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Manejo del diabetico hospitalizado

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  • 1. MANEJO DEL DIABETICO HOSPITALIZADO OSCAR ROSERO OLARTE MEDICINA INTERNA ENDOCINOLOGIA CCUCC – UNIDIABETES
  • 2. INTRODUCCION La diabetes predispone a la hospitalizacion  Enfermedad coronaria  Enfermedad vascular cerebral  Enfermedad vascular periferica  Nefropatia  Infeccion  Amputacion de MMII
  • 3. INTRODUCCION El tratamiento intensivo de la diabetes y la hiperglicemia en el paciente hospitalizado disminuye morbilidad y mortalidad
  • 4. PREVALENCIA 12-36% Diabetes no conocida o hiperglicemia relacionada 12.4% 12.4% Diabetes diagnostico principal 8%Egresos hospitalarios Diabetes como comorbilidad
  • 5. PREVALENCIA UCIC pacientes con IAM no diabéticos  Test tolerancia 75grs de glucosa  31% diabéticos al egreso  25% diabéticos a los 3 meses Pacientes diabéticos  24% hospitalizados una vez al año  3 veces mas hospitalizaciones que no diabéticos
  • 6. MECANISMOS DE ASOCIACION
  • 7. SISTEMA INMUNE DISFUNCION FAGOCITARIA AdhesiónQuimiotaxis Glicemia > 200mg/dL Capacidad bactericida Fagocitosis
  • 8. SISTEMA CARDIOVASCULAR HIPERGLICEMIAPRECONDICION CIRCULACION APOPTOSIS ISQUEMIA DE QT CATECOLAMINAS ET-1 ISQUEMICA COLATERAL MIOCITOS REPERFUSION PROLONGADO TAMAÑO DEL MASA MIOCARDICA ARRITMOGENESIS TENSION INFARTO ARTERIAL FALLA CARDIACA
  • 9. HEMOSTASIA HIPERGLICEMIA ACTIVIDAD ACTIVADOR DEL PAI-1 TROMBOXANO VONFIBRINOLITICA PLASMINOGENO WILLEBRAND ESTADO ACTIVACION PROCOAGULANTE PLAQUETARIA TROMBOSIS
  • 10. INFLAMACION HIPERGLICEMIATNF-α IL-6 IL-18 NF-κβ Glicemia > 180mg/dL TAMAÑO DEL INFARTO INESTABILIDAD DE ACTIVACION FALLA RENAL LA PLACA INFLAMATORIA FALLA CARDIACA RESPUESTA INFLAMATORIA
  • 11. DISFUNCION ENDOTELIAL HIPERGLICEMIAACTIVACION DE NO MECANISMOS NO ESPECIES CONOCIDOS REACTIVAS DE O2 Glicemia > 142-300mg/dL TONO VASCULAR ANTIOXIDACION ESTADO ANTIADHESIVO PERMEABILIDAD
  • 12. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HIPERGLICEMIA LACTATO GLUTAMATO ACIDOSIS Ca INTRACELULAR ESPECIES REACTIVAS DE O2 MUERTE NEURONALFLUJO CEREBRAL EDEMA CEREBRAL AREA DE PENUMBRA AUMENTO DE LA LESION ISQUEMICA
  • 13. INSULINA: PER SE TERAPEUTICA? Resultados independientes de control glicemico P INORGANICO SUSTRATO GLICOLITICO ATP ISQUEMIA ACIDOS GRASOS LIBRES CATECOLAMINAS CONTRACTILIDAD ISQUEMIA INTEGRIDAD ARRITMIAS MEMBRANAS GLICOLISIS INFARTO TOT GIK P INORGANICO T. HOSPITALIZACION CONTRACTILIDAD SOBREVIDA
  • 14. INSULINA Otros efectos directos de la insulina  Funcion endotelial (Vasodilatacion)  PCR, NF-κβ, MCP-1, TNF-α  Estress oxidativo (Apoptosis)  Fibrinogeno, PAI-1
  • 15. ¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados? IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes con glucemia < 150 mg/dL UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL) ¿Normoglucemia? ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
  • 16. Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994.BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.
  • 17. MANEJO Hipoglicemiantes orales  Sulfonilureas  Incremento de eventos cardiovasculares?  Inhibición de precondicionamiento isquemico  Aumento de la dispersión del QT  Inconvenientes  Larga vida media  Riesgo de hipoglicemia
  • 18. MANEJO Hipoglicemiantes orales  Metformina  Acidosis láctica  Falla cardiaca  Hipoperfusion  Insuficiencia renal 22-54% pacientes  Enfermedad pulmonar  Edad avanzada  Tiazolidenodionas  Aumento volumen intravascular  Prevención de reestenosis coronaria?
  • 19. NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con diabetes o hiperglucemia Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y buen control glucémico Inzucchi S. N Engl J Med 2006 ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
  • 20. ¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados? Insulina: Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandial Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora) Vía: SubcutáneaIntravenosa
  • 21. Escala móvil de insulina regular scEscala móvil de insulina regular sc Ins• Controlglucémico muy difícil: hipoglucemiaspostprandiales e hiperglucemias antes de la siguienteingesta Queale, Ann Intern Med 1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003.
  • 22. “ESQUEMA MOVIL” No tiene en cuenta:  Tiempos de alimentación  Dosis previa de insulina  Individualidad del paciente  Uso de insulina basal  Modificaciones dinámicas Trata la hiperglicemia, no la previene  Mayor hiper e hipoglicemia
  • 23. NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina basal de acción lenta American Diabetes Association. Diabetes Care 2.009
  • 24. Pautas de insulinización más adecuadas Insulina basal:- Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Insulina NPH - Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)- Insulina regular
  • 25. Insulina basalTipo de insulina basal:– Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta) • 1 dosis de glargina • 1-2 dosis de detemir NPH: 2-3 dosis
  • 26. Insulina basal Dosis de insulina basal:– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.– Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas
  • 27. Insulina basal: ajustes de dosis Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado: – Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basal
  • 28. Insulina prandial Tipo de insulina prandial:– Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalario– Lispro, aspart, glulisina:• Cuando la bandeja de comida esté delante del paciente• Después de la ingesta si ésta es variable(anorexia, vómitos)
  • 29. Insulina prandial• Dosis de insulina prandial: – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%)– No administrar si ayunas
  • 30. Dosis correctora• ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)• Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia
  • 31. Dieta en el paciente diabético ingresado• Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks(sólo De-Co-Ce)• Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150- 250 g / día) para evitar la cetosis y la malnutrición
  • 32. Insulina regular intravenosa• Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con insulina sc o se desea un control estricto rápido• Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)– Control más rápido de la hiperglucemia– Mejor control glucémico– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano
  • 33. INFUSION DE INSULINA INDICACION EVIDENCIACetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar ACuidado pre, intra y posquirurgico CPosoperatorio de cirugia cardiaca BTransplante de organos EInfarto agudo del miocárdico o shock cardiogenico AEvento vascular cerebral EHiperglicemia durante dosis altas de corticoides EDiabetes tipo 1 sin via oral EPaciente quirúrgico en estado critico y ventilación mecánica ATrabajo de parto y parto -Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar VO C
  • 34. INFUSION DE INSULINA Guías generales: Objetivo: 110-180mg/dl  Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por bomba  Inicio:  Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 horas antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dl  Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de insulina  Suspender cuando tolere via oral y ha recibido dosis de insulina subcutanea
  • 35. Insulina intravenosa dosificacion– Insulinizado: 50-80% de dosis total sc– No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h• Hiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/h• Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h• Mejor exceso de insulina que defecto de insulina• Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl• Protocolo que considere la tasa de cambio de la glucemia en el ajuste de dosis
  • 36. CAMBIO A INSULINA SUBCUTANEA Iniciar antes de suspender infusion:  NPH: 1-3 horas  Regular: 2 horas  Rapida: 30 minutos Calculo de dosis:  0.3-1Unidad/Kg/24 horas  50% del requerimiento previo como insulina basal
  • 37. Nutrición enteral• Insulina basal:– 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutrición– Análogo de acción lenta mejor que NPH• Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico
  • 38. Nutrición parenteral• Necesidades basales: 2 opciones:– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP• 2/3 de la dosis subcutánea• Se recomienda la adición de insulina regular a lasbolsas de NP, subiendo la dosis gradualmentehasta lograr control ** Peterson L, Diabetes 1976
  • 39. RECOMENDACIONES1. El buen control glicemico se asocia con mejores desenlaces en el paciente hospitalizado (B) Objetivos: <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial2. La terapia intensiva con insulina para mantener cifras de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)3. La infusión de insulina es segura y efectiva para controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad hemodinámica y en pacientes con NVO (B)4. La infusión de insulina seguida de un régimen multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM (A)
  • 40. RECOMENDACIONES1. Los pacientes deficientes en insulina deben recibir insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)2. Los esquemas fijos de insulina mejoran el control glicemico comparados con los esquemas moviles (B)3. A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y aplicación de la insulina debe permitírseles participar en el manejo (E)4. Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con glicemias en hospital >125mg/dL deben ser evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)5. Un equipo dedicado al manejo de la diabetes disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)6. La educación para el egreso es parte fundamental del manejo del diabético hospitalizado (C)
  • 41. Conclusiones• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL?¿Normoglucemia?• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta y buen control.• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida• Insulina en perfusión iv: flexibles

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