F5002.008 Flyer Dubbelzijd A4_v10.indd 2 04-05-11 17:18
Gebundelde krachten
Vier veelbelovende voorbeelden
in de coördinat...
Gebundelde Krachten Pagina 1 van 42
Copyright © 2011 Conclusion Advies en Management B.V. Niets uit deze uitgave mag worde...
Gebundelde Krachten Pagina 2 van 42
Inhoudsopgave
1. Inleiding ___________________________ 3
1.1 Werken aan coordinatie va...
Gebundelde Krachten Pagina 3 van 42
1. Inleiding
1.1 Werken aan coördinatie van zorg voor gezinnen
Sommige gezinnen hebben...
Gebundelde Krachten Pagina 4 van 42
2. Doelgroep en doelen
2.1 Definitie
Er zijn meerdere definities van het begrip multip...
Gebundelde Krachten Pagina 5 van 42
Hier wordt de veelvuldig op de hulpverlening geuite kritiek duidelijk zichtbaar. Ondan...
Gebundelde Krachten Pagina 6 van 42
3. Coördinatie van zorg
3.1 Samenwerking tussen professionals
Voor gezinnen met proble...
Gebundelde Krachten Pagina 7 van 42
3.4 De tien stappen
Het primaire proces van de coördinatie van zorg delen we op in tie...
Gebundelde Krachten Pagina 8 van 42
3.5 Escalatie
Als de professionals ondanks al hun samenwerkingsinspanningen niet komen...
Gebundelde Krachten Pagina 9 van 42
4. De Achterhoek
Lokale zorgnetwerken voor complexe zorgsituaties
4.1 De doelgroep
De ...
Gebundelde Krachten Pagina 10 van 42
4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces)
De coördinator is verbindende schakelfunction...
Gebundelde Krachten Pagina 11 van 42
4.5 Primaire proces
1. Signaleren en melden
In de eerste plaats kunnen professionals ...
Gebundelde Krachten Pagina 12 van 42
8. Monitoren
Er zijn kortcyclische evaluaties tijdens de uitvoering over de voortgang...
Gebundelde Krachten Pagina 13 van 42
mogelijk op basis van een risicotaxatie. In eerste instantie is er dan een sturende i...
Gebundelde Krachten Pagina 14 van 42
5. Stadsregio Amsterdam
de MPG20
aanpak
5.1 De doelgroep
Multiprobleemgezinnen kampen...
Gebundelde Krachten Pagina 15 van 42
• MPG2 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA
23
met vrijwillige geïndiceerde zo...
Gebundelde Krachten Pagina 16 van 42
2. Verwerken van meldingen
Op basis van het afgegeven onderbouwde signaal maakt de co...
Gebundelde Krachten Pagina 17 van 42
6. Terugkoppelen
De CRG draagt zorg voor terugkoppeling van de uitkomsten van het LGO...
Gebundelde Krachten Pagina 18 van 42
• procesmanagers (coördinator risicogezinnen en procesmanager);
• experts vanuit inst...
Gebundelde Krachten Pagina 19 van 42
6. Zuid-Holland Noord
1Gezin1Plan
6.1 De doelgroep
De werkwijze 1Gezin1Plan is bedoel...
Gebundelde Krachten Pagina 20 van 42
rondetafelgesprek. Soms vraagt het stuurmanskunst om de verbinding te maken tussen do...
Gebundelde Krachten Pagina 21 van 42
6.5 Primaire proces
1. Signaleren en melden
Elke bij het gezin betrokken professional...
Gebundelde Krachten Pagina 22 van 42
evalueren van het gezinsplan en de doelen werken gezinsleden, betrokkenen uit het net...
Gebundelde Krachten Pagina 23 van 42
• BKK= Basiscoördinatie Kwetsbare Kinderen (bestemd voor gezinnen waarin een of beide...
Gebundelde Krachten Pagina 24 van 42
7. Tilburg
Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak
7.1 De doelgroep
De Persoons- en Gezins...
Gebundelde Krachten Pagina 25 van 42
7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis
In Tilburg zijn het Zorghuis en Veiligheidshuis onde...
Gebundelde Krachten Pagina 26 van 42
3. Verzamelen van informatie
De procesregisseur ziet erop toe dat informatie verzamel...
Gebundelde Krachten Pagina 27 van 42
7.6 Organisatie
Regie
Er zijn drie vormen van regie te onderscheiden:
• beleidsregie ...
Gebundelde Krachten Pagina 28 van 42
werken vindplaatsgericht en hebben naast signalering en diagnostiek ook eenvoudige ca...
Gebundelde Krachten Pagina 29 van 42
8. Vier voorbeelden vergeleken
We kunnen de veelbelovende voorbeelden op tien zaken v...
Gebundelde Krachten Pagina 30 van 42
8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus)
De meeste regio’s kiezen voor een opschalings...
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen

1,265 views
1,073 views

Published on

2011. Daan Heineke en Marga Stokman i.o.v. Conclusion Advies en Management.
Gebundelde krachten is een beschrijving van de praktijk van de coördinatie van zorg zoals die in vier regio’s in Nederland plaatsvindt. De manier waarop de samenwerking tussen professionals is geregeld blijkt in de Achterhoek, Amsterdam, Zuid-Holland-Noord en Tilburg zowel overeenkomsten als verschillen te hebben. Het betreft aanpakken die sinds enkele jaren ontwikkeld en geïmplementeerd zijn.
De publicatie geeft per regio inzicht in tal van aspecten van de coördinatie van zorg, zoals doelgroep, uitgangspunten, zorgstructuur, primaire proces, regie, professionals, instrumenten en escalatie. Ook komen er vanuit de vier regio’s tien succesfactoren en tien risicofactoren naar boven.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,265
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
9
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gebundelde Krachten. Vier veelbelovende voorbeelden ikn de coordinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen

  1. 1. F5002.008 Flyer Dubbelzijd A4_v10.indd 2 04-05-11 17:18 Gebundelde krachten Vier veelbelovende voorbeelden in de coördinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen Daan Heineke Marga Stokman
  2. 2. Gebundelde Krachten Pagina 1 van 42 Copyright © 2011 Conclusion Advies en Management B.V. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Conclusion Advies en Management B.V. en zonder bronvermelding.
  3. 3. Gebundelde Krachten Pagina 2 van 42 Inhoudsopgave 1. Inleiding ___________________________ 3 1.1 Werken aan coordinatie van zorg voor gezinnen ___ 3 1.2 Vier voorbeelden nader bekeken _______________ 3 1.3 Kijk en vergelijk _____________________________ 3 1.4 Leeswijzer _________________________________ 3 2. Doelgroep en doelen_________________ 4 2.1 Definitie ___________________________________ 4 2.2 Aantallen __________________________________ 4 2.3 Meerdere problemen in een kluwen _____________ 4 2.4 Lastige samenwerking________________________ 4 2.5 Maatschappelijke doelen______________________ 5 3. Coördinatie van zorg_________________ 6 3.1 Samenwerking tussen professionals_____________ 6 3.2 Gemeenten nemen de regie ___________________ 6 3.3 Gemeenten verschillen _______________________ 6 3.4 De tien stappen _____________________________ 7 3.5 Escalatie __________________________________ 8 4. De Achterhoek ______________________ 9 4.1 De doelgroep_______________________________ 9 4.2 Lokaal zorgnetwerk __________________________ 9 4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces) ___________ 10 4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud) ____________ 10 4.5 Primaire proces ____________________________ 11 4.6 Organisatie _______________________________ 12 5. Stadsregio Amsterdam ______________ 14 5.1 De doelgroep______________________________ 14 5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak _ 14 5.3 Regulier aanpakken waar het kan______________ 14 5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPGniveaus _______ 14 5.5 Primaire proces ____________________________ 15 5.6 Organisatie _______________________________ 17 6. Zuid-Holland Noord _________________ 19 6.1 De doelgroep______________________________ 19 6.2 Het gezin staat helemaal centraal ______________ 19 6.3 Alle professionals doen mee __________________ 19 6.4 Werkzame factoren _________________________ 20 6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken is_________ 20 6.5 Primaire proces ____________________________ 21 6.6 Organisatie _______________________________ 22 7. Tilburg____________________________ 24 7.1 De doelgroep______________________________ 24 7.2 Een wijkgerichte aanpak _____________________ 24 7.3 Het Zorghuis en haar procesregisseurs _________ 24 7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis __________________ 25 7.5 Primaire proces ____________________________ 25 7.6 Organisatie _______________________________ 27 8. Vier voorbeelden vergeleken ________ 29 8.1 Het verzorgingsgebied_____________________ 29 8.2 De eigen kracht van het gezin _______________ 29 8.3 Zo regulier mogelijk _______________________ 29 8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus) _________ 30 8.5 Procesregie _____________________________ 30 8.6 Deskundigheidsbevordering ________________ 31 8.7 Verwijsindex risicojongeren _________________ 31 8.8 Domeinoverstijgende coördinatie van zorg _____ 31 8.9 Escaleren_______________________________ 31 8.10 Evalueren______________________________ 31 8.11 Terminologie ___________________________ 32 9. Succesfactoren ___________________ 33 9.1 Niet-vrijblijvende samenwerking & regie _______ 33 9.2 Samenhang en continuïteit _________________ 33 9.3 Eigen kracht_____________________________ 33 9.4 Eenvoud________________________________ 34 9.5 Planmatigheid ___________________________ 34 9.6 Bestuurlijk gevoel van urgentie ______________ 34 9.7 Deskundigheidsbevordering ________________ 34 9.8 Intersectoraal werken _____________________ 34 9.9 ICT ____________________________________ 35 9.10 Stapsgewijze ontwikkeling_________________ 35 10. Risico’s_________________________ 36 10.1 Te weinig inzet eigen kracht _______________ 36 10.2 Te weinig tijd en loyaliteit__________________ 36 10.3 Te weinig op één lijn _____________________ 36 10.4 Te weinig deskundigheid __________________ 36 10.5 Te weinig integraliteit_____________________ 36 10.6 Een wirwar aan informatie _________________ 37 10.7 Te weinig instrumenten ___________________ 37 10.8 Afwezigheid van gemeentelijke procesmanager 37 10.9 Moeizame regionale afstemming____________ 37 10.10 Ongewisse overheveling jeugdzorg_________ 37 11. Beschouwing____________________ 36 Bijlage 1 Geraadpleegde personen _____ 39 Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen ______ 41
  4. 4. Gebundelde Krachten Pagina 3 van 42 1. Inleiding 1.1 Werken aan coördinatie van zorg voor gezinnen Sommige gezinnen hebben allerlei problemen tegelijkertijd. Men noemt hen multiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben vaak te maken met meerdere professionals (hulp- en dienstverleners). Idealiter zouden deze professionals goed met elkaar moeten samenwerken om deze gezinnen effectief verder te helpen. Met een samenhangende (gecoördineerde, integrale) aanpak. Die broodnodige samenwerking tussen meerdere en verschillende professionals lukt helaas te vaak niet. Vanwege allerlei oorzaken is de samenwerking lastig en kunnen professionals nogal eens langs elkaar heen werken. Gemeenten zoeken naar effectieve en efficiënte manieren om die samenwerking te regisseren. Zij streven naar een goede coördinatie van zorg 1 . Verschillende gemeenten en regio’s zijn al een eind op weg. Vier daarvan staan centraal in deze publicatie. 1.2 Vier voorbeelden nader bekeken We hebben in vier regio’s een kijkje in de keuken mogen nemen. We geven een overzicht van de manier waarop deze vier regio’s de coördinatie van zorg aan multiprobleemgezinnen georganiseerd hebben. Het betreft de stadsregio Amsterdam, de regio Achterhoek, de regio Zuid-Holland Noord en de gemeente Tilburg. In totaal gaat het in deze vier regio’s om ruim 2 miljoen inwoners (dat is dus 12,5% van Nederland). Uit de vele voorbeelden die er de laatste jaren ontwikkeld zijn, hebben we een keus gemaakt. Het betreft vier voorbeelden verspreid door het land. Voorbeelden met een regionaal bereik. Veelbelovend noemen we die, omdat zij veel ambities hebben om al werkenderweg een structureel sluitende aanpak te realiseren. De betreffende gemeenten wilden hun model met ons delen en meewerken aan deze publicatie. Uiteraard zijn er zeer zeker nog meer veelbelovende voorbeelden. In de regio’s Achterhoek, Amsterdam, Zuid-Holland Noord en Tilburg wordt zoals gezegd sinds enkele jaren hard gewerkt aan een vernieuwde coördinatie van zorg. De ontwikkeling en implementatie van de aanpakken hebben veel tijd en energie gekost. Amsterdam en Zuid-Holland Noord zijn sinds 2008 daadwerkelijk aan de slag en Tilburg en de Achterhoek sinds 2010. Tal van professionals en regisseurs zijn bezig om een goede integrale hulp te bieden. Tal van managers en projectleiders organiseren de randvoorwaarden voor een passende en samenhangende hulp. Zij doen dat allemaal vanuit eenzelfde strijd tegen multiproblematiek in gezinnen. Knelpunten die ze daarbij tegenkomen zijn vergelijkbaar. Maar de gemeenten verschillen in de oplossingsrichtingen en de samenwerkingsstructuren. Zij zijn er nog niet klaar mee. De eerste evaluaties komen nu binnen en er vinden bijstellingen plaats. Deze publicatie kan daaraan bijdragen. 1.3 Kijk en vergelijk Gemeentelijke beleidsmedewerkers jeugd, projectleiders en coördinatoren Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG), managers van instellingen en professionals die veel samenwerken kunnen met behulp van deze publicatie kennis nemen van inzichten en ervaringen van anderen. Hoe vier regio’s werken aan een eigen model van coördinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen. Allemaal met eigen keuzen en eigen varianten. Het zijn geen blauwdrukken, maar aanpakken die nog volop in ontwikkeling zijn in de richting van een veelbelovend perspectief. Dit kan lezers helpen om zelf verder te komen in het tot stand brengen van een samenhangende aanpak voor gezinnen met meervoudige problematiek. De veelheid aan inzichten is toe te passen in de eigen praktijk. 1.4 Leeswijzer In het volgende hoofdstuk gaan we eerst nader in op de gezinnen om wie het gaat; de doelgroep multiprobleemgezinnen. In hoofdstuk 3 gaat het over de aanpak: de coördinatie van zorg. Over de samenwerking van professionals, de regieverantwoordelijkheid van gemeenten en de tien stappen die in het primaire proces te onderscheiden zijn. De vier voorbeelden beschrijven we in de hoofdstukken 4 tot en met 7 aan de hand van drie onderdelen: 1. een korte typering van de aanpak; 2. het primaire proces in tien stappen; 3. de organisatie. In hoofdstuk 8 vergelijken we de vier voorbeelden op tien essentiële punten. Vervolgens beschrijven we tien succesfactoren (hoofdstuk 9) en tien risico’s (hoofdstuk 10) die we in de vier voorbeelden vonden. We sluiten in het laatste hoofdstuk af met een beschouwing. 1 In plaats van coördinatie van zorg wordt in het sociaal domein ook vaak de term zorgcoördinatie gehanteerd en soms termen als ketensamenwerking, ketenzorg en sluitende aanpak.
  5. 5. Gebundelde Krachten Pagina 4 van 42 2. Doelgroep en doelen 2.1 Definitie Er zijn meerdere definities van het begrip multiprobleemgezin in omloop. We kiezen voor de definitie van het NJi (2008): Een multiprobleemgezin is een gezin van minimaal één ouder en één kind dat langdurig kampt met een combinatie van sociaaleconomische en psychosociale problemen. Het gaat om gezinnen waarin naast problemen met de kinderen ook andere problemen spelen, waarvoor ze hulp nodig hebben. Bovendien hebben deze gezinnen ook problemen met de hulpverlening zelf, bijvoorbeeld omdat ze die afwijzen of voortijdig afbreken, of omdat ze weigeren eraan mee te werken. 2.2 Aantallen Met de meeste gezinnen gaat het goed in Nederland. In een onderzoek in 2008 gaf 90 procent van de jongeren van 12 tot 25 jaar aan gelukkig tot zeer gelukkig te zijn 2 . Het percentage ouders dat tevreden is over de opvoeding van hun kind(eren) van 4 tot 18 jaar was in een ander onderzoek 3 94%. De groep risicojeugdigen die te maken heeft met matig tot ernstige problematiek wordt veelal geschat op 10 à 15%. Wat betreft meervoudige problematiek zou het kunnen gaan om enkele procenten (1 tot 4%) 4 . In totaal zou het in Nederland dus gaan om circa 50.000 a 180.000 jeugdigen tot 23 jaar en om maar liefst 25.000 tot 100.000 gezinnen 5 . Het betreft een zeer gevarieerde groep. De cumulatie van problemen kan aanzienlijkverschillen in aard en ernst. 2.3 Meerdere problemen in een kluwen Op meerdere leefgebieden kunnen problemen in een gezin zijn: • dagelijkse routine en huishouden (onregelmatigheid en onvoldoende hygiëne); • pedagogisch functioneren (pedagogische onmacht, onvoldoende veiligheid, structuur en steun, verwaarlozing, mishandeling); • sociaal functioneren (ruzies, disfunctionele communicatie, elkaar niet steunen); • psycosociaal functioneren (psychosociale problemen, psychiatrische problemen, depressiviteit); • lichamelijk functioneren (fysieke beperkingen, ziekten, verslaving); • cognitief functioneren (verstandelijke beperking); • sociaaleconomisch functioneren (werkloosheid, armoede, schulden); • maatschappelijk functioneren (geïsoleerd leven, overlast, criminaliteit). De problemen hangen met elkaar samen en vormen een complex en weerbarstig geheel. Oorzaken en gevolgen lopen door elkaar. De lange ontstaansgeschiedenis is vaak niet volledig te achterhalen. De problemen zijn meestal al langere tijd aan de orde, soms van generatie op generatie. Er is sprake van hardnekkige patronen waar ook hulpverleners machteloos tegenover staan of soms zelfs de patronen versterken. Meestal hebben de gezinnen te weinig draagkracht om zelfstandig te werken aan oplossingen voor het complex aan problemen. 2.4 Lastige samenwerking De professionals die al bij de aanpak van de multiproblematiek betrokken zijn en zouden moeten zijn staan voor een lastige opgave: het gezamenlijk effectief optrekken voor en met het gezin met als doel een veilige en zelfredzame (opvoedings)situatie bewerkstelligen. Het blijkt uit diverse onderzoeken (zie hoofdstuk 3) dat die samenwerking tussen betrokkenen vaak niet of moeizaam tot stand komt: • tussen gezin en hulpverleners (weerstand, zorgmijding, bereikbaarheid van hulp, verstoorde relatie, gezinsleden zijn niet gemotiveerd voor hulp); • tussen hulpverleners onderling (elkaar niet kennen, langs elkaar heen of zelfs tegen elkaar in werken, zorgverlamming 6 ). 2 Bron: Landelijke Jeugdmonitor; jeugdmonitor.cbs.nl 3 Bron: CBS, 2008 4 Bron: www.nji.nl en Van der Laan (2007). Volgens gegevens van De Bruin en Gelderloos (2010) is het percentage jeugdigen tot 18 jaar dat ondersteuning krijgt uit meerdere regelingen te schatten op circa 1,2% (ruim 40.000). Daarvan betreft het 40% jeugdigen met ernstige problematiek waarbij vaak sprake is van een combinatie met gezinsproblematiek (ruim 16.000). 5 In Nederland zijn circa 2½ miljoen gezinnen met kinderen tot 23 jaar. 6 Zorgverlamming is het proces waarin iedere instelling een reden heeft om zich niet met lastige cliënten te bemoeien en waarbij de actoren het initiatief van anderen afwachten of cliënten als hete aardappel aan elkaar doorgeven. Het onvermogen om de kluwenproblematiek van cliënten te overzien, voedt de machteloosheid van de afzonderlijke hulpverleners (Schout, 2007).
  6. 6. Gebundelde Krachten Pagina 5 van 42 Hier wordt de veelvuldig op de hulpverlening geuite kritiek duidelijk zichtbaar. Ondanks de aanwezigheid van professionals, hun professionaliteit en hun goede bedoelingen, komen zij er niet goed uit met elkaar. Het gebrek aan samenhang is een terugkerend punt van irritatie geworden 7 . Coördinatie van zorg is hard nodig! Maar hoe? 2.5 Maatschappelijke doelen Het is een uitdaging voor de samenleving om deze overbelaste gezinnen de juiste maatschappelijke ondersteuning te bieden. Om dit doel te bereiken zouden instellingen en hun professionals beter met elkaar moeten samenwerken en zouden organisaties beter moeten functioneren. Deze doelstellingen zijn in onderstaand model geclusterd vanuit vele beleidsdocumenten op het terrein van coördinatie van zorg. Het functioneren van het gezin Het functioneren van de hulp en ondersteuning Het functioneren van de structuur en de organisatie • Betere ontwikkelingskansen voor kinderen • Een veilige leef- en opvoedomgeving • Voorkomen van maatschappelijke uitval (niemand tussen wal en schip) • Terugdringen van leed en overlast • Zelfregie van het gezin (versterking van de eigen kracht en de kracht van het sociaal netwerk) • Herstel van het gewone leven voor alle gezinsleden • Vroegtijdige signalering (van stagnaties en zorgmijding) • In samenwerking met de gezinsleden en met gebruikmaking van de eigen kracht van de cliënten • Samenhangende, afgestemde zorg (integrale diagnostiek en hulpverlening. Cliënten ervaren de hulpverlening als een geheel. Er is voor elk gezin één plan, waarin problemen op meerdere leefgebieden in samenhang met elkaar worden aangepakt) • Passende hulp (op maat, flexibel, creatief, onorthodox) • Betrouwbare hulp (afspraak is afspraak, hulp is niet-vrijblijvend, er- zijn) • Planmatige hulp (concrete doelen, een focus, stapsgewijs, overzichtelijk) • Effectieve hulp (die aantoonbaar blijkt te werken en ook voor langere tijd) • Efficiënte hulp (sneller, geen herhalingen, slagkracht) • Beschikbaarheid (een rijk assortiment van interventies) • Samenhangende zorgstructuur (een sluitende aanpak, niemand tussen wal en schip) • Centrale netwerk- of ketenregie (iedereen werkt aan dezelfde doelen en weet van elkaar wie wat doet, zodat de multidisciplinaire hulp effectief en efficiënt plaats kan vinden) • Eenvoud en overzicht • Deskundigheid (professionals worden toegerust, in het bijzonder in het balanceren tussen ruimte (werken aan creatief maatwerk) en richting (houden aan afspraken en protocollen) • Verbeteringsgerichtheid (werken aan kwaliteit met behulp van beleidsinformatie; een lerende organisatie) 7 Zie ook P. van Delden (2009). Een beter functioneren van het gezin zelfredzaamheid & zelfregie – een gewoon leven – participatie Een betere samenhangende ondersteuning Een betere organisatie
  7. 7. Gebundelde Krachten Pagina 6 van 42 3. Coördinatie van zorg 3.1 Samenwerking tussen professionals Voor gezinnen met problemen zijn er in Nederland tal van voorzieningen beschikbaar die hulp en ondersteuning kunnen bieden. Het kan gaan om lichte of zware, om vrijwillige of verplichte hulp. De gezinnen met meervoudige problematiek (multiprobleemgezinnen) hebben te maken met meerdere professionals, afkomstig van verschillende instellingen. In complexe situaties kan het aantal betrokken professionals tot tien of meer oplopen. Dat het in de samenwerking tussen de instellingen niet altijd goed gaat is geen geheim. Talloze onderzoeksrapporten hebben dit aan de kaak gesteld 8 . Steeds weer kwam naar voren dat instellingen langs elkaar heen werken, met een eigen visie op de vraag en met nauwelijks onderlinge afstemming over de noodzakelijke hulp (het plan en de uitvoering). Men speekt van versnippering, fragmentatie, verkokering en ondoorzichtigheid. Door een tekort aan afstemming ontstaan gaten in de hulp, worden zaken dubbel en dus inefficiënt gedaan of werkt men elkaar tegen. Bovendien gaan veel van de al dan niet gezamenlijke inspanningen niet in goed overleg met de gezinleden, waardoor men zich afvraagt of de hulp goed ‘aankomt’. 3.2 Gemeenten nemen de regie Geen wonder dat bestuurders van het Rijk en gemeenten de laatste jaren een belangrijk speerpunt gemaakt hebben van meer samenhang in het jeugdbeleid. De drama’s en missers die uitvoerig in de media aan de orde kwamen, noodzaakten bestuurders tot ingrijpen. Bij het ontwikkelen van de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), waar sinds 2007 aan gewerkt wordt, hebben gemeenten daar extra op kunnen inzetten. Voor het CJG is de coördinatie van zorg namelijk een van de kernfuncties. Gemeenten zijn sinds 2008 bijzonder hard aan de slag gegaan met het doorontwikkelen 9 van de coördinatie van zorg in het jeugddomein. Meestal in regionaal verband. Daarbij hebben ze niet alleen de beleidsregie opgepakt, maar in de meeste gemeenten ook de ketenregie: het initiëren, faciliteren en toetsen van samenwerking tussen instellingen in het algemeen en professionals in het bijzonder. Zo stelden zij procesmanagers 10 aan om grip te krijgen op de samenwerking tussen de instellingen en de coördinatie van zorg. 3.3 Gemeenten verschillen Dat coördinatie van zorg een onmisbaar onderdeel moet zijn van het gemeentelijk jeugdbeleid is zonneklaar. Er is geen blauwdruk voor coördinatie van zorg. Er zijn weliswaar diverse handige handreikingen verschenen 11 , maar de situaties in gemeenten verschillen sterk wat betreft inwonersaantal, omvang van de jeugdproblematiek, het aantal instellingen, het tempo van ontwikkeling (koploper of afwachter) en de visie op coördinatie van zorg 12 . Zorgen zijn er om de enorme aandacht die een klein deel van alle gezinnen krijgt, terwijl de CJG’s zich vooral op de preventie en lichte opvoed- en opgroeiondersteuning voor een grote groep gezinnen willen richten. Anderzijds zal coördinatie van zorg ook preventief werken en de groeiende instroom in de zware jeugdzorg of jeugd-GGZ kunnen indammen. 8 Zie bijvoorbeeld: Gezamenlijke Inspecties (2007), Inspectie Jeugdzorg (2005), D. van den Berg, S. van der Goot en M. Jansen (2008) en VWS met de handreiking Eén gezin één plan: coördinatie van de zorg (2010) op www.samenwerkenvoordejeugd.nl 9 In de meeste gemeenten was al samenwerking in de vorm van netwerken en casuïstiekbesprekingen. 10 Er zijn divers termen in omloop voor deze functie, waaronder procesmanager en ketenregisseur. 11 Zie bijvoorbeeld P.J Mehlkopf (2008), B. Prinsen en I. Ligtermoet (2008) en J. Bos (2006). 12 Zie bijvoorbeeld F. Kriek e.a. (2010). Er zijn verschillende definities van coördinatie van zorg in omloop. De volgende definitie wordt in Twente gehanteerd (Integraal Realisatieprogramma 2010- 2011 CJG Twente): Zorgcoördinatie is de functie van het CJG die alle toeleidende en uitvoerende activiteiten coördineert en op elkaar afstemt als twee of meer hulp-, zorg, en dienstverleners bij eenzelfde cliëntsysteem betrokken zijn. Zorgcoördinatie verbindt verschillende soorten hulpverleningsaanbod tot een integraal, samenhangend, vraaggericht en niet-vrijblijvend geheel. Er zijn twee niveaus van zorgcoördinatie: • Cliëntniveau: een samenhangend toeleidings- en hulpverleningstraject met een integraal, specifiek op het cliëntsysteem gericht plan met als doelen: - Veilig en gezond opgroeien van kinderen - Zelfredzaam opvoeden door ouders en verzorgers naar vermogen • Netwerkniveau: een samenhangend, sluitend en verplichtend stelsel van hulp-, zorg- en dienstverlening: - Samenwerkingsafspraken - Samenwerkingsovereenkomsten
  8. 8. Gebundelde Krachten Pagina 7 van 42 3.4 De tien stappen Het primaire proces van de coördinatie van zorg delen we op in tien stappen. Deze tien stappen zijn in de praktijk zo goed als altijd aan de orde. 13 . Het betreft tien stappen die professionals uitvoeren, eventueel in samenwerking met gezinsleden en/of een procesregisseur. Professionals: 1. signaleren multiproblematiek (eventueel met behulp van de Verwijsindex Risicojongeren). 2. gaan op hoofdlijnen na of er coördinatie van zorg nodig is (eventueel van een meldpunt of een speciale functionaris). 3. verzamelen informatie over de vraag (de problematiek), de context en de al in het gezin aanwezige professionals. 4. stellen met elkaar vast wat de hulpvraag van het gezin is, al dan niet in direct overleg met de gezinsleden. 5. maken al dan niet in overleg met de gezinsleden één plan van aanpak voor een ondersteuningstraject 6. koppelen de stand van zaken terug aan de melders én de betrokkenen die vanuit het plan van aanpak een rol spelen in de uitvoering. 7. voeren het plan van aanpak in gezamenlijkheid uit. 8. volgen de voortgang van het plan van aanpak (monitoring of cliëntvolging) en stellen zo nodig het plan van aanpak en daarmee de uitvoering bij. 9. schalen op naar andere casuïstiekoverleggen als er meer specialistische of intensieve coördinatie nodig is (of schalen af als er minder intensieve of specialistische coördinatie nodig is). Als opschalen onvoldoende blijkt te zijn, is er escalatie (ook wel bestuurlijke opschaling genoemd) mogelijk (zie verder § 3.5). 10. sluiten een casus af als er geen coördinatie van zorg meer nodig is en registreren de opbrengst van het traject. Deze tien stappen hebben we gebruikt voor het beschrijven van het primaire proces van de vier voorbeelden. 13 Er zijn ook andere, vergelijkbare indelingen te maken. Bijvoorbeeld de Handleiding coördinatie van zorg (B. Prinsen en I. Ligtermoet, 2008) met zes stappen: signaleren, informatie verzamelen, zorgbehoefte vaststellen, besluiten en starten, de zorg coördineren, evalueren en schalen. 1. Signaleren 7. Uitvoeren 8. Monitoren 9. Op- en afschalen (specialistische opschaling) 10. Afsluiten en eind- evalueren 2. Verwerken van meldingen 3. Verzamelen van informatie 4. Vaststellen van de zorgbehoefte 5. Plannen en besluiten 6. Terug- koppelen Escalatie Doorzetting (bestuurlijke opschaling)
  9. 9. Gebundelde Krachten Pagina 8 van 42 3.5 Escalatie Als de professionals ondanks al hun samenwerkingsinspanningen niet komen tot een samenhangende, sluitende aanpak en er knelpunten liggen bij de partners die voor een stagnatie zorgen, dan is een zogenaamd escalatiemodel noodzakelijk 14 . In een escalatiemodel spreken de gemeente en de samenwerkingspartners af wat men doet als het de professionals onderling niet lukt om tot een oplossing te komen, dus bij stagnaties en impasses in de coördinatie van zorg ten behoeve van een gezin. De afspraken kunnen van tevoren vastgelegd worden in een escalatiemodel. Dat is een concrete werkwijze om ernstige knelpunten in interdisciplinaire trajecten op te lossen en de commitment van alle partners te krijgen om daaraan mee te werken. In deze werkwijze kan het college van Burgemeester & Wethouders (B&W) zodanige invloed uitoefenen (doorzetten) dat het gezin daadwerkelijke ondersteuning krijgt. Zo nodig kan de burgemeester een instantie aanwijzen om de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg op zich te nemen. De begrippen opschaling en escalatie lopen door elkaar heen. Over het algemeen wordt het begrip opschaling gebruikt bij complexe casussen waarbij meer specialistische casus- en procesregie nodig is. Escalatie heeft meer betrekking op onmacht of onwil bij de professionele organisaties. Voor het doortastend doorpakken bij nijpende probleemsituaties is de gezamenlijke inzet van, in eerste instantie, managers van de organisaties nodig. In laatste instantie kan het college van B&W ‘ingrijpen’ 15 . In de volgende vier hoofdstukken zullen we nader ingaan op de coördinatie van zorg in de vier veelbelovende voorbeelden. 14 Zie onder andere de Memorie van Toelichting, Wijziging van de Wet op de Jeugdzorg, Ministerie van Jeugd en Gezin, juni 2009. 15 In Zuid-Kennemeland maakt men het onderscheid tussen escaleren op inhoud en escaleren op proces. In Twente is het onderscheid specialistisch opschalen en bestuurlijk opschalen.
  10. 10. Gebundelde Krachten Pagina 9 van 42 4. De Achterhoek Lokale zorgnetwerken voor complexe zorgsituaties 4.1 De doelgroep De Achterhoek spreekt van complexe zorgsituaties als sprake is van: personen of gezinnen die niet bij machte zijn het leven op een maatschappelijk aanvaardbare wijze in te richten en te leven. Er zijn meerdere situaties van toepassing op een persoon en/of gezin, zoals schulden, woonoverlast, overlast op straat, strafbaar handelen, slachtofferschap, verslaving, ontoelaatbare opvoedsituatie, psychisch zorgwekkende toestand, dringende hulpvraag, zorgsignalen of zorgverlamming. Het gaat niet alleen om multiprobleemgezinnen, maar ook om multiproblematiek in andere typen huishoudens zoals daklozen, zwerfjongeren en zorgmijdende cliënten. 4.2 Lokaal zorgnetwerk Elke Achterhoekse gemeente heeft een lokaal zorgnetwerk voor de coördinatie van zorg aan álle complexe zorgsituaties in alle domeinen, waaronder multiprobleemgezinnen. Domeinen waarvoor en waarmee het zorgnetwerk werkt zijn onderwijs (ZAT 16 ), preventieve jeugdhulp (CJG), jeugdzorg, veiligheid (Veiligheidshuis Noordoost-Gelderland) en de Wmo (OGGz) 17 . De complexe zorgsituaties kunnen alleen met vereende krachten worden aangepakt door gezamenlijke signalering en het gezamenlijk bieden van passende zorg. Daklozen en zwerfjongeren krijgen via het lokale zorgnetwerk een persoonlijk trajectplan aangemeten. 16 Het Zorg- en adviesteam (ZAT) is een multidisciplinair team, waarin professionals die zorg en ondersteuning bieden aan leerlingen (kinderen/jongeren) en hun ouders, samenwerken met scholen om problemen van die leerlingen op te lossen. Het ZAT zorgt voor snelle en passende hulp voor leerlingen met complexe zorgvragen, en draagt bij aan het vroegtijdig signaleren van problemen van leerlingen (NJi). 17 Wmo= Wet maatschappelijke ondersteuning. Sinds de invoering van de Wmo in 2007 is de OGGz een van de prestatievelden (8). OGGz (Openbare geestelijke gezondheidszorg) is een beleidsveld dat gericht is op de aanpak van multiprobleemsituaties. De term OGGz duidt op alle activiteiten en bemoeienis met sociaal kwetsbare mensen, meestal zonder duidelijke hulpvraag. Verzorgingsgebied 330.000 inwoners Aantal gemeenten 8 Start 2010 Kernuitgangspunten Integraal Alle leefgebieden meenemen, de complexe zorgsituatie in samenhang zien. Taakverbonden Werkelijke betrokkenheid bij de cliënten. Werken vanuit een vertrouwensrelatie. Een niet-vrijblijvende samenwerking: taakverbondenheid, gezamenlijk taakbesef, verantwoordelijkheid voelen. Eigen kracht Actieve inbreng bij de zorgaanpak door de cliënten zelf. De cliënt participeert in het casusoverleg. Reguliere professionaliteit De coördinatie van zorg blijft in principe verantwoordelijkheid van de reguliere professionals. Alleen daar waar het stagneert, komt het zorgnetwerk in actie door middel van procesregie. Eenvoudige en overzichtelijke regie Er is één domeinoverstijgende tafel voor multiprobleemsituaties met per casus een casuïstiekbespreking, namelijk die met de daadwerkelijke professionals. Het is maatwerk: alleen die professionals die bij de casus betrokken zijn. Er is in de gemeente maar één coördinator voor de procesregie van complexe zorgsituaties. Regie Regie op de casus • Lichte problematiek: reguliere regie waar dat kan (niet in het zorgnetwerk, maar bijvoorbeeld in ZAT of CJG). • Complexe problematiek: procesregie onder leiding van de coördinator zorgnetwerk samen met de casushouder en het zogeheten wisselende stoelenoverleg (zie 4.4). • Problematiek met justitie of zorgmijding: een regionale coördinatie van zorg onder leiding van de veiligheidscoördinator.
  11. 11. Gebundelde Krachten Pagina 10 van 42 4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces) De coördinator is verbindende schakelfunctionaris van het Zorgnetwerk. Hij 18 heeft op procesniveau twee hoofdtaken: 1. toetsen en faciliteren van de voortgang van de zorg aan complexe zorgsituaties; 2. verbinden van de verschillende domeinen (ZAT, CJG, OGGz, Veiligheidshuis) en het ontwikkelen en in stand houden van een sluitend, samenhangend en samenwerkend netwerk. In kleinere gemeenten combineert de coördinator zijn werk voor het zorgnetwerk met de coördinatie van het Centrum voor Jeugd en Gezin. 4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud) Het wisselende stoelenoverleg is een interdisciplinaire casuïstiekbespreking onder procesmatige leiding van de coördinator zorgnetwerk. Aan elke casus koppelt hij in overleg een daarbij passend casusteam van uitvoerders en een casushouder (coördinerende professional). De uitvoerende professionals zijn niet alleen hulpverleners, maar ook andere dienstverleners zoals woonconsulenten van een woningcorporatie, klantmanagers van een sociale dienst en wijkagenten. De rode pijlen staan voor: •Melden risico’s •Zorgafstemming •Beleggen zorgcoördinatie Zorgnetwerk Complexe Zorgsituaties Gemeentelijke regie Beheer en ondersteuning Specialistische bemoeizorg outreachtend voor zorgmijders en zorg- missers met multiproblematiek Regionaal NOG Veiliger Huis voor personen in aanraking met justitie of politie Coördinator Veiligheidskamer Zorg signaal Regionaal - Jeugd-GGZ / GGD - Bureau Jeugdzorg - Advies- en Meldpunt Kindermishandeling - Consultatiebureaus - De school - De leerplichtambtenaar - Regionale Meld- en Coördinatiepunten -De kinderopvang -De huisarts - De kinderarts - Spoedeisende hulp - Verslavingszorg - Ouderenzorg - Gehandicaptenzorg - Maatschappelijk Werk - MEE - Politie - Bureau Halt - Reclassering - Het Openbaar Ministerie - Raad voor de Kinderbescherming - UWV WERKbedrijf - De Gemeentelijke Kredietbank - De Gemeentelijke Sociale Dienst - Woningcorporaties coördinator Zorg signaal OGGZ voor volwassenen met problemen op één of meer leefgebieden en ex-gedetineerden Verantwoordelijke WMO Overleg Zorg signaal Model A Zorg Advies Teams voor leerlingen Verantwoordelijken ZAT’s Zorg signaal Centrum voor Jeugd en Gezin voor jeugdigen van 0-23 jaar en ouders / opvoeders Verantwoordelijke CJG Zorg signaal 18 In verband met de leesbaarheid kiezen we in deze publicatie voor ‘hij’ in plaats van ‘hij/zij’.
  12. 12. Gebundelde Krachten Pagina 11 van 42 4.5 Primaire proces 1. Signaleren en melden In de eerste plaats kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij de coördinator Zorgnetwerk. Professionals kunnen dit ook melden in de Verwijsindex 19 . Als er matches zijn, nemen zij contact met elkaar op om af te spreken wie de casushouder is en of en hoe hun werkzaamheden op elkaar afgestemd kunnen worden. De coördinator heeft zicht op alle meldingen en matches en controleert of daadwerkelijk actie is ondernomen. Hij spoort de professionals aan. 2. Verwerken van meldingen Wat regulier kan (dus zonder lokaal zorgnetwerk) dat moet regulier. Een casusoverleg zal dan onderling worden georganiseerd, dus zonder coördinator. Alle meldingen van (mogelijk) meer complexe zorgsituaties komen binnen bij coördinator of medewerker. Alle meldingen worden geregistreerd. Op het moment dat inderdaad sprake blijkt te zijn van een complexe zorgsituatie, treedt het Zorgnetwerk in werking. Beoordeling hiervan vindt plaats op basis van een ‘gezonde inschatting’ van de situatie, een screening op hoofdlijnen. 3. Verzamelen van informatie De coördinator Zorgnetwerk wijst zo snel mogelijk een voorlopig casushouder aan, zodat de casusregie belegd is. Samen wordt er onder leiding van de casushouder informatie verzameld om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de complexe zorgsituatie: wat is de context, wat zijn de gedragspatronen? 4. Vaststellen van zorgbehoefte Het definiëren van de hulpvraag vindt plaats in het wisselende stoelenoverleg. Dit professioneel expertiseoverleg bestaat uit de casushouder en de bij de situatie betrokken of noodzakelijke professionals (hulpverleners en andere dienstverleners). De coördinator Zorgnetwerk is voorzitter. De cliënt doet in de meeste gevallen mee aan het overleg. 5. Plannen en besluiten De casushouder formuleert een bij het cliëntsysteem passend plan van aanpak en legt dit voor aan de deelnemers van het wisselende stoelenoverleg. Aan elke casus wordt een vast casusteam gekoppeld met een definitieve casushouder. In geval er een jeugdbeschermingsmaatregel aan de orde is, zal dat meestal een gezinsvoogd zijn. De leden van het casusteam zorgen met elkaar voor een efficiënte taakverdeling. Het kan gebeuren dat de coördinator zorgnetwerk professionals wegstuurt die, gezien hun expertise, weinig toevoegen of als taken overgenomen kunnen worden door een andere professional. Hoe minder professionals, hoe beter. Als er grote risico’s zijn, kan het besluit genomen worden om het zorgtraject te versnellen. Zo nodig kan de netwerkcoördinator extra zorg inkopen via een noodbudget of een spoedmaatregel bekostigen. De coördinator zorgnetwerk zit het wisselende stoelenoverleg alleen de eerste keer voor. De casushouder neemt dat de volgende keren over. Hij registreert de voortgang in het cliëntvolgsysteem: de Gelderse OGGz-monitor. 6. Terugkoppelen Doordat alle betrokken professionals bij het wisselende stoelenoverleg aanwezig zijn, alsmede de volwassen cliënten, is terugkoppeling doorgaans niet nodig. De coördinator zorgnetwerk zorgt, indien van toepassing, wel voor afstemming met coördinatoren van andere netwerken, zoals de CJG- coördinator, de coördinator nazorg ex-gedetineerden en de coördinator Veiligheidskamer. 7. Uitvoeren Elk casusteamlid is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeel, volgens de afspraken in het plan van aanpak. Er is een noodbudget. De coördinator Zorgnetwerk kan dat inzetten bij calamiteiten. Meestal gaat het om voorfinanciering van gespecialiseerde zorg waarvoor nog geen indicatie beschikbaar is. Zo kan toch hulp geboden worden in plaats van wachten op de indicatie. Meestal komt het geld terug (bijvoorbeeld van het Zorgkantoor). De voortgang van de uitvoering en de mutaties worden door de casushouder in het provinciale cliëntvolgsysteem (de Gelderse OGGz-monitor) geregistreerd. Alleen de actuele professionals hebben toegang tot het actuele integrale dossier). 19 Het betreft professionals van instellingen die aangesloten zijn op de Verwijsindex. In de praktijk zijn er nog maar weinig meldingen via de Verwijsindex.
  13. 13. Gebundelde Krachten Pagina 12 van 42 8. Monitoren Er zijn kortcyclische evaluaties tijdens de uitvoering over de voortgang door de casushouder. De casushouder rapporteert deze aan de coördinator. Indien nodig overlegt de casushouder met de coördinator zorgnetwerk of komt de coördinator zorgnetwerk bij het wisselende stoelenoverleg. 9. Op- en afschalen Er zijn in feite twee soorten van opschaling: 1. van regulier (casusregie in het CJG, het ZAT en de OGGz) naar het lokaal zorgnetwerk; 2. van het lokaal zorgnetwerk naar het casusoverleg van het Veiligheidshuis. Als er bij een complexe zorgsituatie ook sprake is van een ernstige vorm van overlast, soms uitmondend in een strafbaar feit, dan wel dreiging daarvan, dan ligt opschaling naar het Veiligheidshuis voor de hand. 10. Afsluiten en evalueren Als balans tussen draagkracht en draaglast weer is hersteld en er geen gecoördineerde hulp meer nodig is, wordt het zorgtraject afgesloten. 4.6 Organisatie Regie Regionale beleidsregie ligt bij de toezichthoudende stuurgroep bestaande uit toezichthouders van de gemeente (portefeuillehouders). Gemeentelijke beleidsregie van het zorgnetwerk ligt bij het College van B&W van elke gemeente in de vorm van een stuurgroep. De stuurgroep bestaat tenminste uit de voor het Zorgnetwerk verantwoordelijke portefeuillehouders (jeugd, onderwijs, veiligheid, Wmo en Oggz). De stuurgroep wijst een primaathouder, tevens voorzitter aan. Op operationeel niveau zijn er drie regieniveaus om de zorg voor multiprobleemsituaties te coördineren: het reguliere niveau, het lokale niveau van het zorgnetwerk en het regionale niveau (Veiligheidshuis). Medewerkers Aan de Achterhoekse aanpak doen de volgende professionals mee: • meldende, signalerende en uitvoerende professionals; • coördinerende professionals (casushouder). Dit is de eerst verantwoordelijke uitvoerende professional; • procesmanagers (coördinator zorgnetwerk) De coördinator zorgnetwerk is in dienst van de gemeente onder leiding van een leidinggevende ambtenaar. De kwaliteit van de coördinator zorgnetwerk is zeer essentieel voor de kwaliteit van het zorgnetwerk; • administratief-secretariële ondersteuning van de coördinator zorgnetwerk. De professionals die aan het casusoverleg meedoen, krijgen daar niet apart voor betaald. Het past in hun gewone werk, zo is onderling afgesproken. Instrumenten De regionaal bruikbare instrumenten zijn over het algemeen nog in ontwikkeling. Wel zijn operationeel: • het registratiesysteem (het cliëntvolgsysteem de Gelderse OGGz-monitor). Dit cliëntvolgsysteem is toegesneden op de behoeften en werkwijze van de lokale zorgnetwerken; • de Verwijsindex Risicojongeren; • de taak- en functieomschrijving van de netwerkcoördinator; • deskundigheidsbevordering van coördinatoren (collegiale consultatie en regionale themabijeenkomsten). Alle professionals die voor het eerst meedoen krijgen de werkwijze uitgelegd door de netwerkcoördinator. Na een poosje kent iedereen de nieuwe werkwijze; • het privacyreglement per zorgnetwerk; • de methodiekontwikkeling op regionaal niveau is eind 2010 nog volop bezig. Werkprotocollen zijn in ontwikkeling. Escalatie Er kunnen zich situaties voordoen waarbij het nodig is om in de bevoegdheid te interveniëren en het besluit te nemen naar een hoger niveau te delegeren. Bij problemen, zoals gebrekkige kwaliteit van de gezamenlijke hulp of het niet beschikbaar zijn van de hulpverlening, is delegatie naar een hoger niveau
  14. 14. Gebundelde Krachten Pagina 13 van 42 mogelijk op basis van een risicotaxatie. In eerste instantie is er dan een sturende interventie door de coördinator zorgnetwerk. Een tweede stap is het managementniveau van de organisatie(s). Een derde stap is het gemeentelijk niveau (stuurgroep). Afstemming met andere domeinen Het zorgnetwerk is een domeinverbindend netwerk. Het is een samenwerkingsverband met schakels met de domeinen onderwijs, opvoed- en opgroeiondersteuning, justitie en de Wmo. De primaire processen zijn aan elkaar gekoppeld; er zijn werkafspraken. De lijnen zijn kort, bilateraal en informeel van aard. Men zorgt er samen voor dat een casus in het juiste casuïstiekoverleg wordt besproken. Het veiligheidshuis Noordoost-Gelderland (NOG) is opgedeeld in vier kamers, waarvan er één de regio Achterhoek heeft. Er zijn drie vaste casusoverleggen in het Veiligheidshuis: jeugd, huiselijk geweld en veelplegers. De Veiligheidshuiscoördinator is voorzitter. Een casusoverleg is een vast en tweewekelijks gestructureerd overleg met professionals van een aantal ketenpartners. De deelnemers maken per casus een plan van aanpak. De nazorg ex-gedetineerden, een taak van de gemeenten, is om praktische redenen ook ondergebracht bij de coördinator van het zorgnetwerk. Evaluatie De coördinator zorgnetwerk organiseert vier keer per jaar een regionaal coördinatorenoverleg om de werkwijzen te evalueren en bij te stellen (op elkaar af te stemmen). Twee keer per jaar schrijft de coördinator zorgnetwerk een evaluatierapport. Een keer per vier jaar vindt een onafhankelijk onderzoek plaats.
  15. 15. Gebundelde Krachten Pagina 14 van 42 5. Stadsregio Amsterdam de MPG20 aanpak 5.1 De doelgroep Multiprobleemgezinnen kampen met meerdere problemen tegelijk. Bijvoorbeeld met armoede, schulden, vervuiling, criminaliteit of antisociaal gedrag. Huiselijk geweld komt vaak voor. Vanwege de diversiteit aan problemen hebben de gezinnen vaak met meerdere hulpverleners te maken die zich slechts met één van de problemen bezighouden. Er is een nauwkeurige definitie met criteria 21 . 5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak In stadsregio Amsterdam 22 is een groot draagvlak voor een sterk gestructureerde en samenhangende aanpak om multiprobleemgezinnen beter te ondersteunen. De sinds 2007 ontwikkelde MPG-aanpak (multiprobleemgezinnen-aanpak) is erop gericht de professionals die bij een multiprobleemgezin betrokken zijn vanuit een centrale regie beter en sneller met elkaar te kunnen laten samenwerken. Samen zorgen zij bij elk multiprobleemgezin voor één samenhangende aanpak met één plan. 5.3 Regulier aanpakken waar het kan De MPG-aanpak maakt onderscheid tussen de reguliere aanpak en de MPG-aanpak. In de reguliere aanpak organiseren de, bij het gezin betrokken, professionals de hulpverlening zelf en ook de onderlinge samenwerking en afstemming. Daarbij kunnen zij lichte procesmatige ondersteuning krijgen van een gemeentelijke procesregisseur: de coördinator risicogezinnen. In de MPG-aanpak (zie hierna) is er sprake van opschaling naar een van de vier MPG-niveaus en is er een stevige regie op de samenwerking door een procesregisseur (stadsdeel, Bureau Jeugdzorg of gemeente). 5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPG-niveaus Deze coördinator risicogezinnen versterkt dus de reguliere aanpak, maar heeft in geval van stagnerende hulptrajecten en complexe situaties het mandaat om op te schalen naar de MPG-aanpak, die bestaat uit 4 niveaus: • MPG1 voor multiprobleemgezinnen zonder geïndiceerde zorg. 20 MPG= multiprobleemgezinnen. 21 De definitie van multiprobleemgezinnen die Amsterdam hanteert bestaat in beginsel uit vier criteria: 1. er zijn twee of meer ‘risicofactoren’ aanwezig 2. de draagkracht van het gezin is niet meer in balans met de draaglast (professionele hulp is nodig) 3. er is sprake van opvoedingsproblematiek 4. het gezin heeft problemen met het managen van het huishouden. Om in aanmerking te komen van de MPG-aanpak zijn er twee voorwaarden: of er is behalve 1 t/m 4 nog sprake van criterium 5: De hulpverlening vanuit de meerdere voorzieningen die bij het gezin betrokken zijn, is niet goed afgestemd én criterium 6: De ingezette hulpverlening is tot nog toe onvoldoende toereikend. of er is behalve 1 t/m 4 sprake van criterium 7. Er is sprake van zorgmijding (de gezinsleden houden hulp af). 22 De stadsregio Amsterdam bestaat uit 16 gemeenten, waarvan veruit de grootste Amsterdam is. Amsterdam is weer opgedeeld in zeven stadsdelen van gemiddeld 100.000 inwoners per stadsdeel. Deze stadsdelen organiseren en regisseren een deel van de coördinatie van zorg (de MPG-aanpak). Verzorgingsgebied 1.050.000 inwoners Aantal gemeenten 16 Start 2007 Kernuitgangspunten Eén gezin één plan Zorghulpverleners en dienstverleners werken met elkaar aan één integrale aanpak. Regulier tenzij Eérst de reguliere aanpak goed benutten met de bestaande instrumenten/routes voordat er gekozen wordt voor intensieve MPG aanpak. Eigen kracht Zoveel mogelijk activeren van de krachten van het gezin zelf en haar netwerk via de EKC- methode (Eigen Kracht-conferentie). Regie Regie op het gezin (op 5 niveaus) • Regulier: casuscoördinator • MPG1: gezinsmanager (lokaal niveau) • MPG2/3/4: gezinsmanager (stedelijk of stadsregionaal niveau) Procesregie • MPG1: coördinator risicogezinnen met medewerking van het lokaal gezinsoverleg (LGO) • MPG 2/3/4: procesmanager m.m.v. multidisciplinair overleg (MDO+)
  16. 16. Gebundelde Krachten Pagina 15 van 42 • MPG2 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA 23 met vrijwillige geïndiceerde zorg voor kind(eren). • MPG3 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA met jeugdbescherming- en/of jeugdreclasseringmaatregel voor kind(eren). • MPG4 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA en William Schrikker Groep met jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringmaatregel en overlast (van 18- kinderen in de openbare ruimte). In Amsterdam spreekt men ook wel van OMPG (overlastgevende multiprobleemgezinnen). De MPG1-aanpak wordt op gemeentelijk (of stadsdeel-) niveau georganiseerd en geregisseerd door een gezinsmanager (inhoudelijke uitvoering) en de coördinator risicogezinnen (proces). Vanaf de MPG2-aanpak is Bureau Jeugdzorg bij het gezin betrokken en levert de casusregie (gezinsmanager). De zorgregio zorgt voor de procesregie (procesmanager). Het een en ander is schematisch weergegeven in de MPG-piramide. Onder in de piramide wordt lokaal de grootste groep gezinnen met de minst ernstige problematiek bediend. Bovenin de piramide bevindt zich de ernstigste groep multiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben een meer gespecialiseerd aanbod nodig. 5.5 Primaire proces 1. Signaleren en melden Wie ook maar één signaal over een complexe gezinsituatie of een gezin met risico’s binnenkrijgt, geeft dit door aan de coördinator risicogezinnen (CRG). Dit moet altijd. Dit doet men ook wanneer de situatie de expertise van betrokken professionals te boven gaat of de situatie te weinig voortgang heeft. De melding aan de CRG kan gedeeltelijk vervangen worden door melding in de in ontwikkeling zijnde verwijsindex Matchpoint. Dan is voor de betrokken professionals in één oogopslag te zien welke instellingen en professionals hun zorg hebben geuit over dezelfde jeugdige en/of deze in behandeling hebben en kunnen professionals elkaar opzoeken. 23 BJAA=Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam.
  17. 17. Gebundelde Krachten Pagina 16 van 42 2. Verwerken van meldingen Op basis van het afgegeven onderbouwde signaal maakt de coördinator risicogezinnen een inschatting van de aard en ernst van de problematiek. In deze tweede stap wordt getoetst of het signaal terecht was. Er kan immers ook sprake zijn van een vals alarm. In een gesprek met een betrokken professional wordt systematisch nagegaan of er inderdaad een probleem achter het signaal ligt. Er zijn dan drie mogelijkheden: 1.de reguliere professionals zijn met elkaar en eventueel met lichte ondersteuning van de CRG prima in staat om gecoördineerde hulp te bieden en af te spreken wie de casuscoördinatie doet. Bij voorkeur wordt dit opgepakt door de partij met de dominante problematiek; 2.er is sprake van stagnatie en complexiteit, maar geen jeugdzorg. In dat geval start de CRG een MPG1-traject met medewerking van het Lokaal Gezinsoverleg (LGO) en een gespecialiseerde casuscoördinator (gezinsmanager); 3.er is sprake van stagnatie en complexiteit en er is een vorm van geïndiceerde jeugdzorg en/of een jeugdbeschermingsmaatregel nodig. In dat geval vindt opschaling plaats naar MPG2 of 3. Als er dan ook nog forse overlast is in en rond het gezin, dan is het een zaak voor MPG4. De CRG registreert alle meldingen en de verwerking ervan. 3. Verzamelen van informatie Als een MPG1-traject nodig is, zorgt de CRG ervoor dat voldoende informatie verzameld wordt. Daaraan werken de diverse professionals mee. Een CRG heeft een assistent die gericht op zoek gaat naar informatie 24 . De eerste infoverzameling hoeft niet uitgebreid, maar wel voldoende voor een goede analyse. Een aantal basisvragen voor alle partners is eigenlijk al goed genoeg: • heeft u in uw werk te maken met leden uit dit gezin? Zo ja welke? • maakt u zich zorgen over de opvoedingssituatie van een of meer kinderen? • wie is de contactpersoon of casusregisseur? Als een MPG2, 3 of 4 nodig is (waarin hoofzakelijk jeugdzorg een rol speelt), dan speelt de CRG deze informatie door aan de stedelijke procesmanager, die aan de slag gaat met het zoeken of aanwijzen van een gezinsmanager en de casus laat bespreken in het MDO+. 4. Vaststellen van zorgbehoefte De CRG brengt het probleem nader in kaart samen met de professionals in een multidisciplinair overleg: het lokaal gezinsoverleg (LGO, een kleine vaste kring experts). Van welke aard is het probleem? Hoe lang bestaat het al? Is er al eerder geprobeerd iets aan te doen? Mogelijke risico’s worden zo compleet mogelijk in kaart gebracht. Het LGO doet een inhoudelijke analyse op hoofdlijnen, niet te diep, te uitgebreid en te intensief. Detaillering en verdieping komen later aan de orde bij het werk van de gezinsmanager. De analyse leidt tot een helder beeld over de multiprobleemsituatie. Zonder goede analyse bestaat een groot risico op een slecht plan en slechte hulp. 5. Plannen en besluiten Op MPG1-niveau Na de vraagverheldering ziet de CRG toe op de totstandkoming van één plan van aanpak voor het hele gezin. Welke extra inzet is nodig om de situatie weer beheersbaar te maken? De planvorming vindt niet alleen plaats samen met de experts van het LGO. Ook de gezinsleden zijn belangrijk en ook de uitvoerende professionals. Het is van belang dat de betrokken gezinsleden het plan mede opstellen. Hun medewerking is essentieel voor het slagen van welk plan dan ook. Een plan kan heel eenvoudig zijn: een wat uitvoeriger gesprek, een extra huisbezoek, een gesprek met een schoolmaatschappelijk werker, een bezoek aan een pedagogisch spreekuur, het geven van informatie enzovoort. Het plan is integraal en komt intersectoraal tot stand. Op MPG2+-niveau Bij een opschaling naar MPG2 of hoger geldt dezelfde werkwijze, alleen met andere functionarissen. In plaats van een CRG van het stadsdeel is er een stedelijk procesmanager en in plaats van een LGO is er een MDO+ (MPG2/3) of een stedelijk analyseteam (MPG4). Bureau Jeugdzorg heeft dan een centrale rol in het gezinsmanagement. 24 Specifieke informatieverzameling kan plaatsvinden door Vangnet Jeugd (een onderdeel van de GGD) en door de inzet van een kortdurend gezinsmanagementtraject van 3 maanden gericht op spoedhulp en een goede observatie.
  18. 18. Gebundelde Krachten Pagina 17 van 42 6. Terugkoppelen De CRG draagt zorg voor terugkoppeling van de uitkomsten van het LGO aan de melders die in dit stadium niet meer direct bij de aanpak betrokken zijn en aan de beoogde gezinscoach. De gezinsmanager koppelt het plan van aanpak en de eventuele relevante informatie uit dit plan terug aan de (beoogde) uitvoerende partijen (professionals) en aan het gezin. 7. Uitvoeren De gezinsmanager verfijnt het plan en voert het samen met andere professionals uit. Idealiter, gezien de continuïteit, is de gezinscoach al bekend met het gezin en al in een eerder stadium betrokken bij het opstellen van het plan van aanpak. De gezinsmanager werkt in en met het gezin aan de uitvoering van het plan. Hij is verantwoordelijk voor de coördinatie van de uitvoering van het plan. Samen met het gezin houdt hij het overzicht over de ingezette interventies en wijst het gezin op het belang van hun eigen inzet en actieve bijdrage aan de verbetering van hun situatie. Hij treedt hierin sturend op. 8. Monitoren De gezinsmanager monitort de voortgang van de uitvoering van het plan van aanpak en stelt vast of de in het plan van aanpak gestelde doelen gehaald worden. Ook hier is de inbreng van de betrokken professionals evenals de ouders en jongeren essentieel. Als het plan niet gewerkt heeft of het effect is niet voldoende geweest, moet er een aangepast plan gemaakt worden. Als de gezinsmanager dit signaleert, meldt hij dit tijdig aan de CRG of procesmanager en om te bewerkstelligen dat het plan (in het MDO+ of het lokale gezinsoverleg) wordt aangepast. Het (op afstand) volgen van het samenwerkingstraject duurt net zolang als het samenwerkingstraject. Als zich zorgelijke ontwikkelingen voordoen, kan het gezin alsnog op de bespreeklijst van het LGO geplaatst worden. 9. Op- en afschalen Amsterdam kent in totaal 5 regieniveaus (regulier en MPG1 t/m MPG4). Afhankelijk van de situatie (stagnatie, complexiteit, inzet van jeugdzorg en/of jeugdbescherming, aanwezigheid van overlast), kan de CRG of de procesmanager kiezen voor opschaling naar een hoger regieniveau of afschaling naar een lager regieniveau. De CRG vertegenwoordigt hierbij het lokale veld en heeft een brugfunctie tussen stedelijke en lokale partners. De CRG is een verbindingsfunctionaris. Er zijn allerlei opschalingen mogelijk (bijvoorbeeld van MPG1 naar MPG3 en van regulier naar MPG2). Afschalen betekent dat de regie van het ondersteuningstraject overgedragen wordt van hogere MPG- niveaus (bijvoorbeeld geïndiceerde jeugdzorg) naar het lokale veld. Bij een dergelijke afschaling wordt de benodigde informatie overgedragen en komt het gezin op de bespreeklijst van het LGO. 10. Afsluiten en evalueren Zodra een gezin geheel op eigen benen kan staan, of als de reguliere professionals geen procesondersteuning meer nodig hebben, dan kan de MPG-aanpak afgesloten worden. De deelnemers aan het LGO (of MDO+ of Stedelijk Analyseteam) besluiten hiertoe na een korte evaluatie. De evaluatiegegevens zijn nuttig voor effectmeting en verbetering van de kwaliteit van de aanpak. 5.6 Organisatie Regie Wat betreft de beleidsregie hebben de stadsregio Amsterdam, de 16 gemeenten en de 14 stadsdelen 25 in oktober 2008 een convenant Multiprobleemgezinnen ondertekend om gezamenlijk te komen tot één gemeenschappelijke aanpak. Daarbij zijn de gemeenten en stadsdelen verantwoordelijk voor de coördinatie van de niet-geïndiceerde zorg en de toeleiding naar zorg en is de stadsregio Amsterdam verantwoordelijk voor een effectieve, gecoördineerde inzet van de geïndiceerde jeugdzorg. Op operationeel niveau zijn er vijf regieniveaus om de zorg voor multiprobleemgezinnen te coördineren: het reguliere niveau en de vier MPG-niveaus. Per regieniveau wordt onderscheid gemaakt tussen uitvoerderregie (casusregie) en procesregie (procesmanagement). Medewerkers De MPG-aanpak onderscheidt als hoofduitvoerders: • meldende en uitvoerende professionals; • coördinerende professionals (casuscoördinator); • speciale coördinerende professionals (gezinsmanagers); 25 Sinds 1 mei 2010 is het aantal stadsdelen in Amsterdam gehalveerd naar zeven met een gemiddeld inwoneraantal van 110.000.
  19. 19. Gebundelde Krachten Pagina 18 van 42 • procesmanagers (coördinator risicogezinnen en procesmanager); • experts vanuit instellingen die participeren in tafels voor procesregie (lokaal gezinsoverleg, MDO+ en stedelijk analyseteam). Instrumenten Er zijn vooral stedelijk en stadsregionaal tal van behulpzame instrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld: • het MPG werkmodel (de piramide); • formulieren (met name startformulier voor het verzamelen van informatie, een format plan van aanpak, aanvraagformulier Eigen Kracht-conferentie); • een registratiesysteem (informatiesysteem voor Jeugd en Gezin); • een verwijsindex voor risicosignalen (in ontwikkeling: Matchpoint); • een MPG-website voor professionals en beleidsmakers (www. Amsterdam.nl/MPG); • MPG-Nieuwsbrieven; • opleidingstrajecten (leerlijnen) voor met name procesmanagers (en dus coördinatoren risicogezinnen); • functieprofielen; • informatie over goede voorbeelden in stadsdelen (proeftuinen); • protocol gegevensuitwisseling. Escalatie Organisaties die niet de afgesproken inzet leveren worden (indien nodig via eigen leidinggevenden) door de gezinsmanager aangesproken om alsnog de afspraken na te komen. Als de partijen zich, ook na aanspreken via eigen managers, niet aan de gemaakte afspraken houden, geeft de gezinsmanager dit tijdig door aan de procesmanager. De procesmanager zorgt voor overleg met leidinggevenden en/of directie en in het uiterste geval de wethouder/portefeuillehouder zodat de juiste inzet alsnog geleverd wordt. Afstemming met andere domeinen In gemeenten en stadsdelen wordt veel nagedacht over de afstemming van de jeugdtafels met andere casuïstiekbesprekingen, zowel op het terrein van Jeugd (casuïstiekbesprekingen op scholen, in CJG’s en OKC’s 26 en jeugdveiligheid), als op het terrein van OGGz (Meldpunten Zorg & Overlast) en Veiligheid (casuïstiekbespreking Ketenunit 27 ). De projectgroep Aanbodcoördinatie oriënteert zich op een betere afstemming en stroomlijning van overleggen. Evaluatie De zorgregio en de gemeente Amsterdam laten een monitoronderzoek uitvoeren door een extern bureau. De eerste resultaten (april 2010) zijn positief. Steeds meer multiprobleemgezinnen blijken te worden geholpen in een MPG-traject. In de gemeente Amsterdam: • zijn 515 gezinnen ondersteund door de aanpak. 226 gezinnen hebben een gezinsmanager, 647 kinderen groeien op in deze gezinnen. Voor 289 gezinnen is het gelukt om de aanpak met reguliere werkers vorm te geven; • ontvingen in de eerste acht maanden van 2010 42 families een Eigen Kracht-conferentie, en het lukte om tot een goed en veilig gezinsplan van aanpak te komen. Van deze families hebben er 18 een MPG-gezinsmanager; • bleek bij het (bijna) afsluiten van de OMPG-aanpak (niveau 4) de overlast bij tweederde van de gezinnen (nagenoeg) verdwenen; • in ruim 80% van de cases geven gezinsmanagers aan dat zij in de praktijk de voordelen ervaren van de MPG-aanpak: samenwerking, tijd, gezinsgerichte benadering. Daarnaast vindt intern dossieronderzoek plaats. Daaruit komt de trend naar voren dat steeds meer multiprobleemgezinnen geholpen worden op lokaal niveau door middel van reguliere coördinatie van zorg en een MPG1-aanpak. 26 OKC staat voor Ouder- en Kindcentrum. Zo heet het CJG in Amsterdam. 27 De ketenunit is de Amsterdamse variant van het Veiligheidshuis.
  20. 20. Gebundelde Krachten Pagina 19 van 42 6. Zuid-Holland Noord 1Gezin1Plan 6.1 De doelgroep De werkwijze 1Gezin1Plan is bedoeld voor alle gezinnen waarbij (hulpverlenende) instanties betrokken zijn en die niet in staat zijn (onvoldoende draagkracht bezitten) om de verschillende hulpbronnen onderling op elkaar af te stemmen. Er is dan sprake van verhoogde opvoedingsspanning of zwaardere opvoedingsnood (hardnekkige, complexe multiproblematiek), waardoor een gezonde en veilige ontwikkeling van kinderen bedreigd wordt. 6.2 Het gezin staat centraal Het gezin staat echt centraal, niet alleen in woorden met het gezin als object, ook met het gezin als uitgangspunt. De gezinsleden regelen zoveel mogelijk zelf. Ze kiezen een zorgcoördinator als dat nodig is, participeren aan de casuïstiekbespreking (rondetafelgesprek) en zijn eigenaar van het plan. Daarnaast komen, in overleg met de gezinsleden, personen uit het sociaal netwerk bij het rondetafelgesprek: vrienden, familieleden, buren en vrijwilligers. Verder de professionals, waaronder bijvoorbeeld de onderwijzer, de woonconsulent van de woningcorporatie of de wijkagent. Samen vormen zij een team. Samen maken deze mensen een samenhangend gezinsplan, één plan. Het is een beknopt plan, dat houvast biedt voor zowel de gezinsleden als de betrokken professionals. 6.3 Alle professionals doen mee Elke professional is verantwoordelijk voor het signaleren van de noodzaak van coördinatie van zorg en het samen met de gezinsleden en andere professionals organiseren daarvan. Er is dus geen (gemeentelijke) procesmanager zoals in de meeste andere regio’s. De professionals zorgen er zelf voor dat ze goed met elkaar gaan samenwerken met het belang van het gezin als onvoorwaardelijk uitgangspunt. Dit vergt een behoorlijke cultuuromslag bij de professionals. Het vraagt om nieuwe vaardigheden, zoals het formuleren van doelen met gezinsleden en het voorzitten van het Verzorgingsgebied 520.000 inwoners Aantal gemeenten 15 Start 2008/2009 Kernuitgangspunten Eigen kracht Uitgaan van de eigen kracht van gezinsleden en de versterking daarvan. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zelf en zijn bij overleggen aanwezig. Sociaal netwerk Betrekken van krachten in het sociaal netwerk. Steun vanuit de omgeving is onontbeerlijk om het bereikte duurzaam vast te houden (community based). Concreet en praktisch Werken aan herstel van het gewone leven. Professionals winnen daardoor aan gezag en vertrouwen. Samenhangend met elkaar Gezinsleden en professionals werken met 1 samenhangend plan met meerdere op elkaar afgestemde interventies (multisystemisch). Planmatig en doelgericht De doelen en de acties zijn concreet en overzichtelijk. De betrokkenen weten wie wat wanneer gaat doen. Continuïteit en betrouwbaarheid Professionals doen wat zij beloven (zijn betrouwbaar) en spreken elkaar daar op aan. Stagnaties worden aangepakt. Voorkomen van het wisselen van professionals en steeds doorverwijzen. Regie Regie op de casus Zuid-Holland Noord kent drie niveaus van coördinatie van zorg: • Coördinatie van zorg door ouders zelf, als er sprake is van één of enkele professionals (95% van gezinnen). Professionele zorgcoördinatie is niet nodig. • Algemene zorgcoördinatie bij naar schatting 4% van de gezinnen die het niet lukt om zelf alle afstemming tussen professionals te organiseren. • Specialistische zorgcoördinatie bij naar schatting 1 à 2% van de gezinnen met opvoedingsnood en hardnekkige multiproblematiek. Specialistische interventies zijn nodig.
  21. 21. Gebundelde Krachten Pagina 20 van 42 rondetafelgesprek. Soms vraagt het stuurmanskunst om de verbinding te maken tussen doelen van ouders en de eigen verantwoordelijkheid. 6.4 Werkzame factoren Vanuit wetenschappelijk onderzoek 28 zijn zes werkzame factoren aan te wijzen (zie ook hiernaast). Deze factoren vormen de leidraad bij het werken met gezinsplannen: • zelfregulering van het gezin; • concreet werken aan het herstel van het gewone leven; • multisystemisch werken; • betrekken en versterken van het sociaal netwerk; • planmatig en doelgericht werken; • zorgen voor continuïteit. 6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken is Bij die gezinnen waar Bureau Jeugdzorg (BJZ) betrokken is (geweest) heeft BJZ (vanuit toeleiding tot geïndiceerde zorg, crisisinterventie, advies- en meldpunt kindermishandeling) de verantwoordelijkheid de zorgcoördinatie te beleggen. Dat geldt ook voor de gezinsvoogd (in geval van een jeugdbeschermingsmaatregel) en de jeugdreclasseerder in het kader van jeugdstrafrecht. Professionals coördineren de zorg (in 4% van de gezinnen) Gezinnen coördineren de zorg zelf (in 95% van de gezinnen) Specialistische zorgcoördinatie (in 1% van de gezinnen) Bij opvoedingsspanning De noodzakelijke afstemming overstijgt draagkracht gezin Bij opvoedingsnood of -crisis Complexe en hardnekkige problemen op meerdere leefgebieden bij meerdere gezinsleden Eigen kracht Conferentie of Familie Netwerk Beraad 28 Zijden, Q. van der, Handleiding gezinsplan. Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan, Partners in Jeugdbeleid, juli 2010.
  22. 22. Gebundelde Krachten Pagina 21 van 42 6.5 Primaire proces 1. Signaleren en melden Elke bij het gezin betrokken professional kan constateren dat er zorgcoördinatie nodig is in een gezin. Hij bespreekt dat met de gezinsleden en bekijkt samen met hen wie van de betrokken professionals de rol van zorgcoördinator kan vervullen. Indien hij zelf de aangewezen persoon is, maakt hij dit kenbaar aan de andere hulpverleners. Als een andere professional de voorkeur van het gezin heeft, verzoekt hij, samen met de gezinsleden, die professional om de rol van zorgcoördinator op zich te nemen. Het liefst een bekende professional met wie chemie bestaat. Wanneer er sprake is van een indicatiebesluit door BJZ of een jeugdbeschermingsmaatregel, dan krijgt de samenwerking met het gezin en de zorgcoördinatie een andere dimensie in verband met de juridische verantwoordelijkheid ten opzichte van het betrokken kind en de Wet op de Jeugdzorg. BJZ is dan verantwoordelijk voor het beleggen van de zorgcoördinatie. Samenwerking kan ook gezocht worden op basis van meldingen en matches in de Verwijsindex. 2. Verwerken van meldingen Alleen wanneer een zorgmelding binnenkomt bij het Meldpunt Zorg en Overlast wordt informatie verzameld en beziet het Meldpunt of en zo ja welke vorm van zorgcoördinatie nodig is. Zo nodig organiseert het Meldpunt een eerste overleg met ouders en professionals, legt de gegevens vast, en draagt het gezin dan over aan de gekozen zorgcoördinator. 3. Verzamelen van informatie De zorgcoördinator inventariseert welke problemen er zijn en welke doelen de gezinsleden hierin willen bereiken. Hij inventariseert ook welke professionals en mensen uit het eigen sociaal netwerk al een rol spelen. Bovendien toetst de zorgcoördinator de veiligheid van de kinderen. 4. Vaststellen van zorgbehoefte De zorgcoördinator inventariseert bij de gezinsleden of er extra hulp nodig is om de problemen op te lossen en de eigen doelen te bereiken. Als extra hulp nodig is, wordt de vraag gesteld welke hulp dat zou kunnen zijn. Bij twijfels over de veiligheid bespreekt de zorgcoördinator zijn zorgen hierover met het gezin. Waar nodig maakt hij hierover verplichtende afspraken met de ouders. 5. Plannen en besluiten De zorgcoördinator organiseert een bespreking (rondetafelgesprek). Op basis van de inventarisatie van de problemen, de hulpvraag en de ondersteuningsbehoefte wordt in een gezamenlijke bespreking van alle betrokken hulpverleners en de gezinsleden een gezinsplan opgesteld. Het gezinsplan is beknopt en bestaat uit vier delen: 1. gezinsdoelen: concrete doelen en gegevens gezinsleden; 2. betrokkenen: gegevens van mensen uit het sociaal netwerk en professionals die met het gezin samenwerken (met name de zorgcoördinator). Ook afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming geregeld is; 3. afspraken: wie doet wat wanneer (acties, termijnen, verantwoordelijkheden); 4. evaluatie en vervolgafspraken. Het gezin is eigenaar van het plan. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in eigen plannen Het gezinsplan is echter leidend, verbindend en overkoepelend. 6. Terugkoppelen Terugkoppeling is niet nodig omdat alle gezinsleden en de betrokken professionals zelf aanwezig zijn bij het opstellen van het gezinsplan. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat alle betrokkenen een exemplaar van het gezinsplan ontvangen. 7. Uitvoeren Het gezinsplan vormt de leidraad voor alle betrokken professionals. Een ieder werkt aan dezelfde doelen. Een ieder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de geplande activiteiten of interventies: op het juiste moment de juiste bijdrage. 8. Monitoren De zorgcoördinator heeft de taak om de uitvoering van het gezinsplan te bewaken. Hij toetst of de afgesproken activiteiten ook uitgevoerd worden en of de beoogde doelen gerealiseerd zijn. Ook bij het
  23. 23. Gebundelde Krachten Pagina 22 van 42 evalueren van het gezinsplan en de doelen werken gezinsleden, betrokkenen uit het netwerk en professionals met elkaar samen op van te voren vastgestelde tijdstippen. Dat kan bilateraal op onderdelen (gezin met een van de hulpverleners). Steeds opnieuw wordt gekeken of de ouders de regie zelf weer kunnen oppakken. 9. Op- en afschalen De zorgcoördinator besluit bij stagnatie over opschaling van de hulp naar specialistische zorgcoördinatie. Dat kan als er sprake is van opvoedingsnood, opvoedingscrisis en bij complexe en hardnekkige problemen op meerdere leefgebieden. De werkwijze van specialistische zorgcoördinatie is vergelijkbaar met de werkwijze van de algemene zorgcoördinator. Het belangrijkste verschil is dat de specialistische zorgcoördinator de gecombineerde rol van coördinator en hulpverlener uitvoert met een specialistische, toegesneden methodiek. Ook heeft hij meer uren (minimaal 4) per week beschikbaar voor de zorgcoördinatie. Het kan mogelijk zijn dat de oorspronkelijke zorgcoördinator deze specialistische taak niet uit kan voeren en er dus een andere professional nodig is, gekozen op basis van de achterliggende problematiek. Specialistische zorgcoördinatie wordt in deze regio alleen geboden door de gezinscoaches van MEE en het AMW, en door de bij de GGD ondergebrachte projectmedewerkers Bescherming Kwetsbare Kinderen. 10. Afsluiten en evalueren Bij afronding zijn er twee mogelijkheden: 1. positieve afronding van de zorgcoördinatie; 2. afronding van de zorgcoördinatie met vinger aan de pols (een persoon uit het sociaal netwerk of een professional blijft het functioneren van het gezin een periode in de gaten houden). De zorgcoördinator informeert de JGZ over start, voortgang en einde van de zorgcoördinatie. Bij successen vieren alle betrokkenen die en zetten daarbij hun eigen creativiteit in. 6.6 Organisatie Regie Er zijn drie vormen van regie te onderscheiden: • beleidsregie: op bestuurlijk niveau hebben de 15 samenwerkende gemeenten opdracht gegeven tot het ontwikkelen van de werkwijze. De regio wil de regie van de zorgcoördinatie zoveel mogelijk bij het werkveld neerleggen. Dit sloot aan bij het regionale convenant Ketenaanpak Jeugd (oktober 2009); • ketenregie: in werkgroepen ontwikkelen professionals van de centrale samenwerkingspartners de werkwijze door. Deze werkgroepen werken in opdracht van een projectgroep van instellingsmanagers onder voorzitterschap van de gemeente Leiden; • uitvoeringsregie: de concrete coördinatie van zorg in een gezin wordt uitgevoerd door het gezin zelf en de professional die aangewezen is als zorgcoördinator. Medewerkers De 1Gezin1Plan-aanpak van Zuid-Holland Noord kent de volgende rollen: • ouders werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan; • personen uit het sociaal netwerk werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan; • professionals werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan; • alle professionals afkomstig uit de samenwerkingspartners 1Gezin 1Plan kunnen zorgcoördinator worden als de ouders voor hen kiezen. Het behoort tot hun kerntaak; • sommige professionals kunnen in geval van opvoedingsnood en complexe situaties specialistische zorgcoördinatie bieden met specifieke methodieken. Instrumenten • Handleiding gezinsplan (inclusief format) • Verwijsindex JeugdMATCH ZHN • Rondetafelgesprek • Methodiek specialistische zorgcoördinatie • Eigen Kracht-conferentie of Familienetwerkberaad • Gezinscoaches (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders of een van de kinderen een verstandelijke beperking heeft)
  24. 24. Gebundelde Krachten Pagina 23 van 42 • BKK= Basiscoördinatie Kwetsbare Kinderen (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders kampen met psychiatrische- of verslavingsproblemen • Vinger aan de pols (na afsluiting van de coördinatie van zorg de JGZ verzoeken om nog een soort waakvlamcontact te houden) • Training zorgcoördinatie (in ontwikkeling) • Taakomschrijving zorgcoördinator. Escalatie De uitvoering van het gezinsplan kan om allerlei redenen stagneren. Zo kan een betrokkene zich niet houden aan de afspraken, wachtlijsten kunnen de planning verstoren, omstandigheden kunnen verslechteren, er ontstaat een nieuwe crisis of gezinsleden weigeren verdere medewerking. In deze gevallen is er doorzettingsmacht nodig die gevormd kan worden in drie stappen: 1. uitvoerend niveau: de zorgcoördinator onderneemt acties en de betrokkenen spreken elkaar aan op het niet nakomen van afspraken; 2. managementniveau: managers gaan binnen een week na wat de eigen instelling kan bijdragen aan de oplossing van het ontstane probleem. Eventueel spreken managers van instellingen elkaar aan; 3. gemeentelijk niveau: de gemeente neemt regie. De gemeenteambtenaar beoordeelt de kwestie en legt binnen een week vast welke acties ondernomen moeten worden. Zo nodig wordt het College van B&W of de provincie ingeschakeld. Afstemming met andere domeinen In Zuid-Holland Noord is geen structurele verbinding met andere domeinen en casuïstiektafels. Wel is het zo dat, afhankelijk van de zorgbehoefte van het gezin, professionals uit andere domeinen aanwezig moeten zijn, bijvoorbeeld de woningcorporatie, de volwassenenpsychiatrie of schuldhulpverlening. Dit vloeit rechtstreeks voort uit de systemische aanpak van het model. Deelname van hulpverleners uit de volwassenenzorg is veelal onmisbaar. De werkwijze 1Gezin1Plan is echter primair geïmplementeerd in het jeugddomein. Wel is er een verbinding met de OGGz in de vorm van meldingen bij het meldpunt Zorg en Overlast. Er wordt groot belang gehecht aan een zorgvuldige gegevensuitwisseling met toestemming van ouders en jongeren vanaf 12 jaar. Toestemming voor gegevensuitwisseling moet specifiek zijn en vastgelegd in het dossier: welk doel, welke informatie en met welke personen/professionals vindt de uitwisseling plaats? Daarbij gelden twee spelregels: 1. ouders en jongeren geven, als ze dat willen, zelf de benodigde informatie of dossiers aan derden; 2. ouders en jongeren zijn aanwezig bij afstemmingsgesprekken tussen hulpverleners. Uitzonderingen zijn mogelijk in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld in gevallen van kindermishandeling en overmachtsituaties. Evaluatie De gemeenten wensen via een monitorsysteem zicht te krijgen op de resultaten van de aanpak 1Gezin1Plan. Eind 2009 en begin 2010 zijn de resultaten van de aanpak nader bekeken (resultaten Monitor 1Gezin1Plan, september 2009 – februari 2010). De werkwijze geeft beter overzicht, betere afstemming en betere zorg. De reacties van de gezinnen blijken overwegend positief. Ouders vinden de werkwijze prettig, open, overzichtelijk, concreet en duidelijk. Ze waren blij dat zij actief betrokken werden. Een klein deel moest wennen aan het grote aantal mensen bij het rondetafelgesprek. Ook professionals zijn overwegend positief. Onbekendheid met de aanpak bij sommige organisaties of professionals werkte soms belemmerend. Een deel van de professionals vindt het lastig om de rol van zorgcoördinator te vervullen, zowel wat betreft de uitvoering van de werkwijze als de extra tijdsinvestering in de beginfase. Het samenwerken met het sociaal netwerk van de gezinnen komt nog niet genoeg van de grond. Professionals zien op tegen de noodzakelijke inspanningen.
  25. 25. Gebundelde Krachten Pagina 24 van 42 7. Tilburg Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak 7.1 De doelgroep De Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) richt zich op individuen en families met problemen op meer dan drie leefgebieden. De problematiek strekt zich uit over de domeinen: wonen, zorg, veiligheid, onderwijs, werk en inkomen, gezondheid en welzijn. Ook als er sprake is van overlast, strafbare feiten of zorgwekkende zorgmijding, dan zet men coördinatie van zorg in. Het gaat om jeugdigen én volwassenen in de zorg- en veiligheidsketen voor wie coördinatie van zorg, van hulp en van dienstverlening noodzakelijk is. 7.2 Een wijkgerichte aanpak Uitgangspunt is dat ondersteuning zo snel, passend en nabij mogelijk moet worden georganiseerd. Er is een wijkgerichte aanpak, waarbij voor de ‘volwassenenkolom’ buurtregie wordt ingezet via buurtregieoverleggen waar er 15 van zijn. Voor de ‘jeugdkolom’ zijn er 11 Zorgadviesteams (ZAT’s). Dit multidisciplinaire overleg is een integratie van de voormalige (bovenschoolse) ZAT's en het Vangnet 12- /12+ tot één multidisciplinair overleg. In deze wijkgerichte overleggen wordt één uitvoerende ketencoördinator benoemd en één integraal hulpplan gemaakt. Pas als de wijkgerichte reguliere hulpverlening niet volstaat en de overleggen geen oplossing kunnen bieden, schaalt men op naar het stedelijk werkend Zorg- en Veiligheidshuis. Dat gebeurt ook als er sprake is van overlast of strafbare feiten. 7.3 Het Zorg- en Veiligheidshuis en haar procesregisseurs Het Zorghuis realiseert een samenhangende aanpak van zorgcliënten met complexe problematiek. De onafhankelijke procesregisseurs zijn in één team ondergebracht. Zij zijn in dienst van de gemeente en verzorgen de procesregie (voorzitterschap) op decentraal (wijk) en centraal niveau (zorghuis). Daardoor vindt een eenduidige coördinatie van zorg plaats op wijkniveau en op stedelijk niveau. Voor jeugdigen en hun gezin en voor volwassenen. In het Zorg- en het Veiligheidshuis worden interventies voor verschillende leefdomeinen in samenhang gebracht waardoor een integrale, effectieve aanpak ontstaat. Verzorgingsgebied 200.000 inwoners Aantal gemeenten Tilburg (In toekomst regionale functie) Start 2008 Kernuitgangspunten Eigen kracht en verantwoordelijkheid De noodzakelijke hulp is gericht op het versterken van de krachten van cliënt en gezin. De omgeving van de betreffende cliënt wordt bij de hulp betrokken. De cliënt is in beginsel zelf verantwoordelijk om hulp te zoeken als er problemen zijn en deze af te stemmen. Samenhangend en integraal Goed afstemmen en in samenhang werken. De betrokken zorgverleners komen eenvoudig tot één integrale afgestemde aanpak van de domeinoverstijgende problematiek (1 gezin 1 plan). De cliënt mag geen last hebben van de afstemmingsproblemen van de verschillende instanties. Zo regulier mogelijk De coördinatie van zorg is en blijft de verantwoordelijkheid van de professionals, liefst zo licht mogelijk en op decentraal niveau. In hen is vertrouwen, voor hen is er ruimte. Alleen daar waar het stagneert, gaat de gemeente procesregie voeren om er voor te zorgen dat er gecoördineerde hulp komt. Eenvoudig en overzichtelijk De zorgstructuur is zo eenvoudig mogelijk. Eenduidige procesregie zowel decentraal als centraal, zowel voor kinderen als voor volwassenen, zowel in de zorgketen als in de veiligheidsketen. Regie Regie op de casus • Lichte problematiek: reguliere casusregie waarbij de Verwijsindex volgens vastgestelde vuistregels automatisch de ketencoördinator aanwijst. • Complexe problematiek: toevoeging van procesregie onder leiding van de procesregisseur in ZAT of buurtregienetwerk. • Complexe problematiek met justitie, overlast of zorgmijding: opschaling naar Zorg- en Veiligheidshuis onder leiding van de procesregisseur.
  26. 26. Gebundelde Krachten Pagina 25 van 42 7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis In Tilburg zijn het Zorghuis en Veiligheidshuis onder één bestuur gebracht en onder één dak gehuisvest. Hiermee zijn de veiligheidsketen en de zorgketen met elkaar verbonden. Een casus wordt in één overleg besproken. Er is afstemming tussen de verschillende casusoverleggen. Bij zorgmijding kan vanuit het Zorg- en Veiligheidshuis optimaal gebruik gemaakt worden van strafrechtelijke, civielrechtelijke en bestuursrechtelijke mogelijkheden om de cliënt met drang en dwang in zorg te krijgen. Zorg- en Veiligheidshuis (stedelijk – t.z.t regionaal) Zorg- en Adviesteams 0-12 jaar (er zijn er 11 - bovenschools – decentraal) Gemeentelijk PGA-team van proces- regisseurs Reguliere casusregie (regulier) Verwijsindex Zorg voor Jeugd OpschalingOpschaling Buurtregieoverleggen (er zijn er 15 - in de wijk – decentraal) HCO-J Hulpverlenerscasusoverleg Jeugd HCO-V Hulpverlenerscasusoverleg Volwassenen Andere casusoverleggen (jeugd –veelplegers- huise- lijk geweld-zorgmijders) 7.5 Primaire proces 1. Signaleren en melden Professionals die zich zorgen maken om een jeugdige tot 23 jaar, melden dit in de Verwijsindex. De Verwijsindex wijst, als er een match is, automatisch en volgens afgesproken regels een ketencoördinator aan. Deze neemt contact op met de betrokken professionals om de hulpverlening op elkaar af te stemmen. Als de hulpverlening stagneert, meldt de ketencoördinator dit bij de procesregisseur. Daarnaast kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij de procesregisseur. Overlastsituaties en strafbare feiten worden automatisch gemeld bij de procesregisseur. 2. Verwerken van meldingen De volgende stappen gaan over de situatie dat de reguliere hulpverlening tekortschiet of stagneert en er daarom procesregie nodig is. Alle meldingen van (mogelijke) complexe zorgsituaties komen binnen bij de procesregisseur van de zorgketen of van de strafketen. Alle meldingen worden geregistreerd door het bedrijfsbureau van het Zorg- en Veiligheidshuis, zodat meteen voorkomen kan worden dat een cliënt op meerdere overleggen besproken wordt. De procesregisseur bekijkt of de casus decentraal (ZAT) of centraal (Zorg- en Veiligheidshuis) behandeld wordt.
  27. 27. Gebundelde Krachten Pagina 26 van 42 3. Verzamelen van informatie De procesregisseur ziet erop toe dat informatie verzameld wordt over de casus. In de meeste gevallen doet de ketencoördinator dat. Als er nog geen ketencoördinator is, wordt een andere informatieverzamelaar aangewezen, bijvoorbeeld het meldpunt zorg en overlast of het AMK. In Tilburg wordt nog gezocht naar een goed format om de informatie in vast te leggen. 4. Vaststellen van zorgbehoefte De casus wordt door de ketencoördinator voorbereid en vervolgens ingebracht in het casusoverleg (centraal of decentraal). Deze multidisciplinaire overleggen bestaan uit vaste vertegenwoordigers. In het casusoverleg stellen de deelnemers de zorgbehoefte vast. Bij stagnatie van de hulp zoeken zij naar nieuwe invalshoeken om de hulp weer op gang te krijgen. 5. Plannen en besluiten De deelnemers van de (de)centrale casusoverleggen kijken integraal naar de hulpvragen en maken een plan. Zij spreken af wie wat doet. Een casusbespreking wordt altijd afgesloten met een besluit. In het besluit kunnen één of meerdere acties vastgelegd zijn. Ook wordt in het besluit opgenomen of de casus afgesloten kan worden, of nog een keer terugkomt in het overleg. Als er nog geen ketencoördinator aangewezen was, dan wordt die alsnog aangewezen en ook dat wordt opgenomen in het besluit. De gemaakte afspraken zijn verplichtend. Zo kan afgesproken worden om gezinscoaches in te zetten. 6. Terugkoppelen De terugkoppeling van de besluiten uit het casusoverleg wordt meestal verzorgd door de ketencoördinator. Daarnaast zullen de vaste vertegenwoordigers van het casusoverleg de betrokken hulpverleners uit hun eigen instelling op de hoogte stellen van de gemaakte afspraken. 7. Uitvoeren Elke deelnemer aan het casusoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeel conform de afspraken in het plan. De ketencoördinator bewaakt of de uitvoering volgens plan verloopt. De procesregisseur bewaakt meer op afstand de voortgang van het proces. Het bedrijfsbureau ondersteunt het proces administratief (zie hierna monitoren). Tilburg werkt aan een geautomatiseerd ondersteuningssysteem waarvan de eerste release inmiddels beschikbaar is. 8. Monitoren De procesregisseur bewaakt de voortgang op procesniveau en wordt daarbij ondersteund door het bedrijfsbureau dat de acties en afspraken vastlegt (dát-informatie 29 ). De ketencoördinator heeft de uitvoeringsregie wat inhoudt dat hij de dagelijkse voortgang in de uitvoering coördineert en bewaakt. 9. Op- en afschalen Er zijn twee soorten van opschaling: 1.van reguliere ketencoördinatie naar de wijkgerichte netwerken: de ZAT’s en de Buurtregieoverleggen; 2.van het decentrale (wijkgerichte) niveau naar het centrale niveau, de casusoverleggen van het Zorg- en Veiligheidshuis. Er wordt pas opgeschaald naar het centrale niveau als bestaande samenwerkingsverbanden geen oplossing kunnen bieden of wanneer sprake is van overlast of strafbare feiten. In het Zorg- en Veiligheidshuis zijn diverse specifieke casusoverleggen voor jeugdigen, zoals Scenario-overleg Jeugd, Trajectberaad en Justitieel Casusoverleg. Voor zorgmijdende volwassenen kent het Zorg- en Veiligheidshuis een stedelijk Bemoeizorgteam. 10. Afsluiten en evalueren Als de hulpverlening aan een cliëntsysteem (weer) op gang gekomen is, en de coördinatie goed loopt, wordt de casus voor de persoons- en gezinsgerichte aanpak afgesloten. De coördinatie van zorg wordt dan weer regulier uitgevoerd door de ketencoördinator. 29 Dát-informatie is procesinformatie: welke instellingen en professionals werken ten behoeve van de cliënt, sinds wanneer etc. Wát-informatie is inhoudelijke informatie over de persoonlijke situatie, de hulpvragen, de plannen en de evaluatie van de uitvoering.
  28. 28. Gebundelde Krachten Pagina 27 van 42 7.6 Organisatie Regie Er zijn drie vormen van regie te onderscheiden: • beleidsregie waarbij op bestuurlijk niveau afspraken zijn vastgelegd in convenanten en contracten met circa 20 instellingen; • ketenregie: de procesregie waarbij op concreet casusniveau organisatorische afspraken tussen samenwerkingspartners zijn gemaakt. De gemeente heeft de procesregie en zorgt dát de coördinatie van zorg gebeurt, niet hoe het gebeurt; • uitvoeringsregie waarbij het gaat om concrete coördinatie van zorg van verschillende professionals op individueel casusniveau. Deze uitvoeringsregie ligt bij de uitvoeringsinstellingen. De gemeenteraad van Tilburg heeft ervoor gekozen om zowel op beleidsniveau als op ketenniveau de coördinatie en de regie van de samenwerking bij de gemeente te leggen. Deze keuze is onderschreven door alle instellingen in de stad. Medewerkers De Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) kent de volgende rollen: • meldende en uitvoerende professionals die ook de rol van ketencoördinator kunnen hebben. Vanuit de jeugdketen zijn daarbij vijf kernpartners betrokken: Bureau jeugdzorg, GGD, MEE, maatschappelijk werk en de thuiszorg; • een team van procesregisseurs die de decentrale en centrale netwerken voorzitten en de procesregie voeren over de ingebrachte casuïstiek; • de ketenmanager, deze stuurt het team van procesregisseurs aan, doet de bedrijfsvoering van het Zorghuis en stuurt op verbinding tussen de Zorg en de Strafketen; • Het bedrijfsbureau met de volgende taken: - balie/receptie/beveiliging; - administratieve ondersteuning van casusoverleggen; - managementondersteuning, communicatie en informatievoorziening. Instrumenten • Verwijsindex: signaleringssysteem ‘Zorg voor Jeugd’, een goed hulpmiddel om een gecoördineerde samenwerking te garanderen. Het systeem wijst tevens volgens vastgestelde beslisregels automatisch de ketencoördinator aan. • Routekaarten: zodat elke professional de route kent en weet te vinden (deze zijn in ontwikkeling). • Geautomatiseerd ondersteuningssysteem voor de registratie van de samenwerkingsprocessen (genaamd GCOS, is in de maak). • Format voor verslaglegging van proces en inhoud van de casus (dit is in ontwikkeling). • Cursus vroegsignalering en melden voor eerstelijnwerkers, zoals JGZ-personeel en onderwijzend personeel. • Digitale sociale kaart (deze is in ontwikkeling). • Beschrijving werkprocessen en taken en rollen van de procesregisseurs en de ketencoördinator; • Eigen Kracht-conferenties (in 2010 en 2011 worden er 50 mogelijk gemaakt). Escalatie Binnen de grote complexiteit van de (samenhangende) zorg-, veiligheids- en leefbaarheidsdomeinen, waarbinnen de professionals opereren, kunnen zich situaties voordoen, waarin knelpunten optreden bij de aanwijzing en het sluitend uitoefenen van zorgcoördinatie. In deze gevallen heeft de gemeente de taak doorzettingsmacht in te zetten. Via een escalatieprocedure kan dit er uiteindelijk toe leiden dat de burgemeester (zoals nu in het wetsvoorstel wijziging wet op de Jeugdzorg aangegeven staat) een aanwijzing geeft aan één van de instellingen voor het actief op zich nemen van zorgcoördinatie. Afstemming met andere domeinen In de beoogde kernstructuur van Tilburg wordt de coördinatie van zorg vanuit één organisatorische eenheid (Zorg- en Veiligheidshuis) geregisseerd en worden de domeinen: Wonen, Zorg, Veiligheid, Onderwijs, Werk en Inkomen, Gezondheid en Welzijn met elkaar verbonden. Het Zorg- en Veiligheidshuis verbindt de zorgketen en de veiligheidsketen. Hiermee werkt Tilburg aan één eenduidige regievoering in een persoonsgerichte, systemische en integrale aanpak. De decentrale netwerken voor complexe meervoudige problematiek bij jeugd (ZAT’s) en volwassenen (Buurtregie)
  29. 29. Gebundelde Krachten Pagina 28 van 42 werken vindplaatsgericht en hebben naast signalering en diagnostiek ook eenvoudige casusregie in hun pakket. In het Zorg- en Veiligheidshuis komen cliënten via twee routes binnen: de strafketen of de zorgketen. Er zijn meerdere casuïstiektafels, gebaseerd op wat nodig is voor deze specifieke cliënt. De integratie vindt plaats door aan de zorgtafels iemand uit de strafketen toe te voegen en andersom. De justitiële informatie en de zorginformatie blijven gescheiden. Evaluatie Er wordt onderzoek verricht naar de mogelijkheden de effecten van ketensamenwerking in het Zorg- en Veiligheidshuis te meten. De resultaten van dit onderzoek laten op zich wachten. Tot die tijd worden de gestelde doelen zelfstandig (soms handmatig) gemeten en cijfermatig weergegeven in een jaaroverzicht. Daarnaast worden de structuur en werkwijze van de Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak geëvalueerd en zullen verbetervoorstellen gedaan worden.
  30. 30. Gebundelde Krachten Pagina 29 van 42 8. Vier voorbeelden vergeleken We kunnen de veelbelovende voorbeelden op tien zaken vergelijken: Achterhoek Amsterdam Z-Holland Noord Tilburg 1. Verzorgingsgebied Regio 330.000 Stadsregio 1.050.000 Regio 520.000 Gemeente 200.000 2. De eigen kracht van het gezin x x x x 3. Zo regulier mogelijk x x x x 4. Aantal regieniveaus 3 5 2 3 5. Procesregie x x x 6. Deskundigheidsbevordering x x x x 7. Verwijsindex Risicojongeren x (x) x x 8. Domeinoverstijgende coördinatie van zorg x x 9. Escaleren x x x x 10. Evalueren (x) x x (x) x = Het thema is nadrukkelijk naar voren gekomen in de verkenning van de aanpak in desbetreffende regio. (x) = Het thema is nog niet operationeel 8.1 Het verzorgingsgebied Drie van de vier voorbeelden zijn ingericht op regionale schaal. De gemeenten rond Tilburg zijn voornemens de aanpak over te nemen. Voor een regionale aanpak is ook samenwerking tussen gemeenten noodzakelijk. De samenwerking tussen gemeenten en de belangrijke instellingen (‘kernpartners’) is in de regio’s vastgelegd in een convenant. Het samenwerkingsverband zorgt voor onderzoek naar de voortgang van de ontwikkeling van de aanpak en de resultaten. Het Amsterdamse model heeft te maken met een regierol van drie bestuurslagen: de stadsdelen, de gemeenten en de stadsregio. De vier stadsregio’s in Nederland zijn, net zoals de 12 provincies, politiek verantwoordelijk voor de aansturing en financiering van de jeugdzorg. Regionale samenwerking zal de komende jaren nog veel belangrijker worden wanneer de taken van de provinciale jeugdzorg overgeheveld gaan worden naar de gemeenten. Het is aannemelijk dat de regionale verbanden die er al zijn (bijvoorbeeld in het kader van coördinatie van zorg) daarbij een sterke rol gaan spelen. 8.2 De eigen kracht van het gezin Alle vier voorbeelden hechten sterk aan de zelfredzaamheid en de eigen kracht van gezinsleden zelf. Dit is het verst structureel doorgevoerd in de regio’s Zuid-Holland Noord en de Achterhoek. De aanwezigheid van de gezinsleden bij de casusoverleggen is daar standaard. De ervaringen zijn positief. In Zuid-Holland Noord zijn de reacties van de ouders en de professionals overwegend positief. In Amsterdam is het werken met Eigen Kracht-conferenties (EKC) in opmars en ook daar zijn ervaringen positief. Het lukt bijna altijd om samen een veilig gezinsplan te maken. 8.3 Zo regulier mogelijk Alle vier voorbeelden streven naar een zo regulier mogelijke praktijk. Dat wil zeggen dat hulp en coördinatie van de inzet van verschillende professionals zo eenvoudig, licht en alledaags mogelijk plaatsvindt, zonder opschalingen. Amsterdam heeft het motto ‘Regulier tenzij…’ hoog in het vaandel en Zuid-Holland Noord is er in het bijzonder op gericht om de professionals toe te rusten om zoveel mogelijk zelf hun activiteiten op elkaar af te laten stemmen. In deze regio bestaat geen vorm van procesmanagement. Hiermee wordt voorkomen dat complexe gezinssituaties al te gemakkelijk opgeschaald worden en daarmee ‘over de schutting gegooid’. De faciliterende rol van de leidinggevenden is daarbij essentieel. Andere regio’s zien een zeer essentiële rol voor de procesmanager (als een soort poortwachter) om professionals te faciliteren bij het vooral zelf en met elkaar aanpakken van de (complexe) casussen.
  31. 31. Gebundelde Krachten Pagina 30 van 42 8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus) De meeste regio’s kiezen voor een opschalingsystematiek van drie schalen of regieniveaus: 1. het reguliere: professionals zorgen met elkaar voor afstemming en uit hun midden komt een casusregisseur met een tijdelijke, extra verantwoordelijkheid. 2. het complexe: er is een specifieke werkwijze voor casussen die stagneren vanwege de complexiteit en/of de onmacht van de gezamenlijke professionals. De regio Zuid-Holland Noord spreekt van specialistische zorgcoördinatie. In de regio Amsterdam start hier de MPG-aanpak op drie niveaus: het stadsdeel (MPG1), geïndiceerde zorg (MGP2) en jeugdbescherming (MPG3). Stevige Zorg- en Adviesteams zijn er in Tilburg. In de Achterhoek is er een coördinator Zorgnetwerk (procesmanager) die rechtstreeks een samenwerkingsproces tussen professionals op gang brengt. 3. het zeer complexe met overlast, zorgmijding en justitiële bemoeienis. Hier gaan Veiligheidshuizen mee aan de slag (Tilburg en de Achterhoek) of een speciaal team (Amsterdam-MPG4/OMPG). In Amsterdam is het tweede regieniveau in drieën opgesplitst, afhankelijk van de eventuele betrokkenheid van geïndiceerde hulpverlening of jeugdbescherming. Zuid-Holland Noord werkt met één opschalingsmogelijkheid: specialistische zorgcoördinatie. Of opschaling noodzakelijk is, is meestal een zaak voor de procesmanager of een multidisciplinair team. Het is daarbij bij elke casus opnieuw een afweging of de actuele professionals met elkaar in staat zijn een gezamenlijk plan op te stellen en uit te voeren of dat daarbij meer en/of externe regie nodig is. Terwijl in de beschrijvingen van het primaire proces veel aandacht is voor de mogelijkheid om casussen op te opschalen, is dat nauwelijks het geval voor het afschalen. Het wordt in de voorbeelden nog nauwelijks beschreven of geregistreerd. Er is geen zicht op aantallen afschalingen, terwijl dit te zien is als een (tussen)resultaat van de coördinatie van zorg. Het gevaar bestaat dat er intensievere coördinatie van zorg plaatsvindt dan nodig is. 8.5 Procesregie In drie van de vier voorbeelden is er op het 2 e en het 3 e regieniveau de inzet van een onafhankelijke, gemeentelijke procesregisseur. Deze procesregisseur is verantwoordelijk voor de voortgang van de trajecten op hoofdlijnen vanaf de start (de melding) tot het einde (eindevaluatie). De procesregisseur heeft slechts op hoofdlijnen informatie over de situatie (dat multiproblematiek aan de orde is en dat er meerdere dienstverlenende professionals bij betrokken zijn). Daarom spreekt men wel van dát-informatie. De procesregisseur zorgt er voor dát de noodzakelijke professionals aan de slag gaan en dat stagnaties worden vlotgetrokken. Het wat en het hoe (de inhoud) laat hij over aan de professionals en met name aan de coördinerende professionals (casusregisseur). De regio Zuid-Holland Noord werkt zonder procesregisseur. Hier wordt zelfstandige expertise verwacht van de professionals en die professionals die specialistische coördinatie van zorg uitvoeren. Om goed te kunnen regisseren is ook afstemmingsoverleg nodig. In twee van de vier voorbeelden zijn twee soorten casuïstiekoverleg: het richting gevend periodiek multidisciplinair overleg met vaste vertegenwoordigers van samenwerkingpartners en het uitvoerende overleg met actuele bij het gezin betrokken professionals. Dit is aan de orde in Amsterdam en Tilburg. In Zuid-Holland Noord en de Achterhoek concentreert het overleg zich alleen op de uitvoerende professionals. In de Achterhoek is daar in het begin van de coördinatie van zorg én in lastige situaties de procesmanager bij betrokken. Regieniveau Casusregie (inhoud) Procesregie Regulier Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg N.v.t. Complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager d.m.v. multidisciplinair afgevaardigdenoverleg 30 Zeer complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager (meestal werkzaam in Veiligheidshuis) 30 In de Achterhoek door middel van het uitvoerdersoverleg. In Zuid-Holland Noord is er geen procesregie en ook geen multidisciplinair afgevaardigdenoverleg (netwerkoverleg).

×