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Manejo del diabetico hospitalizado

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  1. MANEJO DEL DIABETICO HOSPITALIZADO OSCAR ROSERO OLARTE MEDICINA INTERNA ENDOCINOLOGIA CCUCC – UNIDIABETES
  2. INTRODUCCION La diabetes predispone a la hospitalizacion  Enfermedad coronaria  Enfermedad vascular cerebral  Enfermedad vascular periferica  Nefropatia  Infeccion  Amputacion de MMII
  3. INTRODUCCION El tratamiento intensivo de la diabetes y la hiperglicemia en el paciente hospitalizado disminuye morbilidad y mortalidad
  4. PREVALENCIA 12-36% Diabetes no conocida o hiperglicemia relacionada 12.4% 12.4% Diabetes diagnostico principal 8%Egresos hospitalarios Diabetes como comorbilidad
  5. PREVALENCIA UCIC pacientes con IAM no diabéticos  Test tolerancia 75grs de glucosa  31% diabéticos al egreso  25% diabéticos a los 3 meses Pacientes diabéticos  24% hospitalizados una vez al año  3 veces mas hospitalizaciones que no diabéticos
  6. MECANISMOS DE ASOCIACION
  7. SISTEMA INMUNE DISFUNCION FAGOCITARIA AdhesiónQuimiotaxis Glicemia > 200mg/dL Capacidad bactericida Fagocitosis
  8. SISTEMA CARDIOVASCULAR HIPERGLICEMIAPRECONDICION CIRCULACION APOPTOSIS ISQUEMIA DE QT CATECOLAMINAS ET-1 ISQUEMICA COLATERAL MIOCITOS REPERFUSION PROLONGADO TAMAÑO DEL MASA MIOCARDICA ARRITMOGENESIS TENSION INFARTO ARTERIAL FALLA CARDIACA
  9. HEMOSTASIA HIPERGLICEMIA ACTIVIDAD ACTIVADOR DEL PAI-1 TROMBOXANO VONFIBRINOLITICA PLASMINOGENO WILLEBRAND ESTADO ACTIVACION PROCOAGULANTE PLAQUETARIA TROMBOSIS
  10. INFLAMACION HIPERGLICEMIATNF-α IL-6 IL-18 NF-κβ Glicemia > 180mg/dL TAMAÑO DEL INFARTO INESTABILIDAD DE ACTIVACION FALLA RENAL LA PLACA INFLAMATORIA FALLA CARDIACA RESPUESTA INFLAMATORIA
  11. DISFUNCION ENDOTELIAL HIPERGLICEMIAACTIVACION DE NO MECANISMOS NO ESPECIES CONOCIDOS REACTIVAS DE O2 Glicemia > 142-300mg/dL TONO VASCULAR ANTIOXIDACION ESTADO ANTIADHESIVO PERMEABILIDAD
  12. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HIPERGLICEMIA LACTATO GLUTAMATO ACIDOSIS Ca INTRACELULAR ESPECIES REACTIVAS DE O2 MUERTE NEURONALFLUJO CEREBRAL EDEMA CEREBRAL AREA DE PENUMBRA AUMENTO DE LA LESION ISQUEMICA
  13. INSULINA: PER SE TERAPEUTICA? Resultados independientes de control glicemico P INORGANICO SUSTRATO GLICOLITICO ATP ISQUEMIA ACIDOS GRASOS LIBRES CATECOLAMINAS CONTRACTILIDAD ISQUEMIA INTEGRIDAD ARRITMIAS MEMBRANAS GLICOLISIS INFARTO TOT GIK P INORGANICO T. HOSPITALIZACION CONTRACTILIDAD SOBREVIDA
  14. INSULINA Otros efectos directos de la insulina  Funcion endotelial (Vasodilatacion)  PCR, NF-κβ, MCP-1, TNF-α  Estress oxidativo (Apoptosis)  Fibrinogeno, PAI-1
  15. ¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados? IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes con glucemia < 150 mg/dL UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL) ¿Normoglucemia? ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
  16. Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994.BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.
  17. MANEJO Hipoglicemiantes orales  Sulfonilureas  Incremento de eventos cardiovasculares?  Inhibición de precondicionamiento isquemico  Aumento de la dispersión del QT  Inconvenientes  Larga vida media  Riesgo de hipoglicemia
  18. MANEJO Hipoglicemiantes orales  Metformina  Acidosis láctica  Falla cardiaca  Hipoperfusion  Insuficiencia renal 22-54% pacientes  Enfermedad pulmonar  Edad avanzada  Tiazolidenodionas  Aumento volumen intravascular  Prevención de reestenosis coronaria?
  19. NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con diabetes o hiperglucemia Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y buen control glucémico Inzucchi S. N Engl J Med 2006 ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
  20. ¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados? Insulina: Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandial Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora) Vía: SubcutáneaIntravenosa
  21. Escala móvil de insulina regular scEscala móvil de insulina regular sc Ins• Controlglucémico muy difícil: hipoglucemiaspostprandiales e hiperglucemias antes de la siguienteingesta Queale, Ann Intern Med 1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003.
  22. “ESQUEMA MOVIL” No tiene en cuenta:  Tiempos de alimentación  Dosis previa de insulina  Individualidad del paciente  Uso de insulina basal  Modificaciones dinámicas Trata la hiperglicemia, no la previene  Mayor hiper e hipoglicemia
  23. NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina basal de acción lenta American Diabetes Association. Diabetes Care 2.009
  24. Pautas de insulinización más adecuadas Insulina basal:- Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Insulina NPH - Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)- Insulina regular
  25. Insulina basalTipo de insulina basal:– Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta) • 1 dosis de glargina • 1-2 dosis de detemir NPH: 2-3 dosis
  26. Insulina basal Dosis de insulina basal:– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.– Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas
  27. Insulina basal: ajustes de dosis Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado: – Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basal
  28. Insulina prandial Tipo de insulina prandial:– Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalario– Lispro, aspart, glulisina:• Cuando la bandeja de comida esté delante del paciente• Después de la ingesta si ésta es variable(anorexia, vómitos)
  29. Insulina prandial• Dosis de insulina prandial: – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%)– No administrar si ayunas
  30. Dosis correctora• ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)• Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia
  31. Dieta en el paciente diabético ingresado• Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks(sólo De-Co-Ce)• Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150- 250 g / día) para evitar la cetosis y la malnutrición
  32. Insulina regular intravenosa• Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con insulina sc o se desea un control estricto rápido• Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)– Control más rápido de la hiperglucemia– Mejor control glucémico– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano
  33. INFUSION DE INSULINA INDICACION EVIDENCIACetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar ACuidado pre, intra y posquirurgico CPosoperatorio de cirugia cardiaca BTransplante de organos EInfarto agudo del miocárdico o shock cardiogenico AEvento vascular cerebral EHiperglicemia durante dosis altas de corticoides EDiabetes tipo 1 sin via oral EPaciente quirúrgico en estado critico y ventilación mecánica ATrabajo de parto y parto -Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar VO C
  34. INFUSION DE INSULINA Guías generales: Objetivo: 110-180mg/dl  Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por bomba  Inicio:  Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 horas antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dl  Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de insulina  Suspender cuando tolere via oral y ha recibido dosis de insulina subcutanea
  35. Insulina intravenosa dosificacion– Insulinizado: 50-80% de dosis total sc– No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h• Hiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/h• Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h• Mejor exceso de insulina que defecto de insulina• Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl• Protocolo que considere la tasa de cambio de la glucemia en el ajuste de dosis
  36. CAMBIO A INSULINA SUBCUTANEA Iniciar antes de suspender infusion:  NPH: 1-3 horas  Regular: 2 horas  Rapida: 30 minutos Calculo de dosis:  0.3-1Unidad/Kg/24 horas  50% del requerimiento previo como insulina basal
  37. Nutrición enteral• Insulina basal:– 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutrición– Análogo de acción lenta mejor que NPH• Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico
  38. Nutrición parenteral• Necesidades basales: 2 opciones:– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP• 2/3 de la dosis subcutánea• Se recomienda la adición de insulina regular a lasbolsas de NP, subiendo la dosis gradualmentehasta lograr control ** Peterson L, Diabetes 1976
  39. RECOMENDACIONES1. El buen control glicemico se asocia con mejores desenlaces en el paciente hospitalizado (B) Objetivos: <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial2. La terapia intensiva con insulina para mantener cifras de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)3. La infusión de insulina es segura y efectiva para controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad hemodinámica y en pacientes con NVO (B)4. La infusión de insulina seguida de un régimen multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM (A)
  40. RECOMENDACIONES1. Los pacientes deficientes en insulina deben recibir insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)2. Los esquemas fijos de insulina mejoran el control glicemico comparados con los esquemas moviles (B)3. A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y aplicación de la insulina debe permitírseles participar en el manejo (E)4. Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con glicemias en hospital >125mg/dL deben ser evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)5. Un equipo dedicado al manejo de la diabetes disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)6. La educación para el egreso es parte fundamental del manejo del diabético hospitalizado (C)
  41. Conclusiones• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL?¿Normoglucemia?• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta y buen control.• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida• Insulina en perfusión iv: flexibles

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