die aantoonbaar blijkt organisatie) te werken en ook voor langere tijd) • Efficiënte hulp (sneller, geen herhalingen, slagkracht)7 Zie ook P. van Delden (2009).Gebundelde Krachten Pagina 5 van 42
  • 3. Coördinatie van zorg3.1 Samenwerking tussen professionals Er zijn verschillende definities van coördinatie van zorgVoor gezinnen met problemen zijn er in in omloop. De volgende definitie wordt in TwenteNederland tal van voorzieningen beschikbaar die gehanteerd (Integraal Realisatieprogramma 2010-hulp en ondersteuning kunnen bieden. Het kan 2011 CJG Twente):gaan om lichte of zware, om vrijwillige ofverplichte hulp. De gezinnen met meervoudige Zorgcoördinatie is de functie van het CJG die alleproblematiek (multiprobleemgezinnen) hebben te toeleidende en uitvoerende activiteiten coördineert en op elkaar afstemt als twee of meer hulp-, zorg, enmaken met meerdere professionals, afkomstig dienstverleners bij eenzelfde cliëntsysteem betrokkenvan verschillende instellingen. In complexe zijn.situaties kan het aantal betrokken professionals Zorgcoördinatie verbindt verschillende soortentot tien of meer oplopen. Dat het in de hulpverleningsaanbod tot een integraal,samenwerking tussen de instellingen niet altijd samenhangend, vraaggericht en niet-vrijblijvendgoed gaat is geen geheim. Talloze geheel. Er zijn twee niveaus van zorgcoördinatie:onderzoeksrapporten hebben dit aan de kaak 8gesteld . Steeds weer kwam naar voren dat • Cliëntniveau: een samenhangend toeleidings- eninstellingen langs elkaar heen werken, met een hulpverleningstraject met een integraal, specifiekeigen visie op de vraag en met nauwelijks op het cliëntsysteem gericht plan met als doelen: - Veilig en gezond opgroeien van kinderenonderlinge afstemming over de noodzakelijke - Zelfredzaam opvoeden door ouders enhulp (het plan en de uitvoering). Men speekt van verzorgers naar vermogenversnippering, fragmentatie, verkokering enondoorzichtigheid. Door een tekort aan • Netwerkniveau: een samenhangend, sluitend enafstemming ontstaan gaten in de hulp, worden verplichtend stelsel van hulp-, zorg- enzaken dubbel en dus inefficiënt gedaan of werkt dienstverlening:men elkaar tegen. Bovendien gaan veel van de - Samenwerkingsafsprakenal dan niet gezamenlijke inspanningen niet in - Samenwerkingsovereenkomstengoed overleg met de gezinleden, waardoor menzich afvraagt of de hulp goed ‘aankomt’.3.2 Gemeenten nemen de regieGeen wonder dat bestuurders van het Rijk en gemeenten de laatste jaren een belangrijk speerpuntgemaakt hebben van meer samenhang in het jeugdbeleid. De drama’s en missers die uitvoerig in demedia aan de orde kwamen, noodzaakten bestuurders tot ingrijpen. Bij het ontwikkelen van de Centravoor Jeugd en Gezin (CJG), waar sinds 2007 aan gewerkt wordt, hebben gemeenten daar extra opkunnen inzetten. Voor het CJG is de coördinatie van zorg namelijk een van de kernfuncties. Gemeenten 9zijn sinds 2008 bijzonder hard aan de slag gegaan met het doorontwikkelen van de coördinatie vanzorg in het jeugddomein. Meestal in regionaal verband. Daarbij hebben ze niet alleen de beleidsregieopgepakt, maar in de meeste gemeenten ook de ketenregie: het initiëren, faciliteren en toetsen vansamenwerking tussen instellingen in het algemeen en professionals in het bijzonder. Zo stelden zij 10procesmanagers aan om grip te krijgen op de samenwerking tussen de instellingen en de coördinatievan zorg.3.3 Gemeenten verschillenDat coördinatie van zorg een onmisbaar onderdeel moet zijn van het gemeentelijk jeugdbeleid iszonneklaar. Er is geen blauwdruk voor coördinatie van zorg. Er zijn weliswaar diverse handige 11handreikingen verschenen , maar de situaties in gemeenten verschillen sterk wat betreftinwonersaantal, omvang van de jeugdproblematiek, het aantal instellingen, het tempo van ontwikkeling 12(koploper of afwachter) en de visie op coördinatie van zorg . Zorgen zijn er om de enorme aandachtdie een klein deel van alle gezinnen krijgt, terwijl de CJG’s zich vooral op de preventie en lichte opvoed-en opgroeiondersteuning voor een grote groep gezinnen willen richten. Anderzijds zal coördinatie vanzorg ook preventief werken en de groeiende instroom in de zware jeugdzorg of jeugd-GGZ kunnenindammen.8 Zie bijvoorbeeld: Gezamenlijke Inspecties (2007), Inspectie Jeugdzorg (2005), D. van den Berg, S. van der Goot en M. Jansen(2008) en VWS met de handreiking Eén gezin één plan: coördinatie van de zorg (2010) op www.samenwerkenvoordejeugd.nl9 In de meeste gemeenten was al samenwerking in de vorm van netwerken en casuïstiekbesprekingen.10 Er zijn divers termen in omloop voor deze functie, waaronder procesmanager en ketenregisseur.11 Zie bijvoorbeeld P.J Mehlkopf (2008), B. Prinsen en I. Ligtermoet (2008) en J. Bos (2006).12 Zie bijvoorbeeld F. Kriek e.a. (2010).Gebundelde Krachten Pagina 6 van 42
  • 3.4 De tien stappenHet primaire proces van de coördinatie van zorg delen we op in tien stappen. Deze tien stappen zijn in 13de praktijk zo goed als altijd aan de orde. . 1. 2. 3. 4. Signaleren Verwerken Verzamelen Vaststellen van van van de meldingen informatie zorgbehoefte 6. 5. Terug- Plannen en koppelen besluiten 7. Uitvoeren 8. Monitoren 10. Afsluiten en eind- evalueren Escalatie 9. Op- en Doorzetting afschalen (bestuurlijke (specialistische opschaling) opschaling)Het betreft tien stappen die professionals uitvoeren, eventueel in samenwerking met gezinsleden en/ofeen procesregisseur. Professionals:1. signaleren multiproblematiek (eventueel met behulp van de Verwijsindex Risicojongeren).2. gaan op hoofdlijnen na of er coördinatie van zorg nodig is (eventueel van een meldpunt of een speciale functionaris).3. verzamelen informatie over de vraag (de problematiek), de context en de al in het gezin aanwezige professionals.4. stellen met elkaar vast wat de hulpvraag van het gezin is, al dan niet in direct overleg met de gezinsleden.5. maken al dan niet in overleg met de gezinsleden één plan van aanpak voor een ondersteuningstraject6. koppelen de stand van zaken terug aan de melders én de betrokkenen die vanuit het plan van aanpak een rol spelen in de uitvoering.7. voeren het plan van aanpak in gezamenlijkheid uit.8. volgen de voortgang van het plan van aanpak (monitoring of cliëntvolging) en stellen zo nodig het plan van aanpak en daarmee de uitvoering bij.9. schalen op naar andere casuïstiekoverleggen als er meer specialistische of intensieve coördinatie nodig is (of schalen af als er minder intensieve of specialistische coördinatie nodig is). Als opschalen onvoldoende blijkt te zijn, is er escalatie (ook wel bestuurlijke opschaling genoemd) mogelijk (zie verder § 3.5).10. sluiten een casus af als er geen coördinatie van zorg meer nodig is en registreren de opbrengst van het traject.Deze tien stappen hebben we gebruikt voor het beschrijven van het primaire proces van de viervoorbeelden.13 Er zijn ook andere, vergelijkbare indelingen te maken. Bijvoorbeeld de Handleiding coördinatie van zorg (B. Prinsen en I.Ligtermoet, 2008) met zes stappen: signaleren, informatie verzamelen, zorgbehoefte vaststellen, besluiten en starten, de zorgcoördineren, evalueren en schalen.Gebundelde Krachten Pagina 7 van 42
  • 3.5 EscalatieAls de professionals ondanks al hun samenwerkingsinspanningen niet komen tot een samenhangende,sluitende aanpak en er knelpunten liggen bij de partners die voor een stagnatie zorgen, dan is een 14zogenaamd escalatiemodel noodzakelijk . In een escalatiemodel spreken de gemeente en desamenwerkingspartners af wat men doet als het de professionals onderling niet lukt om tot eenoplossing te komen, dus bij stagnaties en impasses in de coördinatie van zorg ten behoeve van eengezin. De afspraken kunnen van tevoren vastgelegd worden in een escalatiemodel. Dat is een concretewerkwijze om ernstige knelpunten in interdisciplinaire trajecten op te lossen en de commitment van allepartners te krijgen om daaraan mee te werken. In deze werkwijze kan het college van Burgemeester &Wethouders (B&W) zodanige invloed uitoefenen (doorzetten) dat het gezin daadwerkelijkeondersteuning krijgt. Zo nodig kan de burgemeester een instantie aanwijzen om deverantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg op zich te nemen.De begrippen opschaling en escalatie lopen door elkaar heen. Over het algemeen wordt het begripopschaling gebruikt bij complexe casussen waarbij meer specialistische casus- en procesregie nodig is.Escalatie heeft meer betrekking op onmacht of onwil bij de professionele organisaties. Voor hetdoortastend doorpakken bij nijpende probleemsituaties is de gezamenlijke inzet van, in eerste instantie, 15managers van de organisaties nodig. In laatste instantie kan het college van B&W ‘ingrijpen’ .In de volgende vier hoofdstukken zullen we nader ingaan op de coördinatie van zorg in de vierveelbelovende voorbeelden.14 Zie onder andere de Memorie van Toelichting, Wijziging van de Wet op de Jeugdzorg, Ministerie van Jeugd en Gezin, juni2009.15 In Zuid-Kennemeland maakt men het onderscheid tussen escaleren op inhoud en escaleren op proces. In Twente is hetonderscheid specialistisch opschalen en bestuurlijk opschalen.Gebundelde Krachten Pagina 8 van 42
  • 4. De AchterhoekLokale zorgnetwerken voor complexe zorgsituaties Verzorgingsgebied 330.000 inwoners Aantal gemeenten 8 Start 2010 Kernuitgangspunten Integraal Alle leefgebieden meenemen, de complexe zorgsituatie in samenhang zien. Taakverbonden Werkelijke betrokkenheid bij de cliënten. Werken vanuit een vertrouwensrelatie. Een niet-vrijblijvende samenwerking: taakverbondenheid, gezamenlijk taakbesef, verantwoordelijkheid voelen. Eigen kracht Actieve inbreng bij de zorgaanpak door de cliënten zelf. De cliënt participeert in het casusoverleg. Reguliere professionaliteit De coördinatie van zorg blijft in principe verantwoordelijkheid van de reguliere professionals. Alleen daar waar het stagneert, komt het zorgnetwerk in actie door middel van procesregie. Eenvoudige en overzichtelijke regie Er is één domeinoverstijgende tafel voor multiprobleemsituaties met per casus een casuïstiekbespreking, namelijk die met de daadwerkelijke professionals. Het is maatwerk: alleen die professionals die bij de casus betrokken zijn. Er is in de gemeente maar één coördinator voor de procesregie van complexe zorgsituaties. Regie Regie op de casus • Lichte problematiek: reguliere regie waar dat kan (niet in het zorgnetwerk, maar bijvoorbeeld in ZAT of CJG). • Complexe problematiek: procesregie onder leiding van de coördinator zorgnetwerk samen met de casushouder en het zogeheten wisselende stoelenoverleg (zie 4.4). • Problematiek met justitie of zorgmijding: een regionale coördinatie van zorg onder leiding van de veiligheidscoördinator.4.1 De doelgroepDe Achterhoek spreekt van complexe zorgsituaties als sprake is van: personen of gezinnen die niet bijmachte zijn het leven op een maatschappelijk aanvaardbare wijze in te richten en te leven. Er zijnmeerdere situaties van toepassing op een persoon en/of gezin, zoals schulden, woonoverlast, overlastop straat, strafbaar handelen, slachtofferschap, verslaving, ontoelaatbare opvoedsituatie, psychischzorgwekkende toestand, dringende hulpvraag, zorgsignalen of zorgverlamming. Het gaat niet alleen ommultiprobleemgezinnen, maar ook om multiproblematiek in andere typen huishoudens zoals daklozen,zwerfjongeren en zorgmijdende cliënten.4.2 Lokaal zorgnetwerkElke Achterhoekse gemeente heeft een lokaal zorgnetwerk voor de coördinatie van zorg aan állecomplexe zorgsituaties in alle domeinen, waaronder multiprobleemgezinnen. Domeinen waarvoor en 16waarmee het zorgnetwerk werkt zijn onderwijs (ZAT ), preventieve jeugdhulp (CJG), jeugdzorg, 17veiligheid (Veiligheidshuis Noordoost-Gelderland) en de Wmo (OGGz) . De complexe zorgsituatieskunnen alleen met vereende krachten worden aangepakt door gezamenlijke signalering en hetgezamenlijk bieden van passende zorg. Daklozen en zwerfjongeren krijgen via het lokale zorgnetwerkeen persoonlijk trajectplan aangemeten.16 Het Zorg- en adviesteam (ZAT) is een multidisciplinair team, waarin professionals die zorg en ondersteuning bieden aanleerlingen (kinderen/jongeren) en hun ouders, samenwerken met scholen om problemen van die leerlingen op te lossen. Het ZATzorgt voor snelle en passende hulp voor leerlingen met complexe zorgvragen, en draagt bij aan het vroegtijdig signaleren vanproblemen van leerlingen (NJi).17 Wmo= Wet maatschappelijke ondersteuning. Sinds de invoering van de Wmo in 2007 is de OGGz een van de prestatievelden(8). OGGz (Openbare geestelijke gezondheidszorg) is een beleidsveld dat gericht is op de aanpak van multiprobleemsituaties. Determ OGGz duidt op alle activiteiten en bemoeienis met sociaal kwetsbare mensen, meestal zonder duidelijke hulpvraag.Gebundelde Krachten Pagina 9 van 42
  • 4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces) 18De coördinator is verbindende schakelfunctionaris van het Zorgnetwerk. Hij heeft op procesniveautwee hoofdtaken:1. toetsen en faciliteren van de voortgang van de zorg aan complexe zorgsituaties;2. verbinden van de verschillende domeinen (ZAT, CJG, OGGz, Veiligheidshuis) en het ontwikkelen en in stand houden van een sluitend, samenhangend en samenwerkend netwerk.In kleinere gemeenten combineert de coördinator zijn werk voor het zorgnetwerk met de coördinatie vanhet Centrum voor Jeugd en Gezin.4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud)Het wisselende stoelenoverleg is een interdisciplinaire casuïstiekbespreking onder procesmatige leidingvan de coördinator zorgnetwerk. Aan elke casus koppelt hij in overleg een daarbij passend casusteamvan uitvoerders en een casushouder (coördinerende professional). De uitvoerende professionals zijnniet alleen hulpverleners, maar ook andere dienstverleners zoals woonconsulenten van eenwoningcorporatie, klantmanagers van een sociale dienst en wijkagenten. Model A - Jeugd-GGZ / GGD - Bureau Jeugdzorg Gemeentelijke regie - Advies- en Meldpunt Kindermishandeling Zorgnetwerk Complexe - Consultatiebureaus Zorgsituaties - De school - De leerplichtambtenaar Regionaal - Regionale Meld- en Zorg Advies Teams Coördinatiepunten voor leerlingen NOG Veiliger Huis -De kinderopvang voor personen in aanraking Zorg Verantwoordelijken met justitie of politie signaal -De huisarts ZAT’s Zorg Coördinator - De kinderarts Veiligheidskamer signaal - Spoedeisende hulp Centrum voor Jeugd - Verslavingszorg en Gezin voor jeugdigen van - Ouderenzorg 0-23 jaar en ouders / opvoeders - Gehandicaptenzorg - Maatschappelijk Werk Zorg De rode pijlen staan voor: - MEE Zorg coördinator signaal •Melden risico’s Verantwoordelijke signaal CJG •Zorgafstemming - Politie •Beleggen zorgcoördinatie - Bureau Halt - Reclassering - Het Openbaar Ministerie OGGZ - Raad voor de voor volwassenen met problemen op één of meer leefgebieden Regionaal Kinderbescherming en ex-gedetineerden - UWV WERKbedrijf Specialistische bemoeizorg Zorg Verantwoordelijke - De Gemeentelijke signaal outreachtend WMO Overleg voor zorgmijders en zorg- Kredietbank missers met multiproblematiek - De Gemeentelijke Sociale Dienst - Woningcorporaties Beheer en ondersteuning18 In verband met de leesbaarheid kiezen we in deze publicatie voor ‘hij’ in plaats van ‘hij/zij’.Gebundelde Krachten Pagina 10 van 42
  • 4.5 Primaire proces1. Signaleren en meldenIn de eerste plaats kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij de coördinator 19Zorgnetwerk. Professionals kunnen dit ook melden in de Verwijsindex . Als er matches zijn, nemen zijcontact met elkaar op om af te spreken wie de casushouder is en of en hoe hun werkzaamheden opelkaar afgestemd kunnen worden. De coördinator heeft zicht op alle meldingen en matches encontroleert of daadwerkelijk actie is ondernomen. Hij spoort de professionals aan.2. Verwerken van meldingenWat regulier kan (dus zonder lokaal zorgnetwerk) dat moet regulier. Een casusoverleg zal dan onderlingworden georganiseerd, dus zonder coördinator. Alle meldingen van (mogelijk) meer complexezorgsituaties komen binnen bij coördinator of medewerker. Alle meldingen worden geregistreerd.Op het moment dat inderdaad sprake blijkt te zijn van een complexe zorgsituatie, treedt hetZorgnetwerk in werking. Beoordeling hiervan vindt plaats op basis van een ‘gezonde inschatting’ van desituatie, een screening op hoofdlijnen.3. Verzamelen van informatieDe coördinator Zorgnetwerk wijst zo snel mogelijk een voorlopig casushouder aan, zodat de casusregiebelegd is. Samen wordt er onder leiding van de casushouder informatie verzameld om een zo compleetmogelijk beeld te krijgen van de complexe zorgsituatie: wat is de context, wat zijn de gedragspatronen?4. Vaststellen van zorgbehoefteHet definiëren van de hulpvraag vindt plaats in het wisselende stoelenoverleg. Dit professioneelexpertiseoverleg bestaat uit de casushouder en de bij de situatie betrokken of noodzakelijkeprofessionals (hulpverleners en andere dienstverleners). De coördinator Zorgnetwerk is voorzitter. Decliënt doet in de meeste gevallen mee aan het overleg.5. Plannen en besluitenDe casushouder formuleert een bij het cliëntsysteem passend plan van aanpak en legt dit voor aan dedeelnemers van het wisselende stoelenoverleg. Aan elke casus wordt een vast casusteam gekoppeldmet een definitieve casushouder. In geval er een jeugdbeschermingsmaatregel aan de orde is, zal datmeestal een gezinsvoogd zijn. De leden van het casusteam zorgen met elkaar voor een efficiëntetaakverdeling. Het kan gebeuren dat de coördinator zorgnetwerk professionals wegstuurt die, gezienhun expertise, weinig toevoegen of als taken overgenomen kunnen worden door een andereprofessional. Hoe minder professionals, hoe beter.Als er grote risico’s zijn, kan het besluit genomen worden om het zorgtraject te versnellen. Zo nodig kande netwerkcoördinator extra zorg inkopen via een noodbudget of een spoedmaatregel bekostigen.De coördinator zorgnetwerk zit het wisselende stoelenoverleg alleen de eerste keer voor. Decasushouder neemt dat de volgende keren over. Hij registreert de voortgang in het cliëntvolgsysteem:de Gelderse OGGz-monitor.6. TerugkoppelenDoordat alle betrokken professionals bij het wisselende stoelenoverleg aanwezig zijn, alsmede devolwassen cliënten, is terugkoppeling doorgaans niet nodig. De coördinator zorgnetwerk zorgt, indienvan toepassing, wel voor afstemming met coördinatoren van andere netwerken, zoals de CJG-coördinator, de coördinator nazorg ex-gedetineerden en de coördinator Veiligheidskamer.7. UitvoerenElk casusteamlid is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeel, volgens de afspraken inhet plan van aanpak. Er is een noodbudget. De coördinator Zorgnetwerk kan dat inzetten bijcalamiteiten. Meestal gaat het om voorfinanciering van gespecialiseerde zorg waarvoor nog geenindicatie beschikbaar is. Zo kan toch hulp geboden worden in plaats van wachten op de indicatie.Meestal komt het geld terug (bijvoorbeeld van het Zorgkantoor).De voortgang van de uitvoering en de mutaties worden door de casushouder in het provincialecliëntvolgsysteem (de Gelderse OGGz-monitor) geregistreerd. Alleen de actuele professionals hebbentoegang tot het actuele integrale dossier).19 Het betreft professionals van instellingen die aangesloten zijn op de Verwijsindex. In de praktijk zijn er nog maar weinigmeldingen via de Verwijsindex.Gebundelde Krachten Pagina 11 van 42
  • 8. MonitorenEr zijn kortcyclische evaluaties tijdens de uitvoering over de voortgang door de casushouder. Decasushouder rapporteert deze aan de coördinator. Indien nodig overlegt de casushouder met decoördinator zorgnetwerk of komt de coördinator zorgnetwerk bij het wisselende stoelenoverleg.9. Op- en afschalenEr zijn in feite twee soorten van opschaling:1. van regulier (casusregie in het CJG, het ZAT en de OGGz) naar het lokaal zorgnetwerk;2. van het lokaal zorgnetwerk naar het casusoverleg van het Veiligheidshuis.Als er bij een complexe zorgsituatie ook sprake is van een ernstige vorm van overlast, somsuitmondend in een strafbaar feit, dan wel dreiging daarvan, dan ligt opschaling naar het Veiligheidshuisvoor de hand.10. Afsluiten en evaluerenAls balans tussen draagkracht en draaglast weer is hersteld en er geen gecoördineerde hulp meernodig is, wordt het zorgtraject afgesloten.4.6 OrganisatieRegieRegionale beleidsregie ligt bij de toezichthoudende stuurgroep bestaande uit toezichthouders van degemeente (portefeuillehouders).Gemeentelijke beleidsregie van het zorgnetwerk ligt bij het College van B&W van elke gemeente in devorm van een stuurgroep. De stuurgroep bestaat tenminste uit de voor het Zorgnetwerkverantwoordelijke portefeuillehouders (jeugd, onderwijs, veiligheid, Wmo en Oggz). De stuurgroep wijsteen primaathouder, tevens voorzitter aan.Op operationeel niveau zijn er drie regieniveaus om de zorg voor multiprobleemsituaties te coördineren:het reguliere niveau, het lokale niveau van het zorgnetwerk en het regionale niveau (Veiligheidshuis).MedewerkersAan de Achterhoekse aanpak doen de volgende professionals mee:• meldende, signalerende en uitvoerende professionals;• coördinerende professionals (casushouder). Dit is de eerst verantwoordelijke uitvoerende professional;• procesmanagers (coördinator zorgnetwerk) De coördinator zorgnetwerk is in dienst van de gemeente onder leiding van een leidinggevende ambtenaar. De kwaliteit van de coördinator zorgnetwerk is zeer essentieel voor de kwaliteit van het zorgnetwerk;• administratief-secretariële ondersteuning van de coördinator zorgnetwerk.De professionals die aan het casusoverleg meedoen, krijgen daar niet apart voor betaald. Het past inhun gewone werk, zo is onderling afgesproken.InstrumentenDe regionaal bruikbare instrumenten zijn over het algemeen nog in ontwikkeling. Wel zijn operationeel:• het registratiesysteem (het cliëntvolgsysteem de Gelderse OGGz-monitor). Dit cliëntvolgsysteem is toegesneden op de behoeften en werkwijze van de lokale zorgnetwerken;• de Verwijsindex Risicojongeren;• de taak- en functieomschrijving van de netwerkcoördinator;• deskundigheidsbevordering van coördinatoren (collegiale consultatie en regionale themabijeenkomsten). Alle professionals die voor het eerst meedoen krijgen de werkwijze uitgelegd door de netwerkcoördinator. Na een poosje kent iedereen de nieuwe werkwijze;• het privacyreglement per zorgnetwerk;• de methodiekontwikkeling op regionaal niveau is eind 2010 nog volop bezig. Werkprotocollen zijn in ontwikkeling.EscalatieEr kunnen zich situaties voordoen waarbij het nodig is om in de bevoegdheid te interveniëren en hetbesluit te nemen naar een hoger niveau te delegeren. Bij problemen, zoals gebrekkige kwaliteit van degezamenlijke hulp of het niet beschikbaar zijn van de hulpverlening, is delegatie naar een hoger niveauGebundelde Krachten Pagina 12 van 42
  • mogelijk op basis van een risicotaxatie. In eerste instantie is er dan een sturende interventie door decoördinator zorgnetwerk. Een tweede stap is het managementniveau van de organisatie(s). Een derdestap is het gemeentelijk niveau (stuurgroep).Afstemming met andere domeinenHet zorgnetwerk is een domeinverbindend netwerk. Het is een samenwerkingsverband met schakelsmet de domeinen onderwijs, opvoed- en opgroeiondersteuning, justitie en de Wmo. De primaireprocessen zijn aan elkaar gekoppeld; er zijn werkafspraken. De lijnen zijn kort, bilateraal en informeelvan aard. Men zorgt er samen voor dat een casus in het juiste casuïstiekoverleg wordt besproken.Het veiligheidshuis Noordoost-Gelderland (NOG) is opgedeeld in vier kamers, waarvan er één de regioAchterhoek heeft. Er zijn drie vaste casusoverleggen in het Veiligheidshuis: jeugd, huiselijk geweld enveelplegers. De Veiligheidshuiscoördinator is voorzitter. Een casusoverleg is een vast en tweewekelijksgestructureerd overleg met professionals van een aantal ketenpartners. De deelnemers maken percasus een plan van aanpak.De nazorg ex-gedetineerden, een taak van de gemeenten, is om praktische redenen ook ondergebrachtbij de coördinator van het zorgnetwerk.EvaluatieDe coördinator zorgnetwerk organiseert vier keer per jaar een regionaal coördinatorenoverleg om dewerkwijzen te evalueren en bij te stellen (op elkaar af te stemmen). Twee keer per jaar schrijft decoördinator zorgnetwerk een evaluatierapport. Een keer per vier jaar vindt een onafhankelijk onderzoekplaats.Gebundelde Krachten Pagina 13 van 42
  • 5. Stadsregio Amsterdamde MPG20aanpak Verzorgingsgebied 1.050.000 inwoners Aantal gemeenten 16 Start 2007 Kernuitgangspunten Eén gezin één plan Zorghulpverleners en dienstverleners werken met elkaar aan één integrale aanpak. Regulier tenzij Eérst de reguliere aanpak goed benutten met de bestaande instrumenten/routes voordat er gekozen wordt voor intensieve MPG aanpak. Eigen kracht Zoveel mogelijk activeren van de krachten van het gezin zelf en haar netwerk via de EKC- methode (Eigen Kracht-conferentie). Regie Regie op het gezin (op 5 niveaus) • Regulier: casuscoördinator • MPG1: gezinsmanager (lokaal niveau) • MPG2/3/4: gezinsmanager (stedelijk of stadsregionaal niveau) Procesregie • MPG1: coördinator risicogezinnen met medewerking van het lokaal gezinsoverleg (LGO) • MPG 2/3/4: procesmanager m.m.v. multidisciplinair overleg (MDO+)5.1 De doelgroepMultiprobleemgezinnen kampen met meerdere problemen tegelijk. Bijvoorbeeld met armoede,schulden, vervuiling, criminaliteit of antisociaal gedrag. Huiselijk geweld komt vaak voor. Vanwege dediversiteit aan problemen hebben de gezinnen vaak met meerdere hulpverleners te maken die zichslechts met één van de problemen bezighouden. 21Er is een nauwkeurige definitie met criteria .5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak 22In stadsregio Amsterdam is een groot draagvlak voor een sterk gestructureerde en samenhangendeaanpak om multiprobleemgezinnen beter te ondersteunen. De sinds 2007 ontwikkelde MPG-aanpak(multiprobleemgezinnen-aanpak) is erop gericht de professionals die bij een multiprobleemgezinbetrokken zijn vanuit een centrale regie beter en sneller met elkaar te kunnen laten samenwerken.Samen zorgen zij bij elk multiprobleemgezin voor één samenhangende aanpak met één plan.5.3 Regulier aanpakken waar het kanDe MPG-aanpak maakt onderscheid tussen de reguliere aanpak en de MPG-aanpak. In de reguliereaanpak organiseren de, bij het gezin betrokken, professionals de hulpverlening zelf en ook deonderlinge samenwerking en afstemming. Daarbij kunnen zij lichte procesmatige ondersteuning krijgenvan een gemeentelijke procesregisseur: de coördinator risicogezinnen. In de MPG-aanpak (zie hierna)is er sprake van opschaling naar een van de vier MPG-niveaus en is er een stevige regie op desamenwerking door een procesregisseur (stadsdeel, Bureau Jeugdzorg of gemeente).5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPG-niveausDeze coördinator risicogezinnen versterkt dus de reguliere aanpak, maar heeft in geval vanstagnerende hulptrajecten en complexe situaties het mandaat om op te schalen naar de MPG-aanpak,die bestaat uit 4 niveaus:• MPG1 voor multiprobleemgezinnen zonder geïndiceerde zorg.20 MPG= multiprobleemgezinnen.21 De definitie van multiprobleemgezinnen die Amsterdam hanteert bestaat in beginsel uit vier criteria:1. er zijn twee of meer ‘risicofactoren’ aanwezig2. de draagkracht van het gezin is niet meer in balans met de draaglast (professionele hulp is nodig)3. er is sprake van opvoedingsproblematiek4. het gezin heeft problemen met het managen van het huishouden.Om in aanmerking te komen van de MPG-aanpak zijn er twee voorwaarden: of er is behalve 1 t/m 4 nog sprake van criterium 5: De hulpverlening vanuit de meerdere voorzieningen die bij het gezinbetrokken zijn, is niet goed afgestemd én criterium 6: De ingezette hulpverlening is tot nog toe onvoldoende toereikend. of er is behalve 1 t/m 4 sprake van criterium 7. Er is sprake van zorgmijding (de gezinsleden houden hulp af).22 De stadsregio Amsterdam bestaat uit 16 gemeenten, waarvan veruit de grootste Amsterdam is. Amsterdam is weer opgedeeldin zeven stadsdelen van gemiddeld 100.000 inwoners per stadsdeel. Deze stadsdelen organiseren en regisseren een deel van decoördinatie van zorg (de MPG-aanpak).Gebundelde Krachten Pagina 14 van 42
  • • MPG2 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA met vrijwillige geïndiceerde zorg voor 23 kind(eren).• MPG3 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA met jeugdbescherming- en/of jeugdreclasseringmaatregel voor kind(eren).• MPG4 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA en William Schrikker Groep met jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringmaatregel en overlast (van 18- kinderen in de openbare ruimte). In Amsterdam spreekt men ook wel van OMPG (overlastgevende multiprobleemgezinnen).De MPG1-aanpak wordt op gemeentelijk (of stadsdeel-) niveau georganiseerd en geregisseerd dooreen gezinsmanager (inhoudelijke uitvoering) en de coördinator risicogezinnen (proces). Vanaf deMPG2-aanpak is Bureau Jeugdzorg bij het gezin betrokken en levert de casusregie (gezinsmanager).De zorgregio zorgt voor de procesregie (procesmanager). Het een en ander is schematischweergegeven in de MPG-piramide. Onder in de piramide wordt lokaal de grootste groep gezinnen metde minst ernstige problematiek bediend. Bovenin de piramide bevindt zich de ernstigste groepmultiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben een meer gespecialiseerd aanbod nodig.5.5 Primaire proces1. Signaleren en meldenWie ook maar één signaal over een complexe gezinsituatie of een gezin met risico’s binnenkrijgt, geeftdit door aan de coördinator risicogezinnen (CRG). Dit moet altijd. Dit doet men ook wanneer de situatiede expertise van betrokken professionals te boven gaat of de situatie te weinig voortgang heeft.De melding aan de CRG kan gedeeltelijk vervangen worden door melding in de in ontwikkeling zijndeverwijsindex Matchpoint. Dan is voor de betrokken professionals in één oogopslag te zien welkeinstellingen en professionals hun zorg hebben geuit over dezelfde jeugdige en/of deze in behandelinghebben en kunnen professionals elkaar opzoeken.23 BJAA=Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam.Gebundelde Krachten Pagina 15 van 42
  • 2. Verwerken van meldingenOp basis van het afgegeven onderbouwde signaal maakt de coördinator risicogezinnen een inschattingvan de aard en ernst van de problematiek. In deze tweede stap wordt getoetst of het signaal terechtwas. Er kan immers ook sprake zijn van een vals alarm. In een gesprek met een betrokken professionalwordt systematisch nagegaan of er inderdaad een probleem achter het signaal ligt.Er zijn dan drie mogelijkheden:1. de reguliere professionals zijn met elkaar en eventueel met lichte ondersteuning van de CRG prima in staat om gecoördineerde hulp te bieden en af te spreken wie de casuscoördinatie doet. Bij voorkeur wordt dit opgepakt door de partij met de dominante problematiek;2. er is sprake van stagnatie en complexiteit, maar geen jeugdzorg. In dat geval start de CRG een MPG1-traject met medewerking van het Lokaal Gezinsoverleg (LGO) en een gespecialiseerde casuscoördinator (gezinsmanager);3. er is sprake van stagnatie en complexiteit en er is een vorm van geïndiceerde jeugdzorg en/of een jeugdbeschermingsmaatregel nodig. In dat geval vindt opschaling plaats naar MPG2 of 3. Als er dan ook nog forse overlast is in en rond het gezin, dan is het een zaak voor MPG4.De CRG registreert alle meldingen en de verwerking ervan.3. Verzamelen van informatieAls een MPG1-traject nodig is, zorgt de CRG ervoor dat voldoende informatie verzameld wordt.Daaraan werken de diverse professionals mee. Een CRG heeft een assistent die gericht op zoek gaat 24naar informatie . De eerste infoverzameling hoeft niet uitgebreid, maar wel voldoende voor een goedeanalyse. Een aantal basisvragen voor alle partners is eigenlijk al goed genoeg:• heeft u in uw werk te maken met leden uit dit gezin? Zo ja welke?• maakt u zich zorgen over de opvoedingssituatie van een of meer kinderen?• wie is de contactpersoon of casusregisseur?Als een MPG2, 3 of 4 nodig is (waarin hoofzakelijk jeugdzorg een rol speelt), dan speelt de CRG dezeinformatie door aan de stedelijke procesmanager, die aan de slag gaat met het zoeken of aanwijzenvan een gezinsmanager en de casus laat bespreken in het MDO+.4. Vaststellen van zorgbehoefteDe CRG brengt het probleem nader in kaart samen met de professionals in een multidisciplinairoverleg: het lokaal gezinsoverleg (LGO, een kleine vaste kring experts). Van welke aard is hetprobleem? Hoe lang bestaat het al? Is er al eerder geprobeerd iets aan te doen? Mogelijke risico’sworden zo compleet mogelijk in kaart gebracht. Het LGO doet een inhoudelijke analyse op hoofdlijnen,niet te diep, te uitgebreid en te intensief. Detaillering en verdieping komen later aan de orde bij het werkvan de gezinsmanager. De analyse leidt tot een helder beeld over de multiprobleemsituatie. Zondergoede analyse bestaat een groot risico op een slecht plan en slechte hulp.5. Plannen en besluiten Op MPG1-niveauNa de vraagverheldering ziet de CRG toe op de totstandkoming van één plan van aanpak voor het helegezin. Welke extra inzet is nodig om de situatie weer beheersbaar te maken? De planvorming vindt nietalleen plaats samen met de experts van het LGO. Ook de gezinsleden zijn belangrijk en ook deuitvoerende professionals. Het is van belang dat de betrokken gezinsleden het plan mede opstellen.Hun medewerking is essentieel voor het slagen van welk plan dan ook. Een plan kan heel eenvoudigzijn: een wat uitvoeriger gesprek, een extra huisbezoek, een gesprek met een schoolmaatschappelijkwerker, een bezoek aan een pedagogisch spreekuur, het geven van informatie enzovoort. Het plan isintegraal en komt intersectoraal tot stand. Op MPG2+-niveauBij een opschaling naar MPG2 of hoger geldt dezelfde werkwijze, alleen met andere functionarissen. Inplaats van een CRG van het stadsdeel is er een stedelijk procesmanager en in plaats van een LGO iser een MDO+ (MPG2/3) of een stedelijk analyseteam (MPG4). Bureau Jeugdzorg heeft dan eencentrale rol in het gezinsmanagement.24 Specifieke informatieverzameling kan plaatsvinden door Vangnet Jeugd (een onderdeel van de GGD) en door de inzet van eenkortdurend gezinsmanagementtraject van 3 maanden gericht op spoedhulp en een goede observatie.Gebundelde Krachten Pagina 16 van 42
  • 6. TerugkoppelenDe CRG draagt zorg voor terugkoppeling van de uitkomsten van het LGO aan de melders die in ditstadium niet meer direct bij de aanpak betrokken zijn en aan de beoogde gezinscoach.De gezinsmanager koppelt het plan van aanpak en de eventuele relevante informatie uit dit plan terugaan de (beoogde) uitvoerende partijen (professionals) en aan het gezin.7. UitvoerenDe gezinsmanager verfijnt het plan en voert het samen met andere professionals uit. Idealiter, geziende continuïteit, is de gezinscoach al bekend met het gezin en al in een eerder stadium betrokken bij hetopstellen van het plan van aanpak. De gezinsmanager werkt in en met het gezin aan de uitvoering vanhet plan. Hij is verantwoordelijk voor de coördinatie van de uitvoering van het plan. Samen met hetgezin houdt hij het overzicht over de ingezette interventies en wijst het gezin op het belang van huneigen inzet en actieve bijdrage aan de verbetering van hun situatie. Hij treedt hierin sturend op.8. MonitorenDe gezinsmanager monitort de voortgang van de uitvoering van het plan van aanpak en stelt vast of dein het plan van aanpak gestelde doelen gehaald worden. Ook hier is de inbreng van de betrokkenprofessionals evenals de ouders en jongeren essentieel. Als het plan niet gewerkt heeft of het effect isniet voldoende geweest, moet er een aangepast plan gemaakt worden. Als de gezinsmanager ditsignaleert, meldt hij dit tijdig aan de CRG of procesmanager en om te bewerkstelligen dat het plan (inhet MDO+ of het lokale gezinsoverleg) wordt aangepast. Het (op afstand) volgen van hetsamenwerkingstraject duurt net zolang als het samenwerkingstraject. Als zich zorgelijke ontwikkelingenvoordoen, kan het gezin alsnog op de bespreeklijst van het LGO geplaatst worden.9. Op- en afschalenAmsterdam kent in totaal 5 regieniveaus (regulier en MPG1 t/m MPG4). Afhankelijk van de situatie(stagnatie, complexiteit, inzet van jeugdzorg en/of jeugdbescherming, aanwezigheid van overlast), kande CRG of de procesmanager kiezen voor opschaling naar een hoger regieniveau of afschaling naareen lager regieniveau. De CRG vertegenwoordigt hierbij het lokale veld en heeft een brugfunctie tussenstedelijke en lokale partners. De CRG is een verbindingsfunctionaris.Er zijn allerlei opschalingen mogelijk (bijvoorbeeld van MPG1 naar MPG3 en van regulier naar MPG2).Afschalen betekent dat de regie van het ondersteuningstraject overgedragen wordt van hogere MPG-niveaus (bijvoorbeeld geïndiceerde jeugdzorg) naar het lokale veld. Bij een dergelijke afschaling wordtde benodigde informatie overgedragen en komt het gezin op de bespreeklijst van het LGO.10. Afsluiten en evaluerenZodra een gezin geheel op eigen benen kan staan, of als de reguliere professionals geenprocesondersteuning meer nodig hebben, dan kan de MPG-aanpak afgesloten worden. De deelnemersaan het LGO (of MDO+ of Stedelijk Analyseteam) besluiten hiertoe na een korte evaluatie. Deevaluatiegegevens zijn nuttig voor effectmeting en verbetering van de kwaliteit van de aanpak.5.6 OrganisatieRegie 25Wat betreft de beleidsregie hebben de stadsregio Amsterdam, de 16 gemeenten en de 14 stadsdelenin oktober 2008 een convenant Multiprobleemgezinnen ondertekend om gezamenlijk te komen tot ééngemeenschappelijke aanpak. Daarbij zijn de gemeenten en stadsdelen verantwoordelijk voor decoördinatie van de niet-geïndiceerde zorg en de toeleiding naar zorg en is de stadsregio Amsterdamverantwoordelijk voor een effectieve, gecoördineerde inzet van de geïndiceerde jeugdzorg.Op operationeel niveau zijn er vijf regieniveaus om de zorg voor multiprobleemgezinnen te coördineren:het reguliere niveau en de vier MPG-niveaus. Per regieniveau wordt onderscheid gemaakt tussenuitvoerderregie (casusregie) en procesregie (procesmanagement).MedewerkersDe MPG-aanpak onderscheidt als hoofduitvoerders:• meldende en uitvoerende professionals;• coördinerende professionals (casuscoördinator);• speciale coördinerende professionals (gezinsmanagers);25 Sinds 1 mei 2010 is het aantal stadsdelen in Amsterdam gehalveerd naar zeven met een gemiddeld inwoneraantal van110.000.Gebundelde Krachten Pagina 17 van 42
  • • procesmanagers (coördinator risicogezinnen en procesmanager);• experts vanuit instellingen die participeren in tafels voor procesregie (lokaal gezinsoverleg, MDO+ en stedelijk analyseteam).InstrumentenEr zijn vooral stedelijk en stadsregionaal tal van behulpzame instrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld:• het MPG werkmodel (de piramide);• formulieren (met name startformulier voor het verzamelen van informatie, een format plan van aanpak, aanvraagformulier Eigen Kracht-conferentie);• een registratiesysteem (informatiesysteem voor Jeugd en Gezin);• een verwijsindex voor risicosignalen (in ontwikkeling: Matchpoint);• een MPG-website voor professionals en beleidsmakers (www. Amsterdam.nl/MPG);• MPG-Nieuwsbrieven;• opleidingstrajecten (leerlijnen) voor met name procesmanagers (en dus coördinatoren risicogezinnen);• functieprofielen;• informatie over goede voorbeelden in stadsdelen (proeftuinen);• protocol gegevensuitwisseling.EscalatieOrganisaties die niet de afgesproken inzet leveren worden (indien nodig via eigen leidinggevenden)door de gezinsmanager aangesproken om alsnog de afspraken na te komen. Als de partijen zich, ookna aanspreken via eigen managers, niet aan de gemaakte afspraken houden, geeft de gezinsmanagerdit tijdig door aan de procesmanager. De procesmanager zorgt voor overleg met leidinggevenden en/ofdirectie en in het uiterste geval de wethouder/portefeuillehouder zodat de juiste inzet alsnog geleverdwordt.Afstemming met andere domeinenIn gemeenten en stadsdelen wordt veel nagedacht over de afstemming van de jeugdtafels met anderecasuïstiekbesprekingen, zowel op het terrein van Jeugd (casuïstiekbesprekingen op scholen, in CJG’s 26en OKC’s en jeugdveiligheid), als op het terrein van OGGz (Meldpunten Zorg & Overlast) en 27Veiligheid (casuïstiekbespreking Ketenunit ). De projectgroep Aanbodcoördinatie oriënteert zich opeen betere afstemming en stroomlijning van overleggen.EvaluatieDe zorgregio en de gemeente Amsterdam laten een monitoronderzoek uitvoeren door een externbureau. De eerste resultaten (april 2010) zijn positief. Steeds meer multiprobleemgezinnen blijken teworden geholpen in een MPG-traject. In de gemeente Amsterdam:• zijn 515 gezinnen ondersteund door de aanpak. 226 gezinnen hebben een gezinsmanager, 647 kinderen groeien op in deze gezinnen. Voor 289 gezinnen is het gelukt om de aanpak met reguliere werkers vorm te geven;• ontvingen in de eerste acht maanden van 2010 42 families een Eigen Kracht-conferentie, en het lukte om tot een goed en veilig gezinsplan van aanpak te komen. Van deze families hebben er 18 een MPG-gezinsmanager;• bleek bij het (bijna) afsluiten van de OMPG-aanpak (niveau 4) de overlast bij tweederde van de gezinnen (nagenoeg) verdwenen;• in ruim 80% van de cases geven gezinsmanagers aan dat zij in de praktijk de voordelen ervaren van de MPG-aanpak: samenwerking, tijd, gezinsgerichte benadering.Daarnaast vindt intern dossieronderzoek plaats. Daaruit komt de trend naar voren dat steeds meermultiprobleemgezinnen geholpen worden op lokaal niveau door middel van reguliere coördinatie vanzorg en een MPG1-aanpak.26 OKC staat voor Ouder- en Kindcentrum. Zo heet het CJG in Amsterdam.27 De ketenunit is de Amsterdamse variant van het Veiligheidshuis.Gebundelde Krachten Pagina 18 van 42
  • 6. Zuid-Holland Noord1Gezin1Plan Verzorgingsgebied 520.000 inwoners Aantal gemeenten 15 Start 2008/2009 Kernuitgangspunten Eigen kracht Uitgaan van de eigen kracht van gezinsleden en de versterking daarvan. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zelf en zijn bij overleggen aanwezig. Sociaal netwerk Betrekken van krachten in het sociaal netwerk. Steun vanuit de omgeving is onontbeerlijk om het bereikte duurzaam vast te houden (community based). Concreet en praktisch Werken aan herstel van het gewone leven. Professionals winnen daardoor aan gezag en vertrouwen. Samenhangend met elkaar Gezinsleden en professionals werken met 1 samenhangend plan met meerdere op elkaar afgestemde interventies (multisystemisch). Planmatig en doelgericht De doelen en de acties zijn concreet en overzichtelijk. De betrokkenen weten wie wat wanneer gaat doen. Continuïteit en betrouwbaarheid Professionals doen wat zij beloven (zijn betrouwbaar) en spreken elkaar daar op aan. Stagnaties worden aangepakt. Voorkomen van het wisselen van professionals en steeds doorverwijzen. Regie Regie op de casus Zuid-Holland Noord kent drie niveaus van coördinatie van zorg: • Coördinatie van zorg door ouders zelf, als er sprake is van één of enkele professionals (95% van gezinnen). Professionele zorgcoördinatie is niet nodig. • Algemene zorgcoördinatie bij naar schatting 4% van de gezinnen die het niet lukt om zelf alle afstemming tussen professionals te organiseren. • Specialistische zorgcoördinatie bij naar schatting 1 à 2% van de gezinnen met opvoedingsnood en hardnekkige multiproblematiek. Specialistische interventies zijn nodig.6.1 De doelgroepDe werkwijze 1Gezin1Plan is bedoeld voor alle gezinnen waarbij (hulpverlenende) instanties betrokkenzijn en die niet in staat zijn (onvoldoende draagkracht bezitten) om de verschillende hulpbronnenonderling op elkaar af te stemmen. Er is dan sprake van verhoogde opvoedingsspanning of zwaardereopvoedingsnood (hardnekkige, complexe multiproblematiek), waardoor een gezonde en veiligeontwikkeling van kinderen bedreigd wordt.6.2 Het gezin staat centraalHet gezin staat echt centraal, niet alleen in woorden met het gezin als object, ook met het gezin alsuitgangspunt. De gezinsleden regelen zoveel mogelijk zelf. Ze kiezen een zorgcoördinator als dat nodigis, participeren aan de casuïstiekbespreking (rondetafelgesprek) en zijn eigenaar van het plan.Daarnaast komen, in overleg met de gezinsleden, personen uit het sociaal netwerk bij hetrondetafelgesprek: vrienden, familieleden, buren en vrijwilligers. Verder de professionals, waaronderbijvoorbeeld de onderwijzer, de woonconsulent van de woningcorporatie of de wijkagent.Samen vormen zij een team. Samen maken deze mensen een samenhangend gezinsplan, één plan.Het is een beknopt plan, dat houvast biedt voor zowel de gezinsleden als de betrokken professionals.6.3 Alle professionals doen meeElke professional is verantwoordelijk voor het signaleren van de noodzaak van coördinatie van zorg enhet samen met de gezinsleden en andere professionals organiseren daarvan. Er is dus geen(gemeentelijke) procesmanager zoals in de meeste andere regio’s. De professionals zorgen er zelf voordat ze goed met elkaar gaan samenwerken met het belang van het gezin als onvoorwaardelijkuitgangspunt. Dit vergt een behoorlijke cultuuromslag bij de professionals. Het vraagt om nieuwevaardigheden, zoals het formuleren van doelen met gezinsleden en het voorzitten van hetGebundelde Krachten Pagina 19 van 42
  • rondetafelgesprek. Soms vraagt het stuurmanskunst om de verbinding te maken tussen doelen vanouders en de eigen verantwoordelijkheid.6.4 Werkzame factoren 28Vanuit wetenschappelijk onderzoek zijn zes werkzame factoren aan te wijzen (zie ook hiernaast).Deze factoren vormen de leidraad bij het werken met gezinsplannen:• zelfregulering van het gezin;• concreet werken aan het herstel van het gewone leven;• multisystemisch werken;• betrekken en versterken van het sociaal netwerk;• planmatig en doelgericht werken;• zorgen voor continuïteit.6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken isBij die gezinnen waar Bureau Jeugdzorg (BJZ) betrokken is (geweest) heeft BJZ (vanuit toeleiding totgeïndiceerde zorg, crisisinterventie, advies- en meldpunt kindermishandeling) de verantwoordelijkheidde zorgcoördinatie te beleggen. Dat geldt ook voor de gezinsvoogd (in geval van eenjeugdbeschermingsmaatregel) en de jeugdreclasseerder in het kader van jeugdstrafrecht. Specialistische zorgcoördinatie (in 1% van de gezinnen) Bij opvoedingsnood of -crisis Complexe en hardnekkige problemen op meerdere leefgebieden bij meerdere gezinsleden Eigen kracht Conferentie Professionals coördineren of Familie de zorg Netwerk (in 4% van de gezinnen) Beraad Bij opvoedingsspanning De noodzakelijke afstemming overstijgt draagkracht gezin Gezinnen coördineren de zorg zelf (in 95% van de gezinnen)28 Zijden, Q. van der, Handleiding gezinsplan. Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan, Partners in Jeugdbeleid, juli2010.Gebundelde Krachten Pagina 20 van 42
  • 6.5 Primaire proces1. Signaleren en meldenElke bij het gezin betrokken professional kan constateren dat er zorgcoördinatie nodig is in een gezin.Hij bespreekt dat met de gezinsleden en bekijkt samen met hen wie van de betrokken professionals derol van zorgcoördinator kan vervullen. Indien hij zelf de aangewezen persoon is, maakt hij dit kenbaaraan de andere hulpverleners. Als een andere professional de voorkeur van het gezin heeft, verzoekt hij,samen met de gezinsleden, die professional om de rol van zorgcoördinator op zich te nemen. Het liefsteen bekende professional met wie chemie bestaat. Wanneer er sprake is van een indicatiebesluit doorBJZ of een jeugdbeschermingsmaatregel, dan krijgt de samenwerking met het gezin en dezorgcoördinatie een andere dimensie in verband met de juridische verantwoordelijkheid ten opzichtevan het betrokken kind en de Wet op de Jeugdzorg. BJZ is dan verantwoordelijk voor het beleggen vande zorgcoördinatie. Samenwerking kan ook gezocht worden op basis van meldingen en matches in deVerwijsindex.2. Verwerken van meldingenAlleen wanneer een zorgmelding binnenkomt bij het Meldpunt Zorg en Overlast wordt informatieverzameld en beziet het Meldpunt of en zo ja welke vorm van zorgcoördinatie nodig is. Zo nodigorganiseert het Meldpunt een eerste overleg met ouders en professionals, legt de gegevens vast, endraagt het gezin dan over aan de gekozen zorgcoördinator.3. Verzamelen van informatieDe zorgcoördinator inventariseert welke problemen er zijn en welke doelen de gezinsleden hierin willenbereiken. Hij inventariseert ook welke professionals en mensen uit het eigen sociaal netwerk al een rolspelen. Bovendien toetst de zorgcoördinator de veiligheid van de kinderen.4. Vaststellen van zorgbehoefteDe zorgcoördinator inventariseert bij de gezinsleden of er extra hulp nodig is om de problemen op telossen en de eigen doelen te bereiken. Als extra hulp nodig is, wordt de vraag gesteld welke hulp datzou kunnen zijn. Bij twijfels over de veiligheid bespreekt de zorgcoördinator zijn zorgen hierover met hetgezin. Waar nodig maakt hij hierover verplichtende afspraken met de ouders.5. Plannen en besluitenDe zorgcoördinator organiseert een bespreking (rondetafelgesprek). Op basis van de inventarisatie vande problemen, de hulpvraag en de ondersteuningsbehoefte wordt in een gezamenlijke bespreking vanalle betrokken hulpverleners en de gezinsleden een gezinsplan opgesteld. Het gezinsplan is beknopt enbestaat uit vier delen:1. gezinsdoelen: concrete doelen en gegevens gezinsleden;2. betrokkenen: gegevens van mensen uit het sociaal netwerk en professionals die met het gezin samenwerken (met name de zorgcoördinator). Ook afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming geregeld is;3. afspraken: wie doet wat wanneer (acties, termijnen, verantwoordelijkheden);4. evaluatie en vervolgafspraken.Het gezin is eigenaar van het plan. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in eigen plannenHet gezinsplan is echter leidend, verbindend en overkoepelend.6. TerugkoppelenTerugkoppeling is niet nodig omdat alle gezinsleden en de betrokken professionals zelf aanwezig zijnbij het opstellen van het gezinsplan. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat alle betrokkenen eenexemplaar van het gezinsplan ontvangen.7. UitvoerenHet gezinsplan vormt de leidraad voor alle betrokken professionals. Een ieder werkt aan dezelfdedoelen. Een ieder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de geplande activiteiten of interventies: ophet juiste moment de juiste bijdrage.8. MonitorenDe zorgcoördinator heeft de taak om de uitvoering van het gezinsplan te bewaken. Hij toetst of deafgesproken activiteiten ook uitgevoerd worden en of de beoogde doelen gerealiseerd zijn. Ook bij hetGebundelde Krachten Pagina 21 van 42
  • evalueren van het gezinsplan en de doelen werken gezinsleden, betrokkenen uit het netwerk enprofessionals met elkaar samen op van te voren vastgestelde tijdstippen. Dat kan bilateraal oponderdelen (gezin met een van de hulpverleners). Steeds opnieuw wordt gekeken of de ouders de regiezelf weer kunnen oppakken.9. Op- en afschalenDe zorgcoördinator besluit bij stagnatie over opschaling van de hulp naar specialistischezorgcoördinatie. Dat kan als er sprake is van opvoedingsnood, opvoedingscrisis en bij complexe enhardnekkige problemen op meerdere leefgebieden.De werkwijze van specialistische zorgcoördinatie is vergelijkbaar met de werkwijze van de algemenezorgcoördinator. Het belangrijkste verschil is dat de specialistische zorgcoördinator de gecombineerderol van coördinator en hulpverlener uitvoert met een specialistische, toegesneden methodiek. Ook heefthij meer uren (minimaal 4) per week beschikbaar voor de zorgcoördinatie. Het kan mogelijk zijn dat deoorspronkelijke zorgcoördinator deze specialistische taak niet uit kan voeren en er dus een andereprofessional nodig is, gekozen op basis van de achterliggende problematiek. Specialistischezorgcoördinatie wordt in deze regio alleen geboden door de gezinscoaches van MEE en het AMW, endoor de bij de GGD ondergebrachte projectmedewerkers Bescherming Kwetsbare Kinderen.10. Afsluiten en evaluerenBij afronding zijn er twee mogelijkheden:1. positieve afronding van de zorgcoördinatie;2. afronding van de zorgcoördinatie met vinger aan de pols (een persoon uit het sociaal netwerk of een professional blijft het functioneren van het gezin een periode in de gaten houden).De zorgcoördinator informeert de JGZ over start, voortgang en einde van de zorgcoördinatie.Bij successen vieren alle betrokkenen die en zetten daarbij hun eigen creativiteit in.6.6 OrganisatieRegieEr zijn drie vormen van regie te onderscheiden:• beleidsregie: op bestuurlijk niveau hebben de 15 samenwerkende gemeenten opdracht gegeven tot het ontwikkelen van de werkwijze. De regio wil de regie van de zorgcoördinatie zoveel mogelijk bij het werkveld neerleggen. Dit sloot aan bij het regionale convenant Ketenaanpak Jeugd (oktober 2009);• ketenregie: in werkgroepen ontwikkelen professionals van de centrale samenwerkingspartners de werkwijze door. Deze werkgroepen werken in opdracht van een projectgroep van instellingsmanagers onder voorzitterschap van de gemeente Leiden;• uitvoeringsregie: de concrete coördinatie van zorg in een gezin wordt uitgevoerd door het gezin zelf en de professional die aangewezen is als zorgcoördinator.MedewerkersDe 1Gezin1Plan-aanpak van Zuid-Holland Noord kent de volgende rollen:• ouders werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan;• personen uit het sociaal netwerk werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan;• professionals werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan;• alle professionals afkomstig uit de samenwerkingspartners 1Gezin 1Plan kunnen zorgcoördinator worden als de ouders voor hen kiezen. Het behoort tot hun kerntaak;• sommige professionals kunnen in geval van opvoedingsnood en complexe situaties specialistische zorgcoördinatie bieden met specifieke methodieken.Instrumenten• Handleiding gezinsplan (inclusief format)• Verwijsindex JeugdMATCH ZHN• Rondetafelgesprek• Methodiek specialistische zorgcoördinatie• Eigen Kracht-conferentie of Familienetwerkberaad• Gezinscoaches (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders of een van de kinderen een verstandelijke beperking heeft)Gebundelde Krachten Pagina 22 van 42
  • • BKK= Basiscoördinatie Kwetsbare Kinderen (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders kampen met psychiatrische- of verslavingsproblemen• Vinger aan de pols (na afsluiting van de coördinatie van zorg de JGZ verzoeken om nog een soort waakvlamcontact te houden)• Training zorgcoördinatie (in ontwikkeling)• Taakomschrijving zorgcoördinator.EscalatieDe uitvoering van het gezinsplan kan om allerlei redenen stagneren. Zo kan een betrokkene zich niethouden aan de afspraken, wachtlijsten kunnen de planning verstoren, omstandigheden kunnenverslechteren, er ontstaat een nieuwe crisis of gezinsleden weigeren verdere medewerking. In dezegevallen is er doorzettingsmacht nodig die gevormd kan worden in drie stappen:1. uitvoerend niveau: de zorgcoördinator onderneemt acties en de betrokkenen spreken elkaar aan op het niet nakomen van afspraken;2. managementniveau: managers gaan binnen een week na wat de eigen instelling kan bijdragen aan de oplossing van het ontstane probleem. Eventueel spreken managers van instellingen elkaar aan;3. gemeentelijk niveau: de gemeente neemt regie. De gemeenteambtenaar beoordeelt de kwestie en legt binnen een week vast welke acties ondernomen moeten worden. Zo nodig wordt het College van B&W of de provincie ingeschakeld.Afstemming met andere domeinenIn Zuid-Holland Noord is geen structurele verbinding met andere domeinen en casuïstiektafels. Wel ishet zo dat, afhankelijk van de zorgbehoefte van het gezin, professionals uit andere domeinen aanwezigmoeten zijn, bijvoorbeeld de woningcorporatie, de volwassenenpsychiatrie of schuldhulpverlening. Ditvloeit rechtstreeks voort uit de systemische aanpak van het model. Deelname van hulpverleners uit devolwassenenzorg is veelal onmisbaar. De werkwijze 1Gezin1Plan is echter primair geïmplementeerd inhet jeugddomein. Wel is er een verbinding met de OGGz in de vorm van meldingen bij het meldpuntZorg en Overlast. Er wordt groot belang gehecht aan een zorgvuldige gegevensuitwisseling mettoestemming van ouders en jongeren vanaf 12 jaar. Toestemming voor gegevensuitwisseling moetspecifiek zijn en vastgelegd in het dossier: welk doel, welke informatie en met welkepersonen/professionals vindt de uitwisseling plaats? Daarbij gelden twee spelregels:1. ouders en jongeren geven, als ze dat willen, zelf de benodigde informatie of dossiers aan derden;2. ouders en jongeren zijn aanwezig bij afstemmingsgesprekken tussen hulpverleners.Uitzonderingen zijn mogelijk in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld in gevallen van kindermishandelingen overmachtsituaties.EvaluatieDe gemeenten wensen via een monitorsysteem zicht te krijgen op de resultaten van de aanpak1Gezin1Plan. Eind 2009 en begin 2010 zijn de resultaten van de aanpak nader bekeken (resultatenMonitor 1Gezin1Plan, september 2009 – februari 2010). De werkwijze geeft beter overzicht, betereafstemming en betere zorg. De reacties van de gezinnen blijken overwegend positief. Ouders vinden dewerkwijze prettig, open, overzichtelijk, concreet en duidelijk. Ze waren blij dat zij actief betrokkenwerden. Een klein deel moest wennen aan het grote aantal mensen bij het rondetafelgesprek. Ookprofessionals zijn overwegend positief. Onbekendheid met de aanpak bij sommige organisaties ofprofessionals werkte soms belemmerend. Een deel van de professionals vindt het lastig om de rol vanzorgcoördinator te vervullen, zowel wat betreft de uitvoering van de werkwijze als de extratijdsinvestering in de beginfase. Het samenwerken met het sociaal netwerk van de gezinnen komt nogniet genoeg van de grond. Professionals zien op tegen de noodzakelijke inspanningen.Gebundelde Krachten Pagina 23 van 42
  • 7. TilburgPersoons- en Gezinsgerichte Aanpak Verzorgingsgebied 200.000 inwoners Aantal gemeenten Tilburg (In toekomst regionale functie) Start 2008 Kernuitgangspunten Eigen kracht en verantwoordelijkheid De noodzakelijke hulp is gericht op het versterken van de krachten van cliënt en gezin. De omgeving van de betreffende cliënt wordt bij de hulp betrokken. De cliënt is in beginsel zelf verantwoordelijk om hulp te zoeken als er problemen zijn en deze af te stemmen. Samenhangend en integraal Goed afstemmen en in samenhang werken. De betrokken zorgverleners komen eenvoudig tot één integrale afgestemde aanpak van de domeinoverstijgende problematiek (1 gezin 1 plan). De cliënt mag geen last hebben van de afstemmingsproblemen van de verschillende instanties. Zo regulier mogelijk De coördinatie van zorg is en blijft de verantwoordelijkheid van de professionals, liefst zo licht mogelijk en op decentraal niveau. In hen is vertrouwen, voor hen is er ruimte. Alleen daar waar het stagneert, gaat de gemeente procesregie voeren om er voor te zorgen dat er gecoördineerde hulp komt. Eenvoudig en overzichtelijk De zorgstructuur is zo eenvoudig mogelijk. Eenduidige procesregie zowel decentraal als centraal, zowel voor kinderen als voor volwassenen, zowel in de zorgketen als in de veiligheidsketen. Regie Regie op de casus • Lichte problematiek: reguliere casusregie waarbij de Verwijsindex volgens vastgestelde vuistregels automatisch de ketencoördinator aanwijst. • Complexe problematiek: toevoeging van procesregie onder leiding van de procesregisseur in ZAT of buurtregienetwerk. • Complexe problematiek met justitie, overlast of zorgmijding: opschaling naar Zorg- en Veiligheidshuis onder leiding van de procesregisseur.7.1 De doelgroepDe Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) richt zich op individuen en families met problemen opmeer dan drie leefgebieden. De problematiek strekt zich uit over de domeinen: wonen, zorg, veiligheid,onderwijs, werk en inkomen, gezondheid en welzijn. Ook als er sprake is van overlast, strafbare feitenof zorgwekkende zorgmijding, dan zet men coördinatie van zorg in. Het gaat om jeugdigen énvolwassenen in de zorg- en veiligheidsketen voor wie coördinatie van zorg, van hulp en vandienstverlening noodzakelijk is.7.2 Een wijkgerichte aanpakUitgangspunt is dat ondersteuning zo snel, passend en nabij mogelijk moet worden georganiseerd. Er iseen wijkgerichte aanpak, waarbij voor de ‘volwassenenkolom’ buurtregie wordt ingezet viabuurtregieoverleggen waar er 15 van zijn. Voor de ‘jeugdkolom’ zijn er 11 Zorgadviesteams (ZAT’s). Ditmultidisciplinaire overleg is een integratie van de voormalige (bovenschoolse) ZATs en het Vangnet 12-/12+ tot één multidisciplinair overleg. In deze wijkgerichte overleggen wordt één uitvoerendeketencoördinator benoemd en één integraal hulpplan gemaakt. Pas als de wijkgerichte regulierehulpverlening niet volstaat en de overleggen geen oplossing kunnen bieden, schaalt men op naar hetstedelijk werkend Zorg- en Veiligheidshuis. Dat gebeurt ook als er sprake is van overlast of strafbarefeiten.7.3 Het Zorg- en Veiligheidshuis en haar procesregisseursHet Zorghuis realiseert een samenhangende aanpak van zorgcliënten met complexe problematiek. Deonafhankelijke procesregisseurs zijn in één team ondergebracht. Zij zijn in dienst van de gemeente enverzorgen de procesregie (voorzitterschap) op decentraal (wijk) en centraal niveau (zorghuis). Daardoorvindt een eenduidige coördinatie van zorg plaats op wijkniveau en op stedelijk niveau. Voor jeugdigenen hun gezin en voor volwassenen. In het Zorg- en het Veiligheidshuis worden interventies voorverschillende leefdomeinen in samenhang gebracht waardoor een integrale, effectieve aanpak ontstaat.Gebundelde Krachten Pagina 24 van 42
  • 7.4 Het Zorg- en VeiligheidshuisIn Tilburg zijn het Zorghuis en Veiligheidshuis onder één bestuur gebracht en onder één dakgehuisvest. Hiermee zijn de veiligheidsketen en de zorgketen met elkaar verbonden. Een casus wordtin één overleg besproken. Er is afstemming tussen de verschillende casusoverleggen. Bij zorgmijdingkan vanuit het Zorg- en Veiligheidshuis optimaal gebruik gemaakt worden van strafrechtelijke,civielrechtelijke en bestuursrechtelijke mogelijkheden om de cliënt met drang en dwang in zorg tekrijgen. Zorg- en Veiligheidshuis (stedelijk – t.z.t regionaal) HCO-J Andere casusoverleggen HCO-V Hulpverlenerscasusoverleg (jeugd –veelplegers- huise- Hulpverlenerscasusoverleg Jeugd lijk geweld-zorgmijders) Volwassenen Opschaling Gemeentelijk PGA-team van proces- regisseurs Zorg- en Adviesteams 0-12 jaar Buurtregieoverleggen (er zijn er 15 - (er zijn er 11 - in de wijk – decentraal) bovenschools – decentraal) Opschaling Reguliere casusregie Verwijsindex (regulier) Zorg voor Jeugd7.5 Primaire proces1. Signaleren en meldenProfessionals die zich zorgen maken om een jeugdige tot 23 jaar, melden dit in de Verwijsindex. DeVerwijsindex wijst, als er een match is, automatisch en volgens afgesproken regels eenketencoördinator aan. Deze neemt contact op met de betrokken professionals om de hulpverlening opelkaar af te stemmen. Als de hulpverlening stagneert, meldt de ketencoördinator dit bij deprocesregisseur. Daarnaast kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij deprocesregisseur. Overlastsituaties en strafbare feiten worden automatisch gemeld bij deprocesregisseur.2. Verwerken van meldingenDe volgende stappen gaan over de situatie dat de reguliere hulpverlening tekortschiet of stagneert en erdaarom procesregie nodig is. Alle meldingen van (mogelijke) complexe zorgsituaties komen binnen bijde procesregisseur van de zorgketen of van de strafketen. Alle meldingen worden geregistreerd doorhet bedrijfsbureau van het Zorg- en Veiligheidshuis, zodat meteen voorkomen kan worden dat eencliënt op meerdere overleggen besproken wordt. De procesregisseur bekijkt of de casus decentraal(ZAT) of centraal (Zorg- en Veiligheidshuis) behandeld wordt.Gebundelde Krachten Pagina 25 van 42
  • 3. Verzamelen van informatieDe procesregisseur ziet erop toe dat informatie verzameld wordt over de casus. In de meeste gevallendoet de ketencoördinator dat. Als er nog geen ketencoördinator is, wordt een andereinformatieverzamelaar aangewezen, bijvoorbeeld het meldpunt zorg en overlast of het AMK. In Tilburgwordt nog gezocht naar een goed format om de informatie in vast te leggen.4. Vaststellen van zorgbehoefteDe casus wordt door de ketencoördinator voorbereid en vervolgens ingebracht in het casusoverleg(centraal of decentraal). Deze multidisciplinaire overleggen bestaan uit vaste vertegenwoordigers. In hetcasusoverleg stellen de deelnemers de zorgbehoefte vast. Bij stagnatie van de hulp zoeken zij naarnieuwe invalshoeken om de hulp weer op gang te krijgen.5. Plannen en besluitenDe deelnemers van de (de)centrale casusoverleggen kijken integraal naar de hulpvragen en maken eenplan. Zij spreken af wie wat doet. Een casusbespreking wordt altijd afgesloten met een besluit. In hetbesluit kunnen één of meerdere acties vastgelegd zijn. Ook wordt in het besluit opgenomen of de casusafgesloten kan worden, of nog een keer terugkomt in het overleg. Als er nog geen ketencoördinatoraangewezen was, dan wordt die alsnog aangewezen en ook dat wordt opgenomen in het besluit. Degemaakte afspraken zijn verplichtend. Zo kan afgesproken worden om gezinscoaches in te zetten.6. TerugkoppelenDe terugkoppeling van de besluiten uit het casusoverleg wordt meestal verzorgd door deketencoördinator. Daarnaast zullen de vaste vertegenwoordigers van het casusoverleg de betrokkenhulpverleners uit hun eigen instelling op de hoogte stellen van de gemaakte afspraken.7. UitvoerenElke deelnemer aan het casusoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeelconform de afspraken in het plan. De ketencoördinator bewaakt of de uitvoering volgens plan verloopt.De procesregisseur bewaakt meer op afstand de voortgang van het proces. Het bedrijfsbureauondersteunt het proces administratief (zie hierna monitoren). Tilburg werkt aan een geautomatiseerdondersteuningssysteem waarvan de eerste release inmiddels beschikbaar is.8. MonitorenDe procesregisseur bewaakt de voortgang op procesniveau en wordt daarbij ondersteund door het 29bedrijfsbureau dat de acties en afspraken vastlegt (dát-informatie ). De ketencoördinator heeft deuitvoeringsregie wat inhoudt dat hij de dagelijkse voortgang in de uitvoering coördineert en bewaakt.9. Op- en afschalenEr zijn twee soorten van opschaling:1. van reguliere ketencoördinatie naar de wijkgerichte netwerken: de ZAT’s en de Buurtregieoverleggen;2. van het decentrale (wijkgerichte) niveau naar het centrale niveau, de casusoverleggen van het Zorg- en Veiligheidshuis.Er wordt pas opgeschaald naar het centrale niveau als bestaande samenwerkingsverbanden geenoplossing kunnen bieden of wanneer sprake is van overlast of strafbare feiten. In het Zorg- enVeiligheidshuis zijn diverse specifieke casusoverleggen voor jeugdigen, zoals Scenario-overleg Jeugd,Trajectberaad en Justitieel Casusoverleg. Voor zorgmijdende volwassenen kent het Zorg- enVeiligheidshuis een stedelijk Bemoeizorgteam.10. Afsluiten en evaluerenAls de hulpverlening aan een cliëntsysteem (weer) op gang gekomen is, en de coördinatie goed loopt,wordt de casus voor de persoons- en gezinsgerichte aanpak afgesloten. De coördinatie van zorg wordtdan weer regulier uitgevoerd door de ketencoördinator.29 Dát-informatie is procesinformatie: welke instellingen en professionals werken ten behoeve van de cliënt, sinds wanneer etc.Wát-informatie is inhoudelijke informatie over de persoonlijke situatie, de hulpvragen, de plannen en de evaluatie van deuitvoering.Gebundelde Krachten Pagina 26 van 42
  • 7.6 OrganisatieRegieEr zijn drie vormen van regie te onderscheiden:• beleidsregie waarbij op bestuurlijk niveau afspraken zijn vastgelegd in convenanten en contracten met circa 20 instellingen;• ketenregie: de procesregie waarbij op concreet casusniveau organisatorische afspraken tussen samenwerkingspartners zijn gemaakt. De gemeente heeft de procesregie en zorgt dát de coördinatie van zorg gebeurt, niet hoe het gebeurt;• uitvoeringsregie waarbij het gaat om concrete coördinatie van zorg van verschillende professionals op individueel casusniveau. Deze uitvoeringsregie ligt bij de uitvoeringsinstellingen.De gemeenteraad van Tilburg heeft ervoor gekozen om zowel op beleidsniveau als op ketenniveau decoördinatie en de regie van de samenwerking bij de gemeente te leggen. Deze keuze is onderschrevendoor alle instellingen in de stad.MedewerkersDe Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) kent de volgende rollen:• meldende en uitvoerende professionals die ook de rol van ketencoördinator kunnen hebben. Vanuit de jeugdketen zijn daarbij vijf kernpartners betrokken: Bureau jeugdzorg, GGD, MEE, maatschappelijk werk en de thuiszorg;• een team van procesregisseurs die de decentrale en centrale netwerken voorzitten en de procesregie voeren over de ingebrachte casuïstiek;• de ketenmanager, deze stuurt het team van procesregisseurs aan, doet de bedrijfsvoering van het Zorghuis en stuurt op verbinding tussen de Zorg en de Strafketen;• Het bedrijfsbureau met de volgende taken: - balie/receptie/beveiliging; - administratieve ondersteuning van casusoverleggen; - managementondersteuning, communicatie en informatievoorziening.Instrumenten• Verwijsindex: signaleringssysteem ‘Zorg voor Jeugd’, een goed hulpmiddel om een gecoördineerde samenwerking te garanderen. Het systeem wijst tevens volgens vastgestelde beslisregels automatisch de ketencoördinator aan.• Routekaarten: zodat elke professional de route kent en weet te vinden (deze zijn in ontwikkeling).• Geautomatiseerd ondersteuningssysteem voor de registratie van de samenwerkingsprocessen (genaamd GCOS, is in de maak).• Format voor verslaglegging van proces en inhoud van de casus (dit is in ontwikkeling).• Cursus vroegsignalering en melden voor eerstelijnwerkers, zoals JGZ-personeel en onderwijzend personeel.• Digitale sociale kaart (deze is in ontwikkeling).• Beschrijving werkprocessen en taken en rollen van de procesregisseurs en de ketencoördinator;• Eigen Kracht-conferenties (in 2010 en 2011 worden er 50 mogelijk gemaakt).EscalatieBinnen de grote complexiteit van de (samenhangende) zorg-, veiligheids- en leefbaarheidsdomeinen,waarbinnen de professionals opereren, kunnen zich situaties voordoen, waarin knelpunten optreden bijde aanwijzing en het sluitend uitoefenen van zorgcoördinatie. In deze gevallen heeft de gemeente detaak doorzettingsmacht in te zetten. Via een escalatieprocedure kan dit er uiteindelijk toe leiden dat deburgemeester (zoals nu in het wetsvoorstel wijziging wet op de Jeugdzorg aangegeven staat) eenaanwijzing geeft aan één van de instellingen voor het actief op zich nemen van zorgcoördinatie.Afstemming met andere domeinenIn de beoogde kernstructuur van Tilburg wordt de coördinatie van zorg vanuit één organisatorischeeenheid (Zorg- en Veiligheidshuis) geregisseerd en worden de domeinen: Wonen, Zorg, Veiligheid,Onderwijs, Werk en Inkomen, Gezondheid en Welzijn met elkaar verbonden. Het Zorg- enVeiligheidshuis verbindt de zorgketen en de veiligheidsketen. Hiermee werkt Tilburg aan ééneenduidige regievoering in een persoonsgerichte, systemische en integrale aanpak. De decentralenetwerken voor complexe meervoudige problematiek bij jeugd (ZAT’s) en volwassenen (Buurtregie)Gebundelde Krachten Pagina 27 van 42
  • werken vindplaatsgericht en hebben naast signalering en diagnostiek ook eenvoudige casusregie inhun pakket.In het Zorg- en Veiligheidshuis komen cliënten via twee routes binnen: de strafketen of de zorgketen. Erzijn meerdere casuïstiektafels, gebaseerd op wat nodig is voor deze specifieke cliënt. De integratievindt plaats door aan de zorgtafels iemand uit de strafketen toe te voegen en andersom. De justitiëleinformatie en de zorginformatie blijven gescheiden.EvaluatieEr wordt onderzoek verricht naar de mogelijkheden de effecten van ketensamenwerking in het Zorg- enVeiligheidshuis te meten. De resultaten van dit onderzoek laten op zich wachten. Tot die tijd worden degestelde doelen zelfstandig (soms handmatig) gemeten en cijfermatig weergegeven in eenjaaroverzicht. Daarnaast worden de structuur en werkwijze van de Persoons- en GezinsgerichteAanpak geëvalueerd en zullen verbetervoorstellen gedaan worden.Gebundelde Krachten Pagina 28 van 42
  • 8. Vier voorbeelden vergelekenWe kunnen de veelbelovende voorbeelden op tien zaken vergelijken: Achterhoek Amsterdam Z-Holland Tilburg Noord 1. Verzorgingsgebied Regio Stadsregio Regio Gemeente 330.000 1.050.000 520.000 200.000 2. De eigen kracht van het gezin x x x x 3. Zo regulier mogelijk x x x x 4. Aantal regieniveaus 3 5 2 3 5. Procesregie x x x 6. Deskundigheidsbevordering x x x x 7. Verwijsindex Risicojongeren x (x) x x 8. Domeinoverstijgende coördinatie van zorg x x 9. Escaleren x x x x 10. Evalueren (x) x x (x)x= Het thema is nadrukkelijk naar voren gekomen in de verkenning van de aanpak in desbetreffende regio.(x) = Het thema is nog niet operationeel8.1 Het verzorgingsgebiedDrie van de vier voorbeelden zijn ingericht op regionale schaal. De gemeenten rond Tilburg zijnvoornemens de aanpak over te nemen. Voor een regionale aanpak is ook samenwerking tussengemeenten noodzakelijk. De samenwerking tussen gemeenten en de belangrijke instellingen(‘kernpartners’) is in de regio’s vastgelegd in een convenant. Het samenwerkingsverband zorgt vooronderzoek naar de voortgang van de ontwikkeling van de aanpak en de resultaten.Het Amsterdamse model heeft te maken met een regierol van drie bestuurslagen: de stadsdelen, degemeenten en de stadsregio. De vier stadsregio’s in Nederland zijn, net zoals de 12 provincies, politiekverantwoordelijk voor de aansturing en financiering van de jeugdzorg. Regionale samenwerking zal dekomende jaren nog veel belangrijker worden wanneer de taken van de provinciale jeugdzorgovergeheveld gaan worden naar de gemeenten. Het is aannemelijk dat de regionale verbanden die er alzijn (bijvoorbeeld in het kader van coördinatie van zorg) daarbij een sterke rol gaan spelen.8.2 De eigen kracht van het gezinAlle vier voorbeelden hechten sterk aan de zelfredzaamheid en de eigen kracht van gezinsleden zelf. Ditis het verst structureel doorgevoerd in de regio’s Zuid-Holland Noord en de Achterhoek. De aanwezigheidvan de gezinsleden bij de casusoverleggen is daar standaard. De ervaringen zijn positief.In Zuid-Holland Noord zijn de reacties van de ouders en de professionals overwegend positief. InAmsterdam is het werken met Eigen Kracht-conferenties (EKC) in opmars en ook daar zijn ervaringenpositief. Het lukt bijna altijd om samen een veilig gezinsplan te maken.8.3 Zo regulier mogelijkAlle vier voorbeelden streven naar een zo regulier mogelijke praktijk. Dat wil zeggen dat hulp encoördinatie van de inzet van verschillende professionals zo eenvoudig, licht en alledaags mogelijkplaatsvindt, zonder opschalingen. Amsterdam heeft het motto ‘Regulier tenzij…’ hoog in het vaandel enZuid-Holland Noord is er in het bijzonder op gericht om de professionals toe te rusten om zoveel mogelijkzelf hun activiteiten op elkaar af te laten stemmen. In deze regio bestaat geen vorm vanprocesmanagement. Hiermee wordt voorkomen dat complexe gezinssituaties al te gemakkelijkopgeschaald worden en daarmee ‘over de schutting gegooid’. De faciliterende rol van de leidinggevendenis daarbij essentieel. Andere regio’s zien een zeer essentiële rol voor de procesmanager (als een soortpoortwachter) om professionals te faciliteren bij het vooral zelf en met elkaar aanpakken van de(complexe) casussen.Gebundelde Krachten Pagina 29 van 42
  • 8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus)De meeste regio’s kiezen voor een opschalingsystematiek van drie schalen of regieniveaus:1. het reguliere: professionals zorgen met elkaar voor afstemming en uit hun midden komt een casusregisseur met een tijdelijke, extra verantwoordelijkheid.2. het complexe: er is een specifieke werkwijze voor casussen die stagneren vanwege de complexiteit en/of de onmacht van de gezamenlijke professionals. De regio Zuid-Holland Noord spreekt van specialistische zorgcoördinatie. In de regio Amsterdam start hier de MPG-aanpak op drie niveaus: het stadsdeel (MPG1), geïndiceerde zorg (MGP2) en jeugdbescherming (MPG3). Stevige Zorg- en Adviesteams zijn er in Tilburg. In de Achterhoek is er een coördinator Zorgnetwerk (procesmanager) die rechtstreeks een samenwerkingsproces tussen professionals op gang brengt.3. het zeer complexe met overlast, zorgmijding en justitiële bemoeienis. Hier gaan Veiligheidshuizen mee aan de slag (Tilburg en de Achterhoek) of een speciaal team (Amsterdam-MPG4/OMPG).In Amsterdam is het tweede regieniveau in drieën opgesplitst, afhankelijk van de eventuele betrokkenheidvan geïndiceerde hulpverlening of jeugdbescherming. Zuid-Holland Noord werkt met éénopschalingsmogelijkheid: specialistische zorgcoördinatie.Of opschaling noodzakelijk is, is meestal een zaak voor de procesmanager of een multidisciplinair team.Het is daarbij bij elke casus opnieuw een afweging of de actuele professionals met elkaar in staat zijn eengezamenlijk plan op te stellen en uit te voeren of dat daarbij meer en/of externe regie nodig is.Terwijl in de beschrijvingen van het primaire proces veel aandacht is voor de mogelijkheid om casussenop te opschalen, is dat nauwelijks het geval voor het afschalen. Het wordt in de voorbeelden nognauwelijks beschreven of geregistreerd. Er is geen zicht op aantallen afschalingen, terwijl dit te zien is alseen (tussen)resultaat van de coördinatie van zorg. Het gevaar bestaat dat er intensievere coördinatie vanzorg plaatsvindt dan nodig is.8.5 Procesregie e eIn drie van de vier voorbeelden is er op het 2 en het 3 regieniveau de inzet van een onafhankelijke,gemeentelijke procesregisseur. Deze procesregisseur is verantwoordelijk voor de voortgang van detrajecten op hoofdlijnen vanaf de start (de melding) tot het einde (eindevaluatie). De procesregisseur heeftslechts op hoofdlijnen informatie over de situatie (dat multiproblematiek aan de orde is en dat er meerderedienstverlenende professionals bij betrokken zijn). Daarom spreekt men wel van dát-informatie. Deprocesregisseur zorgt er voor dát de noodzakelijke professionals aan de slag gaan en dat stagnatiesworden vlotgetrokken. Het wat en het hoe (de inhoud) laat hij over aan de professionals en met name aande coördinerende professionals (casusregisseur).De regio Zuid-Holland Noord werkt zonder procesregisseur. Hier wordt zelfstandige expertise verwachtvan de professionals en die professionals die specialistische coördinatie van zorg uitvoeren.Om goed te kunnen regisseren is ook afstemmingsoverleg nodig. In twee van de vier voorbeelden zijntwee soorten casuïstiekoverleg: het richting gevend periodiek multidisciplinair overleg met vastevertegenwoordigers van samenwerkingpartners en het uitvoerende overleg met actuele bij het gezinbetrokken professionals. Dit is aan de orde in Amsterdam en Tilburg. In Zuid-Holland Noord en deAchterhoek concentreert het overleg zich alleen op de uitvoerende professionals. In de Achterhoek isdaar in het begin van de coördinatie van zorg én in lastige situaties de procesmanager bij betrokken. Regieniveau Casusregie (inhoud) Procesregie Regulier Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg N.v.t. Complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager d.m.v. multidisciplinair 30 afgevaardigdenoverleg Zeer complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager (meestal werkzaam in Veiligheidshuis)30 In de Achterhoek door middel van het uitvoerdersoverleg. In Zuid-Holland Noord is er geen procesregie en ook geenmultidisciplinair afgevaardigdenoverleg (netwerkoverleg).Gebundelde Krachten Pagina 30 van 42
  • 8.6 DeskundigheidsbevorderingIn alle vier voorbeelden zijn inspanningen om de medewerkers die de coördinatie van zorg uitvoeren zogoed mogelijk toe te rusten voor hun activiteiten. Voor professionals in de volle breedte zijn er trainingen,themabijeenkomsten, collegiale consultatie, intervisie, handleidingen, nieuwsbrieven en websites. Dewebsites zijn gericht op bijvoorbeeld het beter vroegtijdig signaleren, melden en inzicht in het model vancoördinatie van zorg. In Zuid-Holland Noord is deskundigheidsbevordering voor alle professionals zeeressentieel, omdat elke professional in principe casusregisseur kan zijn en daarbij ook de gezinnen in deplanvorming laten participeren (eigen kracht-gericht). In Tilburg speelt het Zorg- en Veiligheidshuis eenbelangrijke rol in het faciliteren van professionals, bijvoorbeeld een cursus vroegsignalering. In deAchterhoek en Amsterdam is de deskundigheidsbevordering van de procesmanagers erg belangrijk.Deze functie is verre van eenvoudig en roept vragen op als:• hoe ver moet ik in de inhoud duiken? Ik moet toch wel wat van de casus weten om het proces te faciliteren?• hoe kan ik de uitvoerende en coördinerende professionals zo goed mogelijk toerusten, zodat zij zoveel mogelijk zelf en regulier kunnen doen?• moet ik de voortgang van de trajecten coördinatie van zorg van alle multiprobleemgezinnen volgen?• ik zie zoveel in het veld, hoe schijf ik dat op en aan wie laat ik dat weten?8.7 Verwijsindex risicojongerenEr is een duidelijke link tussen de Verwijsindex risicojongeren (als signaleringsinstrument) en de inzet vancoördinatie van zorg. De Verwijsindex verwacht dat professionals op tijd melden en afstemmingscontactmet elkaar zoeken bij matches. In de Achterhoek heeft de procesmanager zicht op alle meldingen enmatches en kan dan controleren of er voldoende afstemming is tussen professionals. In Amsterdam is deontwikkeling van de Verwijsindex nog gaande.Het is de vraag welke professionals geacht worden de verwijsindex in te vullen, alsmede op welk moment(bij welke zorgsignalen). Als via de verwijsindex duidelijk wordt dat meerdere professionals zich zorgenmaken over een kind of een gezin, dan nemen zij contact met elkaar op en zullen zij nagaan of regulieresamenwerking volstaat of dat er meer intensieve coördinatie van zorg nodig is.De vraag is verder wanneer een casus zo ernstig is dat de coördinatie van zorg procesmatig geregisseerdmoet worden. Dus wanneer kan de samenwerking ‘gewoon’ nog regulier plaatsvinden en wanneer gaateen specifieke werkwijze met achterliggende afspraken van start? In de praktijk kan de professional bijtwijfel contact opnemen met de procesmanager.8.8 Domeinoverstijgende coördinatie van zorgIn twee voorbeelden heeft men behalve de coördinatie van zorg in het domein jeugd en gezin ook decoördinatie van zorg in andere domeinen aangepakt, zoals de openbare geestelijke gezondheidszorg(OGGz) en veiligheid. In de Achterhoek werkt men sinds 2010 met één model voor allemultiprobleemsituaties (daar complexe zorgsituaties geheten). Ze komen allemaal terecht bij decoördinator Zorgnetwerk. In Tilburg heeft men ook één model (PGA) voor alle multiprobleemsituaties, e emaar hier maakt men in het 2 en 3 regieniveau nog een operationele splitsing tussen volwassenen enjeugd en gezin. Hier zijn ZAT’s voor jeugd en gezin en buurtregieoverleggen voor volwassenen.8.9 EscalerenIn alle vier voorbeelden zijn afspraken gemaakt over escaleren. De termen escaleren en escalatiemodelduiken steeds vaker op in het sociaal domein als het gaat om problematische samenwerking van diversebetrokken instellingen (zie ook 3.5). Als professionals onderling niet tot een oplossing komen dan isescalatie mogelijk naar managers, bestuurders en uiteindelijk het College van B&W. De indruk bestaat dater weinig gebruikt gemaakt hoeft te worden van escaleren, vooral als er doortastende procesmanagerszijn die zelf met stagnaties aan de slag gaan. Verder blijken de termen opschalen en escaleren nogaleens door elkaar gebruikt te worden.8.10 EvaluerenIn Zuid-Holland Noord en nog meer in Amsterdam zijn er onderzoeken en evaluaties geweest naar deervaringen van de nieuwe aanpak. In Zuid-Holland Noord heeft de monitor 1Gezin1Plan zich vooralgericht op de ervaringen van gezinsleden en professionals. Die ervaringen waren overwegend positief. Erwerden in een periode van een half jaar circa 100 gezinsplannen opgesteld. In Amsterdam is er de MPG-monitor, uitgevoerd door een extern onderzoeksbureau. In april bleken 515 gezinnen ondersteund teworden door de MPG-aanpak en bleken er ook maatschappelijke effecten te zijn in de OMPG-aanpak,namelijk minder overlast en meer veiligheid. Vanuit evaluatieonderzoek kwamen ook positieve resultaten,Gebundelde Krachten Pagina 31 van 42
  • namelijk een positieve beleving bij gezinsleden en professionals. Veel van de multiprobleemgezinnenkunnen na de MPG1- of MPG2-aanpak zelf verder met eigen netwerk en/of vrijwillige reguliere hulp. In detwee andere voorbeelden zijn plannen voor structurele evaluaties en externe onderzoeken. Het blijkt datverschillende zaken geëvalueerd kunnen worden:• de maatschappelijke resultaten: het aantal daadwerkelijk geholpen gezinnen (kunnen zelfstandig verder, minder overlast);• de tevredenheid van gezinsleden en professionals over de aanpak;• het voldoen aan kwaliteitseisen (tijdigheid, toegankelijkheid, beschikbaarheid, samenhang waaronder 1 integraal plan, gezin bij overleg).8.11 TerminologieOpvallend in de wereld van de coördinatie van zorg is dat er zo enorm veel verschillende termen gebruiktworden. Hieronder een overzicht. En dan te bedenken dat het maar om vier voorbeelden gaat. Landelijkbekeken is de kans op spraakverwarring en misverstanden nog vele malen groter. Achterhoek Amsterdam Zuid-Holland Noord Tilburg Naam aanpak Lokale Zorgnetwerken MPG-aanpak 1Gezin1Plan Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak Doelgroep Complexe zorgsituaties Multiprobleem- Gezinnen die niet in Individuen en waaronder gezinnen staat zijn om families met multiprobleemgezinnen verschillende problemen op meer hulpbronnen op dan drie elkaar af te stemmen leefgebieden. Coördinatie van Zorgcoördinatie Aanbodcoördinatie Zorgcoördinatie Regievoering zorg Procesmanager Coördinator Coördinator N.v.t. Procesregisseur zorgnetwerk Risicogezinnen Procesmanager Netwerkoverleg Casusoverleg Lokaal gezinsoverleg N.v.t. Zorg- en Adviesteam Afgevaardigden Veiligheidshuis MDO+ Buurtnetwerkoverleg -overleg Analyseteam Hulpverlenerscasus- overleg (Zorg- en Veiligheidshuis) Casusregisseur Casushouder Gezinsmanager of Zorgcoördinator Ketencoördinator gezinscoach Casusoverleg Wisselende Uitvoerdersoverleg Rondetafelbijeen- Casusregie stoelenoverleg van het komst Inhoudelijke regie casusteam Verwijsindex Gelderse OGGz- Matchpoint JeugdMATCH ZHN Zorg voor Jeugd monitorIn de gesprekken met vertegenwoordigers van de vier voorbeelden werden zowel succesfactorengenoemd (wat maakt jullie aanpak een succes?) als risico’s (wat ervaren jullie als lastig of riskant in julliewerkwijze?). Deze succesfactoren en risico’s worden in de hoofdstukken 9 en 10 behandeld.Gebundelde Krachten Pagina 32 van 42
  • 9. SuccesfactorenDe vertegenwoordigers van de eerder beschreven voorbeelden noemden de volgende tien zaken alsessentieel voor de coördinatie van zorg:9.1 Niet-vrijblijvende samenwerking & regieVoor het aanpakken van multiproblematiek is de inzet van meerdere partijen nodig en ook afstemmingvan die partijen. Dat gaat niet vanzelf. Convenantafspraken en intentieverklaringen zijn niet voldoende.Het moet gaan om:• concrete, structurele en duurzame afspraken over een gezamenlijk primair proces: over de inzet van elke partij en de beoogde opbrengst;• coördinatoren die de samenwerking initiëren, faciliteren en toetsen;• professionals die zich verantwoordelijk voelen voor en zich verbonden voelen met de einddoelen voor het gezin (en niet alleen voor de taak van het eigen specialistische hokje).De niet-vrijblijvendheid wordt geborgd door centrale gemeentelijke procesmanagers. Men dicht dezeregisseurs interventie- of doorzettingsmacht toe. Door hun onafhankelijke positie, hun overzicht, hunkennis van de sociale kaart en de onderlinge afspraken kunnen zij ingrijpen bij stagnerendesamenwerkingscontacten. Zij zijn stevig, verbindend, zowel horizontaal (tussen sectoren en disciplines)als verticaal (tussen aan de ene kant uitvoerderende professionals en aan de andere kant managers enopdrachtgevers).Niet-vrijblijvende samenwerking kan niet zonder coördinerende professionals (casusregisseurs). Dezeprofessionals laten het multiprobleemgezin niet los zolang een samenhangende aanpak nodig is.9.2 Samenhang en continuïteitHet is belangrijk dat de gezinnen de hulp die ze krijgen ervaren als een samenhangend geheel. Dat geldtzowel voor hulponderdelen die elkaar opvolgen in de tijd, als voor hulponderdelen die gelijktijdig gebodenworden. Daartoe zijn de volgende zaken nodig:• één trajectplan met concrete doelen;• één coördinerende, uitvoerende professional (casusregisseur ); 31• één proces.Alle uitvoerende professionals werken aan dezelfde einddoelen en weten wie wat doet. De professionalszijn uit diverse sectoren en disciplines afkomstig. Ze zijn samenwerkingsbereid en voelen zich met elkaar 32verbonden om de multiprobleemsituatie aan te pakken , ze hebben dezelfde ambities. Ze weten elkaar tevinden en zoeken elkaar actief op zowel in multidisciplinair overleg als bilateraal, omdat zij weten dat demultiproblematiek alleen in gezamenlijkheid opgelost kan worden. Zij zijn op de hoogte van elkaarsaanbod. Zonder meer heeft het bij elkaar huisvesten van professionals (zoals in CJG’s,gezondheidscentra en veiligheidshuizen) een positief effect op de concrete samenwerking.Kleinschaligheid en een overzichtelijk verzorgingsgebied bevorderen de communicatie tussen deprofessionals en daarmee de samenhang van de aanpak.9.3 Eigen krachtIn de voorbeelden wordt groot belang gehecht aan de versterking van de eigen kracht van gezinnen en 33hun sociale netwerk. Uit buitenlands en binnenlands onderzoek blijkt overtuigend dat de inzet van de 34Eigen Kracht-conferenties en familienetwerkberaden positieve resultaten oplevert. De draagkracht vangezinnen wordt voor langere tijd positief beïnvloed.31 In veel gemeenten worden specialistische casusregisseurs ingezet, namelijk gezinscoaches die tot taak hebben de vaakcomplexe zorg voor multiprobleemgezinnen af te stemmen (B. Prinsen en H. Kalthoff, 2009).32 Zie B.Venneman (2005), die het begrip taakverbondenheid gebruikt waarbij het gaat om het dragen van gezamenlijkeverantwoordelijkheid.33 Uit circa veertig onderzoeken blijkt dat Eigen Kracht-conferenties effectief zijn in uiteenlopende situaties, zie www.eigen-kracht.nl/inhoud/onderzoeksresultaten.34 Eigen Kracht-Conferentie en een familienetwerkberaad zijn vormen van bijeenkomsten waarbij het gezin familie en vriendeninschakelt om te helpen. Het doel is samen een plan te maken. Een plan voor de toekomst dat veiligheid en continuïteit biedt aan dejeugdige en waarvoor familie en het netwerk verantwoordelijkheid nemen. Het gaat om zoeken naar oplossingen. Vaak kunnen dithele praktische oplossingen zijn. Bij een Eigen Kracht-Conferentie is er een onafhankelijke Eigen Kracht-coördinator die deGebundelde Krachten Pagina 33 van 42
  • Het is ook mogelijk, en vaak een hele stap, dat gezinsleden altijd deelnemen aan casusoverleggen. Ditlijkt steeds meer voor te komen in Nederland. De ervaringen zijn over het algemeen positief. Zo ervarende gezinsleden dat het plan van henzelf is en zijn zij beter gemotiveerd om ook zelf actief aan de slag tegaan. Het is wennen voor gezinsleden en professionals, maar het is noodzakelijk om er voor te zorgendat de gezinsleden echt centraal staan.9.4 EenvoudHet sluitend maken van de aanpak van multiprobleemsituaties en het aan elkaar verbinden van vele hulp-, zorg- en dienstverleningsvoorzieningen gaat niet altijd gepaard met eenvoud. Coördinatie van zorg kanals stroperig, ingewikkeld en bureaucratisch ervaren worden. Verschillende regio’s hebben met hunmodel coördinatie van zorg geprobeerd om het eenvoudig en overzichtelijk te houden, onder andere doorhet beperken van de regieniveaus of door het samenvoegen of uniformeren van casuïstiekbesprekingen.Om de werkwijze van de coördinatie van zorg goed te kunnen uitleggen, is het handig om een‘praatplaatje’ te hebben. Vooral de regio Amsterdam werkt daar veel mee in de vorm van het MPG-werkmodel (de gekleurde piramide). Ook andere regio’s hebben hun figuren om de in- endoorstroomprocessen alsmede de verschillende regieniveaus (opschaalniveaus), de centraleprofessionals en de overlegvormen op aan te geven.9.5 PlanmatigheidHulpplannen of trajectplannen zijn gebaseerd op een goede analyse van de problematische situatie en dewensen en mogelijkheden van de gezinsleden. Een brede blik is van belang: vanuit meerdere disciplinesgoed kijken naar de context, de historie van vastzittende patronen en naar alle leefgebieden.Systematisch kijken naar de hulpvragen is de basis voor een planmatige, gerichte aanpak. Integralevraagverheldering is geen eenvoudige zaak. Planmatigheid vergt een duidelijk beschreven primairproces. Er is een aantal stappen te onderscheiden dat in alle vormen van coördinatie van zorg voorkomt(zie §3.4). In geval van crises worden bepaalde stappen (met name informatieverzameling enbesluitvorming) snel gedaan, gecombineerd of later uitgevoerd.9.6 Bestuurlijk gevoel van urgentieIn alle vier de regio’s blijkt er een sterke bestuurlijke wil om de samenwerking tussen instellingen inmultiprobleemsituaties aan te pakken. Het urgentiebesef is de afgelopen jaren versterkt door een aantalgezinsdrama’s en onderzoeken die de inefficiënte en stroperige aanpak aantoonden. Bovendien heeft deopdracht van het Rijk om in alle gemeenten CJG’s op te zetten een nieuwe impuls gegevens aan hetopzetten van coördinatie van zorg. Nut en noodzaak van een nieuwe coördinatie van zorg staan niet terdiscussie. De ontwikkeling van de nieuwe aanpakken is in alle vier de regio’s in gang gezet in dezelfdeperiode: 2007-2009. Als gemeenten het echt willen, nemen zij het initiatief, voeren zij de beleidsmatigeregie en stellen zij financiële middelen ter beschikking. Wat het laatste betreft: het stimuleren, regisserenen mogelijk maken van samenwerking kan niet gratis. Gevoel van urgentie blijft ‘levend’ als concreteresultaten en effecten zichtbaar worden (zie §9.9).9.7 DeskundigheidsbevorderingAlle regio’s vinden deskundigheidsbevordering essentieel voor zowel de samenwerkende professionalsals de procesmanagers. Een flinke investering in deskundigheidsbevordering is gewenst. Mogelijkhedenzijn intervisie, training en individuele coaching. Allerlei attitudes en vaardigheden kunnen daarbij aan deorde komen zoals signaleren, samenwerken met gezinsleden, integrale planvorming en efficiëntvergaderen. In de verschillende voorbeelden zijn competentieprofielen voor de procesmanager opgesteld. Intervisie is voor de procesmanagers onontbeerlijk. De coördinatie van zorg in drie van de viervoorbeelden staat of valt met het goed uitvoeren van het procesmanagement (zie ook §9.1). Eenprocesmanager is een onafhankelijke verbindingsfunctionaris zowel horizontaal (verbinden tussensectoren) als verticaal (verbinden tussen uitvoering en beleid).9.8 Intersectoraal werkenDe twee regio’s die een domeinoverstijgende coördinatie van zorg organiseren, zien daarin de volgendevoordelen:Duidelijkheid, grip en regieconferentie organiseert. Bij een familienetwerkberaad ondersteunt een hulpverlener de planvorming, onder meer door het geven vaninformatie en het op papier zetten van het plan.Gebundelde Krachten Pagina 34 van 42
  • Cliënten kunnen niet meer ‘vruchteloos rondgepompt’ worden tussen veelsoortige overlegvormen opeenzelfde regieniveau. Het is voor elke casus duidelijk rond welke casuïstiektafel de regie belegd is.Efficiëntie door minder overlegvormen en casuïstiektafelsHet organiseren van minder overlegvormen en casuïstiektafels voorkomt dat casussen enmultiprobleemgezinnen aan meerdere casuïstiektafels besproken worden en dat is efficiënter.Professionals hoeven minder op te komen draven in verschillende soorten casuïstiekbesprekingen.Methodiek is beter overdraagbaarAls alle professionals in een regio op eenzelfde eenduidige manier samenwerken in de aanpak vanmultiprobleemsituaties, dan is die aanpak beter en meer vanzelfsprekend uitvoerbaar en over te dragenaan nieuwe professionals.9.9 ICTAls professionals met elkaar samenwerken, wisselen zij informatie uit. Mondeling en schriftelijk laten zijhet een en ander aan elkaar weten, zodat ze hun activiteiten op elkaar af kunnen stemmen. In devoorbeeldregio’s is men druk bezig om die uitwisseling door middel van een ICT-(monitoring)systeem telaten plaatsvinden. Dat kan de volgende functies hebben:• het systeem werkt als Verwijsindex, zodat professionals er zorgsignalen in kunnen melden en er matches en samenwerking tussen professionals kunnen ontstaan;• het systeem verzamelt voor meerdere professionals bruikbare informatie op hoofdlijnen, de zogenaamde DAT-informatie, dus persoonsgegevens en gegevens over bij het cliëntsysteem betrokken 35 instellingen en contactpersonen ;• er is zogeheten cliëntvolging of trajecttoetsing mogelijk. Een procesmanager kan de voortgang volgen en zo nodig interveniëren;• het systeem genereert beleids- en managementinformatie ten behoeve van managers en bestuurders. Effectmeting is nodig om de intensieve samenwerkingsinzet te kunnen rechtvaardigen. Een vermoeden dat samenwerking iets oplevert is onvoldoende.9.10 Stapsgewijze ontwikkelingDe vertegenwoordigers van de alle voorbeelden zijn zich ervan bewust dat een nieuw model coördinatievan zorg niet in een keer ingevoerd kan worden. Er zijn jaren nodig om het in alle verzorgingsgebieden teimplementeren en alle betrokken professionals ermee te laten werken. Werken aan samenwerkengebeurt bijna altijd geleidelijk. Als de basisgedachte goed is, kan er stap voor stap en overzichtelijk met 36de uitwerking geëxperimenteerd worden met medeneming van processen die al goed lopen .Overzichtelijk is het om kleinschalig te beginnen. In een regio eerst starten met enkele enthousiastegemeenten en later (na vallen en opstaan) met de andere gemeenten. Daarbij streven devertegenwoordigers van de voorbeelden naar een evenwicht tussen uniformiteit (alle gemeenten ofstadsdelen regelen hun coördinatie van zorg precies hetzelfde) en eigen accenten (couleur locale pergemeente of stadsdeel).De ontwikkeling en implementatie kunnen topdown plaatsvinden: een kleine groep deskundigen werkt deaanpak in grote lijnen uit (een soort blauwdruk) en maakt het vervolgens in verschillendeverzorgingsgebieden op maat. Ook kan men bottom-up werken: bij het ontwerpen en invoeren gaan deontwikkelaars voortdurend in actief overleg met de professionals en hun leidinggevenden.Gedegen periodiek evaluatieonderzoek zal aanknopingspunten bieden voor een verdere verbetering vande aanpak.35 Het is dus geen elektronisch cliëntendossier, waarin alle hulpverleningsgeschiedenis, diagnostiek en hulpverleningsplanningwordt gedocumenteerd.36 Zie ook B. Brinkman e.a. (2010): Bestaande samenwerkingspatronen vormen de basis voor de verdere uitbouw vanintersectorale samenwerking. “Ons kent ons” is hier een krachtig en stimulerend beginsel.Gebundelde Krachten Pagina 35 van 42
  • 10. Risico’sUiteraard gaat niet alles van een leien dakje in de coördinatie van zorg, ook niet in de vier veelbelovendevoorbeelden. Hier volgen enkele risico’s die in de gesprekken met vertegenwoordigers van devoorbeelden naar boven kwamen.10.1 Te weinig inzet eigen krachtOndanks de zeer positieve en effectief bewezen ervaringen met Eigen Kracht-conferenties in Nederland,de beleidsmatige prioriteit bij provincies en gemeenten en de nodige financiële middelen, worden EKC’ste weinig ingezet bij de coördinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen. Knelpunt in zowel Amsterdamals Zuid-Holland Noord is dat veel casusregisseurs en gezinsmanagers in de hectiek en urgentie vanalledag de stap om een EKC te overwegen overslaan.10.2 Te weinig tijd en loyaliteitIn alle voorbeelden wordt van professionals verwacht dat ze meer afstemming gaan zoeken met collega-professionals als het gaat om eenzelfde gezin, onder andere in casusoverleggen. Sommige professionalsnemen daarbij de casuscoördinatie op zich. Dat kost zeker in het begin extra tijd. Tijd die terugverdiendkan worden als een casus goed en samenhangend gaat lopen. Dat terugverdienen zien niet alleprofessionals en hun leidinggevenden. Het gevaar bestaat dat zij terugtrekkende bewegingen maken (hetzich er gemakkelijk van af maken) en van samenwerken een sluitpost maken. Er kan sprake zijn van een‘eigen hokjescultuur’ waarbij de loyaliteit met het ‘eigen’ werk sterker is en het samenwerken ‘erbij hangt’. 37Ook de gebrekkige aansturing van de professionals is van invloed op hun bijdrage .10.3 Te weinig op één lijnHet ontwikkelen van coördinatie van zorg gaat gepaard met experimenteren, vallen, opstaan en bijstellen.Er blijken binnen regio’s veel verschillen te zijn hoe professionals, procesmanagers en gemeentelijkeadviseurs het met elkaar oppakken. Coördinatie van zorg is voor een deel persoonsgebonden, bijcasusregisseurs en vooral bij de procesmanagers. Sommige procesmanagers gaan ‘diep en inhoudelijk inop de casus’ en nemen als het ware casusregietaken op zich. Andere procesmanagers zijn alleenprocesmatig aan de slag, beperken zich tot hoofdlijnen met het gevaar het zicht op de daadwerkelijkevoortgang te verliezen. Om deze verschillen te overbruggen is input van de managers (leidinggevenden)nodig. Samenwerkende professionals moeten worden gefaciliteerd door samenwerkendeleidinggevenden.10.4 Te weinig deskundigheidKennis en kunde van coördinatie van zorg spelen een rol. Ondanks leerlijnen, voorlichtingsbijeenkomstenen handreikingen zijn niet alle professionals in staat om in de rol van casuscoördinator de inzet vanverschillende professionals te coördineren, voor te zitten en daarbij de inbreng van de gezinsleden alsuitgangspunt te nemen. Dat is een andere manier van werken, iets waar veel professionals erg aanmoeten wennen (koudwatervrees). Daarnaast kent de functie van procesmanager veel facetten met eengrote persoonlijke invulling. Een niet goed functionerende procesmanager kan grote gevolgen hebben.Daar komt bij dat het hebben van één zo’n functionaris kwetsbaar is, bijvoorbeeld bij ziekte (niet directvervangbaar).10.5 Te weinig integraliteitVoor ernstige multiprobleemsituaties zijn vaak veel professionals nodig, ook professionals vanuit anderedomeinen, zoals het onderwijs, veiligheid, de GGZ, de volkshuisvesting, schuldhulpverlening, de zorgvoor mensen met een verstandelijke beperking en Werk & Inkomen. Voor het opstellen van één integraalplan heb je ook hun participatie nodig en dat is niet altijd gemakkelijk. Zelfs de aansluiting van coördinatievan zorg met het onderwijs is in enkele voorbeeldregio’s nog niet goed geregeld. Verder bestaat het risicodat multiprobleemgezinnen ook in andere casuïstiekoverleggen besproken worden met als gevolg tochweer: een gezin, meerdere plannen.37 Zie ook P. van Delden (2009): Met name leidinggevenden zijn gericht op het goed laten verlopen van de eigen werkprocessen enhet risico bestaat dat ze samenwerking eerder zien als probleem dan als doel.Gebundelde Krachten Pagina 36 van 42
  • 10.6 Een wirwar aan informatieEen goede analyse, een goede bepaling van de zorgbehoefte is het halve werk. Een samenhangendevisie op de oorzaken en de factoren die de probleemsituatie in stand houden is noodzakelijk. Probleem isdat het veel tijd en energie kan kosten om alle noodzakelijke informatie uit diverse hoeken en gatenactueel te krijgen, inclusief de hulpverleningsgeschiedenis. Wat heb je eigenlijk precies nodig aaninformatie? Hoe stel je een overzichtelijk, samenhangend beeld op, zodanig dat professionals engezinsleden daar een gezamenlijk plan op kunnen baseren? Hierover bestaan veel verschillende ideeënen praktijken. Enerzijds bestaat het risico dat er te weinig informatie aanwezig is of verborgen bijverschillende professionals. Anderzijds kan er juist ook een berg aan gegevens zijn, waardoor er veelwerk nodig is om het te bewerken en bruikbaar te maken.10.7 Te weinig instrumentenEr zijn en worden in alle voorbeelden diverse instrumenten, protocollen, formats en handreikingenontwikkeld. Maar lang niet alle instrumenten zijn klaar of blijken goed te werken. Dat geldt bijvoorbeeldvoor registratie- en clientvolgsystemen. Veel professionals werken uiteindelijk toch nog in Excel ofregistreren niet. Hierdoor vindt te weinig gegevensuitwisseling plaats en is er te weinig beleidsinformatiebeschikbaar. Dan is er ook geen zicht op de effecten van de coördinatie van zorg.Verder werkt de geplande inpassing van de Verwijsindex Risicojongeren nog niet overal, omdat hetsysteem nog niet operationeel is of omdat professionals de zorgssignalen niet of verschillend invoeren.10.8 Afwezigheid van een procesmanagerIn de regio Zuid-Holland Noord is bewust geen gemeentelijke procesmanager opgenomen in het model.Het is een uitdaging voor de professionals en hun instellingen om het model vollledig in te voeren en uit tevoeren zonder deze procesregie. Het welslagen is afhankelijk van de aansturing van de professionalsdoor leidinggevenden. De leidinggevenden hebben extra verantwoordelijkheid om de afgesprokenwerkwijze in de coördinatie van zorg te implementeren en te faciliteren.10.9 Moeizame regionale afstemmingEen model is het sterkst als het op grotere schaal wordt toegepast. Dan is er voldoende massa om hetmodel door te ontwikkelen. Echter hoe groter de regio, hoe meer gemeenten op één lijn moeten komen.En blijken nogal eens verschillen te zijn:• verschillende percentages multiprobleemgezinnen in de gemeenten;• verschillend gevoel van urgentie;• verschillende inzicht in de oplossing/de meest wenselijke aanpak;• verschillen in beschikbare financiële middelen.Dergelijke verschillen zullen een vlotte ontwikkeling van een daadkrachtige, robuuste aanpakbelemmeren. Een regio met grote verschillen en verdeeldheid zal niet snel voorop lopen.10.10 Ongewisse overheveling jeugdzorg 38De overheveling van alle jeugdzorgtaken van de provincie naar de gemeenten zal veel invloed hebbenop de organisatie van de coördinatie van zorg. De gemeente krijgt dan een nog stevigere beleidsregierol.Het geeft kansen om de coördinatie van zorg nog beter en gestroomlijnder te ontwikkelen en te regelen.Het geeft evenwel ook onzekerheid, onrust en veel werk. Zeker nu de decentralisatie gepaard zal gaanmet minder financiële middelen. De komende jaren zullen gemeenten en instellingen daar hun handenaan vol hebben.38 Het Regeerakkoord Vrijheid en verantwoordelijkheid (september 2010) spreekt over een stelselherziening met éénfinancieringssysteem, een overheveling van alle jeugdzorgtaken naar de gemeenten en een frontoffice-rol voor de CJG’s voor allejeugdzorg.Gebundelde Krachten Pagina 37 van 42
  • 11. BeschouwingDe praktijk van coördinatie van zorg rondom en voor multiprobleemgezinnen in Nederland laat een rijkgeheel zien aan inititatieven, inzichten en ervaringen. Blauwdrukken zijn er niet. Essentiële ingrediëntenzijn er wel, dat blijkt uit de vier veelbelovende voorbeelden (zie hoofdstuk 9). In deze beschouwing makenwe onderscheid in drie invalshoeken bij de coördinatie van zorg: mensenwerk, structuurwerk enmeetwerk.MensenwerkDuidelijk is dat coördinatie van zorg allereerst mensenwerk is en leunt op persoonlijk contact,betrokkenheid, heldere communicatie en professionaliteit van de hulp- en dienstverleners. Vanprofessionals mag verwacht worden dat ze naast het gezin staan en erop gericht zijn de eigen kracht vande gezinsleden en hun sociale netwerk voor het oplossen van problemen te gebruiken. Men kan daarbij 39spreken van de wrap-around benadering . Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar wel mogelijk,zo blijkt onder meer uit de aanpak in Zuid-Holland Noord.Daarnaast dienen de professionals zich te verhouden tot mede-professionals: samen informatieverzamelen, samen overleggen, samen plannen en samen uitvoeren. Ook samenwerken is gemakkelijkergezegd dan gedaan. Je moet weten dát er andere professionals bij het gezin betrokken zijn en ook wátdie doen (wat hun expertise is) of van plan zijn te gaan doen. En dan wordt je geacht zogenaamdeinterdisciplinaire afstemming te zoeken, één plan te maken en gezamenlijk oplossingen te creëren.Maatwerk bieden in complexe probleemsituaties heeft doorgaans professionals nodig met een brede kijken bewegingsruimte om creatief, onconventioneel en met een open blik te kunnen werken. In deAchterhoek spreekt men van scharrelruimte. Handelingsruimte voor vooral praktisch samenwerken en het 40nemen van initiatieven .Werken aan deskundigheid en het faciliteren van de professionals is in de coördinatie van zorgessentieel. Dat geldt voor ‘gewone’ professionals die geacht worden zorgsignalen waar te nemen en hunwerk af te stemmen op collega-professionals. En dat geldt des te meer voor coördinerende professionals,die regelmatig of structureel de regie voeren over casussen en trajecten. Bij het organiseren of inhurenvan deskundigheidsbevordering is samenwerking tussen gemeenten voor de hand liggend.StructuurwerkMensenwerk alleen is niet voldoende. En samenwerking gaat ook niet van zelf. Daarom hebben degemeenten aanpakken en werkwijzen ontwikkeld met structuren, structurele afspraken, regieniveaus eninstrumenten zoals checklists, formulieren en een cliëntregistratiesysteem. Primaire processen van desamenwerkende instellingen moeten in elkaar geschoven worden. Aan die structuren en afspraken blijkteen sterke behoefte te zijn. De urgentie van het effectief samenwerken is gegroeid en is buitengewoonactueel wanneer de komende jaren alle jeugdzorgtaken naar de gemeenten worden overgeheveld. Zokunnen nieuwe initiatieven, nieuwe aanpakken en nieuwe structuren ontstaan. Liefst eenvoudig enoverzichtelijk, maar als een gemeente niet uitkijkt wordt een zorgstructuur steeds ondoorzichtiger en gaateen aanpak ten onder in een doorschietende papieren brei van standaarden, protocollen, afspraken enoverleggen op meerdere niveaus. In enkele voorbeeldpraktijken wordt nadrukkelijk gestreefd naareenvoud en overzichtelijkheid door de coördinatie van zorg van verschillende domeinen te combineren(Achterhoek en Tilburg) of door het aantal regieniveaus te beperken (Zuid-Holland Noord). In veel meergemeenten wordt overigens afstemming gezocht tussen netwerken op het terrein van jeugd (CJG) en 41andere netwerken (Aanpak Huiselijk Geweld, Veiligheidshuis, OGGz) . Het is voor de gemeenten eenkansrijke excercitie om alle bestaande casuïstiekbesprekingen in de gemeente te inventariseren en tevergelijken op doelgroep, verzorgingsgebied, deelnemers en regieniveau. Er is herijking mogelijk, gerichtop zicht en grip op de aanpak van multiprobleemsituaties. Daarbij kan onderstaand model Ring van 42samenwerking handzaam zijn:39 Zie A. de Bruin en A. Gelderloos (2010, pag.24): in de wrap-around benadering werken betrokkenen (familie, buurtgenoten enprofessionals) intensief samen en vooral dicht in de buurt van jeugdigen en hun gezin (community based). Cruciaal daarbij is éénvaste regievoerder als spin in het web. Maar ook de visie van het gezin zelf op de oplossing en het beter benutten van natuurlijkesteunbronnen maakt onderdeel uit van deze ketenbenadering.40 Zie G. Schout (2007)41 Zie F. Kriek e.a. (2010)42 Dit model is succesvol uitgeprobeerd bij de analyse van casuïstiekbesprekingen in een aantal gemeenten.Gebundelde Krachten Pagina 38 van 42
  • Ring van samenwerking: 4 regieniveaus Regieniveaus Er zijn vier niveaus (ringen): 1. Professionals overleggen en Onderwijs & Jeugd & Gezin coördineren zelf bilateraal en Kinderopvang per casus. 2. Professionals overleggen licht ng gestructureerd met ali 4 s ch 3 voorzitter/coördinator over op 2 meerdere casussen. 1 3. Professionals overleggen professionals periodiek en gestructureerd onder leiding van een Werk & Inkomen gespecialiseerde en onafhankelijke Welzijn & procesmanager. 4. Professionals overleggen Gezondheid periodiek en gestructureerd onder leiding van een zeer gespecialiseerde Veiligheid procesmanager, omdat de inzet van drang en dwang noodzakelijk is.MeetwerkEr is een breed draagvlak voor het inzetten van coördinatie van zorg. Casuscoördinatoren enprocesmanagers praten doorgaans met veel passie over hun werk en de successen die zij boeken,bijvoorbeeld als zij door een gezamenlijke actie hebben voorkomen dat een gezin uit huis gezet wordt enhulp hebben geregeld. Toch vragen managers en bestuurders zich wel eens af of het allemaal de moeitewaard is. Coördinatie van zorg is zonder meer intensief, tijdrovend en kostbaar, terwijl de concretemaatschappelijke resultaten niet eenvoudig zichtbaar te maken zijn.Het kan niet anders dan dat er structurele cliëntregistratie nodig is om de resultaten aan te tonen endaarmee de meerwaarde van de coördinatie van zorg (zie ook § 9.9). Een cliëntregistratiesysteem moettoepasbaar en gebruikersvriendelijk zijn voor alle deelnemende instellingen, een beperkte registratielastmet zich meenemen en gekoppeld zijn aan een privacyreglement. Het is geen sinecure om evenwicht tevinden tussen enerzijds een goede en bruikbare informatieverzameling voor de uitvoering en debeleidsuitvoering en anderzijds het drastisch beperken van de registratielast voor de uitvoerders.Tot slotEen kijkje in de keuken van vier praktijken van coördinatie van zorg. Een blik op hoe het óók kan, en diekeuzes en inzichten vergelijken met de eigen praktijk. Vier inspiratiebronnen zijn het. Voor ons in iedergeval en hopelijk ook voor de lezers van deze publicatie.Deze publicatie was niet mogelijk geweest zonder de grote inzet van de gesprekspartners uit deAchterhoek, Amsterdam, Tilburg en Zuid-Holland Noord en de meelezers (zie bijlage 1). Aan hen is veeldank verschuldigd.Gebundelde Krachten Pagina 39 van 42
  • Bijlage 1 Geraadpleegde personenVanuit de vier voorbeelden• Jan Bulsink (gemeente Doetinchem)• Wim Snoeijs (gemeente Doetinchem)• Abdullah Demir (gemeente Doetinchem)• Jeanet Zonneveld (gemeente Amsterdam)• Judith Paleari (stadsdeel Amsterdam Zuidoost)• Johan van der Terp (stadsdeel Amsterdam West)• Gerda Visser (gemeente Leiden)• Karel Diephuis (Partners in Jeugdbeleid)• Rob Ahsmann (gemeente Tilburg)• Sandra Timmermans (gemeente Tilburg)Meeleesgroep• Leonard Koppelman (gemeente Twenterand)• Hans de Bruin (Conclusion Advies en Management)• Monique Romeijn-van Gameren (Conclusion Advies en Management)• Natalie Bremmer (Conclusion Advies en Management)Gebundelde Krachten Pagina 40 van 42
  • Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen• Ahsmann, R.; Organisatie van de persoons- en gezinsgerichte ketenregie bij meervoudige problematiek; Nota t.b.v. collegebesluit 17 november 2009; Gemeente Tilburg, 2009.• Ahsmann, R.; Projectplan ontwikkeling instrumentarium coördinatie van zorg en dienstverlening; Gemeente Tilburg, mei 2010.• Berenschot; Samenwerking die loont, Lokale zorgnetwerken in de Achterhoekse gemeenten Aalten, Berkelland, Bronckhorst, Doetinchem, Montferland, Oost Gelre, Oude IJsselstreek en Winterswijk; januari 2010.• Berg, D. van den, Goot, S. van der en Jansen, M.; Cirkel van onmacht; mechanismen in hulpverlening. Hulpverlening aan multiprobleemgezinnen vanuit de praktijk geanalyseerd, een experiment in het kader van het Amsterdamse project Systeem in beeld; Amsterdam, 2008.• Bos, J.; Zorg voor coördinatie van zorg; Advies over aanpak en uitwerking; Spectrum, juni 2006.• Brinkman B., Colin Voetee, C., Prinsen, B. Baat, M. de.; Jeugdketens sluitend verbinden. De samenwerking zorg- en adviesteam, Centrum voor Jeugd en Gezin, Veiligheidshuis; NJi en CCV; Utrecht, april 2010.• Bruin, A. de en Gelderloos, A.; Sterke Schakels. Op zoek naar succesfactoren voor ketensamenwerking in de Jeugdzorg; Thesis MBA Health; Erasmus Universiteit Rotterdam, april 2010.• CBS, Centraal Bureau voor de Statistiek. Jaarrapport 2008 Landelijke Jeugdmonitor. Den Haag, 2008.• Delden, P. van; Sterke netwerken. Ketensamenwerking in de publieke dienstverlening; Amsterdam, 2009.• Diephuis, K. en Zijden, Q. van der; Factsheet 1Gezin1Plan, 2010..• Gemeente Amsterdam; Factsheet MPG Multiprobleemgezinnen; DMO, december 2009.• Gemeente Doetinchem; Vormgeving en uitwerking lokaal zorgnetwerk Doetinchem; januari 2010.• Gezamenlijke Inspecties, Brede zorgcoördinatie noodzakelijk. Onderzoek naar de hulpverlening rond het meisje Gessica; Utrecht, 2007.• Heineke, D., Venneman, B., Leur, J. van en Bergen, A. van; Prachtige praktijken van lokale OGGZ-netwerken. Vergelijking van ervaringen en resultaten in drie regio’s; MOVISIE, mei 2009.• Heineke, D.; Integraal realisatieprogramma 2010-2011 CJG Twente; bijlage 3 Coördinatie van zorg; in opdracht van de Stuurgroep CJG Twente; oktober 2009.• Heineke, D. en Paleari J.; Werkwijze Lokale Gezinsaanpak Amsterdam Zuidoost. Werken aan een preventieve, samenhangende en effectieve aanpak voor risicogezinnen en multiprobleemgezinnen; april 2010.• Kriek, F., Berg, B. van den, Stouten, J., Vaan, K.M.B., de, Witvliet, M., Idema, W., Annema,N.; De CJG-vorming begin 2010. Een doorkijk bij tien gemeenten. Eindrapport; Regioplan Beleidsonderzoek in opdracht van het ministerie voor Jeugd en Gezin; Amsterdam, april 2010.• Inspectie Jeugdzorg; Onderzoek naar de kwaliteit van het hulpverleningsproces; Utrecht, 2005.• Laan, Y. van der; Aanpak multiprobleemgezinnen. Een onderzoek ten behoeve van het Informatie- en Kennispunt IKP Sociale Veiligheid Fryslân; Partour, 2007.• Mehlkopf, P.J.; Een kwestie van goed regelen. Over multiprobleemgezinnen, coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij implementatie; JSO, 2008.• Ministerie van Jeugd en Gezin; Memorie van Toelichting, Wijziging van de Wet op de Jeugdzorg, juni 2009.• Prinsen, B. en Ligtermoet, I.; Handleiding coördinatie van zorg. Door de keten van zorg voor kinderen en jongeren in Almere; NJi/Gemeente Almere; 2008.• Prinsen, B. en H. Kalthoff; Naadloos aangesloten. Veelbelovende aansluiting van maatschappelijk werk en jeugdzorg in de praktijk; MOgroep Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening, MOgroep Jeugdzorg en Nederlands Jeugdinstituut, Utrecht, februari 2009.• Regio Zuid-Kennemerland; Zorgcoördinatie in de regio Zuid-Kennemerland; maart 2010.• Schout, G.; Zorgvermijding & Zorgverlamming; Een onderzoek naar competentieontwikkeling in de openbare geestelijke gezondheidszorg; Amsterdam, 2007.• Venneman, B.; Rafelige randen. Individuele OGGZ, visie, uitgangspunten en methodiek; Rotterdam: GGD Rotterdam-Rijnmond, 2005.• Zijden, Q. van der; Resultaten Monitor 1Gezin1Plan, Zuid Holland Noord, september 2009 – februari 2010; Partners in Jeugdbeleid, mei 2010.• Zijden, Q. van der; Handleiding gezinsplan; Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan; In opdracht van Holland Rijnland, samenwerkende gemeenten in Zuid-Holland Noord; Partners in Jeugdbeleid, juli 2010.• Zonneveld, J. en Jong, C. de; Eén gezin één plan MPG in de praktijk. De aanpak voor risicogezinnen en multiprobleemgezinnen in Amsterdam. Definitief werkplan; gemeente Amsterdam, mei 2009.• Zonneveld, J.; Rapportage Aanpak Multiprobleemgezinnen Amsterdam; gemeente Amsterdam, oktober 2010.• Zorg- en Veiligheidshuis Tilburg; Jaarplan 2010.Geraadpleegde websites• www.amsterdam.nl/MPG• www.jeugdmonitor.cbs.nl• www.nji.nl• www.eigen-kracht.nlGebundelde Krachten Pagina 41 van 42
  • Over de auteursDaan Heineke Marga StokmanDaan is orthopedagoog. Hij werkte als Marga is een adviseur en (project)manager, metbeleidsadviseur bij het Leger des Heils, NIZW en een brede ervaring in de jeugdzorg. Marga heeftMOVISIE, en deed onderzoek naar keten- en zich in de jeugdzorg langdurig en intensiefnetwerksamenwerking in de maatschappelijke beziggehouden met het verbeteren van deopvang en de OGGz. Sinds 2008 houdt hij zich zorgketens onder andere door integraleals senior adviseur van Conclusion Advies en methoden te implementeren en intersectoraleManagement bezig met de ontwikkeling van samenwerking te stimuleren.Centra voor Jeugd en Gezin in diverse Zij heeft projecten uitgevoerd in de aanpak vangemeenten en in het bijzonder met het multiprobleemsituaties en heeft ervaring alsonderdeel coördinatie van zorg. CJG-kwartiermaker.Wilt u weten hoe uw samenwerking rond probleemgezinnen ervoor staat? Waar uw risico’s ensuccesfactoren zitten in uw proces en model van coördinatie van zorg? Of wilt u weten hoe u desamenwerking in en tussen de ketens rond bijvoorbeeld jeugdzorg, maatschappelijke opvang, en OGGzeffectiever en efficiënter georganiseerd kan worden?Dat kan! Conclusion Advies en Management biedt begeleiding bij beleids- en organisatie-vraagstukkenop het gebied van welzijn, jeugd, veiligheid en zorg. Neem voor meer informatie contact op met NatalieBremmer, Managing Consultant van de marktgroep Jeugd, via het telefoonnummer 06 212 44 792 of hetemailadres nbremmer@conclusion.nl.Conclusion Advies en Management gelooft in een samenleving waarin iedereen meedoet en zoveel mogelijk actief participeert. Wijondersteunen organisaties bij het realiseren van hun maatschappelijke opdracht. Wij voeren deze opdracht uit door met onzeresultaten inhoud te geven aan de volgende kernwaarden: duurzame participatie van burgers, zelfredzaamheid van onzeopdrachtgevers en hun doelgroep, meerwaarde van diversiteit en de kracht van samenwerken.Conclusion Advies en Managemnt verleent hoogwaardige diensten aan overheden en non-profit organisaties. Wij vertalen strategienaar beleid en voeren dat samen met onze opdrachtgevers uit. Door de bijzondere combinatie van kennis en ervaring zijn wij instaat om ketens van dienstverlening te vormen, bruggen te slaan en dwarsverbanden te leggen tussen ketenpartners. Door hetbieden van praktische hulp(middelen) op maat worden complexe vraagstukken transparant en zijn daardoor gemakkelijkeroplosbaar. Ook voor organisatieadvies en de begeleiding van (ingrijpende) organisatieveranderingen beschikt Conclusion Advies enManagement over geïnspireerde adviseurs met een brede, vernieuwende en vaak verrassende visie op organisatie en beleid.Gebundelde Krachten Pagina 42 van 42
  • Conclusion Advies en Management Herculesplein 80 3584 AA Utrecht T: (030) 2193800 E: info@conclusion-am.nl W: www.conclusion.nl/camConclusion Advies en Management maakt onderdeel uit van Conclusion.Conclusion is een onafhankelijke onderneming met 1400 medewerkers. Wij zijn de meest veelzijdige zakelijke dienstverlener van Nederland met vierdisciplines: Human Capital, Communication, Organisation en Technology. Ons hoofdkantoor staat in Utrecht met vestigingen door heel Nederland. De 25werkmaatschappijen zijn specialisten in hun eigen vakgebied. Conclusion levert consultancy, managed services, en detacheert professionals. Wij delen inmultidisciplinaire teams onze kennis en talenten. Want we geloven dat oplossingen die in samenhang worden ontworpen beter zijn.