Resumen de sala

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Resumen de sala

  1. 1. Dpto. Pediatría Médica Resumen de Sala Maturín, 30 de Marzo del 2012.-Paciente: xxxx-Edad: 15 Meses.-Fecha de Nacimiento: 16/11/2010.-Fecha de Ingreso a la Institución: 02/03/2012.-Fecha de Ingreso al Servicio: 03/03/2012.-Cama: 100  Motivo de Consulta: Dolor Abdominal.  Enfermedad actual: Lactante mayor femenino de 15 meses de edad, natural y procedente de la localidad madre refiere inicio de enfermedad actual el día 29/02/2012 cuando presenta dificultad para respirar y fiebre cuantificada en 40° C atenuada con acetaminofen por lo que acude a centro asistencial de su localidad donde nebulizan y administran tratamiento que no precisa el día 02/03/2012 a las 5:00am se anexa al cuadro, dolor abdominal por lo que madre administra infusión de planta (Atamel) y acude nuevamente a centro asistencial de su localidad donde es evaluado y referido a esta institución donde se decide su ingreso para estudio, al examen físico se constata Abdomen globoso, ruidos hidroaereos disminuidos,doloroso a la palpación superficial y profunda con defensa muscular ,se le realiza examen de heces fecales donde se observan huevos de áscaris lumbricoides por lo cual se le indica tratamiento antihelmíntico inicialmente con albendazol pero en vista de migración errática es tratada con piperazina.Al examinar región torácica se evidencio tórax simétrico nomoexpansible ,ruidos respiratorios presentes,disminuidos en 1/3 inferior de hemitorax derecho con presencia de tiraje intercostal y subcostal, se auscultaron roncos
  2. 2. Dpto. Pediatría Médica crepitantes y sibilantes en base pulmonar derecha en vista de presentar clínica respiratoria se indica Rx de Tórax PA donde se evidencia foco de consolidación en tercio inferior derecho homogéneo, ángulo costo diafragmático derecho libre por lo que se indica antibiótico terapia según grupo etario, en vista de estar en condiciones estables y no requerir soporte vital avanzado, sé decidió su traslado al servicio de pediatría medica el día 03/03/12 para continuar vigilancia y tratamiento. El día 05/03/12 se evalúa al paciente el cual luce en aparentes regulares condiciones generales, taquipneico, con tiraje intercostal y subcostal de moderada intensidad, y marcado aleteo nasal, tórax asimétrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax ,disminuido en todo hemitorax derecho, por lo cual se realiza Rx de Torax PA control donde se observa neumotórax derecho a tensión por lo que se procede la colocación de emergencia de tubo de drenaje torácico nO 18 Fr con salida de aire < presión y liquido de color anaranjado, fluido no fétido ,se toma muestra para Citoquimico+Gram+Cultivo y antibiograma el cual no se realiza porque la madre no cuenta con recursos económicos, se obtiene inicialmente 10cc de liquido en pleurovac con oscilación amplia, se conecta a succión de pared a 12 cm de H2o y se realiza posteriormente Rx de Tórax PA control donde se observa expansibilidad pulmonar parcial con reabsorción del neumotórax. Para el día 09/03/12 se realiza Rx de Torax PA control en el cual se evidencia multiples cámaras neumicas en 2/3 inferiores de hemitorax derecho,nivel hidroaereo en 1/3 inferior y se indica TAC de Torax y se plantea el diagnostico de neumonía necrotizante derecha complicada con pioneumotorax por evidenciarse gasto purulento a través de pleurovac y por evolución clínica poco satisfactoria. El día 14/03/12 se decide retirar tubo de tórax en vista de mejoría clínica. Para la fecha del 17/03/12 se realiza Rx de torax PA y Lateral donde se evidencia imagen que impresiona cámara neumica con neumotórax marginal superior-anterior ,en vista de descompensación aguda se indica TAC de Torax observándose neumotórax marginal y cámara neumica que corresponde con los hallazgos radiológicos,por lo que se procede a colocar nuevo tubo de torax con salida de escasa secreción purulenta(<5cc) y hemática, se conecta a pleurovac con oscilación amplia y burbujeo por probable fistula broncopleural,se conecta a succion de pared se indica oxigeno continuo por mascarilla y se plantea que por la necrosis y formación de neumatocele, estos se hallan confluidos formando una gran cámara y salida de aire al espacio pleural a demás se plantea descartar proceso patológico previo de base como malformación congénita del árbol broncoalveolar por lo que se solicita TAC contrastada con reconstrucción bronco-alveolar,se observa mejoría de la dificultad respiratoria posterior a colocación de tubo de torax,en Rx de torax PA control se observo mejoría del neumotórax evidenciado por expansión parcial del parénquima pulmonar. El día 22/03/12 el paciente es valorado por Cirugía de Tórax (Dr.Bellorin) quien indica mantener tubo de tórax por 4 días más y solicita realizar Rx de Tórax control a término de esos días para decidir conducta. Para la fecha del 27/03/12 se procede a retirar tubo de tórax y se realiza Rx de Tórax PA control, sin evidencia de
  3. 3. Dpto. Pediatría Médica neumotórax, persiste imagen radiopaca homogénea en 1/3 inferior de campo pulmonar derecho, ángulos cardiofrénicos y costodiafragmaticos libres. Actualmente está cumpliendo 27 días de ingreso hospitalario y 26 días de hospitalización en el servicio, con los diagnósticos de : • Asma no controlada en crisis moderada. • Neumonía Basal derecha. • Anemia Moderada: 9.6 gr/dl. • Talla baja con peso adecuado para la talla.  Actualmente cumple tratamiento con: • Meropenem: (60mg/kg/día) 12 días. • Fluconazol: (7mg/kg/dia) 12dias. • Piperacilina/Tazobactan: (350mg/kg/día) 12 días.  *Antecedentes Personales:
  4. 4. Dpto. Pediatría MédicaProducto IV Gesta, embarazo controlado a término, obtenido por parto eutócico simple sincomplicaciones, PAN: 2.700gr , TAN:51 cm ;Respiro y lloro espontáneamente al nacer. • Alimentación: Lactancia materna hasta la actualidad complementada con formula infantil hasta los 3 meses, Ablactación a partir de los 6 meses con cremas de arroz ,sopitas compotas de frutas • Inmunizaciones: BCG (RN),Antipoliomielitis (RN II Dosis),Antihepatitis B (II Dosis) Trivalente viral (I Dosis) Tripe Bacteriana (III Dosis) Datos aportados por la madre no presenta tarjeta de vacunación. • Patológicos: Madre refiere Asma no controlada, ultima crisis en enero del 2011,niega hospitalizaciones, traumatismos , transfusiones ,alergias a medicamentos ,niega varicela, rubeola, sarampión.  *Antecedentes Familiares: • Madre ,viva 25 años de edad aparentemente sana • Padre ,vivo de 39 años de edad aparentemente sano • Hermanos ,vivos (3 varones) Aparentemente Sanos.  *Examen Físico :Madre refiere que la niña pasó la noche tranquila afebril al tacto, niega dificultad respiratoria,niega vómitos no diarreas. Solo tos productiva de moderada intensidad de predominionocturno.FC: 104 Lpm, FR: 43, rpm, Temp: 37° C , Peso: 9.200 gr.*Condiciones Generales del Paciente. Pte luce en aparentes regulares condiciones generaleseupneico, afebril, hidratado, tolerando el decúbito dorsal, llenado capilar < 3 Seg.-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.
  5. 5. Dpto. Pediatría Médica-Tórax y Pulmón: Simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes,disminuidos 1/3inferior de hemitorax derecho,se auscutan roncos y crepitantes leves en base pulmonar derecha,se evidencia tiraje intercostal y subcostal leve.-Cardiovascular: Pulsos presentes de buen tono y sincrónicos, ruidos cardiacos rítmicos yregulares sin presencia de soplo, ni galope-Abdomen: Globoso, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a lapalpación superficial o profunda, no visceromegalia.- -Extremidades: Eutróficas, movilidad pasiva y activa conservadas sin edema.-Neurologico: Paciente conciente, Activo Vigil Glasgow 15/15 Ptos • Nota: Pendiente Revaloración por Cirugía de Tórax  Exámenes Paraclínicos:Fecha: 20-03-12 Fecha: 20-03-12Hematología Resultados Química Sanguínea ResultadosGlobulos Blancos 11.100 cel/m3 Glucosa 74mg/dlNeutrofilos 42.1% Urea 22mg/dlLinfocitos 41.5% Creatinina 0.25mg/dlMonocitos 10.2%Eosinofilos 4.8%Basofilos 1.4%Hemoglobina 9.6gr/dlHematocrito 30.2%Gases Arteriales ResultadosFecha:22-03-12PH 7,39Pco2 28.2 mmhgPo2 58.0 mmhgHco3act 16.8 mmol/lHco3std 19.1 mmol/l
  6. 6. Dpto. Pediatría MédicaBEacf -8.1 mmol/lBE(B) -6.5 mmol/lO2sat 90.5 % • Pendiente Revaloración por Cirugía de Tórax

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