Este documento describe el shock hipovolémico en obstetricia. Define el shock hipovolémico y explica los cambios hematológicos normales durante el embarazo. Las causas más comunes de shock hipovolémico son la hemorragia masiva debido a abortos, placenta previa u otros sangrados. Describe los signos clínicos y la clasificación de la hemorragia según la gravedad. Explica el manejo inicial, los objetivos de la terapia de reposición de volumen y las indicaciones para la transfusión de componentes
1. Shock Hipovolémico enShock Hipovolémico en
ObstetriciaObstetricia
Dr. Hugo Camarena EstelaDr. Hugo Camarena Estela
Instituto Nacional Materno PerinatalInstituto Nacional Materno Perinatal
Servicio de Emergencia – Unidad de Cuidados CríticosServicio de Emergencia – Unidad de Cuidados Críticos
2. DEFINICION
“Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e
inadecuada perfusión tisular, que conduce a un
trastorno metabólico celular, disfunción orgánica,
fallo orgánico y muerte”.
Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407
“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca
una perfusión y oxigenación tisular
inadecuada”.
The American College of Surgeons ATLS
3. Cambios Hematológicos NormalesCambios Hematológicos Normales
Aumento del Volumen Sanguíneo entre elAumento del Volumen Sanguíneo entre el 20 y 25 %.20 y 25 %.
LaLa resistencia vascular periférica total estáresistencia vascular periférica total está
disminuidadisminuida por la acción de la progesterona, de lospor la acción de la progesterona, de los
metabolitos de las prostaglandinas y del oxido nítrico.metabolitos de las prostaglandinas y del oxido nítrico.
El 25 % del gasto cardiacoEl 25 % del gasto cardiaco vá a la placentavá a la placenta
(500 ml /min.)(500 ml /min.)
La madre está preparada para unaLa madre está preparada para una pérdida de sangrepérdida de sangre
de aproximadamente 1000 a 1500 mlde aproximadamente 1000 a 1500 ml que puede noque puede no
ser reflejada por hipotensión ni taquicardia.ser reflejada por hipotensión ni taquicardia.
4. Como resultado de esos cambiosComo resultado de esos cambios
En la mujer grávida pueden noEn la mujer grávida pueden no
aparecer signos clínicos deaparecer signos clínicos de
hipovolemia hasta que se hahipovolemia hasta que se ha
perdido del 30 al 35 % de laperdido del 30 al 35 % de la
volemiavolemia..
5. Causa más comúnCausa más común
Pérdida masiva de sangrePérdida masiva de sangre
Embarazo Ectópico Roto.Embarazo Ectópico Roto.
Aborto.Aborto.
Placenta previa.Placenta previa.
Hematoma retroplacentario.Hematoma retroplacentario.
Hemorragia Potsparto.Hemorragia Potsparto.
7. PAS < 90, PAM < 60 o PAS 40 mmHg
“La hipotensión acompaña al shock pero
shock no es sinónimo de hipotensión
arterial”.
“50 a 85% de los pacientes presentan shock
oculto”
Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639
8. Clasificación de la hemorragiaClasificación de la hemorragia
según intensidad de la pérdidasegún intensidad de la pérdida
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
Pérdida sanguínea (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
% Volumen de sangre 15% 15 - 30% 30 - 40% > 40%
Pulso (lat/min) < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Hipotensión Hipotensión Pres. diastólica
Ortostatica supina no medible
Llenado capilar (seg) Normal 1 2 >3
Fcia. Respiratoria (resp/min) 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Diuresis (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria
Leve Moderada Severa Letargo
Estado mental Ansiedad Ansiedad Ansiedad Coma
Agitación
Reemplazo de fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Paquete Gl. Paquete Gl.
Advanced Trauma Life Support Course, American College of Surgeons; 1990
9. CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE
SANGRE PERDIDO
Con pérdidas menores al 15% solo hay pérdida
de la conciencia al incorporarse.
Solo cuando la pérdida de la volemia supera el
30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria.
Para que haya colapso y evidencia clínica de
hipoperfusión debe haber una hipovolemia
superior al 40%.
El shock grado III es un shock I + II + III
12. ....Manejo inmediato....Manejo inmediato
Resucitación inicialResucitación inicial
Serie de intervenciones terapéuticasSerie de intervenciones terapéuticas
destinadas a sostener el sistemadestinadas a sostener el sistema
cardiovascular del paciente concardiovascular del paciente con
sangrado activo lo suficiente parasangrado activo lo suficiente para
efectuar el control del origen delefectuar el control del origen del
sangrado.sangrado.
13. ....Manejo inmediato....Manejo inmediato
Monitorear:Monitorear:
- Signos vitales y sangrado c/15’- Signos vitales y sangrado c/15’
- Administración de fluídos isotónicos y- Administración de fluídos isotónicos y
diuresis horaria.diuresis horaria.
Dar oxígeno 5L/minuto x máscara deDar oxígeno 5L/minuto x máscara de
VenturiVenturi
Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadasExámenes: hemoglobina, pruebas cruzadas
Evaluar coagulación en la cabeceraEvaluar coagulación en la cabecera
Manejar causa específica.Manejar causa específica.
14. ........Manejo inmediatoManejo inmediato
Dado que la muerte celular por hipoxia esDado que la muerte celular por hipoxia es
la vía final.la vía final.
Restaurar la oxigenación tisularRestaurar la oxigenación tisular
ORDERORDER ((OOxigenar,xigenar, RRestaurar el volumen circulante,estaurar el volumen circulante, DDrogas,rogas,
EEvaluar respuesta a la terapia yvaluar respuesta a la terapia y RRemediar la causa subyacente)emediar la causa subyacente)
ReconocimientoReconocimiento
precozprecoz
Terapia agresivaTerapia agresiva
inmediatainmediata
Remplazar la pérdidaRemplazar la pérdida
Detener el sangradoDetener el sangrado
15. Objetivos de la terapiaObjetivos de la terapia
Presión sistólica ≥ 90 mm Hg.
PVC = 5 mm Hg.
Volumen urinario ≥ 0,5 ml / Kg /hora
Lactato en sangre < 4 mmol / l
Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l
Estado mental normal.
Eliminar el foco de la hemorragia
Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a
edema agudo de pulmón
16. 1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº
18
2. Paciente en decúbito dorsal
3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo
o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min
4. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos
5. Si no hay respuesta favorable, añadir al régimen líquidos
coloides y hemoderivados.
6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.
La administración de concentrados de hematíes puede reducirLa administración de concentrados de hematíes puede reducir
el flujo sanguíneo y agravar el déficit de oxígeno en los tejidosel flujo sanguíneo y agravar el déficit de oxígeno en los tejidos
Manejo general
17. Fluidos de reposiciónFluidos de reposición
Cristaloide Coloide
Beneficios Amplía componente
extracelular
Menor aumento del agua
pulmonar
Mejora función orgánica
postoperatoria
Permanace en el
componente
intravascular
Reacciones anafiláctica
mínimas
Se requiere menor
volumen
Posible disminución de la
morbilidad
Aumenta transporte
de 02 a tejidos,
contractilidad y
gasto cardiaco
Más barato
Riesgos Predispone al edemaPredispone al edema
pulmonarpulmonar
18. .......... Fluidos de reposiciónFluidos de reposición
El cristaloide debería ser la opción de preferenciaEl cristaloide debería ser la opción de preferencia
por que:por que:
Implica un menor riesgoImplica un menor riesgo
Es baratoEs barato
Está más ampliamente disponibleEstá más ampliamente disponible
Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210
19. La reanimación con coloides permite unaLa reanimación con coloides permite una
expansión más efectiva del volumenexpansión más efectiva del volumen
intravascular pero favorece la acumulaciónintravascular pero favorece la acumulación
de proteínas en intersticio, disminuye lade proteínas en intersticio, disminuye la
filtración glomerular y se asocia con unfiltración glomerular y se asocia con un
incremento de la duración de la ventilaciónincremento de la duración de la ventilación
mecánica en los individuos que la requierenmecánica en los individuos que la requieren
..
21. ¿Qué debe realizarse en el 1¿Qué debe realizarse en el 1erer
yy
22dodo
nivel de atención?nivel de atención?
22. Evaluar condición clínicaEvaluar condición clínica
Permeabilizar 2 vías venosasPermeabilizar 2 vías venosas
Permeabilizar vía aéreaPermeabilizar vía aérea
Realizar monitoreo de funcionesRealizar monitoreo de funciones
vitalesvitales
Estimar pérdida sanguíneaEstimar pérdida sanguínea
Disminuir pérdida sanguíneaDisminuir pérdida sanguínea
según origensegún origen
Posición anti shock
(compresión neumática)
Iniciar con ClNa 0.9% con 1 aIniciar con ClNa 0.9% con 1 a
2 lt. en primera hora2 lt. en primera hora
En gestantes mayores de 22En gestantes mayores de 22
semanas posición en DLI.semanas posición en DLI.
Colocar sonda Foley (de serColocar sonda Foley (de ser
posible)posible)
11erer
Nivel de atenciónNivel de atención
23. Mujer 60 kgMujer 60 kg
1. Volemia 60 cc x 60 kg = 3600 cc1. Volemia 60 cc x 60 kg = 3600 cc
2. Estadio shock III(2. Estadio shock III(FC: 128x’; PA: 60/30; FR: 34x’;FC: 128x’; PA: 60/30; FR: 34x’;
llenado capilar > 2 seg)llenado capilar > 2 seg) perdió 40% de la volemiaperdió 40% de la volemia..
3.3. PérdidaPérdida: 3600 x 40% =: 3600 x 40% = 1440 cc1440 cc
4.4. Reposición 1440 ccReposición 1440 cc (Pasar a goteo rápido en 30 –(Pasar a goteo rápido en 30 –
60’).60’).
5. Estabilización. Control cada 20 minutos5. Estabilización. Control cada 20 minutos
Reposición de volumenReposición de volumen
24. ResumenResumen
Iniciar temprano la reanimaciónIniciar temprano la reanimación
agresivaagresiva
En la reanimación usar el enfoque deEn la reanimación usar el enfoque de
acciones múltiples:acciones múltiples:
La transfusión es solo una opción y deberíaLa transfusión es solo una opción y debería
utilizarse con cuidadoutilizarse con cuidado
Considerar fluídos de reposición alternativos,Considerar fluídos de reposición alternativos,
siendo el cristaloide la opción de preferenciasiendo el cristaloide la opción de preferencia
Tratar la causa específicaTratar la causa específica
25. En hemorragias menores de 20% no sueleEn hemorragias menores de 20% no suele
haber indicación de transfusión.haber indicación de transfusión.
El uso de glóbulos rojos está claramenteEl uso de glóbulos rojos está claramente
indicado en las pérdidas superiores al 25 %.indicado en las pérdidas superiores al 25 %.
La administración de plasma, plaquetas yLa administración de plasma, plaquetas y
crioprecipitado está indicada en presenciacrioprecipitado está indicada en presencia
de coagulopatías.de coagulopatías.
26. Su uso debe guiarse idealmente por las pruebasSu uso debe guiarse idealmente por las pruebas
de laboratorio, tomando como objetivo lade laboratorio, tomando como objetivo la
corrección de la alteración clínica y no lacorrección de la alteración clínica y no la
normalización de las pruebas de laboratorio.normalización de las pruebas de laboratorio.
El uso profiláctico de estos productos no haEl uso profiláctico de estos productos no ha
reducido el riesgo de aparición de coagulopatías yreducido el riesgo de aparición de coagulopatías y
conlleva los problemas inherentes a lasconlleva los problemas inherentes a las
transfusiones.transfusiones.
La transfusión de plasma como expansorLa transfusión de plasma como expansor
plasmático está proscrita.plasmático está proscrita.
28. Implementar un esquema de evaluaciónImplementar un esquema de evaluación
inicial rápidainicial rápida
Instruir a TODO el personal a que reaccioneInstruir a TODO el personal a que reaccione
de la manera acordada al llegar alde la manera acordada al llegar al
establecimiento una mujer con shockestablecimiento una mujer con shock
hipovolémico de origen obstétrico.hipovolémico de origen obstétrico.
Practicar ejercicios clínicos o de emergenciaPracticar ejercicios clínicos o de emergencia
con el personal para asegurar unacon el personal para asegurar una
preparación adecuada en todos los niveles.preparación adecuada en todos los niveles.
29. .... Implementar un esquema de.... Implementar un esquema de
evaluación inicial rápidoevaluación inicial rápido
Asegurar que las vías de acceso permanezcanAsegurar que las vías de acceso permanezcan
habilitadas, que los equipos funcionenhabilitadas, que los equipos funcionen
correctamente y que el personal esté entrenado encorrectamente y que el personal esté entrenado en
su uso.su uso.
Desarrollar normas y protocolos que permitanDesarrollar normas y protocolos que permitan
identificar un caso de shock hipovolémico deidentificar un caso de shock hipovolémico de
origen obstétrico y reaccionar inmediatamente.origen obstétrico y reaccionar inmediatamente.
