Nutricion en el Gran Quemado

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  • 1. INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO CURSO NACIONAL “ ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009” NOVIEMBRE - 2009 CUERPO MEDICO
  • 2. NUTRICION EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO Dr. Benjamín Pimentel Román Pedíatra – Nefrólogo Pedíatra Asistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Instituto Nacional de Salud del Niño
  • 3.  
  • 4.  
  • 5. DESNUTRICIÓN:
    • Amplia prevalencia
    • Asociada con:
    • - Aumento de complicaciones
    • - Aumento del tiempo de hospitalización
    • - Aumento de la mortalidad
    • - Impacto económico significativo
  • 6. Estancia Hospitalaria SEVERA ESTADO NUTRICIONAL LEVE NORMAL 0 2 4 6 8 10 12 14 DIAS Robinson et al. JPEN 1987
  • 7. Desnutrición y Aumento de Complicaciones
    • 42% de los pacientes con desnutrición severa sufren complicaciones mayores.
    • 9% de los pacientes con desnutrición moderada sufren complicaciones mayores.
    • Pacientes con desnutrición severa tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias, que pacientes bien nutridos.
     
  • 8. Mortalidad Acumulada DNT PC Sin DNT PC % DE MORTALIDAD MESES DESPUES DE LA HOSPITALIZACION 50 40 30 20 10 0 0 9 5 Cederholm et al, Am J MED 1995
  • 9. Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
    • Estatura no anotada, 56% de los casos.
    • Peso corporal no anotado, 23% de los casos
    • 61% con peso establecido perdierón > 6 Kg.
    • 37% tenían albúmina <3.0 g/dl.
    • “ Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en muchos pacientes”.
    Butterworth CE. Nutr Today 1974
  • 10. Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
  • 11. Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
  • 12. Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
  • 13. Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
    • Entrado ya el siglo XXI, soportamos una situación
    • endémica de desnutrición en nuestros modernos
    • hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por
    • falta de organización, personal experto y métodos
    • adecuados.
    • La desnutrición hospitalaria. J. I. de Ulíbarri
    • Nutr. Hosp. v.18 n.2 Madrid mar.-abr. 2003
  • 14. CORRECCION DE LA DESNUTRICION ANTECEDENTES HISTORICOS 1596 Alimentación por sonda vía esofágica 1881 Sonda con alimentación rectal 1918 Alimentación postgastrostomia leche, dextrosa whisky 1944 Alimentación yeyunal temprana, hidrolizados de caseina (Amigen ) 1790 Alimentación por sonda en el estomago 1910 Alimentación duodenal sondas con peso 1940 Sonda doble lumen, alimentación yeyunal y aspiración gástrica 1952 Alimentación con sondas de polietileno: leche hígado, huevos hidrolizados. AC Antiguos Egipcios Alimentación rectal
  • 15. Gran Quemado
  • 16. Pacientes con Estrés Metabólico Consecuencias
    • Pérdida de masa muscular
    • Pérdida severa de peso
    • Cicatrización lenta de las heridas
    • Deterioro de los mecanismos de inmunidad
    • Falla multi-orgánica
    • Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria
    • Incrementa los costos de tratamiento
    • Incremento de la mortalidad
  • 17. Respuesta Metabólica al Trauma
    • Hipermetabolismo con hipercatolismo
    • Aumento de la excreción de nitrogeno
    • Inmunosupresión
    Moore et al J. Am. Coll Nut 1991
  • 18. Perdida Diaria de Masa Corporal Magra
    • Perdida protéica durante el stress
    • Infección 97 gr x día
    • Trauma óseo 131 gr x día
    • Quemaduras mayores 175 gr x día
    Perdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5 a 10 días durante el estado crítico Cahil et al New Eng J. Med 1970
  • 19. INMUNIDAD Y NUTRICION INJURIA SEVERA / INFECCION HIPERMETABOLISMO STRESS CATABOLISMO DISMINUCION INMUNOCOMPETENCIA INCREMENTO DE VULNERABILIDAD A INFECCIONES COMPLICACIONES Infección Secundaria FALLA ORGANICA MULTIPLE MUERTE Desviación de la dieta y de los depósitos corporales de proteínas, grasas y carbohidratos
    • Perdida de nutrientes normales
    • Reducción de la actividad y
    • función mediada por células
  • 20.  
  • 21. Tratamiento Integral del Quemado Agudo
    • Reanimación Hidroelectrolítica
    • Terapia del dolor
    • SOPORTE NUTRICIONAL
    • Tratamiento Quirurgico
    • Antibioticoterapia
    • Terapia Física
    • Psicoterapia.
  • 22. Servicio de Quemados Hospitalizados Según Grupo Etareo 9% 55% 20% 15% 1% GRUPO ETAREO NUMERO DE CASOS
  • 23. Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura PORCENTAJE DE QUEMADURA PORCENTAJE 18 31 41 7 3 32 % 47 % 21 %
  • 24. Valoración Nutricional R ecolección, Evaluación, Interpretación
    • Composición corporal
    • Cifras bioquímicas
    • Valoración global subjetiva/clínica
  • 25. Valoración Nutricional Composición corporal
    • Peso
    • Talla
    • Pliegue tricipital
    • Circunferencia muscular del brazo
  • 26. Valoración Nutricional Parámetros bioquímicos
    • Albúmina sérica
    • Recuento total de linfocitos
    • Transferrina sérica
    • Pre-albúmina sérica
    • Capacidad total de fijación del hierro
    • Colesterol sérico
    • Heymsfield SB et al, Modern Nutritiumin Health and Disease 1994
  • 27. Valoración Nutricional Valoración global subjetiva/clínica
    • Cambios de peso
    • Cambios de dieta ingerida
    • Sintomas gastrointestinales
    • Capacidad funcional
    • Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales
    • Detsky et al JPEN 1987
    • Detsky et al JAMA 1994
  • 28.  
  • 29. Cálculo de Requerimientos Calóricos
    • Menores de 1 año:
    • 2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día
    • Mayores de 1 año hasta 15 años:
    • 1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia
    • Mayores de 15 años:
    • 25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
    • J Burn Care rehabil 1993
    • Curreri P. J Trauama 1979
  • 30. Cálculo de Requerimientos Protéicos
    • De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg
    • De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg
    • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN
    • Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
    • Galveston
    • Daves y Lilijedahl
  • 31. Distribución de Macronutrientes
    • Proteinas 15 - 20% VCT
    • Carbohidratos 55 - 60% VCT
    • Grasa 20 - 30% VCT
  • 32. Papel de la Glutamina en el Estrés Metabólico
    • Considerada “condicionalmente esencial” para pacientes en estado crítico ya que es depletada después del trauma
    • Proporciona energía a las células del sistema inmunológico y el tracto gastrointestinal.
    • Precursor de la síntesis de nucleótidos, sustrato para la gluconeogénesis hepática
    • Precursor del glutatión, un potente antioxidante, participando en la reducción del daño oxidativo
    • Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa intestinal
    • Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery
    • K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007
  • 33. Papel de la Arginina en Estrés Metabólico
    • Proporciona sustratos para el sistema inmunológico
    • Incrementa la retención de nitrógeno después del estrés metabólico
    • Mejora la cicatrización de las heridas en estudios con animales
    • Estimula la secreción de la Hormona de Crecimiento y es precursor de poliaminas y óxido nítrico.
    • Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery
    • K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 – 2007
  • 34. Soporte Nutricional Terapia Nutricional Enteral
    • Beneficios:
    • Aumenta el flujo sanguíneo intestinal
    • Preserva la función gastrointestinal
    • Evita la atrofia intestinal
    • Disminuye la traslocación bacteriana intestinal
    • Menos costosa que TNP
    • Complicaciones menos graves.
  • 35. Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana
    • Beneficios:
    • Disminuye el hipermetabolismo
    • Disminuye el nivel hormonas catabólicas
    • Mejora el balance de nitrogeno
    • Mantiene la integridad de la mucosa intestinal
    • Disminuye la incidencia de diarrea
    • Disminuye la estancia hospitalaria
  • 36. Soporte Nutricional Nutrición Enteral : Indicaciones
    • Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutrición adecuada para satisfacer sus necesidades metabólicas, por si mismos o con ayuda.
    • Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda
  • 37. Soporte Nutricional Nutrición Enteral : Indicaciones
    • Requiere tracto gastrointestinal funcionando total o parcialmente.
    • Quemadura mayor del 20% SC
    • Albúmina sérica menor de 2.5 gr/dl
    • Sepsis
    • Desnutrición moderada-severa previa
    • Pacientes con insuficiencia respiratoria y/o en ventilación mecánica
  • 38.  
  • 39. Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana
    • CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL?
  • 40. Soporte Nutricional: Fórmula Enteral: Suministro
    • Nutrición oral
    • - Suplementaria
    • Nutrición enteral por sonda
      • - Intermitente - Por gravedad
      • - Continua - Bomba de infusión
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44. Fórmula Enteral: ¿Como se lo damos?
    • Indicaciones
    • Bomba de Infusión
    • Alimentación en intestino delgado
    • Riesgo de aspiración
    • Necesidad de flujo preciso
    • Indicaciones
    • Infusión Gravitacional
    • Adecuado para la alimentación intermitente
  • 45.  
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49. Formulas Enterales: ¿Que le damos?
    • Fórmula polimérica
    • Comercial
    • Licuada
    • Fórmula oligomérica
    • Fórmula específica para la enfermedad
    • Fórmulas modulares
  • 50. Formulas Enterales: Categorias
    • Fórmulas Poliméricas:
    • La proteína, densidad calórica y osmolaridad varían
    • Con o sin fibra
    • La mayoría no contienen lactosa ni gluten
    • En cantidad suficiente son nutricionalmente completas.
  • 51. Fórmulas Oligoméricas: Selección
    • Indicaciones para su uso:
    • Alimentación enteral temprana
    • Intolerancia a los alimentos poliméricos
    • Malabsorción
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Sindrome de intestino corto.
  • 52. Fórmulas Enterales: Categorías Fórmulas Oligoméricas
    • Aminoacidos
    • Glutamina- Arginina
    • Péptidos
    • Monosacáridos
    • Disacáridos
    • Polímeros de glucosa
    • Acidos grasos PI
    • Trigliceridos de cadena media
    • Vitaminas minerales
    Macronutrientes hidrolizados facilitan: digestión y absorción Rombeau, Rolandelli:Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding, ed 3 Saunders Company,1997
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.  
  • 58. Fórmulas Enterales: ¿ Cuánto le damos?
    • Iniciar con 2 ml / kg / hora
    • Hasta 5 ml / Kg / hora
    • Volúmen mínimo?
    • Volúmen máximo?
    • Tiempo de infusión: 20 hs (6 am a 2 am)
  • 59. Fórmulas Enterales: ¿ Hasta c uándo le damos?
    • Cuando sus aportes por vía oral cubran sus necesidades nutricionales
    • Albumina serica > 3 gr / dl
    • Area cruenta por injertar o epitelizar menor al 10% de SCQ
    • Estabilidad clínica y hemodinamica
  • 60.  
  • 61. Monitoreo Metabólico y Observación Clínica
    • Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas
    • Calcio, fósforo y magnesio séricos
    • Prealbúmina
    • Enzimas hepáticas
    • Nitrógeno ureico urinario en 24 horas
    • Cálculo de la ingesta de los nutrientes
    • Ingesta y excreción de líquidos
  • 62. Prevención y Tratamiento de las Complicaciones Comunes
    • Mecánicas
    • Gastrointestinales
    • Metabólicas
    La mayoría de los problemas son previsibles y manejables
  • 63. Problemas Mecánicos
    • Irritación o infección
    • Desplazamiento de la sonda
    • Obstrucción de la sonda
    • Bronco aspiración
    Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
  • 64. Problemas Mecánicos
    • Irritación
    • Ala de la nariz
    • Nasofaringe
    • Infección
    • Sinusitis
    • Prevención
    • Sondas con materiales biocompatibles de pequeño calibre
    Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
  • 65. Problemas Mecánicos
    • Irritación / Infección
    • Sonda nasal igual o menor a 12 F
    • Sondas de gastrostomía o yeyunostomía
    • de calibre adecuado para el estoma
  • 66. Paciente en Posición Semisentada
    • Cama del paciente elevada a 30º - 45º
    • Previene reflujo gastroesofágico
    • Previene broncoaspiración
    • Bockus, Am J Nurs 1991
  • 67.  
  • 68.  
  • 69. Problemas Mecánicos: Obstrucción de la Sonda
    • Mantener permeable la sonda
    • Irríguela de rutina, cada 3-4 horas con 25 ml de agua tibia.
    • Puede lavarse manual o con bomba de lavado automático.
    • Utilice la sonda de alimentación únicamente con la fórmula seleccionada .
  • 70. Problemas Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Vómito
    • Distensión
    • Diarrea
  • 71.  
  • 72. Problemas Gastrointestinales:
    • Factores no atribuibles a la nutrición enteral
    • Condición médica
    • Función del tracto digestivo
    • Medicamentos
    • Alteraciones en la absorción
    • Eisemberg,Nutr Clin Pract 1993
  • 73. Problemas Gastrointestinales
    • Factores relacionados con nutrición enteral
    • Composición de la fórmula
    • Método de administración
    • Contaminación
  • 74. Problemas Gastrointestinales: Composición de la Fórmula
    • Osmolaridad
    • Lactosa
    • Contenido de fibra
    • American Gastroenterological Association,Gastroenterol, 1995
  • 75. Composición de la Fórmula: Optimizando la Tolerancia Gastrointestinal
    • Fórmulas hipertónicas velocidad de infusión lenta o cambio a una fórmula isoosmolar.
    • Emplear fórmula libre de lactosa.
    • Emplear fórmula enriquecida con fibra.
    • Pacientes con malabsorción o alteración del tracto gastrointestinal: cambio a fórmulas oligoméricas
  • 76. Nutrición Enteral: Prevención de Contaminación
    • Tiempo recomendado de fórmula colgada:
    • Desechar la fórmula después de 8-12 horas.
    • Envases prellenados para 24 horas .
  • 77. Prevención de la Diarrea
    • Excluya problemas no relacionados con la nutrición enteral.
    • Revise composición de la fórmula, método de administración y calidad.
    • Evite descontinuar innecesariamente la fórmula.
    Generalmente puede manejarse sin descontinuar la fórmula enteral
  • 78. Complicaciones Metabólicas
    • Deshidratación
    • Hiperglicemia
    • Elevación de los electrólitos séricos.
    • Disminución de los electrólitos séricos.
  • 79. Complicaciones Metabólicas
    • Selección de fórmula inapropiada
    • Aporte de nutrientes incompletos
    • Patología de base
    • Interacción drogas- nutrientes
    • Interacciones entre todos los factores
  • 80. Nutrición Enteral Optima
    • Selección de la fórmula correcta
    • Controlar la respuesta a la alimentación enteral por sonda
    • Identificar los problemas
    • Enfrentar y solucionar los problemas
    • Evitar las complicaciones
    • Optimice la respuesta clínica y los resultados
  • 81. Terapia Nutricional Respuesta Clínica Nutrición Temprana DIAS DE HOSPITALIZACION 0 20 40 60 80 Alimentado a los 3 Días A los 7 Días 30 días 76 días Garret et el, J Burn Rehabil 1991
  • 82.  
  • 83.  
  • 84.  
  • 85.  
  • 86.  
  • 87.  
  • 88.  
  • 89.  
  • 90. MUCHAS GRACIAS