2. INTRODUCCION
Problema de salud
pública
Población adulta
Mortalidad 7.5 MM
Proyección año 2025:
1.500 MM
Prevalencia urbana
Riesgo se duplica con ↑
20/10mmHg
Lancet 2009; 373: 1275–81. Hypertension. 2011;57:911-917
4. ESTADISTICAS DEL SERVICIO DE
CARDIOLOGIA
CONSULTA EXTERNA 2011
0
50
100
150
200
250
300
350
Pacientes
N (2642)
5. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
MECANISMO
NEURAL
MECANISMO
RENAL
MECANISMO
VASCULAR
SISTEMA
RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
Braunwald, 8va edición, 2009. cap 40, pag 1027-34
6. Hipertrofia VI
Arritmias
Consumo de O2
Vasoconstricción
Ateroescleroisis
Resistencia a
La insulina
Aferencia
Renal
↑ Renina: activación
SRAA
↑ Retención de Na y agua
↓ Flujo sanguineo renal
Vasopresina
Eferencia
Renal
Trastornos
del sueño
Hypertension. 2009;54. Am J Cardiol 2010;105:570 –576
8. • Ca
Antagonistas
• Diuréticos
(Tiazidas)
• Betabloqueantes
• IECA
• ARA II
Aumento de
la actividad
de renina
Aumento de
la actividad
del sistema
nervioso
simpático
Aumento de
la resistencia
vascular
Expansión
del volumen
circulante
http://www.riesgocardiovascular.com/pdf-zip/MCV_2009_0.pdf
9. • A pesar de numerosas drogas y combinaciones seguras y
efectivas:
El 30% de los pacientes con tratamiento óptimo y regular no
alcanzan las cifras meta.
• Hipertensión arterial refractaria: recibe 3 clase de
medicamentos (diurético) a dosis máxima sin éxito.
International Journal of Hypertension Volume 2011, ArticleID 196518,
10. • A pesar de la creciente comprensión de los mecanismos
bioquímicos implicados, las actuales estrategias
farmacológicas tienen limitaciones significativas, incluyendo
eficacia insatisfactoria, efectos secundarios a menudo
desagradables y la no implicación del paciente (definida como
la falta de adherencia o inercia por parte del médico).
13. • Describir el efecto de la denervación quirúrgica sobre la
tensión arterial diastólica.
• Realizado en 294 pacientes y 78 controles
• Logró la disminución en 29% de los pacientes sometidos a la
intervención.
Circulation 1951, 4:173-183
14. Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871
• Denervación en 113 pacientes
• Edades 15-50 años
• Masculino: 46
• Repercusión en órgano diana
• Abordaje torácico en 2 tiempos
15. RESULTADOS:
• Disminución a valores normales: 31
• disminuyó pero aun elevada: 43
• Sin modificación: 23
Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871
16. • Criterio de selección: TAD > 110mmHg
• Muestra de 212 pacientes (127 femenino)
• Disminución sostenida durante 4-10 años de la TAD >
20mmHg fue de 26%
• Mejora de la retinopatía hipertensiva en en 49%
• Supervivencia de los 5 años de 76%
• Mortalidad de 4%
British Medical Journal , Jan. 17, 1959. 142-144
17. COMPLICACIONES
• Alta tasa de morbilidad y mortalidad
• Hiperhidrosis
• Hipotensión ortostática severa
• Disfunción en la motilidad de colon y vejiga.
• Disfunción eréctil
NEJM, 1951:245,121
19. DENERVACION SIMPATICA RENAL
• Symplicity®Catheter System™,
Ardian, Inc., Palo Alto, CA, USA
• Medida de 6F – 8F
• Acoplado a dispositivo de
radiofrecuencia
• Diseñado para uso arterial renal
WWW.MEDTR0NIC.COM
20. Criterios de Selección
• Mayor de 18 años.
• Tensión arterial sistólica ≥160mmHg.
• Tratamiento con 3 medicamentos (diurético).
• Arteria Renal ≥ 4 mm de diámetro y ≥ 20 mm largo
Lancet 2009; 373: 1275–81
21. Criterios de Exclusión
• FG ≤45ml/min por 1.73m².
• DM tipo 1.
• HAS secundaria.
• Alteración de la anatomía arterial renal.
• SCA o ACV en los últimos 6 meses
• MCP o ICD
• Embarazo o gestación programada
Lancet 2009; 373: 1275–81
24. EVIDENCIA
• Seguridad y efectividad
• Durabilidad
• Regresión de la Hipertrofia ventricular izquierda
• Mejora en el metabolismo de la glucosa
25. Lancet 2009; 373: 1275–81
• Determinar la efectividad y seguridad de la denervación
simpática renal por catéter, en pacientes con hipertensión
arterial sistémica refractaria.
• Estudio realizado Junio 2007 a Noviembre 2008
• Seguimiento durante un año
• Evaluación por imagen la anatomía posterior a procedimiento
28. Lancet 2009; 373: 1275–81
Cambios de la presión arterial (95%CI) al 1er, 3er, 6to, 9no y 12do mes.
29. CONCLUSIONES
• Disminución de > 10mmHg en 87% de los pacientes.
• Descenso progresivo, al año: -24/-11mmHg
• Procedimiento seguro.
Lancet 2009; 373: 1275–81
30. Evaluar seguridad y durabilidad a largo plazo ( 2 años)
Estudio multicéntrico
Abierto, No aleatorizado
Junio de 2007 a Mayo de 2010
153 pacientes (39% femenino)
Edad 57 ± 11 años
Hypertension. 2011;57:911-917
33. CONCLUSIONES
• Reducción significativa en 92% de los pacientes
(32/14mmHg) a 24m
• Procedimiento sin complicaciones en 97%.
• Filtración glomerular sin variación importante.
• Sin reporte de hipotensión ortostática.
Hypertension. 2011;57:911-917
34. Demostrar que la denervación simpática renal a través de catéter
reduce, de manera segura, la tensión arterial en pacientes
refractarios con tratamiento óptimo.
Estudio aleatorizado, multicéntrico
Determinar la disminución de la TA a los 6m.
Seguridad: disminución de la FGr >25%, estenosis arterial >60% y
compuesto cardiovascular (IM, MS, IC, ACV, etc.)
Lancet 2010; 376: 1903–09
35. Lancet 2010; 376: 1903–09
Cambios en la presión sistólica y diastólica al 1er, 3er y 6to mes
36. Lancet 2010; 376: 1903–09
Proporción de pacientes según si tuvieron o no disminución de la presión
arterial a los 6 meses y cuantos <140mmHg
37. Lancet 2010; 376: 1903–09
Valores diferenciales de FGr, Cr y cistatina C con respecto al basal y luego a 6to mes
38. CONCLUSIONES
• Reducción >10mmHg en el 84% de los pacientes con
denervación.
• Procedimiento realizado sin complicaciones.
• No hubo modificación en el perfil de funcionamiento renal.
• Compuesto cardiovascular: 5 hospitalizaciones por
emergencia hipertensiva.
Lancet 2010; 376: 1903–09
39. • Evaluar el impacto de la reducción de la tensión arterial
producida por la denervación simpática renal, sobre la hipertrofia
ventricular izquierda.
• Realizado Octubre 2009-Enero 2011.
• Denervación a 46 pacientes y 18 controles.
• Determinación a través de ecocardiograma de los parámetros de
masa y función diastólica
JACC Vol. 59, No. 10, 2012
43. CONCLUSIONES
• La denervación renal estuvo asociado a una reducción de 17%
masa a los 6m en pacientes con HVI.
• Aumento de la función sistólica: reducción del VTSVI y
aumento de la FE%.
• Mejoría de la función diastólica evaluado por doppler y
disminución de tamaño de la AI.
JACC Vol. 59, No. 10, 2012
44. • Evaluar de relación entre el sistema simpático y el metabolismo
de la glucosa y el rol terapéutico de la denervación renal.
• Marzo 2009 a Mayo 2010
• 37 pacientes a denervación renal y 13 controles
• Determinación de glicemia, HbA1c.
• Seguimiento al 1er m y 3er m.
Circulation. 2011;123:1940-1946
48. CONCLUSIONES
• El sistema nervioso simpático renal es un importante
regulador de la resistencia a la insulina.
• La denervación mejora la sensibilidad a la insulina, el
metabolismo de la glucosa, en adición a la disminución de la
tensión arterial.
Circulation. 2011;123:1940-1946
49.
50. SYMPLICITY 3
• 500 Pacientes
• Énfasis en el tratamiento con espironolactona
• Evaluación con MAPA
Renal Denervation and SYMPLICITY HTN-3: What to Expect .George Bakris, MD; Raymond R. Townsend, MD. Posted:
21/11/2011. MEDSCAPE
51. SYMPLCITY MUNDIAL:
• 5000 pacientes
• HAS, IC, ERC, Apnea del sueno, resistencia a la insulina.
SYMPLCITY HF
• Pacientes en IC y/o ERC
• 40 pacientes
• Fase II
ESC, Marzo, 2012, vol 10 N22
52. CONCLUSIONES
• La denervación simpática renal a través de catéter, en
pacientes seleccionados, resultó un procedimiento efectivo y
seguro.
• El beneficio cardiovascular es evidente en el aspecto clínico,
anatómica y funcional.
• La interrupción del sistema nervioso simpático renal pone en
manifiesto su intervención en otros trastornos.
• Es necesario evaluar ensayos con mayor poder estadístico y a
largo plazo.
53. Una velada en que todos los presentes estén
absolutamente de acuerdo es una velada
perdida.
Einstein, Albert
Editor's Notes
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