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  • 1. RCCP AVANZADA RUBEN DARIO DE LEON GONZALEZ MEDICO INTERNISTA UNIVERSIDAD DEL CAUCA
  • 2. SALA DE REANIMACION R.DE LEON G
  • 3. PARO ¿Y EN QUÉ RITMO? Actividad Fibrilaciòn Taquicardia eléctrica sin Ventricular Ventricular pulso Asistolía
  • 4. ¿Y POR QUÉ EN ESE RITMO? • Depende del grupo etario, los antecedentes del paciente y el contexto del paro. • Cada ritmo de paro requiere de su propio algoritmo de manejo
  • 5. RITMOS DE PARO DANZA
  • 6. RITMO SINUSAL ARRITMIAS
  • 7. D II CRITERIOS DE RITMO SINUSAL:  ONDA P precediendo al complejo QRS  ONDA P positiva en II,III,Avf  Negativa en AVR  QRS menor de 0.10 msg  FR:60 100 LPM Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal.
  • 8. NOMENCLATURA DE LAS ARRITMIAS LUGAR DE ORIGEN FRECUENCIA Supraventriculares Ventriculares Taquiarritmias Bradiarritmias T. Aislados del ritmo Estrecho Ancho RITMO HEMODINAMICA PRONOSTICO Regular Irregular Estable Inestable Benigna Maligna CONTEXTO TQ VENTRICULARES INICIO Paroxísticas Graduales Incesantes Permanentes Esporádica Recurrente QRS No sostenidas Sostenidas Monomorfas Polimorfas
  • 9. MANIFESTACIONES DE LAS ARRITMIAS Palpitaciones Disnea Angor Insuficiencia cardiaca Sincope Parada cardiorrespiratoria Muerte
  • 10. ETIOLOGIA ARRITMIAS
  • 11.  EN AUSENCIA DE CARDIOPATÍA:  Toma de fármacos  Alteraciones hidroelectrolíticas  Trastornos del pH  Toma de estimulantes  Estrés  Hipoxemia severa…  EN PRESENCIA DE CARDIOPATÍA:  Prolapso de la válvula mitral  Cardiopatía isquémica  Miocardiopatías…
  • 12. RITMO 1. ¿ Existe actividad eléctrica? Complejo reconocible 2 ¿ Cuál es la frecuencia ventricular? 60/100 lps 3 ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada? QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm) 4 ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular? 5 ¿ Hay actividad auricular presente? Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación II 6 ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del ventrículo? 2: 1 3:1 3:2
  • 13. Presencia o ausencia de ritmo Frecuencia ventricular Regularidad del ritmo Anchura del complejo QRS Presencia o ausencia de ondas P •Relación onda P-complejo QRS Latidos prematuros, pausas
  • 14. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
  • 15. BLOQUEO AV DE 1° GRADO
  • 16. BLOQUEO AV DE 2° GRADO (MOBITZ I)
  • 17. BLOQUEO AV DE 3° GRADO
  • 18. FIBRILACIÓN AURICULAR
  • 19. ALETEO AURICULAR
  • 20. FIBRILACIÓN AURICULAR
  • 21. TAQUICARDIA SINUSAL
  • 22. TAQUICARDIA VENTRICULAR
  • 23. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
  • 24. TAQUICARDIA VENTRICULAR
  • 25. TORSADE DE POINTES
  • 26. BRADICARDIA SINUSAL
  • 27. TSV
  • 28. TAQUICARDIA SINUSAL
  • 29. Extrasistolia Ventricular
  • 30. TAQUICARDIA SINUSAL TAQUICARDIA SINUSAL
  • 31. FLUTTER 3.1
  • 32. FIBRILACION AURICULAR
  • 33. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
  • 34. AUTOEVALUACION
  • 35. RECOMENDACIONES AHA 2010 RCCP: AVANZADA
  • 36. LAS COMPRESIONES TORÁCICAS PROPORCIONAN UN FLUJO VITAL AL CEREBRO Y CORAZÓN EN CASO DE PCR ESTUDIOS EN ANIMALES HAN DEMOSTRADO QUE EL RETRASO EN LAS COMPRESIONES DISMINUYE LA SUPERVIVENCIA
  • 37. CAMBIOS DESTACADOS (EXCEPTO EN LACTANTES)
  • 38. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care John M. Field, Co-Chair*; Mary Fran Hazinski, Co-Chair*; Michael R. Sayre; Leon Chameides; Stephen M. Schexnayder; Robin Hemphill; Ricardo A. Samson; John Kattwinkel; Robert A. Berg; Farhan Bhanji; Diana M. Cave; Edward C. Jauch; Peter J. Kudenchuk; Robert W. Neumar; Mary Ann Peberdy; Jeffrey M. Perlman; Elizabeth Sinz; Andrew H. Travers; Marc D. Berg; John E. Billi; Brian Eigel; Robert W. Hickey; Monica E. Kleinman; Mark S. Link; Laurie J. Morrison; Robert E. O’Connor; Michael Shuster; Clifton W. Callaway; Brett Cucchiara; Jeffrey D. Ferguson;Thomas D. Rea; Terry L. Vanden Hoek
  • 39. DEFINICION La RCCP conjunto de maniobras empleadas para restablecer las funciones cardiacas y respiratorias con el OBJETIVO Conservar la función cerebral y evitar secuelas irreversibles en el tejido cerebral.
  • 40. PARO CARDIORESPIRATORIO • Situación clínica en la que cesa de forma BRUSCA, INESPERADA y POTENCIALMENTE REVERSIBLE la circulación y respiración espontáneas
  • 41. ORIGENES
  • 42. RESPIRATORIO PRIMARIO:  Obstrucción aguda de la vía aérea.  Traumatismo torácico.  Intoxicación sustancias depresoras SNC
  • 43. CARDIOVASCULAR PRIMARIO:  Taponamiento o rotura cardíaca  Arritmias malignas.  Cardiopatía isquémica  Intoxicación por fármacos cardiodepresores.  Traumatismo torácico  Shock.
  • 44. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
  • 45. 100 %Supervivencia 75 50 25 0 1 2 3 4 5 6 7 Duración 8 9 10 11 12
  • 46. EXITO DE LA REANIMACION 1 <5 15 >30 = = = = 90 % 45 % 5% 0% TASA DE SOBREVIDA Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación la tasa de sobrevida: Disminuye 7-10% por minuto si no se administra CPR Si se administra CPR: disminuye 3-4% por minuto
  • 47. EQUILIBRIO VENTILACIÓN (V) Y PERCUSIÓN (Q): O2 CO2 V/Q = 1
  • 48. ¿ CUÁNDO INICIAR RCP ? SIEMPRE EXCEPTO EN…. FASE FINAL ENFERMEDAD INCURABLE SIGNOS DE MUERTE BIOLÓGICA MÁS DE 10’ DE PARADA SIN RCP
  • 49. ¿ CUÁNDO FINALIZAR RCP ?  Recuperación de circulación y ventilación espontánea  Se confirma enfermedad incurable  Después de 30’ sin actividad eléctrica  Se confirma más de 10’ sin RCP
  • 50. TERMINOS FIBRILACION VENTRICULAR Contracción incoordinada y rápida de las fibras musculares de los ventrículos causada por un ciclo auto perpetuado de despolarización ventricular . DESFIBRILACION Corriente eléctrica a través del corazón para despolarizar de manera simultanea todas las fibras musculares, seguida por un PR que permite que el NS retome el control. DESFIBRILADOR Dispositivo medico diseñado para descargar una corriente eléctrica de intensidad predeterminada.
  • 51. CARDIOVERSION PACIENTE CONCIENTE OXIGENOVENOCLISISMONITOR DESFIBRILACION PACIENTE INCONCIENTE MONITOREO DESDE PALAS COLOCAR EL CARDIODESFIBRILADOR EN NO SINCRONIZADO SATUROMETRO SEDACION FV 200 / 300 / 360 jOULES COLOCAR EL CARDIODESFIBRILADOR EN SINCRONIZADO INTUBAR OXIGENOVENOCLISISMONITOR ALETEO 50 jOULES TPSV 100 jOULES TV 200 jOULES SATUROMETRO
  • 52. CARDIODESFIBRILACION  CARDIOVERSION  Es una entrega de corriente eléctrica sincronizada con el complejo QRS.  Evita la entrega de E durante la PRR(periodo vulnerable).  Utiliza bajas de E  Nunca utilizar dosis bajas de E de manera asincrónica Induce (FV ).  CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR
  • 53. IMPEDANCIA TRANSTORACICA  FACTORES QUE DETERMINAN LA IMPEDANCIA Diámetro del electrodo Interface entre la piel y la paleta: gel conductor Fase respiratoria: espiración Interface electrodo – tórax: presión adecuada Intervalo entre los choques.
  • 54. POSICION CORRECTA DE LAS PALETAS POSICION CORRECTA POSICION INCORRECTA
  • 55. TIPOS DE ONDAS  ONDA MONOFASICA  La corriente tiene un solo paso por el organismo  Una sola direccion del flujo de corriente MONOFASICA AMORTIGUADA SINUSOIDAL  El flujo de corriente vuelve a cero gradual MONOFASICA TRUNCADA EXPONENCIAL  Se termina electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance cero
  • 56. ONDA BIFASICA  La corriente tiene un doble paso por el organismo  Descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga  Bifásica truncada exponencial  Bifásica rectilínea
  • 57. ONDA MONOFASICA ONDA BIFASICA La corriente tiene un solo paso por el organismo La corriente tiene un doble paso por el organismo
  • 58. 2010 AMERICAN HEART ASSOCIATION GUIDELINES FOR CPR AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE COMPARISON CHART OF KEY CHANGES PRINCIPALES CUESTIONES Y CAMBIOS DE LAS GUÍAS DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) DE 2010 PARA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) Y ATENCIÓN CARDIOVASCULAR DE EMERGENCIA (ACE).
  • 59. No se hará referencia a los estudios publicados en los que se basan los cambios, tampoco se incluye la clasificación de recomendaciones ni los niveles de evidencia. Para obtener información y referencias se recomienda consultar las guías de la AHA DE 2010 PARA RCP Y ACE, incluido el resumen ejecutivo publicado online en circulation en octubre de 2010, así como el resumen detallado del consenso internacional 2010 SOBRE RCP Y ACE con recomendaciones de tratamiento, publicado simultáneamente en circulation y resuscitation.
  • 60. Circulation 18 de Octubre 2010 • AHA: 356 expertos en Reanimación en 29 países 36 meses • 411 revisiones de evidencia científica • 277 temas relacionados con • RCP y ACE
  • 61. 高品質 CPR • 胸部按壓速率:每分鐘至少 100 次 • 胸部按壓深度:至少 5 公分 (快速壓) (用力壓) – 嬰兒和兒童按壓深度至少為胸部前後徑的 1/3 (嬰兒約為 4 公分,兒童約為 5 公分) • 每次按壓後確保完全的胸部回彈 • 儘量避免中斷胸部按壓 • 避免過度通氣 – 單一施救者施行急救時建議之 30:2 按壓吹氣比並未變動 – 確認高級呼吸道裝置的位置後,可以繼續胸部按壓 (每分鐘 至少 100 次) 且不需再配合通氣週期
  • 62. En el año 2010 se cumplieron 50 años de la primera Publicación Médica con Revisión Científica Externa de la supervivencia tras compresiones a tórax cerrado en Paro Cardiorespiratorio.
  • 63. EN LAS GUÍAS DE LA AHA DE 2010 PARA RCP Y ACE APARECEN DOS PARTES NUEVAS: 1. Cuidados posparo cardíaco 2. Educación, implementación y equipos Cadena de supervivencia de la ACE De la AHA para adultos Los eslabones de la nueva cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos son los siguientes 1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de respuesta de emergencias. 2. RCP Precoz con enfasis en las comprensiones toráxicas 3. Desfibrilación rápida 4. Soporte final avnzado efectivo 5. Cuidados integrados posparo cardiaco
  • 64. ALGORITMO SIMPLIFICADO DE SVB/BLS EN ADULTOS NO RESPONDE NO RESPIRA O NO RESPIRA NORMALMENTE (SOLO JADEA/BLOQUEA) ACTIVAR EL SISTEMA DE RESPUESTA DE EMERGENCIAS OBTENER UN DESFIBRILADOR INICIAR LA RCP COMPROBAR EL RITMO/ APLICAR DESCARGAS SI PROCEDE
  • 65. RESUCITACIÒN CARDIOPULMONAR BÀSICA MINUTOS PARA LA VIDA ALGORITMO SIMPLIFICADO DE SVB/BLS EN ADULTOS SE ENCUENTRA BIEN? GARANTIZAR LA SEGURIDAD GRITAR Y SARANDEAR ¿RESPONDE? NO RESPONDE NO RESPIRA O NO RESPIRA NORMALMENTE (SOLO JADEA/BLOQUEA) NO FRENTE - MENTÒN ACTIVAR EL SISTEMA DE RESPUESTA DE EMERGENCIAS ABRIR LA VÌA AÈREA OBTENER UN DESFIBRILADOR SI VER, OIR, SENTIR INICIAR LA RCP POSICIÒN LATERAL DE SEGURIDAD LLAMAR A EMERGENCIAS 100 COMPRESIONES/MIN SECUENCIA: 30 COMPRESIONES 2 VENTILACIONES NO COMPROBAR EL RITMO/ APLICAR DESCARGAS SI PROCEDE RESPIRA? 1. ENCENDER 2. COLOCAR LAS PALAS 3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE SUS MENSAJES DESFIBRILADOR AUTOMATICO
  • 66. REEDUCACIÓN EN TODO AQUEL que haya aprendido Para RCP de Alta Calidad
  • 67. CAMBIOS DESTACADOS Constante énfasis en la realización de una RCP de alta calidad APROXIMADAMENTE 100 COMPRESIONES POR MINUTO AL MENOS 100 COMPRESIONES POR MINUTO
  • 68. CAMBIOS DESTACADOS Constante énfasis en la realización de una RCP de alta calidad COMPRESIONES CON UNA PROFUNDIDAD DE ENTRE 4 Y 5 CM EN ADULTOS COMPRESIONES CON UNA PROFUNDIDAD DE AL MENOS 5 CM EN ADULTOS
  • 69. POSICION DE LAS MANOS
  • 70. Corazón (Masaje Cardíaco)
  • 71. Puntos Importantes ! 1- Frecuencia ! Cinco aspectos Claves de RCP 2- Profundidad 34- 5- Re- expansión Ininterrumpidas Ventilación
  • 72. CAMBIOS DESTACADOS
  • 73. VENTILACION (Combitubo, Tubo orotraqueal, máscara laríngea) Ciclos de 200 compresiones y 20 ventilaciones en 2 minutos ( por lo menos 100 por min. sin parar y una ventilación cada 6 seg.) Post – Reanimación: 10 - 12 por min. (con pulso pero no respira) ELEVACIÓN TORÁCICA VISIBLE
  • 74. DISPOSITIVOS
  • 75. Aire (Despeje la Vía Aérea)  Maniobra frente-mentón
  • 76. Aire (Despeje de Vía Aérea Por Personal de Salud)  Subluxación de la mandíbula  Extensión de la cabeza incluso en t. cervical
  • 77. Aire (Despeje la Vía Aérea)  Extracción de cuerpos extraños visibles
  • 78. Aire (Despeje la Vía Aérea)  Maniobra MES (Mirar, Escuchar, Sentir) 10”
  • 79. SIN DIFICULTAD DIFICULTAD MODERADA Se visualiza la uvula, los Pilares amigdalinos y el Paladar blando. Se visualiza Solo el Paladar blando. SIN DIFICULTAD Se visualizan los Pilares amigdalinos y el Paladar blando. DIFICULTAD SEVERA No se visualiza el Paladar blando, sólo puede Observarse el paladar duro.
  • 80. Visión Laringoscopia y Predicción de Grado de Dificultad Clasificación de Cormack y Lehane. GRADO 1 GRADO 3 Solo se visualiza la epiglotis. Se visualiza toda la apertura laríngea. GRADO 2 Solo se visualiza la porción posterior de la apertura laríngea GRADO 4 Solo se visualiza el velo del paladar
  • 81. Aire (Despeje la Vía Aérea) • Posición de recuperación si respira
  • 82. CAMBIOS DESTACADOS • TERAPIAS ELÉCTRICAS: En las nuevas guías del 2010 no se han recomendado grandes cambios en lo que respecta a la DESFIBRILACIÓN, CARDIOVERSIÓN y uso de MARCAPASOS
  • 83. TERAPIAS ELECTRICAS REALIZACIÓN TEMPRANA DE COMPRESIONES TORÁCICAS SIN INTERRUPCIONES. MINIMIZAR LA DURACIÓN DE LAS PAUSAS ANTES Y DESPUÉS DE LOS DESCARGAS; SE RECOMIENDA CONTINUAR LAS COMPRESIONES TORÁCICAS DURANTE LA CARGA DEL DESFIBRILADOR. LA DESCARGA DE LA DESFIBRILACIÓN DEBE REALIZARSE CON UNA INTERRUPCIÓN DE LAS COMPRESIONES DE NO MÁS DE 5 SEGUNDOS.
  • 84. Durante LA FV / TV, se administra 1 mg de adrenalina después de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torácicas, y después cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Después de la tercera descarga también se administran 300 mg de amiodarona.
  • 85. DESFIBRILACION                 DESFIBRILACION , 150J EN BIFASICO, 360 J EN MONOFASICO LUEGO 2 MINUTOS DE RCP DESFIBRILACION 2 MINUTOS RCP 1 MG ADRENALINA (CONTINUAR CADA 3 A 5 MINUTOS 1 AMPOLLA DESFIBRILACION 2 MINUTOS RCP 300 MG DE AMIODARONA DESFIBRILACION 2 MINUTOS RCP INICIAR INFUSIÓN AMIODARONA 900MG EN 24 HORAS DESFIBRILACIÓN 2 MINUTOS RCP AMIODARONA 150 MG DEFIBRILACION RCP
  • 86. DESFIBRILACIÓN: PILAR DE LA SOBREVIDA
  • 87. CAMBIOS DESTACADOS NUEVOS PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS
  • 88. RCP de Alta Calidad AHA 2010 Además: TRABAJAR EN EQUIPO. Ofrecer recomendaciones para mejorar la evolución del PCR al dar nuevo énfasis a la atención post-paro cardíaco (5º. Eslabón en adultos). Aumentar la frecuencia de realización de RCP por testigos presenciales y mejorar la CALIDAD de la RCP.
  • 89. CAMBIOS DESTACADOS Mayor énfasis en el uso de capnografía para confirmar y vigilar de forma continua la posición del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE).
  • 90. RECONOCIMIENTO DEL POTENCIAL DAÑO CAUSADO POR LA HIPEROXEMIA DESPUÉS DE CONSEGUIR LA RCE: UNA VEZ QUE SE HA ESTABLECIDO LA RCE Y LA SATURACIÓN DE OXÍGENO EN SANGRE ARTERIAL (SAO2) SE PUEDE MONITORIZAR DE FORMA FIABLE (POR PULSIOXIMETRÍA Y/O GASOMETRÍA ARTERIAL), LA CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO SE AJUSTA PARA LOGRAR UNA SAO2 DE 94 - 98%. REVISIÓN DE LA RECOMENDACIÓN SOBRE EL CONTROL DE LA GLUCOSA: EN ADULTOS CON RCE MANTENIDA TRAS PARADA CARDÍACA, DEBERÍAN SER TRATADOS VALORES DE GLUCOSA EN SANGRE >10 MMOL/L (>180 MG/DL), PERO DEBE EVITARSE LA HIPOGLUCEMIA. UTILIZACION DE LA HIPOTERMIA TERAPEUTICA
  • 91. EN ADULTOS POST R O S C PET CO2: 35 – 40 mm Hg  Hipotermia Terapéutica 32º - 34º C 89.6º - 93.2º F 12 a 24 Horas  Evaluación Cardiopulmonar  Cuidados Críticos: Glucosa / Ventilación  EEG para pronóstico neurológico  * Si convulsiones dar tratamiento *  Cuidados Sistémicos
  • 92. EN ADULTOS
  • 93. RESUMEN  Importancia en maximizar la R C P  A MAYOR número de compresiones torácicas totales  proporcionadas MAYOR será la sobrevida de la víctima  Relación de Compresiones: Ventilaciones de 30:2  Completa Re – expansión torácica  Peligro de la Hiperventilación  R C P Primero Vs Descarga Primero  Minimizar retraso de la Primera Descarga  Menos de 3 min. a nivel intrahospitalario
  • 94.  Frecuencia de por lo menos 100 por minuto (velocidad)  30 compresiones en 18 segundos o menos  Profundidad de por lo menos 2 pulgadas = 5 cms.  (o más en personas corpulentas) Re – Expansión completa del tórax después de cada compresión Ventilación: ( con vía aérea avanzada ) una ventilación cada 6-8 segundos de un segundo de duración.  No mas de 10 ventilaciones por minuto Fase inspiratoria de no mas de 1 segundo
  • 95. Minimizar Interrupciones en compresiones torácicas Intentar que las Interrupciones duren  menos de 10 segundos Evitar la Hiperventilación Rotar al rescatador cada dos minutos Descargas con 360 Joules en adultos
  • 96. DISMINUYE EL ÉNFASIS SOBRE EL PAPEL DEL GOLPE PRECORDIAL. LA ADMINISTRACIÓN DE HASTA TRES DESCARGAS RÁPIDAS CONSECUTIVAS (AGRUPADAS) EN LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (FV / TV) QUE OCURRE EN LA SALA DE CATETERISMO CARDÍACO O EN EL PERÍODO INMEDIATO POST-OPERATORIO TRAS LA CIRUGÍA CARDIACA. NO SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE UN TUBO TRAQUEAL - SI NO SE PUEDE CONSEGUIR UN ACCESO INTRAVENOSO, LOS FÁRMACOS DEBEN SER ADMINISTRADOS POR VÍA INTRAÓSEA (IO).
  • 97. SOPORTE VITAL AVANZADO (Según recomendación 2010 del European Resuscitacion Council) ¿NO RESPONDE? Sin respiracion o con solo bloqueadas adicionales RCP 30:2 Coloque el monitor desfibrilador minimice interrupciones Active la alarma de parada Análisis Ritmo Desfibrilable (FV/TVSP) 1 Descarga Reinicie inmediatamente: RCP durante 2 minutos Minimice interrupciones No Desfibrilable (AESP/ Asistolia) Recuperación de la circulación espontanea Tratamiento inmediato post-parada cardiaca • Use aproximacion ABCDE • Oxigenacion y ventilacion controladas • ECG de 12 derivaciones • Trate la causa precipitante • Control temperatura / Hipotermia terapeutica Durante la RCP • Asegure RCP de alta calidad: Frecuencia , Profundidad, descompresion • Planifique las acciones antes de interrumpir RCP • Administre Oxigeno • considere la via aerea avanzada y la capnografia •Compresiones toraxicas continuas cuando la via aerea avanzada esté asegurada •Acceso vascular (Intravenoso, intraoseo) •Administre adrenalina cada 3-5 minutos •Corrija las causas reversibles Reinicie inmediatamente: RCP durante 2 minutos Minimice interrupciones Causas reversibles • Hipoxia • Hipovolemia • Hipo/hiperkalemia/metabolicas • Hipotermia • Trombosis • Taponamiento Cardiaco •T óxicos • Neumotorax a Tension
  • 98. TAQUIARITMIA ¿Cómo está el paciente? ESTABLE diagnóstico INESTABLE FC > a 120 TA < a 90 Sistólica Deterioro del sensorio EAP Insuficiencia cardíaca ¿Cómo está el ECG? QRS ANCHO congestiva Intentar tratamiento con DROGAS Preparar cardioversión eléctrica QRS ANGOSTO diagnóstico Intentar tratamiento con DROGAS
  • 99. SVB/BLS Tabla 1 PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Resumen de los elementos clave de SVB/BLS en adultos, niños y lactantes * Recomendaciones 2010 Circulation, 18 de octubre del 2010 Componente Adultos Niños Lactantes No responde (para todas las edades) Reconocimiento No respira o no lo hace con normalidad (es decir, sólo jadea/boquea) No respira o solo jadea/boquea No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (sólo PS) Secuencia de RCP C-A-B Frecuencia de compresión Al menos 100/min Profundidad de las compresiones Expansión de la pared torácica Interrupción de las compresiones Vía aérea Relación compresión-ventilación (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la vía aérea) Ventilaciones: cuando el reanimador no tiene entrenamiento o cuando lo tiene, pero no es experto Ventilaciones con dispositivo avanzado para la vía aérea (PS) Secuencia de desfibrilación Al menos 2 pulgadas, 5 cm Al menos 1/3 del diámetro anteroposterior Almenos 2 pulgadas, 5cm Al menos 1/3 del diámetro anteroposterior Almenos 1 ½ pulgadas, 4 cm Dejar que se expanda totalmente entre una compresión y otra Los reanimadores deben turnarse en la aplicación de las compresiones cada 2 minutos Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos Inclinación de la cabeza y elevación del mentón (si el PS sospecha de traumatismos: tracción mandibular) 30:2 Un solo reanimador 15:2 2 reanimadores PS 30:2 1 ó 2 reanimadores Únicamente compresiones. NO COMPRESIÓN CRICOIDES 1 VENTILACIÓN CADA 6-8 SEGUNDOS (8-10 VENTILACIONES/MIN) De forma asincrona con las compresiones torácicas Aproximadamente 1 segundo por ventilación Elevación torácica visible Conectar y utilizar el DEA en cuanto esté disponible. Minimizar la interrupción de las compresiones torácicas antes y después de la descarga, reanudar la RCP comenzando con compresiones inmediatamente después de cada descarga. Abreviaturas: DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar; PS: profesional de la salud. *Excepto recién nacidos, para quienes la etiología del paro cardíaco es casi siempre la asfixia.
  • 100. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010 Nov 6 ;376(9752):1552-7. Epub 2010 Oct 14 STANDARD CARDIOPULMONARY RESUSCITATION VERSUS ACTIVE COMPRESSION-DECOMPRESSION CARDIOPULMONARY RESUSCITATION WITH AUGMENTATION OF NEGATIVE INTRATHORACIC PRESSURE FOR OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST: A RANDOMISED TRIAL. AUFDERHEIDE TP, FRASCONE RJ, WAYNE MA, MAHONEY BD, SWOR RA, DOMEIER RM, OLINGER ML, HOLCOMB RG, TUPPER DE, YANNOPOULOS D, ET AL. LANCET. 2011 JAN 22; 377(9762):301-11.
  • 101. TAQUICARDIA VENTRICULAR
  • 102. TAQUICARDIA VENTRICULAR
  • 103. TAQUICARDIA VENTRICULAR RAPIDA
  • 104. FIBRILACION VENTRICULAR
  • 105. FIBRILACION VENTRICULAR FINA
  • 106. VERIFIQUE TRATAMIENTO ACTUAL Y DIAGNOSTICO MONITOR CONTACTO CON EL PACIENTE VERIFIQUE EL ESTADO DE CONCIENCIA BIOSEGURIDAD CONSERVAR LA CALMA PIDA AYUDA CONSIDERE DESFIBRILAR VERIFIQUE EL PULSO COMPRESIONES CARDIACAS GARANTICE VIA AÈREA VERIFIQUE MONITOREO
  • 107. MUCHAS GRACIAS
  • 108.  En un área de 2,3 millones de población, asistida por 46 servicios de emergencias médicas se enrolaron 1.653 de 2.470 pacientes elegibles que habían sufrido una PCR de origen presumiblemente cardiaco, los cuales fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Uno, fue reanimado con las medidas de RCP estándar y el otro con medidas activas de compresióndescompresión torácica (dando masaje mediante un dispositivo de ventosa aplicado al tórax) y aumento de la presión negativa intratorácica (mediante un dispositivo de umbral de impedancia que impide el paso pasivo del aire al tórax durante la descompresión). El desenlace principal fue la supervivencia al alta hospitalaria con buena función neurológica (≤ 3 puntos en la escala de Rankin modificada). Alcanzaron este desenlace el 6% de los pacientes del grupo control y el 9% de los del grupo de intervención (OR 1,58; IC 95% 1,07-2,36; P = 0,019). Al año (desenlace secundario) sobrevivieron el 6% de los pacientes del grupo control y el 9% de los del grupo de intervención (P = 0,03), con funciones neurológica y psicológica equivalentes en los dos grupos. Los acontecimientos adversos (desenlace secundario) fueron semejantes en los dos grupos, salvo el edema pulmonar que fue más frecuente en el grupo de intervención (11% y 7% respectivamente; P = 0,015)
  • 109. TRATAMIENTO INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO EL TÉRMINO INFARTO DE MIOCARDIO-SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST (IMSEST-SCASEST) SE HA INTRODUCIDO TANTO PARA EL IMSEST COMO PARA LA ANGINA DE PECHO INESTABLE: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPENDE DE BIOMARCADORES, QUE PUEDEN DETECTARSE SOLAMENTE DESPUÉS DE VARIAS HORAS, LAS DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DEPENDEN DE LOS SIGNOS CLÍNICOS EN LA PRESENTACIÓN. LA HISTORIA, EXÁMENES CLÍNICOS, BIOMARCADORES, CRITERIOS ECG Y ESCALAS DE PUNTUACIÓN DE RIESGO NO SON FIABLES EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES QUE PUDIERAN SER DADOS DE ALTA PRECOZMENTE DE FORMA SEGURA. EL PAPEL DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN CARDIACA ES IDENTIFICAR, MEDIANTE REPETIDOS EXÁMENES CLÍNICOS, ECG Y BIOMARCADORES, LOS PACIENTES QUE REQUIEREN INGRESO PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. ESTO PUEDE INCLUIR PRUEBAS DE PROVOCACIÓN Y EN PACIENTES SELECCIONADOS, PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN COMO LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA, LA RESONANCIA MAGNÉTICA, ETC. DEBERÍAN EVITARSE LOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE). LOS NITRATOS NO DEBERÍAN SER UTILIZADOS CON FINES DIAGNÓSTICOS.
  • 110. EL OXÍGENO SUPLEMENTARIO DEBE ADMINISTRARSE SOLAMENTE A LOS PACIENTES CON HIPOXEMIA, DISNEA O CONGESTIÓN PULMONAR. LA HIPEROXEMIA PUEDE SER PERJUDICIAL EN EL INFARTO NO COMPLICADO. LAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO CON ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) SE HAN HECHO MÁS LIBERALES: EL AAS PUEDE AHORA ADMINISTRARSE POR TESTIGOS CON O SIN ASISTENCIA DE UN OPERADOR DEL SEM. SE HAN REVISADO LAS RECOMENDACIONES PARA NUEVOS TRATAMIENTOS ANTI-PLAQUETARIOS Y ANTI-TROMBÍNICOS EN PACIENTES CON IMCEST E IM-SCASEST, SEGÚN LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA. SE DESACONSEJAN LOS INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA ANTES DE LA ANGIOGRAFÍA / INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA (ICP).
  • 111. ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN CORONARIA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST:  LA ICP PRIMARIA (ICPP) ES LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN PREFERIDA SIEMPRE QUE SE REALICE EN TIEMPO OPORTUNO Y POR UN EQUIPO EXPERIMENTADO.  PARA CONSEGUIR LA ICPP EN UN CENTRO ESPECIALIZADO SIN EXCESIVO RETRASO  EL RETRASO ACEPTABLE ENTRE EL COMIENZO DE LA FIBRINÓLISIS Y EL INFLADO DEL BALÓN VARÍA AMPLIAMENTE ENTRE 45 Y 180 MINUTOS, DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACIÓN DEL INFARTO, LA EDAD DEL PACIENTE Y LA DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS.  SI LA FIBRINÓLISIS FRACASA DEBERÍA LLEVARSE A CABO “ICP DE RESCATE”.  SE DESACONSEJA LA ESTRATEGIA DE ICP DE RUTINA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA FIBRINÓLISIS (“ICP FACILITADA”).  LOS PACIENTES CON FIBRINÓLISIS REALIZADA CON ÉXITO, EN UN HOSPITAL SIN CAPACIDAD PARA REALIZAR ICP, DEBERÍAN SER TRASLADADOS PARA ANGIOGRAFÍA Y EVENTUAL ICP, REALIZADA ÓPTIMAMENTE 6 - 24 HORAS DESPUÉS DE LA FIBRINÓLISIS (“ESTRATEGIA FÁRMACO-INVASIVA").  LA ANGIOGRAFÍA, Y DE SER NECESARIA LA ICP, PUEDE SER RAZONABLE EN PACIENTES CON RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (RCE) DESPUÉS DE UN PARO CARDÍACO, Y PUEDE FORMAR PARTE DE UN PROTOCOLO POST-PARADA CARDIACA ESTANDARIZADO.
  • 112. Las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes son más restringidas: no hay evidencia para el uso rutinario de betabloqueantes por vía intravenosa, salvo en circunstancias específicas, como para el tratamiento de taquiarritmias. Por contra, los betabloqueantes se deberían iniciar a dosis bajas sólo después de que el paciente sea estabilizado. No se modifican las recomendaciones sobre el uso profiláctico de antiarrítmicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARA II) y estatinas
  • 113. 2010 RECOMMENDATION BASIC LIFE SUPPORT 2005 RECOMMENDATION EXPLANATION A CHANGE IN THE BASIC LIFE SUPPORT (BLS) SEQUENCE OFSTEPS FOR TRAINED RESCUERS FROM “A-B-C” (AIRWAY,BREATHING, CHEST COMPRESSIONS) TO “C-A-B” (CHEST COMPRESSIONS, AIRWAY, BREATHING) FOR ADULTS ANDPEDIATRIC PATIENTS (CHILDREN AND INFANTS, EXCLUDING NEWBORNS). ALSO APPLIES TO BLS FOR HEALTHCARE PROVIDERS. USE OF THE “A-B-C” BASIC LIFE SUPPORT SEQUENCE. · IN THE MAJORITY OF CARDIAC ARRESTS, THE CRITICAL INITIAL ELEMENTS OF CPR ARE CHEST COMPRESSIONS AND EARLY DEFIBRILLATION. IN THE C-A-B SEQUENCE, CHEST COMPRESSIONS WILL BE INITIATED SOONER AND VENTILATION ONLY MINIMALLY DELAYED UNTIL COMPLETION OF THE FIRST CYCLE OF CHEST COMPRESSIONS. · THE A-B-C SEQUENCE COULD BE A REASON WHY FEWER THAN A THIRD OF PEOPLE IN CARDIAC ARREST RECEIVE BYSTANDER CPR. ABC STARTS WITH THE MOST DIFFICULT PROCEDURES: OPENING THE AIRWAY AND DELIVERING RESCUE BREATHS. “LOOK, LISTEN AND FEEL” HAS BEEN REMOVED FROM THE BLS ALGORITHM.ALSO APPLIES TO BLS FOR HEALTHCARE PROVIDERS. “LOOK, LISTEN AND FEEL” INCLUDED IN BLS ALGORITHM PERFORMANCE OF “LOOK, LISTEN AND FEEL,” IS INCONSISTENT AND TIME CONSUMING. A COMPRESSION RATE OF AT LEAST 100/MIN.ALSO APPLIES TO BLS FOR HEALTHCARE PROVIDERS. A COMPRESSION RATE OF “APPROXIMATELY” 100/MIN. THE NUMBER OF CHEST COMPRESSIONS DELIVERED PER MINUTE DURING CPR IS AN IMPORTANT DETERMINANT OF RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION (ROSC) AND SURVIVAL WITH GOOD NEUROLOGIC FUNCTION. IN MOST STUDIES, DELIVERY OF MORE COMPRESSIONS DURING RESUSCITATION IS ASSOCIATED WITH BETTER SURVIVAL, AND DELIVERY OF FEWER COMPRESSIONS IS ASSOCIATED WITH LOWER SURVIVAL. THE NEW RECOMMENDATION FOR CHEST COMPRESSION DEPTH: PUSH DOWN ON THE ADULT BREASTBONE AT LEAST 2 INCHES (5 CM).ALSO APPLIES TO BLS FOR HEALTHCARE PROVIDERS. DEPRESS ADULT BREASTBONE APPROXIMATELY 1 1/2 TO 2 INCHES (APPROXIMATELY 4 TO 5 CM). COMPRESSIONS GENERATE CRITICAL BLOOD FLOW AND OXYGEN AND ENERGY DELIVERY TO THE HEART AND BRAIN. RESCUERS OFTEN DO NOT`PUSH THE CHEST HARD ENOUGH. IF A BYSTANDER IS NOT TRAINED IN CPR, THE BYSTANDER SHOULD PROVIDE HANDS-ONLY™ (COMPRESSION-ONLY) CPR FOR THE ADULT VICTIM WHO SUDDENLY COLLAPSES, WITH AN EMPHASIS TO “PUSH HARD AND FAST” ON THE THE 2005 AHA GUIDELINES FOR CPR AND ECC DID NOT PROVIDE DIFFERENT RECOMMENDATIONS FOR TRAINED VERSUS UNTRAINED RESCUERS HANDS-ONLY (COMPRESSION-ONLY) CPR IS EASIER FOR ANUNTRAINED RESCUER TO PERFORM AND CAN BE MORE READILY GUIDED BY DISPATCHERS OVER THE TELEPHONE. IN ADDITION, SURVIVAL RATES FROM CARDIAC ARRESTS OF CARDIAC ETIOLOGY ARE SIMILAR WITH EITHER
  • 114. CENTER OF THE CHEST, OR FOLLOW THE DIRECTIONS OF THE EMS DISPATCHER. ALL TRAINED LAY RESCUERS SHOULD, AT A MINIMUM, PROVIDE CHEST COMPRESSIONS FOR VICTIMS OF CARDIAC ARREST. IN ADDITION, IF THE TRAINED LAY RESCUER IS ABLE TO PERFORM RESCUE BREATHS, COMPRESSIONS AND BREATHS SHOULD BE PROVIDED IN A RATIO OF 30 COMPRESSIONS TO 2 BREATHS. BUT DID RECOMMEND THAT DISPATCHERS PROVIDE COMPRESSION-ONLY CPR INSTRUCTIONS TO UNTRAINED BYSTANDERS. THE 2005 AHA GUIDELINES FOR CPR AND ECC DID NOTE THAT IF THE RESCUER WASUNWILLING OR UNABLE TO PROVIDE VENTILATIONS, THE RESCUER SHOULD PROVIDE CHEST COMPRESSIONS ONLY. HANDS-ONLY CPR OR CPR WITH BOTH COMPRESSIONS AND RESCUE BREATHS. HOWEVER, FOR THE TRAINED LAY RESCUER WHO IS ABLE, THE RECOMMENDATION REMAINS FOR THE RESCUER TO PERFORM BOTH COMPRESSIONS AND VENTILATIONS. 2010 RECOMMENDATION HEALTHCARE PROVIDER BLS 2005 RECOMMENDATION EXPLANATION THE NEW GUIDELINES MORE STRONGLY RECOMMEND THAT DISPATCHERS INSTRUCT UNTRAINED LAY RESCUERS TO PROVIDE HANDS-ONLY CPR FOR ADULTS WHO ARE UNRESPONSIVE, WITH NO BREATHING OR NO NORMAL BREATHING. DISPATCHERS SHOULD PROVIDE INSTRUCTIONS IN CONVENTIONAL CPR FOR VICTIMS OF LIKELY ASPHYXIAL ARREST (SUCH AS DROWNING). THE 2005 AHA GUIDELINES FOR CPR AND ECC NOTED THAT TELEPHONE INSTRUCTION IN CHEST COMPRESSIONS ALONE MAY BE PREFERABLE. · HANDS-ONLY (COMPRESSIONS-ONLY) BYSTANDER CPR SUBSTANTIALLY IMPROVES SURVIVAL AFTER ADULT OUT-OFHOSPITAL CARDIAC ARRESTS COMPARED WITH NO BYSTANDER CPR. · OTHER STUDIES OF ADULTS WITH CARDIAC ARREST TREATED BY LAY RESCUERS SHOWED SIMILAR SURVIVAL RATES AMONG VICTIMS RECEIVING HANDS-ONLY CPR VERSUS THOSE RECEIVING CONVENTIONAL CPR. · IT IS EASIER FOR DISPATCHERS TO INSTRUCT UNTRAINED RESCUERS TO PERFORM HANDS-ONLY CPR THAN CONVENTIONAL CPR FOR ADULT VICTIMS, SO THE RECOMMENDATION IS NOW STRONGER FOR THEM TO DO SO, UNLESS THE VICTIM IS LIKELY TO HAVE HAD AN ASPHYXIAL ARREST. THE NEW GUIDELINES DO NOT RECOMMEND ROUTINE USE OF CRICOID PRESSURE IN CARDIAC ARREST. CRICOID PRESSURE SHOULD BE USED ONLY IF THE VICTIM IS DEEPLY UNCONSCIOUS. THIS USUALLY REQUIRES A THIRD RESCUER, NOT INVOLVED IN RESCUE BREATHS OR COMPRESSIONS. CRICOID PRESSURE CAN PREVENT GASTRIC INFLATION AND REDUCE THE RISK OF REGURGITATION AND ASPIRATION DURING BAG-MASK VENTILATION, BUT IT MAY ALSO IMPEDE VENTILATION. SEVEN RANDOMIZED STUDIES SHOWED THAT CRICOID PRESSURE CAN DELAY OR PREVENT THE PLACEMENT OF AN ADVANCED AIRWAY AND SOME ASPIRATION CAN STILL OCCUR DESPITE APPLICATION OF CRICOID PRESSURE. IN ADDITION, IT IS DIFFICULT TO APPROPRIATELY TRAIN RESCUERS IN USE OF THE MANEUVER. 2010 RECOMMENDATION 2005 RECOMMENDATION EXPLANATION
  • 115. ELECTRICAL THERAPIES IF ONE IS AVAILABLE, THE RESCUER SHOULD USE A PEDIATRIC DOSE-ATTENUATOR SYSTEM FOR ATTEMPTED DEFIBRILLATION OF CHILDREN 1 TO 8 YEARS OF AGE WITH AN AED. IF THE RESCUER DOES NOT HAVE AN AED WITH A PEDIATRIC DOSEATTENUATOR SYSTEM, THE RESCUER SHOULD USE A STANDARD AED. FOR INFANTS (<1 YEAR OF AGE), A MANUAL DEFIBRILLATOR IS PREFERRED. IF A MANUAL DEFIBRILLATOR IS NOT AVAILABLE, AN AED WITH PEDIATRIC DOSE ATTENUATION IS DESIRABLE. IF NEITHER IS AVAILABLE, AN AED WITHOUT A DOSE ATTENUATOR MAY BE USED. FOR CHILDREN 1 TO 8 YEARS OF AGE, THE RESCUER SHOULD USE A PEDIATRICDOSE-ATTENUATOR SYSTEM IF ONE IS AVAILABLE. IF THE RESCUER PROVIDES CPR TO A CHILD IN CARDIAC ARREST AND DOES NOT HAVE AN AED WITH A PEDIATRIC ATTENUATOR SYSTEM, THE RESCUER SHOULD USE A STANDARD AED. THERE ARE INSUFFICIENT DATA TO MAKE A RECOMMENDATION FOR OR AGAINST THE USE OF AEDS FOR INFANTS <1 YEAR OF AGE. THE LOWEST ENERGY DOSE FOR EFFECTIVE DEFIBRILLATION IN INFANTS AND CHILDREN IS NOT KNOWN. THE UPPER LIMIT FOR SAFE DEFIBRILLATION IS ALSO NOT KNOWN, BUT DOSES >4 J/KG (AS HIGH AS 9 J/KG) HAVE EFFECTIVELY DEFIBRILLATED CHILDREN AND ANIMAL MODELS OF PEDIATRIC ARREST WITH NO SIGNIFICANT ADVERSE EFFECTS. AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATORS WITH RELATIVELY HIGH-ENERGY DOSES HAVE BEEN USED SUCCESSFULLY IN INFANTS IN CARDIAC ARREST, WITH NO CLEAR ADVERSE EFFECTS. 2010 RECOMMENDATION ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS) 2005 RECOMMENDATION EXPLANATION CONTINUOUS QUANTITATIVE WAVEFORM CAPNOGRAPHY IS NOW RECOMMENDED FOR INTUBATED PATIENTS THROUGHOUT THE PERI-ARREST PERIOD. WHEN QUANTITATIVE WAVEFORM CAPNOGRAPHY IS USED FOR ADULTS, APPLICATIONS NOW INCLUDE RECOMMENDATIONS FOR CONFIRMING TRACHEAL TUBE PLACEMENT AND FOR MONITORING CPR QUALITY AND DETECTING RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION BASED ON END-TIDAL CARBON DIOXIDE (PETCO2) VALUES. AN EXHALED CARBON DIOXIDE (CO2) DETECTOR OR AN ESOPHAGEAL DETECTOR DEVICE WAS RECOMMENDED TO CONFIRM ENDOTRACHEAL TUBE PLACEMENT. THE PREVIOUS GUIDELINES NOTED THAT PETCO2 MONITORING CAN BE USEFUL AS A NONINVASIVE INDICATOR OF CARDIAC OUTPUT GENERATED DURING CPR. CONTINUOUS WAVEFORM CAPNOGRAPHY IS THE MOST RELIABLE METHOD OF CONFIRMING AND MONITORING CORRECT PLACEMENT OF AN ENDOTRACHEAL TUBE. BECAUSE BLOOD MUST CIRCULATE THROUGH THE LUNGS FOR CO2 TO BE EXHALED AND MEASURED, CAPNOGRAPHY CAN ALSO SERVE AS A PHYSIOLOGIC MONITOR OF THE EFFECTIVENESS OF CHEST COMPRESSIONS AND TO DETECT RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION. INEFFECTIVE CHEST COMPRESSIONS (DUE TO EITHER PATIENT CHARACTERISTICS OR RESCUER PERFORMANCE) ARE ASSOCIATED WITH A LOW PETCO2. FALLING CARDIAC OUTPUT OR RE-ARREST IN THE PATIENT WITH RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION ALSO CAUSES A DECREASE IN PETCO2. IN CONTRAST, RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION MAY CAUSE AN ABRUPT INCREASE IN PETCO2 THE CONVENTIONAL ACLS CARDIAC ARREST ALGORITHM HAS BEEN SIMPLIFIED AND STREAMLINED TO EMPHASIZE THE IMPORTANCE OF HIGH-QUALITY CPR. THE NEW GUIDELINES INCLUDE A NEW CIRCULAR ALGORITHM. THE SAME PRIORITIES WERE CITED IN THE 2005 GUIDELINES. THE BOX AND ARROW ALGORITHM LISTED KEY ACTIONS PERFORMED DURING THE RESUSCITATION IN A SEQUENTIAL FASHION. BEFORE 2005, ACLS COURSES ASSUMED THAT EXCELLENT CPR WAS PROVIDED, AND, THEREFORE, FOCUSED MAINLY ON ADDED INTERVENTIONS, SUCH AS MANUAL DEFIBRILLATION, DRUG THERAPY, AND ADVANCED AIRWAY MANAGEMENT, AS WELL AS ALTERNATIVE AND ADDITIONAL MANAGEMENT OPTIONS FOR SPECIAL RESUSCITATION SITUATIONS. ALTHOUGH ADJUNCTIVE DRUG THERAPY AND ADVANCED AIRWAY MANAGEMENT ARE STILL PART OF ACLS, IN 2005 THE EMPHASIS IN ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS) RETURNED TO THE
  • 116. BASICS, WITH AN INCREASED EMPHASIS ON WHAT IS KNOWN TO WORK: HIGH QUALITY CPR. WHILE CONTINUING THIS EMPHASIS, THE 2010 GUIDELINES NOTE THAT CPR IS IDEALLY GUIDED BY PHYSIOLOGIC MONITORING AND INCLUDES ADEQUATE OXYGENATION AND EARLY DEFIBRILLATION, WHILE THE ACLS PROVIDER ASSESSES AND TREATS POSSIBLE UNDERLYING CAUSES OF THE ARREST. THERE IS NO DEFINITIVE CLINICAL EVIDENCE THAT EARLY INTUBATION OR DRUG THERAPY IMPROVES NEUROLOGICALLY INTACT SURVIVAL TO HOSPITAL DISCHARGE. ATROPINE IS NO LONGER RECOMMENDED FOR ROUTINE USE IN THE MANAGEMENT OF PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY (PEA)/ASYSTOLE. ADENOSINE IS RECOMMENDED IN THE INITIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF STABLE, UNDIFFERENTIATED REGULAR, MONOMORPHIC WIDECOMPLEX TACHYCARDIA (THIS IS ALSO CONSISTENT IN ACLS AND PALS RECOMMENDATIONS). ATROPINE WAS INCLUDED IN THE ACLS PULSELESS ARREST ALGORITHM: FOR A PATIENT IN ASYSTOLE OR SLOW PEA, ATROPINE COULD BE CONSIDERED. EVIDENCE SUGGESTS THAT THE ROUTINE USE OF ATROPINE DURING PEA OR ASYSTOLE IS UNLIKELY TO HAVE A THERAPEUTIC BENEFIT. ON THE BASIS OF NEW EVIDENCE OF SAFETY AND POTENTIAL EFFICACY, ADENOSINE CAN NOW BE CONSIDERED AS RECOMMENDED. POST–CARDIAC ARREST CARE IS A NEW SECTION IN THE 2010 GUIDELINES. TO IMPROVE SURVIVAL FOR VICTIMS OF CARDIAC ARREST WHO ARE ADMITTED TO A HOSPITAL AFTER RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION, A COMPREHENSIVE, STRUCTURED, INTEGRATED, MULTIDISCIPLINARY SYSTEM OF POST–CARDIAC ARREST CARE SHOULD BE IMPLEMENTED IN A CONSISTENT MANNER. TREATMENT SHOULD INCLUDE CARDIOPULMONARY AND NEUROLOGIC SUPPORT, AS WELL AS THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AND PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS (PCIS), WHEN INDICATED. AN ELECTROENCEPHALOGRAM FOR THE DIAGNOSIS OF SEIZURES SHOULD BE PERFORMED WITH PROMPT INTERPRETATION AS SOON AS POSSIBLE AND SHOULD BE MONITORED FREQUENTLY OR CONTINUOUSLY IN COMATOSE PATIENTS AFTER RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION. POST–CARDIAC ARREST CARE WAS INCLUDED WITHIN THE ACLS SECTION OF THE 2005 GUIDELINES. THERAPEUTIC HYPOTHERMIA WAS RECOMMENDED TO IMPROVE OUTCOME FOR COMATOSE ADULT VICTIMS OF WITNESSED OUT-OFHOSPITAL CARDIAC ARREST WHEN THE PRESENTING RHYTHM WAS VF. HOWEVER, THERE WAS LIMITED EVIDENCE TO SUPPORT THESE RECOMMENDATIONS. SINCE 2005, TWO NONRANDOMIZED STUDIES WITH CONCURRENT CONTROLS AND OTHER STUDIES USING HISTORIC CONTROLS HAVE INDICATED THE POSSIBLE BENEFIT OF THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AFTER IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST AND OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST WITH PEA/ASYSTOLE AS THE PRESENTING RHYTHM. ORGANIZED POST– CARDIAC ARREST CARE WITH AN EMPHASIS ON MULTIDISCIPLINARY PROGRAMS THAT FOCUS ON OPTIMIZING HEMODYNAMIC, NEUROLOGIC, AND METABOLIC FUNCTION MAY IMPROVE SURVIVAL TO HOSPITAL DISCHARGE AMONG VICTIMS WHO ACHIEVE ROSC AFTER CARDIAC ARREST EITHER IN OR OUT OF HOSPITAL.
  • 117. 2010 RECOMMENDATION ETHICAL ISSUES 2005 RECOMMENDATION EXPLANATION IN ADULT POST–CARDIAC ARREST PATIENTS TREATED WITH THERAPEUTIC HYPOTHERMIA, IT IS RECOMMENDED THAT CLINICAL NEUROLOGIC SIGNS, ELECTROPHYSIOLOGIC STUDIES, BIOMARKERS, AND IMAGING BE PERFORMED WHERE AVAILABLE AT 3 DAYS AFTER CARDIAC ARREST. CURRENTLY, THERE IS LIMITED EVIDENCE TO GUIDE DECISIONS REGARDING WITHDRAWAL OF LIFE SUPPORT. THE CLINICIAN SHOULD DOCUMENT ALL AVAILABLE PROGNOSTIC TESTING 72 HOURS AFTER CARDIAC ARREST TREATED WITH THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AND USE BEST CLINICAL JUDGMENT BASED ON THIS TESTING TO MAKE A DECISION TO WITHDRAW LIFE SUPPORT WHEN APPROPRIATE. NO PROGNOSTIC INDICATORS HAD BEEN ESTABLISHED FOR PATIENTS UNDERGOING THERAPEUTIC HYPOTHERMIA. FOR THOSE NOT UNDERGOING THERAPEUTIC HYPOTHERMIA, A META ANALYSIS OF 33 STUDIES OF OUTCOME OF ANOXICISCHEMIC COMA DOCUMENTED THAT THE FOLLOWING 3 FACTORS WERE ASSOCIATED WITH POOR OUTCOME: • ABSENCE OF PUPILLARY RESPONSE TO LIGHT ON THE THIRD DAY • ABSENCE OF MOTOR RESPONSE TO ON THE BASIS OF THE LIMITED AVAILABLE EVIDENCE, POTENTIALLY RELIABLE PROGNOSTICATORS OF POOR OUTCOME IN PATIENTS TREATED WITH THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AFTER CARDIAC ARREST INCLUDE BILATERAL ABSENCE OF N20 PEAK ON SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIAL ≥ 24 HOURS AFTER CARDIAC ARREST AND THE ABSENCE OF BOTH CORNEAL AND PUPILLARY REFLEXES ≥ 3 DAYS AFTER CARDIAC ARREST. LIMITED AVAILABLE EVIDENCE ALSO SUGGESTS THAT A GLASGOW COMA SCALE MOTOR SCORE OF 2 OR LESS AT DAY 3 AFTER SUSTAINED RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION AND PRESENCE OF STATUS EPILEPTICUS ARE POTENTIALLY UNRELIABLE PROGNOSTICATORS OF POOR OUTCOME IN POST-CARDIAC ARREST PATIENTS TREATED WITH THERAPEUTIC HYPOTHERMIA. SIMILARLY, RECOVERY OF CONSCIOUSNESS AND COGNITIVE FUNCTIONS IS POSSIBLE IN A FEW POST-CARDIAC ARREST PATIENTS TREATED WITH THERAPEUTIC HYPOTHERMIA DESPITE BILATERAL PAIN BY THE THIRD DAY • BILATERAL ABSENCE OF CORTICAL RESPONSE TO MEDIAN NERVE SOMATOSENSORY-EVOKED POTENTIALS WHEN USED IN NORMOTHERMIC PATIENTS WHO WERE COMATOSE FOR AT LEAST 72 HOURS AFTER A HYPOXICISCHEMIC INSULT WITHDRAWAL OF LIFE SUPPORT IS ETHICALLY PERMISSIBLE UNDER THESE CIRCUMSTANCES. ABSENT OR MINIMALLY PRESENT N20 RESPONSES OF MEDIAN NERVE SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS, WHICH SUGGESTS THEY MAY BE UNRELIABLE AS WELL. THE RELIABILITY OF SERUM BIOMARKERS AS PROGNOSTIC INDICATORS IS ALSO LIMITED BY THE RELATIVELY FEW PATIENTS WHO HAVE BEEN STUDIED.

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