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Evolución médica Document Transcript

  • 1. Dpto. Medicina Interna Evolución Médica -DH: 137 Dias -IDx: (1) TBC Pulmonar (2) Síndrome de Desgaste Orgánico (3) Anemia Normocitica Normocrómica - TTo: Anti,TBC 2da Fase(S): Padre refiere estar en buenas condiciones generales, Manifiesta haberpasado la noche tranquilo, con poca expectoración de flema de consistenciadensa y de color amarillo verdosa, niega falta de aire ,cefalea, no vómitos.(O): Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico,afebril, normohidratado, llenado capilar < 3segundosTA: 120/80mmHg , FC: 93 Lpm , FR: 18 rpm ,Temp: 37° C, Peso: Talla: IMC:-Cardiopulmonar: Ruidoso cardiacos rítmicos y regulares, sin soplo ni galope,Tórax simétrico hipoexpansible con presencia de tiraje supra e infra clavicular,ruidos respiratorios disminuidos con presencia de crepitantes basales en amboshemitorax.-Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes no dolorosoa la palpación superficial o profunda, no visceromegalia.-Extremidades: Hipotroficas ,sin edema-Neurológico: Consciente, orientado en tiempo persona y espacio, memoriaanterograda y retrograda conservada.*Comentario:” Pendiente Alta Médica” en Revista con especialistade Medicina Interna. Alta Médica
  • 2. Dpto. Medicina Interna-Paciente: xxxxxxxx-Edad:26 Años.-C.I:-N° Historia:-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.-Cama: 19-Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.-Fecha de Egreso: 19/01/11* Paciente masculino de 26 años de edad, natural de Perú y procedente dela localidad, el cual está ingresado en el servicio de Medicina Interna,(Medicina-A)desde hace137 días con los diagnósticos de : 1. TBC Pulmonar 2. Síndrome de Desgaste Orgánico 3. Anemia Normocitica Normocrómica * Por lo cual está recibiendo tratamiento con: • Acido fólico 5mg VEV, OD • Anti TBC 2da Fase VO • Pro-kal 250cc VO Cada / 8 horas • Spiriva 1 Capsula inhalada Cada / 12 horas.En revista Médica con Dra______________________________se decide AltaMédica.
  • 3. Dpto. Medicina Interna República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar Servicio de Medicina Interna Maturín, 20 de Enero de 2011 Informe Medico La presente es para hacer de su conocimiento el caso del pacientexcxxxxxx, masculino de 26 años de edad, natural de Perú y Procedente de lalocalidad ,quien ingreso a esta Institución el día 04/09/2010 y al servicio deMedicina Interna el 11/09/2010;Presentando,tos,dolor torácico y disnea, condiagnostico: 1. Neumonía por TBC. 2. Síndrome de Desgaste Orgánico. 3. Anemia Normocitica Normocrómica. Actualmente cursa con 138 días de hospitalización con evolución tórpida, pero en condicion estable, aun recibiendo tratamiento anti-TBC 2da Fase, Acido Fólico 5 mg vía edovenosa, ordenes diarias, Spiriva,1 Capsula inhalada c/12 horas y Pro-Kal 250cc vía oral c /8 horas . En caso de ser trasladado vía aérea o terrestre, sé recomienda disponer: • Oxigeno Húmedo • Spiriva ® 1 Capsula inhalada ,( SO S )
  • 4. Dpto. Medicina Interna • Miflonide ® 1 Capsula inhalada ,( SOS ) Disnea • Tapaboca para el paciente República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar Servicio de Medicina internaPaciente: xxxxxxxx-Edad:26 Años.-C.I:-N° Historia:-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.-Cama: 19*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.Problemas Diagnósticos: 1. Infeccion respiratoria
  • 5. Dpto. Medicina Interna 2. Neumonia por TBC 3. Anemia normocitica normocrómica - Resumen de Ingreso-Paciente: xxxxxxxxxx-Edad:26 Años.-C.I:-N° Historia:-Fecha de Ingreso a la Institución: 04/09/10-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.-Cama: 19*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea.*Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 26 años de edad natural de Perú yprocedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136dias,cuando comenzó a presentar, tos no productiva que evoluciona a productivacon expectoración mucopurulenta ,concomitantemente dolor torácico a predominioizquierdo ,en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo físico,motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previaevolución medica.
  • 6. Dpto. Medicina Interna*Antecedentes Personales:-No refiere*Antecedentes Familiares:-Madre viva, aparentemente sanaPadre vivo, aparentemente sano.Hermanos 3, aparentemente sano.Hijos, no refiere.*-Hábitos Psicobiologicos:-Café: Si, desde la adolescencia, 1 taza al día-Tabáquicos: Fumador eventual de cigarrillo hasta hace 5 años.-Alcohólicos: Ocacionalmente, cuatro o seis cervezas al mes-Drogas: No refiere uso.-Grado de Instrucción: Bachiller-Estado Civil: Soltero.-Religión: Católico.-Sexuales: Heterosexual.*Examen Funcional:-Paciente refiere hiporexia desde inicio de Enfermedad Actual.-Diaforesis a predominio nocturno.
  • 7. Dpto. Medicina Interna-Pérdida de peso progresiva.-Ritmo miccional: 4 veces al día, clara sin disuria.-Hábitos evacuatorios: Diarios, una vez al día .*Examen Físico de Ingreso a Hospitalización:FC:_____Lpm, TA:_______ mmHg, FR:______, rpm, Temp:_______Peso:____Kg, Talla:_____, IMC:________*Condiciones Generales del Paciente.-Paciente que luce en regulares condiciones generales. afebril al tacto,eupneico,Tolerando el decúbito dorsal.-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.-Uñas: Eutroficas, llenado capilar < 3 segundos.-Cabeza: Normocefalo, no se palpan reblandecimientos, ni tumoraciones, cabellode implantación androide, liso, negro con buena distribución-Ojos: Pestañas normoimplantadas, conjuntiva rosada, escleróticas blancashendidura palpebral simétricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz.Movilidad conservada.-Nariz: Tabique Central, simetrica, fosas nasales permeables, sin secreción.-Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externospermeables, sin secreciones.-Boca y Garganta: Comisura labial simetrica,mucosa húmeda.-Cuello: cilíndrico, tráquea central simetrico, movilidad activa y pasivaconservadas.-Ganglios: No visibles ni palpables.-Tórax y Pulmón: Simetrico, hipoexpansible, sonoridad pulmonar conservada,ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, disminución de murmullovesicular en hemitorax izquierdo, se auscultan crepitantes izquierdos.
  • 8. Dpto. Medicina Interna-Cardiovascular: Ápex no visible, palpable y auscultable en quinto espaciointercostal izquierdo con línea media clavicular, ruidos cardiacos rítmicosregulares no soplo, ni galope-Abdomen: Plano, blando,depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso ala palpación superficial o profunda,no visceromegalia.-Osteoarticular: No se evidencia deformidad.-Extremidades: Eutroficas, simétrica, movilidad pasiva y activa conservada sinedema.-Neurologico: Paciente consciente orientado en tiempo persona y espacio,memoria aterogada y retrograda conservadas.Exámenes Paraclínicos:Hematología Química SanguíneaLeucocitos GlucosaNeutrofilos UreaLinfocitos CreatininaGlóbulos rojos AlbuminaHemoglobina GlobulinaHematocrito SodioPlaquetas Potasio CloroProblemas Diagnósticos: 1. Infeccion respiratoria 2. Neumonia por TBC 3. Anemia normocitica normocrómica
  • 9. Dpto. Medicina Interna-Paciente: xxxxxx-Edad:19 Años.-C.I:-N° Historia:--Fecha de Ingreso a la institución: 04/01/2011 Fecha de ingreso al servicio: 20 /01/2011-Cama: 1103 *Motivo de Consulta: Maturín, 20 de Enero de 2011 o DIRIGIDO A : La presente es para hacer de su conocimiento el caso del pacientexxxxxxxx, masculino de 19 años de edad de procedencia indígena conenfermedad actual de 7 meses de evolución cuyo familiar refiere inicio deenfermedad actual en julio del 2010, cuando comenzó a presentar, cefaleas deintensidad progresiva, mareos, pérdida de peso importante, periodos febrilesintermitente .El paciente permanece desde entonces postrado en cama desdeentonces sin recibir atención médica por decisión familiar hasta principio del mesde enero pasado, cuando deciden traerlo a este centro asistencial donde esingresado, previa evolución medica.Actualmente Hospitalizados con los Diagnósticos de:
  • 10. Dpto. Medicina Interna  1. Lesión Ocupante de Espacio ( LOE ) región fronto parietal izquierda  2. Síndrome de Desgaste Orgánico.  3. Candidiasis Orofaringea.Por lo cual se solicita su colaboración con: • Bolsa de nutrición parenteral,1 al día. • Nutramin ®,1 frasco al día. • Lipofundin ®,1 frasco al día.-Paciente: xxxxxxxx-Edad:26 Años.-C.I:-N° Historia:-Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.-Cama: 19*Motivo de Consulta: Tos, dolor torácico, disnea. Paciente masculino de 26 años de edad natural de Perú y procedente de lalocalidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136 dias, cuandocomenzó a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva conexpectoración mucopurulenta, concomitantemente dolor torácico a predominioizquierdo, en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo físico,motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previaevolución medica.Actualmente Hospitalizados con los Diagnósticos de:  1. TBC Pulmonar  2. Síndrome de Desgaste Orgánico
  • 11. Dpto. Medicina Interna  3. Anemia Normocitica NormocrómicaPor lo cual se solicita su colaboración con:-- -Residente a Cargo:_______________________________ República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar Servicio de Medicina Interna Maturín, 04 de Febrero de 2011DIRIGIDO A: La presente es para hacer de su conocimiento el caso del pacienteXXXXXXXXX ,masculino de 19 años de edad de procedencia indígena, quieningreso a esta institución el día 04/01/2011 y al servicio de Medicina Interna el 20 /01/2011 presentando cefalea de intensidad variable, mareos y pérdida de pesoprogresiva con diagnostico:  1. Lesión Ocupante de Espacio ( LOE ) región fronto parietal izquierda  2. Síndrome de Desgaste Orgánico.  3. Candidiasis Orofaringea.
  • 12. Dpto. Medicina Interna Actualmente cursa con 30 días de hospitalización, paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, desnutrición crónica, anquilosis en articulaciones de cuatro extremidades. Quien amerita de forma urgente aporte nutricional enteral y parenteral.Por lo cual se solicita su colaboración con: • Bolsa de nutrición parenteral,1 al día. • Nutramin ®,1 frasco al día. • Lipofundin ®,1 frasco al día. • Dextrosa al 50%, 1 frasco al día. • Trazel ®,una ampolla al día. • Benutrex ®,1 frasco ampolla al día. • Catéter de vía central trilumen para abordaje yugular.Paciente: xxxxxx 17/02/2011Edad: 57 Años.FN: 23/04/1956N° Historia:Fecha de Ingreso a la institución: 16/01/2011Fecha de ingreso al servicio: 21 /01/2011Servicio: Medicina Interna/medicina-ACama: 20*Interconsulta por: Psiquiatría Se trata de paciente masculino de 56 años de edad, natural yprocedente de la localidad, quien expresa no tener antecedentespatológicos conocidos ;El cual refiere inicio de enfermedad actual hace
  • 13. Dpto. Medicina Interna46 días, cuando comenzó a presentar hematemesisconcomitantemente con melena,durante el examen fisico se evidenciamúltiples tumoraciones exofiticas ,multilobuladas que se extiendendesde la región perianal hasta el hipogastrio con área de necrosissecreciones purulentas con escaso sangrado y de olor fétido, al cualse le realiza biopsia en lesiones de piel , arrojando como diagnosticohistopatologico carcinoma epidermoide moderadamenteindiferenciado, motivo por el cual acude a este centro asistencialdonde previa valoración se decide su ingreso.Problemas Diagnósticos: 1. Tumor de Buschke Lowenstein 2. Anemia normocitica-normocrómicaSe le agrádese su evaluación