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Bloqueo mixto

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  • Tu trabajo me intereso mucho es muy completo, pero lo que no entiendo cuando refieres buscar citas de un capitulo ejemplo (citas capitulo bloqueo epidural 111-113) en que bibliografía debo buscar. si son en la 1 y 2 bibliografias de libros que refieres o donde. gracias Por favor enviame la bibliografía de éstas citas me interesan mucho. gracias
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  • 1. BLOQUEO SUBARACNOIDEO y TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) (COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA).COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIAEPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINALDr. Jose L. AguilarDr. M.A. MendiolaDr. X. Sala-BlanchTambién llamado INTRADURAL o coloquialmente “raquianestesia” (aunque enpuridad raquianestesia englobaría a la anestesia epidural y a la intradural). Es unbloqueo sencillo que en esencia se realiza como una punción lumbar médica peroinyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el líquidocefalorraquídeo, un anestésico local. Las estructuras que debe atravesar la agujapara su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para suacceso epidural (ver anatomía en bloqueo epidural) pero avanzando más allá delespacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celularsubcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacioepidural, duramadre y aracnoides. Al igual que la anestesia epidural, el bloqueosubaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrés a la cirugía, disminuye laspérdidas hemáticas intraoperatorias en especial en cirugía ortopédica de EEII,disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descensode la morbimortalidad global en el postoperatorio. La mortalidad global sereduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean técnicas debloqueo anestésico neuroaxial. (103 muertes/4871 pacientes versus 144/4688pacientes, odds ratio=0.70, 95% intérvalo de confianza 0.54 to 0.90, P=0.006). Elbloqueo neuroaxial redujo la odds ratio de trombosis venosa profunda en un 44%,el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%,la neumonía en un 39%, y la depresión respiratoria en un 59% (todosP<0.001)(Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A,Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative
  • 2. mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results fromoverview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493).La anestesia raquídea espinal o bloqueo subaracnoideo, se realiza mediante unatécnica rápida y de fácil realización en la que se emplean dosis bajas deanestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como relajaciónmuscular.El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizaciónde los ganglios espinales y de las raíces motoras.Indicaciones• Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.• Obstetricia quirúrgica (cesárea, carece efecto sobre el feto)• Intervenciones urológicas.• Rápida instauración del efecto.Contraindicaciones• Infecciones en el lugar de la punción.• Alergia a los anestésicos locales.• Hipertensión intracraneal.• Negativa del paciente.• Alteraciones de la coagulación• Enfermedades neurológicas (relativa)La duramadre es la capa meníngea más externa y la más gruesa. Iniciándose enel foramen magno (se funde con el periostio del cráneo formando el borde cefálicodel espacio epidural) y termina aproximadamente en S2 donde se funde con el
  • 3. filum terminale. Se extiende lateralmente a lo largo de las raices raíces nerviosasespinales y se continua con el tejido conectivo del epineuro a nivel del foramenintervertebral.El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides.Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja odel catéter se pueden ubicar aquí produciendo un bloqueo subdural accidental.La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiológicapara los fármacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. Elespacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y éstaúltima, se encuentra íntimamente unida a la médula espinal. El espaciosubaracnoideo contiene líquido cefalorraquídeo y las raíces nerviosas espinales.En el adulto la médula espinal termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares denervios espinales, cada uno de ellos con una raíz anterior motora y una posteriorsensitiva. Un dermatoma es el área cutánea inervada por una raíz espinal. Puestoque la médula espinal acaba en L1-L2, las raíces torácicas, lumbares yespecialmente las sacras recorren cada vez más distancia en el espaciosubaracnoideo (cauda equina) para llegar al foramen intervertebral por el quesalen. Dermatomas
  • 4. TÉCNICA1.- Canalización de una via venosa de seguridad e infusión de volumen paraaumentar la precarga. En caso de bloqueo simpático la mejor respuesta deaumento de tensión arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta elretorno venoso, precarga, junto con la administración de dosis bajas 5-25 mgfraccionados de efedrina (agonista simpático mixto alfa y beta).2.- Agujas: se dividen según su diámetro o grosor, longitud y el tipo de punta de lamisma. En general, cuanto menor es el diámetro menor incidencia de cefalea post-punción dural (CPPD) se produce. Existen básicamente dos tipos de punta deaguja: punta de lápiz (Whitacre, Sprotte) y biselada a 30-45º (Quincke). Se
  • 5. recomienda punta de lápiz para disminuir la incidencia de CPPD. (Ver másinformación en capítulo de anestesia epidural).El diámetro externo determina el llamado “Gauge” en inglés, yendo desde elcalibre 29 hasta el 22. Generalmente se trabaja con agujas de 25-G o 27-G puntade lápiz y solo 22-G en casos de espaldas técnicamente difíciles (ancianos)Normalmente en las de calibre bajo se utiliza un introductor (una aguja corta demayor diámetro) por la que se introduce la aguja de BSA.Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partículas de piel,coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partículascutáneas se podría asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesarioser cautos en pinchar con el fiador puesto.Posición: sentado o en decúbito lateral. Inicialmente la posición sentado coloca lacolumna de un modo más adecuado, especialmente en el obeso, pero tiene elinconveniente de que las posibles reacciones vagales en el paciente, son másfrecuentes y obligan a buscar el decúbito lateral. Es casi obligada en los bloqueosen “silla de montar”. En éstos se usa una dosis baja de anestésico localhiperbárico (de mayor densidad que la del LCR) y se busca un efecto “gravedad-dependiente” sobre las raíces sacras (útil en cirugía ano-rectal, uro y ginecológicabaja).En decúbito lateral y especialmente en mujeres, la mayor anchura pélvica provocauna posición de “trendelemburg” (sacro más alto que dorsales) del paciente detipo anatómico con una lordosis (curvatura en “U”) de la columna). El lado abloquear se coloca debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésicolocal, y encima si se usa una solución hipobárica (ver tablas). Si la solución esisobárica la posición es independiente. La baricidad es la relación que existe entrela densidad de la solución anestésica y la del LCR. Si la relación es de 1 lasolución es isobárica, pero tanto la densidad del LCR como la de la soluciónanestésica pueden variar en función de la temperatura y de los aditivos de la
  • 6. solución. La densidad normal del LCR a 37º se situa entre 0,9990 y 1,0015. Lassoluciones con una baricidad de menos de menos de 0,9990 se denominanhipobáricas y las de densidad mayor a 1,0015 se denominan hiperbáricas. Entre0,9990 y 1,0015 se habla de soluciones isobáricas.Las referencias anatómicas a buscar son: crestas ilíacas que delimitan el nivel L3-L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3, L3-L4, L4-L5. En L5-S1a veces es difícil la localización del espacio por sacralización de la vértebra L5.Abordaje: medial o paramedial en ancianos por calcificación del ligamentointerespinoso o en pacientes que no pueden flexionar la espalda y recoger lasrodillas sobre el abdomen, que es la posición ideal. El abordaje paramedial serealiza a 1-2 cm de la línea media y el primer ligamento que se detecta en la agujaes el ligamento amarillo ya que se evitan los interespinosos. Infiltración generosa anivel subcutáneo y profundo (el periostio es doloroso) de la zona a puncionar conlidocaína al 2%. Con ello si debemos reposicionar la aguja no generamos dolor yla “buena prensa” de las técnicas de anestesia regional en el neuroeje aumenta.Se coloca el introductor y a su través la aguja espinal.Se avanza ésta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a vecesimperceptible) y se nota un “clic” de perforación de la duramadre. Se retira el fiadory se espera a detectar la presencia de LCR en el pabellón de la aguja. Si elpaciente percibe una parestesia al avanzar la aguja (distinta del dolor periósticolocal en caso de infiltración zonal insuficiente) no seguiremos avanzando la agujaya que habremos contactado con una raiz nerviosa de la cauda equina o cola decaballo.EN mi opinión la aspiración de LCR y el “barbotage” aspirar y reinyectar no esaconsejable y además altera la normal distribución del anestésico en el LCR. Soloen caso de duda deberemos aspirar LCR. Existen pacientes en los que el LCRestá a baja presión por diversas causas y en los que se hará necesario aspirar.Del mismo modo la contraindicación a este tipo de bloqueo en caso dehipertensión endocraneana es clara.
  • 7. Las indicaciones y contraindicaciones a la técnica son similares a las del bloqueoepidural (ver capítulo correspondiente). Dos características propias son que lainstauración del bloqueo simpático es más rápida que en el bloqueo epidural y queen caso de alteración de la coagulación relativa, ésta técnica es menos traumáticaque el bloqueo epidural.Una vez inyectado el anestésico se debe vigilar la posición del paciente sobre todoen función de la baricidad de la solución empleada y los cambios hemodinámicosdebidos a bloqueo simpático (hipotensión con taquicardia reactiva y, bradicardiaulterior si se bloquean los nervios cardio-aceleradores T1-T4).Mi consejo es emplear O2 nasal 4 lx’ siempre ya que las complicacionessecundarias al bloqueo simpático se minimizan (la mayoria de complicacionesgraves son por hipoxemia en ancianos) y recordar que pueden aparecer hasta 45min después de instaurado el bloqueo por lo que no conviene disminuir el gradode vigilancia.El bloqueo se evalúa por sensibilidad térmica o al pinchazo de aguja (mismas víasnociceptivas A-delta y C – haces espinotalámicos).Escala de Bromage: es una escala cualitativa, de 4 niveles del grado de bloqueomotor tras bloqueo epidural o subaracnoideo.0= puede levantar la pierna; 1 = incapacidad de elevar la pierna extendida, perocapaz de flexionar las rodillas; 2 = incapacidad de flexionar las rodillas pero capazde flexionar los tobillos; 3 = incapacidad de mover la pierna.CATETERIZACIÓN: se han estudiado microcatéteres para inyección contínua deAL en el espacio subaracnoideo, pero tras una alerta de la FDA americana en laque se detectaron casos de cauda equina secundarios a su empleo (debido al usode lidocaína al 5% hiperbárica) se ha frenado su uso. En mi opinión si queremosinyectar de modo repetido en el espacio subaracnoideo utilizamos o bien uncatéter sobre aguja diseñado por Möllman (Spinocath-Braun), en la que el catéter
  • 8. al ir sobre la aguja tapona el orificio dural, evitando la fuga de LCR y con ellomenor incidencia de cefalea post-punción dural. En ancianos un catéter epidural20 G estándar introducido a nivel subaracnoideo con la propia aguja epidural 18G(uso en cirugía de EEII o abdomen inferior de larga duración). No recomendamossu uso como método de analgesia postoperatoria en planta por el riesgo demeningitis. Soluciones Hiperbaras. Características Clínicas Duración Duración Concentración Anestésico Concentración (min) (min) Dosificción Suero Latencia Min. Local % Bloqueo Bloqueo Máxima (mg) Glucosado % Motor Sensitivo Lidocaina 5 7.5 3-4 30-75 75-90 150 Prilocaina 5 7.5 4-5 90-120 90-150 150Mepivacaina 4 10 5-8 90-120 120-180 100 Dibucaina 0.5 6 5-8 160-180 180-220 15Bupivacaina 0.5 8 8-12 120-180 150-220 22.5 Tetracaina 1 10 4-8 160-240 200-240 20 Soluciones Hiperbaras. (Relación Nivel del Bloqueo/ Volumen de Anestésico) Volumen (ml)/Nivel Superior L1 T10 T6-T4 Lidocaina 5% 2 2.5 3 Prilocaina 5% 2 2.5 3 Mepivacaina 4% 2.5 4 Dibucaina 0.5% 1.5 2 3 Bupivacaina 0.5% 2 3 4 Tetracaina 1% 2 3 3.5TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) (COMBINEDSPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA)
  • 9. La técnica combinada espinal-epidural (CSE) puede reducir o eliminar algunas delas desventajas de la anestesia subaracnoidea (llamada”spinal” por los anglo-parlantes) y epidural al mismo tiempo que conserva sus ventajas (citas 96-100 delcapítulo de bloqueo epidural). La CSE ofrece un bloqueo espinal de instauraciónrápida, eficaz y de toxicidad mínima, todo ello combinado con el potencial paramejorar un bloqueo inadecuado y prolongar la duración de la anestesia con suple-mentos epidurales. Del mismo modo, la analgesia puede prolongarse hasta elperíodo postoperatorio. Para el dolor durante el parto, la técnica CSE combina lainstauración rápida de la analgesia del opiáceo intratecal con la flexibilidad de laanalgesia epidural. Este planteamiento, que combina dosis reducidas deanestésico local y opiáceo, proporciona un bloqueo sensorial muy selectivo sinbloqueo motor, lo cual permite a las parturientas poder deambular durante el parto.Estas ventajas hacen que los bloqueos con CSE sean cada vez más populares,especialmente en obstetricia (84-110) y en cirugía ortopédica (citas capítulobloqueo epidural 111-113). Un reciente informe europeo realizado en 105hospitales de 17 países (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España,Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Islandia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal,Reino Unido, Suecia y Suiza) demostró que la CSE se utilizaba en los 17 países.Sin embargo, la frecuencia variaba considerablemente, siendo superior en Bélgica,Holanda y los países escandinavos. En los últimos años se ha introducido unacompleta gama de equipos especiales para CSE y agujas con diseño especialpara reducir el riesgo de complicaciones.En consecuencia, la utilización de la CSE está cada vez más extendida yconstituye un complemento útil en el bagaje de los anestesiólogos.El análisis de la bibliografía demuestra que la CSE se ha utilizado en cirugíageneral, ortopédica (incluyendo la traumatología), urológica y ginecológica (citascapítulo bloqueo epidural 114-124), así como para el alivio del dolor del parto(citas capítulo bloqueo epidural 125-128) y del dolor postoperatorio (citas capítulobloqueo epidural 129-133). También se ha utilizado como herramienta deinvestigación para efectuar una comparación controlada entre las técnicas
  • 10. epidurales y las espinales (citas capítulo bloqueo epidural 122, 126, 133-135).Además la técnica ha sido utilizada con éxito en todos los grupos de edad, desdebebés que habían sido prematuros (citas capítulo bloqueo epidural 136) hastapacientes de edad muy avanzada, así como en otros pacientes de alto riesgo(citas capítulo bloqueo epidural 124,132).Tabla 1.- Indicaciones para la técnica CSE• Cirugía ortopédica (cirugía mayor de cadera y rodilla)• Obstetricia (cesárea, analgesia del parto)• Cirugía vascular mayor*• Cirugía urológica*• Cirugía ginecológica*• Cirugía pediátrica (hernia)• Cirugía ambulatoria (artroscopia de rodilla)• Herramienta de investigación para la comparación controlada de técnicasepidurales e intratecalesVentajas de la técnica combinada espinal-epiduralVentajas combinadas del bloqueo epidural y espinal para la cirugía abdominal y deextremidades inferiores y para el dolor del parto. Posibilidad de alargar la duracióndel bloqueo espinal (para cirugía prolongada). Posibilidad de ampliar el bloqueosubaracnoideo inadecuado. Provisión de analgesia postoperatoria prolongadamediante anestésicos locales y/o opioides. Posibilidad de inyectar sangre autólogaen espacio epidural para prevención (punción dural accidental con aguja epidural)y tratamiento de la CPPD.
  • 11. La técnica se puede realizar a dos niveles (epidural con catéter en el superior yseguidamente bloqueo subaracnoideo con aguja en el nivel inferior) o con losequipos modernos de “aguja a través de aguja”. La esencia es la misma, primerobloqueo subaracnoideo inmediato y capacidad de mantener el bloqueo anestésicoo analgésico en el tiempo, por vía epidural.Técnica de aguja espinal a través de aguja epidural.El bloqueo Espinal-Epidural Combinado (CSE) es una técnica anestésica queconsiste en la realización del bloqueo subaracnoideo y epidural en un solo tiempo,con una única punción y misma vía de abordaje.Los objetivos principales del bloqueo espinal-epidural combinado son:• disminuir el tiempo de latencia de la anestesia.• reducir el volumen y la concentración de los anestésicos locales.• mantener el nivel anestésico durante todo el tiempo deseado.• proporcionar la máxima calidad analgésica postoperatoria manteniendo elcatéter epidural.Técnica de Joseph Eldor, para anestesia regional combinada espinal-epidural.
  • 12. Técnica de Huber.Técnica de aguja a través de la aguja: la aguja espinal en punta de lápiz tipoWhitacre se angula 10 grados por la salida (punta) de la aguja epidural. (B)Técnica de la aguja de Eldor: la aguja espinal en punta de lápiz de doble orificiosale por el conducto espinal de la aguja de Eldor en una dirección recta y paralelaa la punta del conducto epidural.
  • 13. FARMACOS EMPLEADOS EN BLOQUEO ANESTÉSICO COMBINADOSUBARACNOIDEO-EPIDURALPor bloqueo anestésico entendemos aquel que emplea dosis y concentracioneselevadas de anestésico local con finalidad quirúrgica, con bloqueo motor patente.Por el contrario, si empleamos dosis bajas de anestésico local, con poco o nulobloqueo motor hablamos de bloqueo analgésico. En ambos casos podemosemplear opiáceos añadidos al anestésico local. Solo en el segundo caso (bloqueoanalgésico) empleamos opiáceos aislados. También podemos emplear alfa-2-agonistas (clonidina) a dosis de 150-300 microgramos con finalidad analgésica (noquirúrgica)Anestésicos locales y concentraciones empleados en cirugía:
  • 14. .- mepivacaína 2%, lidocaína 2% corta duración (60 min).- bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,5%-0,75%, levobupivacaína 0,5%, todos delarga duraciónLas concentraciones analgésicas se rebajan al 50% o al 33% si se añadenopiáceosCOMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANESTESIAEPIDURAL/SUBARACNOIDEA Y COMBINADA SUBARACNOIDEA-ESPINALA.- COLOCACIÓN ERRÓNEA DE LA AGUJA O DEL CATÉTEREl anestesiólogo debe garantizar que la punta de la aguja o el catéter seencuentren en el espacio epidural. Si el catéter se introduce de forma incorrecta yno se encuentra dentro del conducto vertebral, la inyección del anestésico local noproducirá ningún bloqueo nervioso. Esta posibilidad debe sospecharse si no seadvierte ningún signo de bloqueo nervioso a los 15-20 min. La posición másprobable del catéter en estos casos es el músculo parevertebral, lateral a laapófisis espinosa, sobre todo en los enfermos obesos. El anestesiólogo puedeconfundirse por la facilidad con que se realiza la inyección, ya que la resistenciaaparece al desviar lateralmente la aguja desde el ligamento interespinoso y llegaral compartimiento muscular.B.- PUNCIÓN DE LA DURAMADREAunque intencionada en el bloqueo subaracnoideo y en el combinadosubaracnoideo-epidural, es una complicación en el bloqueo epidural aislado.La mayoría de las punciones de la duramadre se deben a un movimiento anteriorbrusco y no controlado de la aguja tras penetrar en el ligamento amarillo. Lapunción de la duramadre se diagnostica al retirar la jeringa y observar el escapedel líquido cefalorraquídeo (LCR) por la aguja. El LCR se debe diferenciar del líqui-do utilizado en la jeringa por su temperatura o por la presencia de glucosa (tira
  • 15. reactiva). Si se pincha el espacio subaracnoideo, el escape de LCR a través de laaguja, de amplio calibre, suele ser tan evidente que deja muy pocas dudas sobrela posición verdadera de la aguja.La incidencia global de este evento es de un 1%-4% en hospitales universitarioscon residentes en período de formación.Es probable que ocurra una de origen espinal (cefalea post-punción dural oCPPD). Esta cefalea es característica, puede ser muy incapacitante para elpaciente, y se presenta inmediatamente o al cabo de 1-2 días. Se localiza a niveloccipito-frontal, aparece al ortostatismo y cede en decúbito, con fotofobia,sintomatología vegetativa concomitante y a veces signos meníngeos, queraramente obligan a descartar meningitis aséptica o bacteriana. Tiende aautolimitarse (7-10 días) y el tratamiento ha de ser inicialmente conservador,recomendándose decúbito, paracetamol con o sin codeína (estreñimiento ymaniobra de Valsalva), cafeína oral (cola o café) para aumentar la producción deLCR (citas capítulo bloqueo epidural 81). Hoy en día se reserva la inyecciónendovenosa de cafeína para casos y se ha comprobado que la hidratación oralabundante y el fajado abdominal carecen de eficacia. El sumatriptán se haempleado por via oral y subcutánea.Si la cefalea persiste hay que descartar fístula de LCR, y si ésta no se evidenciase puede realizar un parche hemático epidural autólogo, que consiste en lainyección de 10 ml de sangre autóloga en el espacio epidural un nivel por debajodel “puncionado accidentalmente”, extraida en condiciones de asepsia extrema porun ayudante Ello obliga a un segundo bloqueo epidural y sobre todo,desconocemos la evolución a largo plazo del teórico coágulo allí formado. Ennuestra opinión es una medida a realizar solo en casos extremos. Se han descritoaracnoiditis adhesivas asociadas a esta medida. Para evitarlo, una alternativa esla inyección de dextrano 40 para realizar el parche epidural y otros gruposrecomiendan la infusión de suero fisiológico si el catéter no se ha extraido.También se ha utilizado el parche hemático epidural en casos de hipotensiónintracraneal espontánea, ya que su presencia aumenta la presión intracraneal alevitar el drenaje fisiológico de LCR (citas capítulo bloqueo epidural 82)
  • 16. C.- COLOCACIÓN INTRAVENOSALa penetración con la aguja en una vena epidural es fácil de detectar por el flujolibre de sangre en el cono de la aguja. En estos casos, se debe retirar la aguja yrepetir el procedimiento en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente.De todas maneras, la colocación intravascular del catéter es mucho más difícil dediagnosticar. Los catéteres que se introducen a través de agujas pueden penetraren las paredes venosas, hecho que debe verificarse antes de inyectar grandescantidades del anestésico local. Con una simple aspiración se puede mostrar laposición intravenosa, pero esta prueba no es completamente fiable, ya que lapresión negativa aplicada puede succionar la pared venosa contra el extremo delcatéter y obstruirlo. Lo mejor es colocar el catéter en declive, por debajo de lacolumna para que la sangre escape por gravedad. Si se observa la salida desangre, se retirará el catéter y se introducirá de nuevo. Si aparece líquido teñidode sangre, el catéter o la aguja pueden o no estar dentro de una vena. En estoscasos, la administración de una dosis de prueba puede resultar útil para establecerla posición del catéter o de la aguja. A veces tras un lavado del catéter con 2-3 mlde suero fisiológico se observa que la sangre desaparece, en los casos en quesimplemente son restos de la punción previa de un vaso al introducir la aguja o elcatéter en el espacio epidural.D.- HIPOTENSIÓNOcurre con los 3 bloqueos: subaracnoideo, epidural y su combinación.El bloqueo simpático extenso reduce a veces las resistencias periféricas debido ala vasodilatación. Como la capacitancia venosa también aumenta, todo obstáculoal retorno venoso (p. ej. elevación de la cabeza y tronco u oclusión de la cava -embarazo) provocará una caída en el gasto cardíaco.La hipotensión también puede obedecer a hipovolemia u oclusión de la cava,estados ambos que requieren cierto grado de vasoconstricción para que semantenga la presión arterial normal.
  • 17. La hipotensión brusca y grave durante el bloqueo epidural en un enfermoconsciente generalmente es provocada por un síncope vasovagal. Éste seacompaña de palidez, bradicardia, náuseas, vómitos y sudoración. El enfermosufre una parada cardíaca vagal transitoria y puede desarrollar signos deinsuficiencia coronaria. Durante el período de parada, se pierde el conocimiento.Si se considera que la postura o la oclusión de la cava contribuyen a lahipotensión, debe colocarse al paciente en la postura adecuada sin dilación, porejemplo, en decúbito lateral izquierdo (sobre todo en la gestante para evitar elsíndrome de compresión aorto-cava) con la cabeza baja. En el bloqueo epiduralcervical conviene recordar este hecho antes de decidir si se realiza con el pacientesentado o en decúbito.Como la vasodilatación es el determinante de la mayoría de los episodios dehipotensión, parece razonable administrar un vasoconstrictor (normalmenteefedrina que es un simpáticomimético mixto, alfa y beta, a dosis incrementales de5 mg llegando a 25-50 mg como máximo), que suele actuar de forma rápida y efi-caz. Hay que evitar la sobredosificación, que conlleva una hipertensión. En la fasefinal del embarazo, los efectos de los vasopresores sobre el flujo sanguíneouterino suelen ser temibles, pero no es probable que ocurran efectos adversosfetales si se evita la hipertensión de rebote. Por otra parte, la hipotensiónprolongada resulta nociva para el feto.Los líquidos tienen utilidad cuando se observa hipovolemia, pero no debenaplicarse como tratamiento de primera línea, en ausencia de este diagnóstico.Los vasopresores con actividad alfa y beta-agonistas como, por ejemplo, laefedrina aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La atropina esmucho menos adecuada y no debe utilizarse tampoco como tratamiento deprimera línea.E.- TOXICIDAD AGUDA GENERALIZADAPara el bloqueo epidural se requieren a menudo grandes cantidades delanestésico local, por lo que pueden ocurrir reacciones tóxicas (por absorción de
  • 18. dosis excesivas desde el espacio epidural o por inyección intravascularinadvertida) y se requiere una vigilancia continua. La aspiración antes de iniciar elanestésico y la administración de una dosis de prueba (si se agrega adrenalina)ayudan a evitar este tipo de reacciones. Es fundamental inyectar lentamente ladosis principal. Ver toxicidad anestésicos locales en capítulo correspondiente.Síntomas y signos clínicos a recordar:Los anestésicos locales inhiben la despolarización neuronal de neuronasinhibitorias, facilitando la actividad de las excitatorias. A nivel cardíaco bloquean laactividad de las células del tejido de conducción.A nivel Cardiovascular puede aparecer: taquicardia e hipertensión arterial inicialseguidas de bradicardia e hipotensión arterial, pudiendo llegar a parada cardíaca.A nivel Neurológico: acúfenos, sordera, sabor metálico, fasciculaciones periorales,perioculares, alucinaciones, cuadros de agitación-ansiedad-pánico, convulsiones ycoma.La toxicidad neurológica suele aparecer antes que la cardíaca.Tratamiento: anticomiciales del tipo benzodiazepinas o barbitúricos, protección dela vía aérea con o sin intubación, ventilación asistida, mantenimientohemodinámico, monitorización ECG y arritmias.F.- ANESTESIA ESPINAL COMPLETA (BLOQUEO SUBARACNOIDEO MASIVO)Si durante la realización de un bloqueo epidural o combinado subaracnoideo-epidural, se inyecta, por accidente, una cantidad excesiva de anestésico local enel espacio subaracnoideo, se produce un estado de anestesia subaracnoideamasiva alta o completa. Ello significa una parálisis generalizada con paradarespiratoria, hipotensión grave y, si el anestésico se extiende hasta el cerebro,pérdida del conocimiento. Todo ello ocurre a los pocos minutos de la inyección.Se trata con ventilación mecánica y medidas de soporte circulatorio(vasopresores). El bloqueo espinal o subaracnoideo completo, aunque alarmante,se puede tratar eficazmente si se establece un diagnóstico rápido.
  • 19. G.- DAÑO NEUROLÓGICOLesión nerviosa directa por aguja o por catéter (menos frecuente dada su menorrigidez por lo que se debe tener especial cuidado al introducir catéteres confiadores metálicos). El paciente nota una parestesia clara, sensación de calambre,por lo que se debe extremar la inyección así como la valoración postoperatoria deposibles secuelas. A nivel torácico la sensación procede de una raiz o la médulaespinal, por lo que la lesión puede ser más grave, pero ya hemos visto que elnúmero de punciones durales es menor en este abordaje. Por ello se recomienda,en anestesia combinada (general-regional), realizar el bloqueo en el pacienteantes de anestesiarlo, para que pueda avisar en caso de notar alguna molestia.Una complicación menor pero que debe ser conocida es la posibilidad desíndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalmos, miosis y ptosis parpebral)secundario a bloqueo epidural lumbar o torácico por bloqueo simpático cervical(83)H.- CEFALEALa cefalea secundaria a la punción dural (CPPD) puede ser extraordinariamenteincapacitante y aunque su etiopatogenia no está aún clara se piensa que esproducida por la fuga de LCR a través del orificio de punción (producido por laaguja) de la duramadre y por la consiguiente tracción de senos durales ymeninges cerebrales. Por consiguiente, el tamaño del orificio es importante ydepende, a su vez, del tamaño de la aguja, la dirección del bisel y la práctica o node orificios múltiples en la duramadre. Al parecer, se modifica también con la edadde los pacientes, ya que los pacientes jóvenes suelen sufrir CPPD con mayorfrecuencia que los de edad más avanzada.La cefalea posee unas características clínicas especiales y se relacionaclaramente con la postura, es decir, al elevar la cabeza, empeora al sentarse olevantarse y se alivia con el decúbito como hemos comentado en la sección de“punción de la duramadre”. En general, suele iniciarse el primer día del
  • 20. postoperatorio pero puede retrasarse hasta el tercer día. Si no se trata, tardavarios días en desaparecer. En nuestra opinión el tratamiento ha de serconservador.Si la cefalea no es muy intensa, se pueden administrar analgésicos orales, pero sipersiste o produce una clara incapacidad se requiere un tratamiento más agresivo.Este consiste en administrar un «parche sanguíneo», es decir, inyectar la sangredel propio paciente por vía epidural. Para ello se introduce una aguja epidural en elmismo espacio intervertebral o en otro adyacente. Se extraen 10- 15 ml. de sangredel enfermo y se inyectan (sin añadir ningún anticoagulante) en el espacioepidural. De esta forma, la presión del LCR aumenta de inmediato (y se alivia lacefalea), deteniéndose la fuga continuada de LCR. La sangre inyectada secoagula y se mantiene en el espacio epidural durante varios días. Si la cefalearecidivara después de este tratamiento, se puede administrar de nuevo el parchesanguíneo.El problema radica sobre todo en gestantes que la evolución a fibrosis de esecoagulo hace que en un embarazo siguiente, con parto tributario de analgesiaepidural, pueda aumentar el riesgo de nueva punción dural por adherencias oaracnoiditis adhesiva.I.- TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA ESPINALSu verdadera frecuencia se desconoce, pero, en una amplia revisión de laliteratura hecha por Dawkins (8) para el seguimiento de 32.718 bloqueosepidurales, se encontraron dos casos de parálisis transitoria después del bloqueoepidural torácico. La frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo que elgrupo del autor llama "manos experimentadas en la vía lumbar". Bromage adviertedel peligro de realizar una punción epidural torácica cuando el paciente estáanestesiado (84). El dolor lancinante que acompaña el traumatismo a la médulaespinal sería imposible de detectar si la punción se realizara en un pacienteanestesiado. (85). Normalmente, en el paciente consciente, al avisarnos de lamolestia, la secuela es mínima y el dolor en territorio afecto desaparece al cabo de1-2 meses.
  • 21. J.- IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA ESPINALSólo hay una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores ramas dela primera. Entran en el espacio epidural a través del agujero de conjunciónintervertebral alcanzando las raíces nerviosas espinales en la región de losmanguitos durales. Por ello, se puede provocar isquemia medular tras eltraumatismo de una arteria espinal consecuente con la inserción de una agujacerca de la raíz nerviosa. La zona espinal anterior es el territorio más vulnerable,ya que aquí la arteria es única.Sección medular con de talle de su irrigación
  • 22. En la región toracolumbar, la arteria espinal anterior recibe sangre principalmentede la arteria radicular magna, que suele entrar por un foramen intervertebral en ellado izquierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por los interespacios D8-L3).La irrigación arterial de la médula espinal toracolumbar anterior no es constante aniveles más altos (citas capítulo bloqueo epidural 6). El riesgo de hemorragia otrombosis de la arteria espinal anterior debe tenerse en cuenta siempre.K. INFECCIÓN Y ABSCESO EPIDURALUna complicación relacionada con el abordaje del espacio epidural es la infecciónmeníngea, meningitis y el absceso epidural. Ambas se pueden producir tanto enbloqueo subaracnoideo como epidural , y tanto en abordaje del espacio conpunción simple como con la cateterización mantenida del mismo.La meningitis bacteriana se presenta con el cuadro clínico clásico y debedescartarse siempre que exista sospecha de la misma por punción lumbar yulterior análisis citológico y cultivo de líquido cefalorraquídeo.El absceso epidural es de incio más insidioso, con fiebre o febrícula, mal estadogeneral, molestias difusas en la zona metamérica inervada afectada, dolorraquídeo localizado o difuso, meningismo y debe sospecharse ante la presenciade bloqueo raquídeo previo o cateterización mantenida del espacio epidural (86) eincluso subaracnoideo. La realización de una Resonancia magnética de columnavertebral es esencial y mandatoria.El tratamiento se basa en antibioticoterapia de amplia cobertura y drenajequirúrgico, solo si existe compresión medular (citas capítulo bloqueo epidural 87-89).L.- HEMATOMA EPIDURALUn paciente descoagulado es una contraindicación para la realización de unbloqueo epidural. Se han descrito paraplejias secundarias a hematomas en estetipo de pacientes (citas capítulo bloqueo epidural 90). Se han descrito hematomasepidurales en pacientes con catéter epidural que no recibían anticoagulantes (citas
  • 23. capítulo bloqueo epidural 91) así como de hematomas espontáneos epidurales enpacientes descoagulados pero sin punción epidural (citas capítulo bloqueoepidural 92) En general se debe evitar el bloqueo epidural e intradural enpacientes con descoagulación completa con cumarínicos, heparina o trombolíticos.Se debe evitar insertar catéteres epidurales en pacientes que reciban dosis bajasde heparina dentro de las 4-6 horas siguientes a la administración subcutánea.Los niveles máximos se observan a las 2 horas de la inyección subcutánea.La descoagulación intraoperatoria se realiza sin problemas en pacientes que yalleven el catéter epidural desde el inicio de la anestesia (anestesias combinadasepidural-general en cirugía vascular p.ej.)La retirada del catéter debe realizarse: antes de la descoagulación completa concumarínicos (1-2 días), 3-4 horas después de parar la infusión de heparina sódicaendovenosa, o 1 hora antes de la siguiente dosis subcutánea..- Heparina de bajo peso molecular:Los pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular presentan riesgo dehematoma espinal y daño neurológico al recibir bloqueos epidurales osubaracnoideos. El riesgo aumenta si el paciente toma AINEs u otrosanticoagulantes o antiagregantes, así como cuando el bloqueo es muy traumáticoo repetitivo.La tromboprofilaxis se realiza con 40 mg una vez al día. Si el paciente lleva uncatéter epidural desde el inicio de la intervención y se debe realizartromboprofilaxis, la heparina de bajo peso molecular debe iniciarse a las 8-12horas del postoperatorio.La retirada del catéter se hará a las 12 horas de haber parado la administración deheparina de bajo peso molecular (citas capítulo bloqueo epidural 93-95)
  • 24. Preguntas:1.- Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espaciosubaracnoideo son:a. piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos,ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides (ok)b. piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos,ligamento amarillo, espacio epidural, duramadrec. piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos,ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides y piamadred. piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos,ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides, piamadre yleptomeninge2.- La mortalidad global se reduce en el postoperatorio cuando se empleantécnicas de bloqueo anestésico neuroaxial:a. en un 10%b. en un 20%c. en un 15%d. en un 30% (ok)3.- son indicaciones del bloqueo subaracnoideo:a. Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos.b. Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.c. Obstetricia quirúrgica (cesárea)d. todas las anteriores (ok)4.- Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo:
  • 25. a.Infecciones en el lugar de la punción. b.Alergia a los anestésicos locales. c. Hipertensión intracraneal. e. todas las anteriores (ok)5.- Son contraindicaciones del bloqueo subaracnoideo: a. Negativa del paciente. b. Alteraciones de la coagulación c. Enfermedades neurológicas (relativa) d. Todas las anteriores (ok)6.- El espacio subdural es: a. un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides (ok) b. un espacio potencial entre la aracnoides y la piamadre c. un espacio potencial entre la duramadre y la piamadre d. el mismo que el espacio subaracnoideo7.- El espacio subaracnoideo se encuentra entre:a. entre la aracnoides y la duramadreb. la aracnoides y la piamadre (ok)c. entre el espacio epidural y las meninges e. entre el ligamento amarillo y la duramadre
  • 26. 8.- En el adulto la médula espinal:a. termina en L1-L2 y de ella emergen 32 pares de nervios espinalesb. termina en L3-L4 y de ella emergen 31 pares de nervios espinalesc. termina en L1-L2 y de ella emergen 31 pares de nervios espinales (ok)d. termina en L3-L4 y de ella emergen 32 pares de nervios espinales9.- En caso de bloqueo simpático intenso la mejor respuesta de aumento detensión arterial se obtiene: a. elevando las EEII (ok) b. con adrenalina c. con dobutamina d. con fenilefrina10.- la efedrina es:a. un agonista simpático betab. una agonista simpático alfac. un agonista simpático mixto alfa y beta. e. todas las anteriores (ok)
  • 27. 11.- el llamado “Gauge” en inglés es:a.- el diámetro interno de la agujab.- el diámetro externo de la aguja (ok)c.- la longitud de la agujad.- el tipo de punta de la aguja12.- En un bloqueo subaracnoideo, el lado a bloquear se coloca:a. debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico local, eindiferente si se usa una solución hipobáricab. debajo en caso de usar una solución hiperbárica de anestésico local, y encimasi se usa una solución hipobárica (ok)c. es indiferente ya que depende de los mg de anestésico local inyectado e. debajo en caso de usar una solución hipobárica de anestésico local, y encima si se usa una solución hiperbárica13.- En la mayoría de pacientes las crestas ilíacas delimitan el nivel:a. L5-S1b. L3-L4 (ok)c. L2-L3
  • 28. e. L4-L514.- La incidencia de cefalea post-punción dural en un hospital universitario es del: a. 0-10% b. 1-5% c. 3-6% d. 1-4% (ok)15.- La cefalea secundaria a la punción dural (CPPD): a. es ortostática (ok) b. mejora al incorporarse c. es un tipo de reacción migrañosa d. es más frecuente en ancianos
  • 29. Bibliografía1.- Bridenbaugh PO, Greene NM. Bloqueo nervioso intradural. En. Cousins MJ,Bridenbaugh PO (eds). Bloqueos nerviosos en anesthesia clínica y tratamiento deldolor. Barcelona Doyma 1987:215-2562.- Aliaga L. Anestesia Regional Hoy. Publicaciones Permanyer. Barcelona 2001(2ª edición)Niemi L, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg P. Comparison of intrathecalfentanyl infusion with intrathecal morphine infusion or bolus for postoperative painrelief after hip arthroplasty. Anesth Analg 1993;77:126-130.Peyton PJ. Complications of continuous spinal anaesthesia. Anaesth Intens Care1992;20:417-438.Denny N, Masters R, Pearson D, Read J, Sihota M, Selander D. Postduralpuncture headache after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1987;66:791-794.Cohen S, Amar D, Pantuck J,Singer N, Divon M. Decreased incidence ofheadache after accidental dural puncture in caesarean delivery patients receivingcontinuous postoperative intrathecal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand1994;38:716-718.Silvanto M, Pitkanen M,Tuominen M, Posenberg P. Technical problems associatedwith the use of 32-gauge and 22-gauge spinal catheters. Acta Anaesthesiol Scand1992;36:295-299.Van Gessel E, Forster A, Gamulin Z. Continuous spinal anesthesia: where dospinal catheters go? Anesth Analg 1993;76:1004-1007.Van Gessel E, Forster A, Gamulin Z. A prospective study of the feasibility ofcontinuous spinal anesthesia in a university hospital. Anesth Analg 1995;80:880-885.Crul BJ, Delhaas EM. Technical complications during longterm subarachnoid orepidural administration of morphine in terminally ill cancer patients: A review of 140cases. Reg Anesth 1991;16:209-213.Lindgren L, Silvanto M, Scheinin B, Kauste A, Rosenberg P. Erythrocyte counts inthe cerebrospinal fluid associated with continuous spinal anaesthesia. ActaAnaesthesiol Scand 1995:39:396-400.Petros A, Barnard M, Smith D, Ronzoni G, Carli F. Continuous spinal anesthesia:
  • 30. dose requirements and characteristics of the block. Reg Anesth 1993;18:52-54.Sutter PA, Gamulin Z, Forster A. Comparison of continuous spinal and continuousepidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients. A prospective study.Anaesthesia 1989;44:47-50.Rigler M, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick F, DeFontes J, Bohner D.Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anest Analg1991;92:275-281.Rigler M, Drasner K. Distribution of catheter-injected local anesthetic in a model ofthe subarachnoid space. Anesthesiology 1991;75:684-692.Chan V, Smyth R. Radiographic examination of catheter position in restrictedsacral block after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1992;75:449-452.Ross B, Coda B, Heath C. Local anesthetic distribution in a spinal model: apossible mechanism of neurologic injury after continuous spinal anesthesia. RegAnesth1992;17:69-77.Van Gessel EF, Forster A, Schweizer A, Gamulin Z. Comparison of hypobaric,hyperbaric and isobaric solutions of bupivacaine during continuous spinalanesthesia. Anesth Analg 1991;72:779-784Más Bibliografía.- Brownridge P: Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesareansection. Anaesthesia 1981; 36: 70.. Rawal N: Single segment combined spinal epidural block for cesarean section.Canadian Anaesthesia Soc Journal 1986; 33: 254-255.. Carrie LES. Epidural versus combined spinal-epidural clock for caesareansection. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1988; 32: 595-596.. Rawal N. European trends in the use of Combined spinal-epidural for Caesareansection – a 17 nation survey. Regional Anesthesia 1995; 20: A162.. Burnstein R, Buckland R, Pickett J. A survey of epidural analgesia for labour inthe United Kingdom. Anaesthesia. 1999; 54: 634-40.. Crowhurst JA, Plaat F. QCCH Audit data – unpublished.. Albright GA, Forster RM. The safety and efficacy of combined spinal epiduralanalgesia/anesthesia (6002 blocks) in a community hospital. Regional Anesthesia& Pain Medicine 1999; 24: 117-125.
  • 31. . Blumgart CH, Ryall D, Dennison B et al.: Mechanism of extension of spinalanaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth 1992; 69:457-460.. Stienstra R, Dahan A, Alhadi ZRB et al.: Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 382-386.. Mardirosoff C, Dumont L, Lemedioni P et al.: Sensory block extension duringcombined spinal and epidural. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 92-95.. Rawal N, Vanzundert A, Holstrˆm B & Crowhurst JA: Combined spinal epidural(CSE) technique. Anesthesiology Clinics of North America, 2000; 18: 2: 267 – 296.. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated bycomputed tomography. Anesthesiology 1999; 90: 964-970.. Davies SJ, Paech MJ, Welch H et al.: Maternal experience during epidural orcombined spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a prospective,randomized trial. Anesth Analg 1997; 85: 607-613.. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia.Anaesthesia 2001; 56: 235-247.. Reynolds F. Logic in the safe practice of spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2000;55: 1045-6.. Hogan Q. In: Obstetric Anesthesia. (Norris MC, Ed.) 2nd Edition. Lippincott, 1999;284.. Horlocker T. Complications of Spinal and epidural anesthesia. AnesthesiologyClinics of North America 2000; 18: 2: 464.. Crowhurst JA, Plaat F. Confidential Enquiries into Maternal Deaths Report 1994-96: Why Mothers Die. (Editorial). Anaesthesia 1999; 54: 207-209.. Morris MC, Grieco WM, Borowski M, Leighton B, Arkoosh VA, et al.Complicationsof labour analgesia: Epidural versus Combined spinal epidural techniques. AnesthAnalg 1994; 79: 529-537.

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