2. Τι είναι επιτήρηση;
Συστηµατική συλλογή και ανάλυση των δεδοµένων και
χρήση της πληροφορίας αυτής για δράση
Παρακολούθηση τάσεων µικροβιακής αντοχής
Για να εκτιµήσουµε το µέγεθος του προβλήµατος.
Για να εκτιµήσουµε τυχόν τοπικές και χρονικές διαφορές.
Αναγνώριση αναδυόµενων προβληµάτων αντοχής:
Εµφάνιση και διασπορά µοριακών µηχανισµών αντοχής.
Ανίχνευση παραγόντων κινδύνου ανάπτυξης αντοχής.
Σχεδιασµός και εκτίµηση της επιτυχίας των εφαρµοζόµενων
στρατηγικών αντιµετώπισης.
Σε τοπικό-εθνικό-διεθνές επίπεδο
3. Επιδηµιολογική Επιτήρηση Μικροβιακής
Αντοχής
∆ύο Μεθοδολογίες:
Καταγραφή δεδοµένων αντοχής
& ανίχνευση επιδηµιολογικών
προτύπων.
Επιτήρηση του φαινοτύπου
Συλλογή µικροβιακών στελεχών
& µελέτη του τρόπου
δηµιουργίας και διασποράς
αντοχής.
Επιτήρηση των µηχανισµών
∆ύο Συστήµατα:
Σύστηµα έγκαιρης
ειδοποίησης
για καινοφανείς
φαινοτύπους
4. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ∆ΙΚΤΥΟ ΜΕΛΕΤΗΣ
ΤΗΣ ΕΠΙ∆ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ
WHONET - GREECE
Σε λειτουργία από το 1996
Συµµετέχουν ~ 40 νοσοκοµεία
Ευρεία γεωγραφική εκπροσώπηση
Εθελοντική βάση
Χρησιµοποιεί τα δεδοµένα ρουτίνας των
µικροβιολογικών εργαστηρίων
Βασίζεται στη χρήση του λογισµικού
WHONET
Παρακολουθεί τα ποσοστά
(επιπολασµός) και τις τάσεις αντοχής
Συντονίζεται από
Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΕΣ∆Υ &
Κεντρικό Εργαστήριο ∆ηµόσιας Υγείας
National data manager Μ. Πολέµης
Χρηµατοδοτείται από
ΚΕΕΛΠΝΟ
Συνεργάζεται µε EARS-net
Κοινοποιεί αποτελέσµατα κάθε 6 µήνες
∆ηµοσιεύει (on line)
feedback σε κάθε νοσοκοµείο χωριστά
6. Το WHONET ως σύστηµα επιτήρησης ρουτίνας
πολύ χρήσιµο εργαλείο, αλλά:
Όχι επαρκώς ευαίσθητο να ανιχνεύσει την εισαγωγή
και διασπορά καινούριου µηχανισµού αντοχής εγκαίρως
- 6 µήνες καθυστέρηση
Οι καινούριοι µηχανισµοί αντοχής δεν
περιµένουν…
7. Σύστηµα έγκαιρης ειδοποίησης
για καινοφανείς φαινοτύπους
Αναγνώριση αναδυόµενων προβληµάτων µικροβιακής
αντοχής από κλινικά εργαστήρια νοσοκοµείων
Άµεση κοινοποίηση σε ΕΝΛ και ΚΕΕΛΠΝΟ κάθε νέου ή
επικίνδυνου φαινοτύπου
Αποστολή στελεχών σε εξειδικευµένα εργαστήρια
Μηχανισµός αντοχής
Ανίχνευση και ταυτοποίηση νέων γονιδίων
Γενετικό περιβάλλον των νέων γονιδίων
Τρόπος διασποράς αντοχής- Μοριακή επιδηµιολογία
∆ιασπορά στελεχών-τυποποίηση
∆ιασπορά γονιδίων µέσω
πλασµιδίων
µεταθετών στοιχείων
Ιντεγκρονίων
Ενηµέρωση του νοσοκοµείου
Οδηγίες για ανίχνευση
Οδηγίες για περιορισµό της διασποράς
8. ∆εδοµένα από την επιτήρηση της αντοχής
1990-2013
1990-1999
∆εδοµένα από ερευνητικές εργασίες
Πολυκεντρικές µελέτες
Μεµονωµένα νοσοκοµεία
1997-1999
Whonet-Greece
Σταδιακή αύξηση των συµµετεχόντων νοσοκοµείων
2000-2010:
δεδοµένα και ανάλυση τάσεων δεκαετίας από 21
νοσοκοµεία µε συνεχή σταθερή συµµετοχή στο
Whonet
2011-2013a
Whonet/EARS-net
«Προκρούστης»
11. ∆εκαετία ΄90
Αντοχή Gram-αρνητικών αερόβιων βακτηριδίων/ µηχανισµοί
Enterobacteriaceae
1988-1989
ESBL σε Enterobacteriaceae - K.pn: 24%,
E.co: 4%, other spp: 0%
SHV-5, σε πλασµίδιο πολυαντοχής 91kb
Vatopoulos A et al, 1990, J Antimicrob Chemother
1994, 5 Νοσοκοµεία της Αθήνας, διάστηµα 1 µήνα
FOX –Res & res CAZ, ATM
LAT-2 & SHV-5
Gazouli M, 1996, Antimicrob, Agent Chemother
P.aeruginosa
1994-1995, 11 νοσοκοµεία, οι 2 συχνότεροι ορότυποι
συσχέτιση µε πολυαντοχή
Ο:12 mdr P.ae κλώνος ήδη κυρίαρχος σε νοσοκοµεία
στην Ελλάδα από το 1987, Ευρώπη από 1989
Ο:11 προοδευτικά απέκτησε πολυαντοχή
Tassios P et al, 1998, J Clin Microb
1996-1998, 1 Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Θεσ/κης
Υψηλού επιπέδου αντοχή σε IPM & MEM λόγω παραγωγής
µεταλλοενζύµου VIM-1.
Tsakris A et al, 2000, J Clin, Microb
12. Ανάλυση τάσεων σχετικής συχνότητας αποµόνωσης και αντοχής σε
κεφταζιντίµη και ιµιπενέµη στελεχών K.pneumoniae από αιµοκαλλιέργειες
2000-2010
22. Πολυκεντρική µελέτη
8 νοσοκοµεία
5 Αττική
Papagiannitsis CC, Tryfinopoulou K, Giakkoupi P, Pappa O, Polemis M,
2 Θεσσαλονίκη
Tzelepi E, Tzouvelekis LS; Carbapenemase Study Group, Vatopoulos
1 Κρήτη
AC.
256 ασθενείς
Αποτελέσµατα
Πρώτο isolate K.pn/ασθενή,
ης γενιάς
ανεξαρτήτως φαινοτύπου αντοχής και
158/256 (62%) ΝS σε κεφαλοσπορίνη 3
δείγµατος στη διάρκεια 1 µήνα
132/158 (51,6%) θετικά για καρβαπενεµάση
78%
KPC
16,7% VIM
5.3% KPC+VIM
23.
24. Τα συστήµατα επιτήρησης θα πρέπει να
ερευνούν την πληθυσµιακή δοµή των καρβαπενεµάση
θετικών µικροοργανισµών
αναγνωρίζουν κλώνους υψηλού κινδύνου
Ειδικά σε περιοχές µε µακρά παραµονή-εγκατάσταση
τέτοιων µικροοργανισµών
Η PFGE δεν θα πρέπει να είναι η µόνη τυποποιητική µέθοδος
Η MLST θα πρέπει να χρησιµοποιείται για
Μελέτη των κλώνων που κυκλοφορούν
Ανταλλαγή πληροφοριών µεταξύ διαφορετικών κρατών
Ανίχνευση κλώνων υψηλού κινδύνου
25.
26. ∆εκ 2011-Μάρτιος 2012: πρωτοεµφανιζόµενη
συρροή OXA-48 (+) K.pn λοιµώξεων σε νοσοκοµείο της Αττικής
Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing
Klebsiella pneumoniae in Greece involving an ST11 clone.
Voulgari E, Zarkotou O, Ranellou K, Karageorgopoulos DE,
Vrioni G, Mamali V, Themeli-Digalaki K, Tsakris A
J Antimicrob Chemother. 2013 Jan;68(1):84-8
27. Iανουάριος 2013: πρώτη αποµόνωση NDM-1(+) K.pn
σε νοσοκοµείο της Αθήνας
Μάρτιος 2013: δεύτερο NDM-1 (+) K.pn isolate
σε επαρχιακό νοσοκοµείο
Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece.
ST 11
Giakkoupi P, Tryfinopoulou K, Kontopidou F, Tsonou P,
Golegou T, Souki H, Tzouvelekis L, Miriagou V, Vatopoulos A
Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Dec;77(4):382-4.
28. NDM στην Ελλάδαεπιδηµιολογική επιτήρηση
ΚΕΕΛΠΝΟ
επείγουσες
κατευθυντήριες οδηγίες
ΚΕ∆Υ
∆εδοµένα 1ος -12ος 2013
38 Kpn NDM(+) από
κλινικά δείγµατα ασθενών
10 νοσοκοµεία
5 Αθήνας
4 ∆υτικής Ελλάδας
1 Κεντρικής Ελλάδας
Σποραδικά κρούσµατα
Συρροή κρουσµάτων σε 2
µόνο νοσοκοµεία
Point prevalence
studies
29. A.baumannii ανθεκτικό στις καρβαπενέµες
Carbapenem-hydrolyzing OXA-type D
β-lactamases(CHDLs) η κύρια απειλή
4 κύριες οικογένειες (gene families)
blaOXA-51-like (ενδογενής)
blaOXA-23-like
blaOXA-24/40-like
blaOXA-58-like
3 επιδηµικοί κλώνοι υπεύθυνοι για την πλειοψηφία των
A.baumannii λοιµώξεων παγκοσµίως (“international clonal
lineages-ICLs)
ICL-II (CC2): διασπορά σε όλη την Ευρώπη
OXA-58 producers
OXA-23 producers, πρόσφατα
30. Ανάλυση τάσεων σχετικής συχνότητας αποµόνωσης και αντοχής σε
κεφταζιντίµη και ιµιπενέµη στελεχών A.baumannii από αιµοκαλλιέργειες
2000-2010
2000-2004: CC1
2005-2009:CC2- Υψηλότερη αντοχή
31. •94 mdr A.bau isolates
•blaOXA-58 in 94,4% of CRAb
•∆εν βρέθηκε άλλο γονίδιο
καρβαπενεµάσης
2000-2004: CC1 (ST1)
2005-2009:CC2 (ST2, ST45)
32. A.baumanni blood isolates
Αντοχή στην ιµιπενέµη
2011-α΄εξάµηνο 2013
120,0%
Τίτλος άξονα
100,0%
80,0%
WARDs
60,0%
ICUs
40,0%
20,0%
0,0%
a2011
b2011
a2012
b2012
a2013
Αντοχή στις καρβαπενέµες σχετιζόταν µε παραγωγή blaOXA-23
(72,4% των CRAb isolates)-πρώτη περιγραφή στην Ελλάδα
2011: πληθυσµός bla OXA-23 αντικατέστησε τον πρώην
επικρατή πληθυσµό µε blaOXA-58
Υψηλότερες MIC στα blaOXA-23- πλεονέκτηµα λόγω πίεσης επιλογής στο
νοσοκοµειακό περιβάλλον;
33.
34. Ανάλυση τάσεων σχετικής συχνότητας αποµόνωσης και αντοχής σε
κεφταζιντίµη και ιµιπενέµη στελεχών P.aeruginosa από αιµοκαλλιέργειες
2000-2010
35. Integrons harboring blaVIM genes
P. aeruginosa
intI
blaVIM-2
qacE∆1
sulI
P. aeruginosa
intI
aacA29a
blaVIM-2
qacE∆1
P. aeruginosa
intI
blaVIM-4
qacE∆1
sulI
P. aeruginosa
intI
blaVIM-4
aac(6’)
orfD
aadA
qacE∆1
sulI
K. pneumoniae
E. coli
A. baumannii
P. mirabilis
intI
blaVIM-1
aacA7
dhfrI
aadA
qacE∆1
sulI
E. coli
intI
aacA4
blaVIM-1
E. cloacae
intI
blaVIM-1
aac(6’)-IIc
qacE∆1
sulI
intI
aacA7
blaVIM-12
aacA7
qacE∆1
K. pneumoniae
repeat
sulI
qacE∆1
sulI
sulI
Tsakris et al., 2000; Mavroidi et al., 2000; Pournaras et al., 2002; Pournaras et al., 2003; Miriagou et al., 2003; Giakkoupi et
al., 2003a & 2003b; Scoulica et al., 2004; Galani et al., 2005; Ikonomidis et al., 2005; GenBank.
36.
37.
38. Επιτακτική ανάγκη για λήψη µέτρων περιορισµού της
διασποράς των ανθεκτικών στις καρβαπενέµες
παθογόνων
συγκρότηση επιχειρησιακής οµάδας για την αντιµετώπιση της
ενδηµίας λοιµώξεων από πολυανθεκτικά παθογόνα στα
νοσοκοµεία από το ΚΕΕΛΠΝΟ
εκπόνηση του εθνικού σχεδίου δράσης για την αντιµετώπιση
λοιµώξεων από πολυανθεκτικά Gram – αρνητικά παθογόνα σε
χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας «Προκρούστης».
σε εφαρµογή από το Νοέµβριο του 2010 µε σταδιακή επέκταση
στα νοσοκοµεία όλων των ΥΠΕ της χώρας.
39. Συµµετέχοντα νοσοκοµεία στην επιδηµιολογική επιτήρηση του
Προκρούστη ανά ΥΠΕ
108/130 δηµόσια νοσοκοµεία
3 στρατιωτικά - 22 ιδιωτικά
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1η
2η
3η
4η
Συµµετοχή στην Επιδηµιολογική Επιτήρηση
5η
6η
Μη συµµετέχοντες
7η
40. Αρχές & Στόχοι
Συστηµατική
επιτήρηση
Yποχρεωτική δήλωση στο ΚΕΕΛΠΝΟ
των λοιµώξεων από
Klebsiella spp, Acinetobacter spp,
Pseudomonas spp
µε αντοχή στις καρβαπενέµες
Άµεση γνωστοποίηση στο
ΚΕΕΛΠΝΟ
κάθε συρροής λοιµώξεων από
τα 3 MDR παθογόνα
Υπολογισµός και
διαχρονική παρακολούθηση
της επίπτωσης των λοιµώξεων
αυτών στα ελληνικά νοσοκοµεία
Παρέµβαση
Εφαρµογή
µέτρων ελέγχου λοιµώξεων
Εκπαίδευση
∆ιοικητικές αλλαγές
•Έλεγχος διασποράς
•Μείωση της επίπτωσης των
νοσοκοµειακών λοιµώξεων
από MRD G(-)Ps
•Ασφάλεια ασθενών
41. Ιαν 2011-Ιούν 2012:
7.477 περιστατικά λοιµώξεων από CRPs σε 119 νοσοκοµεία
∆εδοµένα από τους
πρώτους
18 µήνες εφαρµογής
308-489 περιπτώσεις ανά µήνα
Mean ± SD µηνιαία επίπτωση λοιµώξεων:
0,48±0,52 per 1000 patient-days (0-2,69/1000 patient-days)
συνολική επίπτωση λοίµωξης από τα 3 επιτηρούµενα µικρόβια
0.19±0.26 per 1000 patient-days for Acinetobacter spp
0.19±0.22 per 1000 patient-days for Klebsiella spp
0.11±0.14 per 1000 patient-days for Pseudomonas spp
20%
39%
Μικροβιολογικά δεδοµένα
Αποµόνωση 7940
carbapenem-resistant isolates
41%
Klebsiella spp
Acinetobacter spp
Pseudomonas spp
42. Κλινική έκβαση νοσοκοµειακών λοιµώξεων από τα
3 πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα
Έκβαση στις 28 ηµέρες
Θάνατος 2572 ασθενείς (αδρή θνητότητα 34,4%)
Συνέχιση νοσηλείας 2203 (29,5%)
Εξιτήριο 2702 (36,1%)
Αδρή θνητότητα ανά τµήµα
ΜΕΘ-42,2%
Παθολογικός τοµέας-30,4%
Χειρουργικός τοµέας-17,8%
46. 2010
Proportion of Methicillin Resistant S.aureus
(MRSA)
Isolates in Participating Countries
2011
2012
2010-2012: Ελλάδα,
% MRSA: σταθερά 25 - <50%
47. 1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
1993-1994
Πανεπιστηµιακό νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης
Enterococcus spp
7,6% VRE, 20% high level GN res
Douboyas J & Tsakris A, 1995,
J Antimicrob Chemother
Enterococcus spp
∆εκαετία ΄90
1992-1996
0% VRE (111 E.faecalis, 60 E.faecium)
1 νοσοκοµείο Αθήνας-ΜΕΘ, Routsi C et al,
Scand J Infect Dis 2000
% αντοχής στελεχών Enterococcus spp
από αιµοκαλλιέργειες-ΜΕΘ
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
Gentamicin-High
30,0%
Teicoplanin
1996-1997
Πανεπιστηµιακό νοσοκοµείο Θεσσαλονίκης
(151 E.faecalis, 38 E.faecium)
0% VRE,
High level GN res: 44%, 26%
Tsakris A et al, 1997, J Antimicrob Chemother
Vancomycin
20,0%
10,0%
0,0%
1997
1998
1999
1999, 1 νοσοκοµείο Αθήνας
9 isolates E.faecium VRE,
VanA
Platsouka E et al, 2000,
J Antimicrob Chemother
48. E.faecium
Ανάλυση τάσεων 2000-2009, WHONET-Greece, 21 νοσοκοµεία, στελέχη
από αιµοκαλλιέργειες
Resistance & isolation frequency of
E.faecium in wards
70,0%
7,0%
60,0%
6,0%
50,0%
5,0%
40,0%
4,0%
30,0%
3,0%
20,0%
2,0%
10,0%
1,0%
0,0%
0,0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
(>) Isolation frequency (secondary axis)
(>) %Resistance to vancomicyn (primary axis)
(>) %Resistance to high-level gentamicyn (primary axis)
2009
49. E.faecium
Ανάλυση τάσεων 2000-2009, WHONET-Greece, 21 νοσοκοµεία, στελέχη
από αιµοκαλλιέργειες
Resistance & isolation frequency of
E.faecium in I.C.U.
70,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Isolation frequency (secondary axis)
(>) %Resistance to vancomicyn (primary axis)
%Resistance to high-level gentamicyn (primary axis)
(Figure 13)
Αυξητική τάση στη σχετική συχνότητα αποµόνωσης & στην αντοχή στη βανκοµυκίνη
50.
51. Proportion of Vancomycin Resistant (R) Enterococcus faecium
Isolates in Participating Countries in 2012
Proportion of Vancomycin Resistant (R+I) E.faecium
Isolates in Participating Countries in 2011
52. Συµπεράσµατα
Η χώρα µας µεταξύ των
ευρωπαϊκών χωρών µε
Υψηλότερο %
νοσοκοµειακών λοιµώξεων
Μεγαλύτερη συχνότητα
πολυανθεκτικών
παθογόνων
Αντοχή όχι µόνο στις ΜΕΘ
Προσπάθειες και µέσω του
«Προκρούστη» για επαρκή
εφαρµογή µέτρων ελέγχου
Όχι το ιδεατό αποτέλεσµα
Κύρια ευθύνη και ενεργός
δέσµευση των ∆ιοικήσεων
των Νοσοκοµείων
53. “It always seems impossible until its done.”
Nelson Mandela, 1918-2013
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!
