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Nac

  1. 1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RUBEN DARIO DE LEON GONZALEZ MEDICO INTERNISTA UNIVERSIDAD DE CAUCA
  2. 2. DEFINICIONES
  3. 3. DEFINICIONES  Neumonia Adquirida en la Comunidad  Neumonia Aspirativa  Neumonia Asociada a Atenciòn de salud  Neumonia intrahospitalaria  Neumonia Nosocomial  Neumonia Asociada a Ventilaciòn Mecànica
  4. 4. • NAC (Neumonia adquirida en la comunidad). • NACS (Neumonia asociada a cuidados de la salud). • NN (Neumonia nosocomial): • a.NN b.NAV • a y b. Temprana y Tardia. • a y b. Cierta y Probable
  5. 5. «Enfermedad aguda, adquirida en la comunidad que produce Inflamación del parénquima pulmonar, de etiología infecciosa, que Se acompañan de infiltrados radiológicos nuevos progresivos». Solo un 39% de los pacientes con síntomas clínicos Con neumonía tienen infiltrados radiológicos compatibles
  6. 6. Lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada y respuesta inflamatoria sistémica. ANNALS /2002 Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.
  7. 7. "Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Publicado en: Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR (ITRI): INFECCIÓN AGUDA (DE 21 DÍAS O MENOS DE OCURRENCIA), CON TOS Y AL MENOS OTRO SÍNTOMA RESPIRATORIO (PRODUCCIÓN DE ESPUTO, DISNEA, SIBILANCIAS, DOLOR Ó DISCONFORT TORÁCICO) SIN EXPLICACIÓN ALTERNATIVA (QUE SE DESCARTE ASMA Ó SINUSITIS
  8. 8. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUD Mayor riesgo de infecciones multi-resistentes Pacientes que han estado hospitalizados por màs de 2 dìas en los ùltimos 90 dìas. Residentes de centro de larga estadía (hogares de ancianos, centros penitenciarios, centros psiquiatricos. Pacientes que han recibido curaciones, terapia antiobiotica, quimioterapia o terapia de reemplazo renal durante los ùltimos 30 dìas
  9. 9. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUD Mayor riesgo de infecciones multi-resistentes NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Inicia sus sintomas 48 horas despuès de ingresar al hospital, no estando en incubaciòn previo al ingreso NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN MECANICA Inicia sus sìntomas 48 horas despuès de iniciar ventilaciòn mecanica a travès de intubaciòn traqueal
  10. 10. NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA» NEUMONIA QUE NO TENIAN EL CURSO CLÀSICO DE LA NUEMONIA NEUMOCÒCICA. Mycolplasma Pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetti Legionella sp. Clìnicamente caracterizadas por tener tos irritativa, sìntomas bronquiales obstructivos. Radiològicamente sin condensaciòn lobar
  11. 11. NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
  12. 12. NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
  13. 13. NEUMONIA « TÌPICA» VS. «ATÌPICA»
  14. 14. ANATOMIA PATOLOGICA
  15. 15. ANATOMIA PATOLOGICA LPMN, Exudación de proteínas Edema Eritrocitos y Células mononucleares • Poros de Kohn • Canales de Lambert • Árbol Bronquial.
  16. 16. Fisiopatología LOS MICROORGANISMOS PUEDEN LLEGAR A LOS ALVEOLOS Y VÍAS AÉREAS PROFUNDAS POR 5 MECANISMOS: .
  17. 17. 1. ASPIRACIÓN DE CONTENIDO OROFARINGEO • Flora oral • Micro aspiraciones • Macro aspiraciones 2. INHALACIÓN DE AEROSOLES • Virus, M. tuberculosis, Anthrax 3. HEMATÓGENA • Endocarditis derecha, Septicemia 4. POR CONTIGUIDAD 5. POR INOCULACION DIRECTA
  18. 18. PATOGENIA Colonización Aspiración Mecanismos de defensa Inespecíficos Específicos Transporte mucociliar Tos Secreciones Fagocitosis Inmunoglobulinas Linfocitos T Neumonia
  19. 19. FISIOPATOLOGIA INFLAMACION INFECCION EPOC HIPOXEMIA HIPERVENTILACION ALCALOSIS RESPIRATORIA HIPERCAPNIA
  20. 20. ESTADOS DE PROGRESION CONGESTIÓN 24 horas iníciales Macro: Enrojecimiento y arcillosa Micro: Congestión vascular y edema alveolar. Pocos neutrófilos y muchas bacterias. HEPATIZACIÓN ROJA 2 día (consolidación) Macro: semejanza al hígado color rojizo Micro: Alveolos con GR extravasados Neutrófilos Fibrina Menos bacterias HEPATIZACIÓN GRIS 3 – 5 día Macro: Seco, friable y su color es pardo grisáceo Micro: Incrementa fibrina intraalveolar Muchos Neutrófilos y Macrófagos Pocas bacterias RESOLUCIÓN 7 -10 días Resorción de material inflamatorio Restauración de arquitectura pulmonar Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154 Ramzi S,Vinay Kumar. Tucker Collins . Robbins Patologia Estructural y Funcional Sexta edicion .. 748-753
  21. 21. FISIOPATOLOGIA Proporción ventilaciónperfusión Cortocircuitos
  22. 22. EPIDEMIOLOGIA
  23. 23. • Prevalencia 4,7% en pacientes con tos aguda. • 7% en urgencias. • 5% en enfermedad respiratoria aguda • Mayor frecuencia en los extremos de la vida(>65 a). • Alta morbi-mortalidad(20-50%) dependiente de la severidad y del gérmen.
  24. 24. • 4ª causa de egresos hospitalarios en > de 60 años. • >70.000 egresos por año. • Comorbilidades (EPOC, DM, ECV) son FR elevados para mortalidad.
  25. 25. MORTALIDAD • Septima causa de muerte en Colombia. • Ambulatorios: <1% • Hospitalizados: 5.717.6% • UCI: 50% 25
  26. 26. 10 CAUSAS DE MUERTE DIEZ CAUSAS DE MUERTE, TODAS LAS EDADES Colombia, 2009 Muertes CAUSAS 1.000 % TODAS LAS CAUSAS 243 100 VIOLENCIA 31 13 ENFERMEDAD CARDIACA ISQUÉMICA 31 13 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 17 7 EPOC 11 5 DIABETES MELLITUS 8 4 GUERRA 8 3 ACCIDENTES DE TRANSITO EN CARRETERA 8 3 CONDICIÓN PERINATAL 7 3 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 7 3 INFECCIÓN RESPIRATORIASINFERIORE 7 3 FUENTE: ESTADÍSTICAS OMS 2008 26
  27. 27. CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE
  28. 28. ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae 20 – 60% Hemophilus influenzae 3 – 10% Staphylococcus aureus 3 – 5% Enteric gram-negatives 3 – 10% Miscellaneous 3 – 5% Mycoplasma pneumoniae 1 – 6% Chlamydia pneumoniae 4 – 6% Virus 2 – 15% 28
  29. 29. FACTORES DE RIESGO
  30. 30. Asma y EPOC Tabaquismo Alcoholismo FACTORES DE RIESGO, NEUMONÍA >65 y <5 años Desnutrición Inmuno supresión
  31. 31. FACTORES DE RIESGO • GERMEN ESPECIFICO • COMORBILIDADES
  32. 32. S. PNEUMOMIAE R/PENICILINA Edad mayor de 65 años. Betaláctamico en los últimos 3 meses Enfermedad Inmunosupresora Comorbilidad múltiple Exposición a niños en guarderías Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44 32
  33. 33. GRAMNEGATIVOS ENTERICOS  Residencia en hogar geriátrico  Enfermedad cardiopulmonar crónica  Comorbilidad múltiple  Tratamiento antibiótico reciente 33
  34. 34. FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS. S. PNEUMOMIAE R/PENICIL Edad mayor de 65 anos. Betaláctamico en los últimos 3 meses Enfermedad Inmunosupresora Comorbilidad múltiple Exposición a niños en guarderías PSEUDOMONAS AERUGINOSA Enfermedad estructural pulmonar Corticoides AB por 7 días el último mes Desnutrición GRAM-NEGATIVOS ENTERICOS Residencia en hogar geriátrico Enfermedad cardiopulmonar crónica Comorbilidad múltiple Tratamiento antibiótico reciente Comité Nacional Conjunto de NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la 34 neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  35. 35. FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS. ANAEROBIOS Broncoaspiración. Mala higiene dental Trastorno o perdida de la conciencia Trastorno de deglución Episodio de embriaguez Anestesia general MORAXELLA CATARRHALIS, HAEMOPHILUS INFLUENZAE Enfermedad pulmonar obstructiva crónica STAPHYLOCOCCUS AUREUS Trauma Falla renal crónica Lesiones dérmicas KLEBSIELLA PNEUMONIAE Diabetes mellitus Alcoholismo Comité Nacional Conjunto NAC, Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la NAC adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44 35
  36. 36. COMORBILIDADES • EPOC. • Enf. hepática tóxica. • Insuficiencia renal. • Diabetes. • Enfermedad cardiaca. • Malignidad en ultimo año • Enf. neurológica crónica. 36
  37. 37. MANIFESTACIONES CLINICAS
  38. 38. ANAMNESIS
  39. 39. EXAMEN FÌSICO
  40. 40. MANIFESTACIONES SÍNTOMAS FRECUENCIA SIGNOS Tos 90% Taquipnea Disnea 66% Taquicardia Esputo 66% Hipertermia Dolor pleurítico 50% Matidez Fiebre >38.3 <50% Crépitos Escalofrío <50% Roncus Management of community – Acquired Pneumonia vol 347 – 19 dec 2002. NEJM 40
  41. 41. IMPORTANTE Ni los sintomas clìnicos ni los hallazgos del examen fìsico son lo suficientemente sensibles o especìficos para descartar neumonia. SENSIBILIDAD 47 – 69 % ESPECIFICIDAD 58 – 75 %
  42. 42. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ATS. GRUPO 1 Edad GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO Necesidad hospitalizar NO NO SI SI Gravedad extrema (UTI) NO NO NO SI * Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.
  43. 43. ETIOLOGIA MAS según la ATS. Clasificación PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS GRUPO 1 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae GRUPO 2 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus GRUPO 3 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella GRUPO 4 S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos Gram (-) Legionella S. aureus M. tuberculosis Legionella M. catarrhalis M. tuberculosis M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis H. influenzae M. tuberculosis
  44. 44. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 Edad GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano Legionella S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella Comorbilidad NO SI * Necesidad hospitalizar NO NO SI o NO SI o NO SI SI Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos Gravedad extrema NO (UTI) NO NO * Por lo menos uno de los criterios debe estar presente. SI Gram (-) Legionella Legionella M. catarrhalis S. aureus M. tuberculosis M. tuberculosis M. pneumoniae M. catarrhalis M. tuberculosis H. influenzae M. tuberculosis
  45. 45. CLASIFICACION DEL RIESGO SEGÚN SEVERIDAD • CATEGORIA I: Pacientes menores de 60 años, sin evidencia de enfermedad de base y sin factores modificadores. Pueden ser tratados de forma ambulatoria • CATEGORIA II: Paciente con enfermedad de base ( ICC O EPOC ) y/o factores modificadores. Si están clínicamente estables pueden ser tratados ambulatoriamente • CATEGORIA III: Pacientes que requieren hospitalización: A – quienes tienen enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores. B – quienes no tienen enfermedades de base o factores modificadores • CATEGORIA IV: Pacientes que requieren ingreso a UCI: A – sin riesgo de pseudomona aeruginosa. B – con riesgo de pseudomona aeruginosa 45
  46. 46. GRUPO I: Manejo ambulatorio. FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA GRUPO II: Requiere hospitalización. IIA: Sin factores de riesgo para gérmenes no comunes. IIB: Sospecha de presencia de un germen no común o con resistencia antibiótica. GRUPO III: Requiere UCI IIIA: Sin riesgo para infección por pseudomona. IIIB: Con riesgo para infección por pseudomona.
  47. 47. CLASIFICACIÓN SEVERIDAD Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  48. 48. GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC PACIENTE AMBULATORIO SIN FR IA S. Pneumoniae C. Pneumoniae V. Respiratorios M. Pneumoniae H. Influenzae AMBULATORIO CON ENF.CARDIOPULMONAR Y/O FR PARA GÉRMENES ESPECÍFICOS IB S. Pneumoniae Infeccion Mixta C. Pneumonia H. Influenzae Gram negativos HOSPITALIZADOS SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NI FR III A S. Pneumoniae M. Pneumoniae Infección Mixta H. Influenzae C. Pneumonia Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44 48
  49. 49. GÉRMENES MAS COMUNES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA NAC HOSPITALIZADOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y FR IIIB S. Pneumoniae M. Pneumoniae Infeccion Mixta H. Influenzae C. Pneumoniae UCI SIN FR PARA P. AERUGINOSA IVA S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus Legionella spp Gram negativos UCI CON FR PARA P. AERUGINOSA IVB Todos los demas + Pseudomona a. Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44 49
  50. 50. DIAGNOSTICO
  51. 51. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
  52. 52. NEUMONÍA COMUNITARIA: RADIOGRAFÍA Muchas veces la radiografía de tórax no es categórica, pero el aspecto del paciente sugiere más que una bronquitis. Esta puede ser repetida a las 24 a 48 horas. La tomografía computarizada pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando la radiografía es negativa, no es clara. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  53. 53. Miringitis Bullosa: sugiere diagnóstico de Mycoplasma neumoniae Eritema multiforme: igual Eritema Nodoso: Mycobacterium tuberculosis
  54. 54. DIAGNOSTICO ESTÁNDAR GOLD: Identificación microbiológica del tejido pulmonar. Estándar gold alternativo : - Clínica. - Radiológicos. - Laboratorio. - Respuesta clínica a una terapia antimicrobiana Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109–18.
  55. 55. DIAGNÓSTICO
  56. 56. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO • Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad aproximada del 50%. • Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave. • Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina. • Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR. • Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia. 56
  57. 57. RAYOS X TX PA Y L UTILIDAD Diagnóstico y evaluación de severidad de la NAC. ( A). CONTROL A LAS 8 SEMANAS : Descartar patología subyacente especialmente (fumadores y > 50 años) Después de colapso lobar, neumonía redonda o continuidad de los síntomas. La RX mal indicador de la etiología. Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:63035, 1994 57
  58. 58. 58
  59. 59. CONDENSACIÒN EN LOBULO SUPERIOR DERECHO 59
  60. 60. PATRONES RADIOLÒGICOS  Puede orientar al diagnóstico  Patrones variados e inespecíficos  Util para observar complicaciones y evolución
  61. 61. PATRONES RADIOLÓGICOS(NEUMONIAS): PATRONES NO COMPLICADAS COMUNES  Patrón focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: Neumococo)  Patron multifocal o bronconeumonía Neumonía Lobulillar (prototipo: Estafilococo)  Patron intersticial (focal o difusa): (prot: mycoplasma)  Patron redonda u oval (niños)
  62. 62. PATRÓN FOCAL O LOBAR  Afecta a un lóbulo del pulmón  Producida por el neumococo  Las lesiones alveolares localizadas tienen tendencia a la distribución lobar o segmentaria  Se extienda a la pleura  Densidad homogénea que oblitera las marcas vasculares normales  Está limitada por las cisuras
  63. 63. Apariencia de un lóbulo expandido Puede acompañarse o no de broncograma aéreo Organismos que causan más frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae y la Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae : Tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación.
  64. 64. Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae
  65. 65. OPACIDAD LIMITADA POR LAS CISURAS.
  66. 66. Detalle de radiografía posteroanterior en un paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.
  67. 67. Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.
  68. 68. BRONCONEUMONÍA  Intensa inflamación en las vías aéreas y el parénquima pulmonar contiguo  Opacidades en parches de contornos poco definidos que ocupan mas de un lóbulo, todo un pulmón o compromiso bilateral.  Puede estar presente el broncograma aéreo  Puede originarse con diversos organismos, aunque el más habitual son las bacterias. Es fácil que se origine después de haber sufrido un resfriado
  69. 69. BRONCONEUMONIAS  Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.  Desde allí el fenómeno inflamatorio comprometiendo los alvéolos tributarios. se extiende,  La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
  70. 70. Grupos que mas afecta: los niños, los ancianos ,pacientes crónicos de diversas enfermedades como el asma, la diabetes o las cardiopatías Bronconeumonía curso mas agresivo que la neumonia lobar. Los sitios primarios de lesión son los bronquíolos terminales y respiratorios Formación de úlceras e infiltración de sus paredes por leucocitos polimorfonucleares
  71. 71. Engrosamiento peribronquial y tapones de moco En contraste con la neumonía ES FRECUENTE LA atelectasia  La bronconeumonía es una causa común de atelectasia POR LO QUE denominado neumonía atelectásica. se ha
  72. 72. BRONCONEUMONIAS Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  73. 73. RADIOGRAFÍA LATERAL DE TORAX. BRONCONEUMONÍA CON ATELECTASIA.
  74. 74. RADIOGRAFÍA DE TORAX, QUE MUESTRA BRONCONEUMONÍA EN EL PULMÓN DERECHO.
  75. 75. BRONCONEUMONÍA. (KLEBSIELLA)
  76. 76. EXTENSO MOTEADO BRONCONEUMÓNICO BILATERAL.
  77. 77. MOTEADO BRONCONEUMÓNICO EN AMBOS PULMONES.
  78. 78. LESIONES INFLAMATORIAS EN AMBAS BASES PULMONARES.
  79. 79. NEUMONIAS INTERSTICIALES En su mayoría son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares. Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular. Zonas peribroncovasculares e hiliares.
  80. 80. Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
  81. 81. PATRON INTERSTICIAL  Se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parenquima pulmonar  Patrón lineal o linfangítico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares  Infiltrado intersticial inflamatorio y depósito anómalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrón en panal
  82. 82. Opacidades intersticiales de patrón reticular grueso, de predominio periférico, con áreas que sugieren patrón de "panal de abejas". Neumonía intersticial descamativa: zonas de pulmón sano de inflamación, macrófagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmón en panal.
  83. 83. PROLIFERACIÓN FIBROBLÁSTICA JOVEN EN EL INTERSTICIO. COLORACIÓN DE TN 10X.
  84. 84. Neumonà viral. Infiltrado intersticial, retìculo nodular, bilateral de predominio perihiliar y basal.
  85. 85. OPACIDADES EN "VIDRIO ESMERILADO". Y DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA PULMONAR POR FIBROSIS. Y PANAL DE AVEJAS
  86. 86. PATRON REDONDO U OVALADO La imagen de "neumonía redonda"es característica del neumococo 2 o 2.5 cm. Consolidación del espacio aéreo, esférico, usualmente frecuentemente posterior Se observa mas en niños relacionadas con el pobre desarrollo de vías colaterales en los niños. Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentación clínica la clave del diagnóstico.
  87. 87. ANEXO: PATRON MICRONODULAR(TBC)
  88. 88. NEUMONIAS ALVEOLARES Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina. Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
  89. 89.  Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.  se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
  90. 90.  Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.  Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gèrmenes.
  91. 91. Neumonía lobar multifocal del LII y LSD este último con cavitación
  92. 92. PATRÓN INTERSTICIAL:
  93. 93. NEUMONÍA TUBERCULOSA (primaria):
  94. 94. NEUMONÍA TUBERCULOSA (post-primaria):
  95. 95. NEUMONÍA VIRAL:
  96. 96. NEUMONÍA NEUMOCOCÍCA:
  97. 97. NEUMONÍA POR KLEBSIELLA:
  98. 98. NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:
  99. 99. Community acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae) (a) and (b): PA and lateral chest films show consolidation in the lateral segment of the middle lobe, abutting the major and minor fissures.
  100. 100. PA chest radiograph shows an alveolar consolidation involving the right and left lower lobes in a patient infected by Streptococcus pneumoniae
  101. 101. Mycoplasma pneumonia: chest radiograph. There is a diffuse peripheral and bilateral interstitial involvement.
  102. 102. TAC VS RX PA/LATERAL
  103. 103. RESOLUCIÓN RADIOGRAFICA DE LA NAC Mittl RL. Am J Respir Crit Care Med 149:630-35, 1994
  104. 104. CONTROL RADIOLÒGICO
  105. 105. MICROBIOLOGIA • Muestra< 10 cls epiteliales y mas de 25 PMN. • El germen se identifica en 40 - 50% • No se recomienda en paciente ambulatorio :
  106. 106. PCR Seguimiento del tratamiento Disminución 50% a los 3.3 días. No cae 50% 4 días sugiere: - Falla del tratamiento - Complicaciones - Empiema - Diarrea asociada a antibiótico.
  107. 107. BIOMARCADORES
  108. 108. UTILIDAD DE HEMOCULTIVOS Clase PSI score No. Pacientes Pacientes con Hemocultivos Positivos (%) I-II III IV <71 71-90 91-130 196 219 456 11 (8.0) 10 (6.2) 16 (4.6) V Total >130 151 1092 6 (5.2) 43 (5.7) Cambios en el manejo: <2% de los casos. CAMPBELL S G, MARRIE T J, ANSTEY R, DICKINSON G, ACKROYD-STOLARZ S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123: 1142-50.
  109. 109. CRITERIOS DE GRAVEDAD
  110. 110. HALLAZGOS FÍSICOS •Confusión •FR > 30 rpm •TA < 90/60 mmHg •Temp <35ºC > 40ºC •FC > 125 ppm •Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis. LABORATORIO •Leuc < 4.000 o > 30.000 •Gases: FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35 •Hto < 30% o Hb < 9 g/dL •Creat > 1,5 mg/dL •Glucosa > 250 mg/dL •Alb < 3 g/dL •Na < 130 mmol/dL RX TÓRAX •Afectación multilobar •Derrame pleural •Absceso pulmonar
  111. 111. CRITERIOS DE INGRESO A UCI FR > 35 Falla respiratoria severa: PaO2 / FIO2 < 250 mmHg Requerimiento ventilación mecánica Compromiso multilobar, aumento en el tamaño de la opacidad en 50% o mas en las primera 48 horas de la admisión Choque ( TAS < 90 o TAD < 60 ) Requerimiento de vasopresores por mas de 4 horas Gasto urinario < 20 ml / h o 80 ml en 4 horas o falla renal que requiera diálisis
  112. 112. PATRON PRONOSTICO Patrón Pronóstico: una vez diagnosticado el proceso como neumónico es importante realizar una clasificación del riesgo de mortalidad precoz mediante la escala de FINE o CURB65
  113. 113. NEUMONÍA COMUNITARIA ÍNDICES PRONÓSTICOS El Curb-65 (BTS) incluye el análisis multivariado de 1068 pacientes. El PSI se basa en la recolección y validación de 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, respectivamente, más un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y ambulatorios. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  114. 114. INDICES DE GRAVEDAD Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250  British Thoracic Society modificado. (CURB)  Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. 2003. Thorax; 58: 377-382  American Thoracic Society modificado. (Criterios de Ewig)  Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
  115. 115. DECISIÓN DE INGRESAR AL PACIENTE CON NAC (EL CUÁNDO) UBICACIÓN ADECUADA (EL DÓNDE) CUIDADOS QUE SE PRECISAN (EL CÓMO) EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE (MORBIMORTALIDAD) PRUEBAS DE LABORATORIO, ELECCIÓN INICIAL DE PAUTAS ANTIMICROBIANAS, INTENSIDAD DE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA RECURSOS SOCIOSANITARIO
  116. 116. BTS Modificado (CURB)  CURB. Valoración al ingreso. CURB (BTSm)  Confusión Mental  Frecuencia Respiratoria 30/MIN  PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg  BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl División en dos grupos:  NAC no grave: 1 criterio o ninguno  NAC grave: 2 ó más criterios Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382
  117. 117. SEVERIDAD: CURB - 65
  118. 118. Test mental abreviado: 8 puntos o menos se considera confusiòn para el score CURB-65
  119. 119. ATS MODIFICADO Criterios de ingreso en UCI Criterios Mayores (Uno de dos)  Necesidad de Ventilación Mecánica  Shock séptico Criterios Menores (Dos de tres)  Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250)  Presión arterial sistólica < 90 mmHg  Afectación multilobar ( 2 lóbulos) Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
  120. 120. CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI  PSI (FINE) Escala de FINE 130 puntos (FINE V)  BTSm (CURB) Cumple dos o más criterios  ATSm (Ewig) Cumple criterios: uno mayor o dos menores
  121. 121. COMPARACION ESCALAS
  122. 122. TRATAMIENTO
  123. 123. TRATAMIENTO “…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  124. 124. TRATAMIENTO “…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  125. 125. TRATAMIENTO “…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…” Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
  126. 126. NEUMONÍA COMUNITARIA ALGORITMOS PRONÓSTICOS Los indicadores pronósticos no reemplazan el Criterio Clínico.
  127. 127. NEUMONÍA COMUNITARIA ESCALAS DE RIESGO La evaluación dinámica durante varias horas de observación puede ser más precisa que una sola puntuación en el tiempo. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  128. 128. NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR:  Hasta que se disponga de métodos diagnósticos más sensibles, el tratamiento de la Neumonía Comunitaria es empírico.  La meta del tratamiento es la erradicación del o los gérmenes causantes.  No existe clínica ni radiología suficientemente específica para un germen determinado.  Aunque se aísle un germen específico, estudios recientes muestran en NAC, coinfección con otros gérmenes típicos y atípicos. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  129. 129. NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO CONCEPTOS PREVIOS A RECORDAR:  Factores económicos, farmacocinéticos, farmacodinámicos, resistencia locales, uso antibióticos previos y adherencia, también deben ser considerados a la hora de elegir un fármaco en NAC.  Aunque la NAC puede ser causada por un gran número de agentes, un grupo pequeño ellos es causante de la gran mayoría de los casos.  No hay que olvidar agentes emergentes, Influenza H1N1, Hanta, otros SARS.  Los esquemas antibióticos se deben adaptar a las realidades locales. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
  130. 130. NEUMONÍA COMUNITARIA TRATAMIENTO Los pacientes con NAC se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:  Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.  Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.  Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.  Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI.
  131. 131. MANEJO Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  132. 132. MANEJO Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  133. 133. TRATAMIENTO AMBULATORIO • S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. • Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días. • Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico cefditoren(7 días) + Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  134. 134. TERAPIA RECOMENDADA La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye: Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina) Fluoroquinolonas “respiratorias” – (Moxifloxacino, Levofloxacino Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  135. 135. TRATAMIENTO EMPIRICO SUGERIDO PARA NAC Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado Ambulatorio Paciente inmunocompetente Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato
  136. 136. TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NAC Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia) Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico Amoxicilina/clavulanato o clindamicina Sospecha de broncoaspiración Influenza con sobreinfección bacterina Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria
  137. 137. TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS  Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)  Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona) o Amoxicilina- clavulanato + Macrólido (azitromicina, claritromicina) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  138. 138. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAC Paciente hospitalizado Sala General Sin antibioticoterapia reciente Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola
  139. 139. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI  Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h) + Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)  Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  140. 140. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA EPOC. BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS. ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  141. 141. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem + Ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  142. 142. SOSPECHA DE ASPIRACION Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días o Moxifloxacino,ertapenem o clindamicina R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  143. 143. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  144. 144. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  145. 145. DURACION DEL TRATAMIENTO La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp. Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  146. 146. PROLONGAR TRATAMIENTO Persistencia de fiebre Inestabilidad clínica Cobertura inicial inadecuada Aparición de complicaciones extrapulmonares. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
  147. 147. TRATAMIENTO
  148. 148. TRATAMIENTO
  149. 149. TRATAMIENTO
  150. 150. ANTI ANAEROBIOS
  151. 151. INDICACIONES PARA INICIAR ANTIBIOTICO ORAL Mejoría clínica. Ausencia de fiebre por más de 8 horas. Los leucocitos tienden a normalizarse. Tolera la vía oral.
  152. 152. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA • Recibe la vía oral. • Comorbilidad controlada. • No hay necesidad de tratamiento intrahospitalario ni exámenes complementarios. • Apoyo social y familiar Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  153. 153. MACROLIDOS Alta concentración en células fagocíticas. Inhibición de importantes vías de señalización intracelular . Supresión de la producción  de factores de transcripción. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  154. 154. MACROLIDOS Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivencia V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  155. 155. ESTATINAS Acido Mevalónico HMG-CoA reductasa ESTATINAS Isoprenoides Colesterol Proteína G NF-kB Disminución Profunda y Generalizada de la Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  156. 156. ESTATINAS Disminuyen 47% mortalidad. Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  157. 157. ASPIRINA ACIDO ARAQUIDONICO LIPIDOS BIOACTIVOS (PGE2) CICLOOXIGENASA 2 PPARα ASPIRINA V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  158. 158. ASPIRINA • Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC – Reducción del 37% en la mortalidad. Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008. • Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave. – 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y menor estancia hospitalaria. Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009
  159. 159. OTROS AINES • Voiriot: – Mayor riesgo de enfermedad invasiva – Mayor riesgo de cavitación pulmonar – Mayor riesgo de empiema Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
  160. 160. GLITAZONAS • Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias. • Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
  161. 161. CORTICOESTEROIDES INHIBEN MIGRACION LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES REGULACION GENES REDUCE LA EXPRESION DE PROINFLAMATORIOS TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  162. 162. CORTICOESTEROIDES • Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950. • El primer estudio clínico apareció en 1956. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  163. 163. CORTICOESTEROIDES • Reducción de los días de EIH. • Resolución más rápida de los síntomas clínicos. • Menor necesidad de ventilación mecánica. Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011. Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
  164. 164.  213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC  40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.  Sin mayor beneficio.  Más complicaciones.  Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
  165. 165. MODALIDAD RECOMENDACIÓN MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonía neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave. GLITAZONAS No recomendadas. ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave. OTROS AINES No recomendados. CORTICO ESTEROIDES Se necesitan estudios adicionales.
  166. 166. MACRÓLIDOS Mas que un antibiótico Efecto inmunomodulador
  167. 167. Macrólidos • Itkin y colaboradores (1970~): tto «asma infecciosa» • Fibrosis quística • Panbronquiolitis difusa Colonización x P. Aeruginosa Bronquiectasias – Sobrevida 30% a 5 años • + macrolido = sobrevida a 10 años hasta 90% Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
  168. 168. Mecanismo Alteran virulencia factor nuclear kappa B (NF-Kb) Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
  169. 169. VACUNACIÓN Comité Nacional Conjunto de NAC,recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencion de la NAC en adultos. Infectio 2004: Vol 15 supl 3:7-44
  170. 170. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO • 10 - 15% de los pacientes hospitalizados. • Hasta un 21% en pacientes ambulatorios. • NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial. • NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas . Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.
  171. 171. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO • PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA. • Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día. • Proteína c reactiva <100mg/l el día 1 • Proteína c reactiva >210mg/l el día 1 Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
  172. 172. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO • 72 hrs: – Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl – Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml • Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones . Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
  173. 173. PARA CONCLUIR ……. • Para un buen dx y manejo adecuado …. • Tenemos que tener en cuenta. - Clínica. - FR. - Comorbilidades. - Ayudas DX. • De acuerdo al juicio clínico. - Definir el terapia y hospitalización.
  174. 174. 16/02/2014 213
  175. 175. 16/02/2014 214
  176. 176. QUÉ NO ES NEUMONÍA? • • • • INSUFICIENCIA CARDÍACA. T.E.P. ATELECTASIA. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO. • HEMORRAGIA ALVEOLAR.
  177. 177. VACUNAS
  178. 178. VACUNA ANTIINFLUENZA • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiológico del año respectivo. Debido al cambio antigénico que se produce cada año, es necesario modificar la composición de la vacuna. La eficacia depende de múltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del huésped. Indicaciones: Adultos sanos ≥65 años. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo. Embarazadas con más de 3 meses de gestación. Inmunocomprometidos. Pacientes institucionalizados (geriátricos, casas de reposo, etc.). Trabajadores de la salud. Cuidadores de sujetos con riesgo elevado. Viajeros a áreas geográficas de epidemia.
  179. 179. VACUNA ANTINEUMOCÓCICA • La vacuna antineumocócica polivalente, disponible desde 1983, incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca de 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumocócica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de años. La vacuna confiere protección contra la enfermedad neumocócica invasora. • Indicaciones: 1. Adultos sanos ≥65 años. 2. Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo. 3. Inmunocomprometidos, incluyendo infección por VIH, quimioterapia y neoplasias hematológicas.
  180. 180. DISCUSIÓN • El uso de escalas de severidad tales como el CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de evidencia I), por lo que se deberían emplear en nuestro medio. • El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la urgencia. • El uso de estas escalas es recomendado, sin embargo siempre debe complementarse con el criterio del médico (nivel de evidencia II)
  181. 181. GRACIAS

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