Manejo Gran Quemado

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Manejo Gran Quemado

  1. 1. Manejo del Paciente Gran Quemado en Pediatría Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.S.N.
  2. 2. Instituto de Salud del Niño
  3. 3. PIEL <ul><li>Órgano más extenso: 1.72 mts </li></ul><ul><li>Comprende el 15% del peso corporal </li></ul><ul><li>Tejido complejo de diferentes células </li></ul><ul><li>Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc.. </li></ul><ul><li>Sola epidermis capaz de verdadera regeneración </li></ul><ul><li>Si es dañada el medio interno se ve alterado </li></ul>
  4. 4. QUEMADURA <ul><li>Quemadura es todo trauma térmico producida por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. </li></ul><ul><li>El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido </li></ul><ul><li>El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido. </li></ul>
  5. 5. El síndrome Quemado <ul><li>Alteraciones de líquidos y electrolíticos. </li></ul><ul><li>Disturbios metabólicos: hipermetabolismo (  de consumo de O2) y hipercatabolismo (  de perdidas de nitrógeno) </li></ul><ul><li>Contaminación bacteriana de los tejidos. </li></ul><ul><li>Complicaciones de órganos vitales: IRA, disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SR o BNM. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB. FOM </li></ul>
  6. 6. Etiología AGENTE PORCENTAJE LIQUIDOS 65 FUEGO 30 CORRIENTE ELECTRICA 2.5 OTROS 2.5
  7. 7. Servicio de Quemados Hospitalizados Según Grupo Etareo 9% 55% 20% 15% 1% GRUPO ETAREO NUMERO DE CASOS
  8. 8. Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura CLASIFICACION DE QUEMADURA PORCENTAJE 18 31 41 7 3 32 % 47 % 21 %
  9. 9. Servicio de Quemados: Mortalidad por Años 18 31 41 7 3
  10. 10. Cuidados Inmediatos <ul><li>Remover la fuente de la quemadura </li></ul><ul><li>Remover ropa, anillos relojes, cinturones: retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital </li></ul><ul><li>Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor </li></ul><ul><li>Si agente es químico: rociar agua copiosamente </li></ul>
  11. 11. Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente <ul><li>Establecer adecuada vía aérea: intubación </li></ul><ul><li>Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>Controlar las hemorragias externas y estabilizar fracturas si las hubiesen. </li></ul><ul><li>Cubrir las quemaduras con una tela limpia. </li></ul><ul><li>Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral o endovenosa (400-500 ml/m2 scq/h) </li></ul><ul><li>Traslado a un Hospital general o a un centro especializado </li></ul>
  12. 12. Hospitalización <ul><li>Todo paciente Gran Quemado </li></ul><ul><li>debe ser hospitalizado en una </li></ul><ul><li>Unidad de Cuidados Intensivos </li></ul>
  13. 13. Clasificación de la Quemaduras <ul><li>Gran Quemado </li></ul><ul><li>Mayor al 25% de SCT </li></ul><ul><li>Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT </li></ul><ul><li>Injuria inhalatoria </li></ul><ul><li>Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. </li></ul><ul><li>Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine. </li></ul>
  14. 14. Tratamiento Integral del Gran Quemado <ul><li>Reanimación Hidroelectrolítica </li></ul><ul><li>Soporte Nutricional </li></ul><ul><li>Terapia del dolor </li></ul><ul><li>TX Quirurgico: CIRUGIA PRECOZ </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia </li></ul><ul><li>Terapia Física </li></ul><ul><li>Psicoterapia. </li></ul>
  15. 15. Ante una injuria el organismo pone <ul><li>En funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente </li></ul><ul><li>Dependiendo básicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria . </li></ul>
  16. 16. Determinan el futuro del paciente <ul><li>La intensidad de la injuria, </li></ul><ul><li>E l tratamiento oportuno y adecuado </li></ul><ul><li>y el estado previo. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Monitorización </li></ul><ul><li>Hemodinámica </li></ul><ul><li>Ventilación Asistida </li></ul>Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos Distres
  18. 18. Hospitalizado <ul><li>Evaluar ABC </li></ul><ul><li>Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda foley y sonda naso gástrica </li></ul><ul><li>HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo. </li></ul><ul><li>Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades) </li></ul>
  19. 19. Gran Quemado Evaluación de Vías Aereas
  20. 20. Insuficiencia Respiratoria Aguda Causas <ul><li>Efectos térmicos directos </li></ul><ul><li>Inhalación de vapor </li></ul><ul><li>Inhalación de tóxinas </li></ul><ul><li>Constricción mecánica </li></ul><ul><li>Edema iatrogénico </li></ul>
  21. 21. Efectos Térmicos Directos: Calor <ul><li>Tº del aire > 65 ºC produce quemaduras: cara, nariz, orofaringe y laringe. El cierre reflejo de la glotis evitará daños a las vias respiratorias bajas. </li></ul><ul><li>Lesión térmica directa causa eritema, necrosis coagulativa y edema. </li></ul>
  22. 22. Inhalación de Vapor <ul><li>El vapor tiene capacidad de transporte 4,000 </li></ul><ul><li>veces mayor que el aire, es capaz de causar </li></ul><ul><li>lesiones térmicas directas por debajo de la </li></ul><ul><li>laringe. </li></ul>
  23. 23. Inhalación de Tóxinas <ul><li>El área traqueo bronquial: afectada por el contenido gaseoso y particulado del aire que se inspira. </li></ul><ul><li>Los óxidos de S y de N se combinan con el agua endogena para producir ácidos y álcalis corrosivos </li></ul><ul><li>El Cloruro de polivinilo: 75 sustancias tóxicas, incluyendo ácido clorhidrico y cloro gaseoso. </li></ul><ul><li>El humo del keroseno al to contenido de particulas semejantes al hollin, pero pocas sustancias tóxicas. </li></ul>
  24. 24. Intoxicación por Monóxido de Carbono <ul><li>% de CO en Hb Síntomas </li></ul><ul><li>0-10 Ninguno </li></ul><ul><li>10-20 Cefalea, confusión </li></ul><ul><li>20-40 Desorientación, fatiga, nausea y cambios visuales </li></ul><ul><li>40-60 alucinaciones, agresividad, coma y shock </li></ul><ul><li>>60 Muerte >50% </li></ul>
  25. 25. Constricción Mecánica
  26. 26. Constricción Mecánica
  27. 27. Edema Laringeo <ul><li>Por calor directo: eritema, necrosis coagulativa con ulceración subsecuente y edema. </li></ul><ul><li>Por irritantes químicos producidos por la combustión: radicales libres, aldheidos y ácidos. </li></ul><ul><li>Daño traumático con la intubación endotraqueal sobre todo en condiciones de urgencia </li></ul>
  28. 28. Edema Laringeo <ul><li>Se inicia varias horas después de quemadura. </li></ul><ul><li>Dura 2 a 4 días. </li></ul><ul><li>Dx clínico y por visualización directa. </li></ul><ul><li>Control de visualización cada 48 horas </li></ul><ul><li>Tx intubar hasta que edema cese. </li></ul>
  29. 29. Laringe Normal
  30. 30. Edema Laringeo
  31. 31. Injuria Inhalatoria: Signos Indirectos <ul><ul><ul><li>Quemadura en espacio cerrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quemadura en vehículo motorizado </li></ul></ul></ul>
  32. 32. Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos <ul><li>Estridor </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Ronquera </li></ul>
  33. 33. Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos <ul><ul><ul><li>Quemadura de cara </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vibrisas nasales chamuscadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esputo carbonáceo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Partículas carbonáceas en la laringe </li></ul></ul></ul>
  34. 34. F alla R espiratoria <ul><li>F R <5 o > 49 r pm </li></ul><ul><li>Pco2 > 50 mm Hg </li></ul><ul><li>P O2 < 60 mm Hg </li></ul><ul><li>A-a Do2 > 350 mm Hg </li></ul>
  35. 35. Intubación Precoz <ul><li>Intubación con </li></ul><ul><li>Fibroscopio </li></ul><ul><li>Traqueostomía </li></ul>
  36. 36. Gran Quemado Establecer Circulación
  37. 37. Via de perfusión adecuada. Sonda vesical. Drenaje gástrico.
  38. 38. Gran Quemado Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados
  39. 39. Evaluación de las Quemaduras Según profundidad
  40. 40. Clasificación de las quemaduras: según profundidad <ul><li>I Grado </li></ul><ul><li>II Grado Superficial </li></ul><ul><li> Intermedio </li></ul><ul><li> Profundo </li></ul><ul><li>III Grado </li></ul><ul><li>IV Grado </li></ul>
  41. 41. Diagrama de Profundidad de Quemadura
  42. 42. Quemadura de Segundo Grado
  43. 43. Quemadura de Tercer grado
  44. 44. Quemadura de Cuarto grado
  45. 45. Evaluación de las Quemaduras Según Extensión
  46. 46. ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN ADULTOS REGLA DE LOS 9
  47. 47. NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER
  48. 49. Clasificación de la Quemaduras <ul><li>Gran Quemado </li></ul><ul><li>Mayor al 25% de SCT </li></ul><ul><li>Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT </li></ul><ul><li>Injuria inhalatoria </li></ul><ul><li>Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. </li></ul><ul><li>Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine. </li></ul>
  49. 50. Gran Quemado
  50. 51. Reanimación Hidroelectrolítica <ul><li>Prevención del </li></ul><ul><li>Shock por Quemadura </li></ul>
  51. 52. Shock por Quemadura <ul><li>Cambios Hemodinamicos Específicos </li></ul><ul><li>Disminución del Gasto Cardiaco </li></ul><ul><li>Disminución del fluido extracélular </li></ul><ul><li>Disminución del volumen plasmático </li></ul><ul><li>Oliguria. </li></ul>
  52. 53. Componente Principal del Shock por Quemadura Incremento de la Permeabilidad Capilar Total
  53. 54. Mediadores <ul><li>Incremento de la Permeabilidad vascular </li></ul><ul><li>Incremento de la presión hidrostática microvascular </li></ul><ul><li>Alteración de la permeabilidad venular </li></ul>
  54. 55. Primeros Minutos y Horas <ul><li>Histamina y Serotonina:  permeabilidad capilar </li></ul><ul><li>Bradiquinina:  permeabilidad venular </li></ul><ul><li>Prostaglandinas:  el edema por vasodilatación </li></ul><ul><li>Tromboxano: vasoconstricción-isquemia </li></ul><ul><li>PAF:  permeabilidad capilar. </li></ul><ul><li>Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia. </li></ul><ul><li>Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores - isquemia intestinal selectiva- traslocación bact. </li></ul>
  55. 56. CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS <ul><li>INCREMENTO DE LA RESISTENCIA </li></ul><ul><li>VASCULAR </li></ul><ul><li>EDEMA PULMONAR </li></ul><ul><li>DISFUNCION MIOCARDICA </li></ul>
  56. 57. Edema Pulmonar <ul><li>La hipoproteinemia es el factor que más </li></ul><ul><li>contribuye para el edema pulmonar por </li></ul><ul><li>quemadura. </li></ul>
  57. 58. Disfunción Miocardica <ul><li>Compromiso de función miocardica por: </li></ul><ul><li>- Aumento de post carga derecha </li></ul><ul><li>- Directa depresión de la contractilidad. </li></ul><ul><li>El suero de pacientes gran quemados tiene marcado efecto inotrópico negativo </li></ul><ul><li>Los radicales de oxígeno podrían tener un rol causal en la disfunción de la membrana. </li></ul><ul><li>Los barrenderos de estos mejoran la contractilidad miocardica. </li></ul>
  58. 59. Complejidad de la Resucitación <ul><li>Edema Primario. </li></ul><ul><li>Voluminoso movimiento transvascular, el cual es único y mayor en el trauma térmico. </li></ul>
  59. 60. Objetivos del Tratamiento <ul><li>Reestablecer y Preservar la Perfusión </li></ul><ul><li>Tisular para evitar la Isquemia. </li></ul>
  60. 62. Resucitación <ul><li>Las Primeras 24 a 48 Horas </li></ul><ul><li>Periodo de Hipovolemia </li></ul>
  61. 63. Lactato Ringer <ul><li>Na 130 mEq/L </li></ul><ul><li>K 5.4 mEq/L </li></ul><ul><li>Ca 2.7 mEq/L </li></ul><ul><li>Cl 111 mEq/L </li></ul><ul><li>Lactato 27 mEq/L </li></ul><ul><li>Osmolalidad 276 mOsm/L </li></ul><ul><li>pH 6.2 </li></ul>
  62. 64. Formulas de Resucitación <ul><li>Parkland </li></ul><ul><li>Lactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx </li></ul><ul><li>Brooke modificada </li></ul><ul><li>Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx </li></ul>
  63. 65. Rosenthal - Evans <ul><li>PRIMERAS 24 Hs </li></ul><ul><li>10% del Peso Corporal </li></ul><ul><li>50% Primeras 8 Hs. </li></ul><ul><li>50% siguientes 16 hs. </li></ul><ul><li>Plasma: </li></ul><ul><li>P.C. x % Q x 1 </li></ul><ul><li>SIGUIENTES 24 Hs. </li></ul><ul><li>5% del Peso Corporal </li></ul><ul><li>Infusión constante 24 hs. </li></ul><ul><li>Plasma: </li></ul><ul><li>P.C. x %Q x 0.5 </li></ul>
  64. 66. Shriners Burns Institute: Unidad de Galveston - Texas <ul><li>PRIMERAS 24 Hs. </li></ul><ul><li>2000 ml x m2 SCT + </li></ul><ul><li>5000 ml x m2 SCQ </li></ul><ul><li>50% Primeras 8 hs. </li></ul><ul><li>50% Siguientes 16 hs. </li></ul><ul><li>Lactato de Riger en Dextr. </li></ul><ul><li>5% + 12.5 gr Albúmina. </li></ul><ul><li>SIGUIENTES 24 Hs. </li></ul><ul><li>1500 ml x m2 SCT + </li></ul><ul><li>3750 ml x m2 SCQ </li></ul><ul><li>Infusión constante 24 hs. </li></ul>
  65. 67. Consideraciones en Niños <ul><li>Requieren mayor aporte de fluidos. </li></ul><ul><li>Menor rango fisiológico. </li></ul><ul><li>Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%. </li></ul>
  66. 68. Falla en la Resucitación <ul><li>Edades extremas. </li></ul><ul><li>Compromiso masivo. </li></ul><ul><li>Injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>Demora en el inicio de resucitación. </li></ul><ul><li>Enfermedad subyacente. </li></ul>
  67. 70. Signos y Síntomas de Fallo Hemodinámico <ul><li>Oliguria </li></ul><ul><li>Disminución del tono de los latidos cardíacos </li></ul><ul><li>Disminución de los pulsos periféricos </li></ul><ul><li>Vasoconstricción cutánea </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Aumento del ácido láctico </li></ul><ul><li>Exceso de bases </li></ul>
  68. 71. Signo de Sobrecarga de Volumen <ul><li>Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar </li></ul><ul><li>Estertores o roncus pulmonares </li></ul><ul><li>Ritmo cardiaco de galope </li></ul><ul><li>Aumento de la PVC </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul>
  69. 72. Monitoreo Durante la Fase Aguda <ul><li>SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow. </li></ul><ul><li>Respiración: Freq., AGA, Sat. O2. </li></ul><ul><li>Presión arterial, pulso, PVC. </li></ul><ul><li>Llenado capilar. </li></ul><ul><li>Temperatura corporal. </li></ul><ul><li>Flujo de orina (horaria o c/4 hs). </li></ul><ul><li>Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica). </li></ul><ul><li>Peso corporal. </li></ul>
  70. 73. Laboratorio Durante Fase Aguda <ul><li>Hemograma completo </li></ul><ul><li>Hematocrito </li></ul><ul><li>Urea, creatinina, Osmolaridad </li></ul><ul><li>Electrolítos </li></ul><ul><li>Proteinas </li></ul><ul><li>Gases arteriales </li></ul>
  71. 74. Tratamiento Quirurgico <ul><li>Escarotomia </li></ul><ul><li>Escarectomia </li></ul><ul><li>Xenoinjerto </li></ul><ul><li>Aloinjerto </li></ul><ul><li>Homoinjerto </li></ul><ul><li>Autoinjerto </li></ul>
  72. 75. Tratamiento Quirúrgico Escarotomia
  73. 76. SITIOS DE ESCAROTOMIA EN TORAX SITIOS DE ESCAROTOMIA EN DEDOS
  74. 81. Tx Quirúrgico Cirugía Precoz
  75. 85. Cirugía Precoz: Ventajas <ul><li>Menor sangrado </li></ul><ul><li>Mayor prendimiento de AIDE </li></ul><ul><li>Menor riesgo de infección </li></ul><ul><li>Menor estancia y costo hospitalario </li></ul><ul><li>Mejor resultado estético </li></ul>
  76. 93. Gran Quemado Soporte Nutricional
  77. 94. Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana <ul><li>Beneficios: </li></ul><ul><li>Disminuye el hipermetabolismo </li></ul><ul><li>Disminuye el nivel hormonas catabólicas </li></ul><ul><li>Mejora el balance de nitrogeno </li></ul><ul><li>Mantiene la integridad de la mucosa intestinal </li></ul><ul><li>Disminuye la incidencia de diarrea </li></ul><ul><li>Disminuye la estancia hospitalaria </li></ul>
  78. 95. Cálculo de Requerimientos calóricos <ul><li>Menores de 1 año: </li></ul><ul><li>2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día </li></ul><ul><li>Mayores de 1 año hasta 15 años: </li></ul><ul><li>1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia </li></ul><ul><li>Mayores de 15 años: </li></ul><ul><li>25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx </li></ul><ul><li>J Burn Care rehabil 1993 </li></ul><ul><li>Curreri P. J Trauama 1979 </li></ul>
  79. 96. Cálculo de Requerimientos Protéicos <ul><li>De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg </li></ul><ul><li>De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg </li></ul><ul><li>De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN </li></ul><ul><li>Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx </li></ul><ul><li>Galveston </li></ul><ul><li>Daves y Lilijedahl </li></ul>
  80. 97. Distribución de Macronutrientes <ul><li>Proteinas 15 - 20% VCT </li></ul><ul><li>Carbohidratos 55 - 60% VCT </li></ul><ul><li>Grasa 20 - 30% VCT </li></ul>
  81. 98. Monitoreo Metabólico y Observación Clínica <ul><li>Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas </li></ul><ul><li>Calcio, fósforo y magnesio séricos </li></ul><ul><li>Prealbúmina </li></ul><ul><li>Enzimas hepáticas </li></ul><ul><li>Nitrógeno ureico urinario en 24 horas </li></ul><ul><li>Cálculo de la ingesta de los nutrientes </li></ul><ul><li>Ingesta y excreción de líquidos </li></ul>
  82. 99. Gran Quemado Control de las Infecciones
  83. 100. Curaciones <ul><li>Terapia Antimicrobiana Tópica: </li></ul><ul><li>Yodo povidona </li></ul><ul><li>Sulfadiazina de plata 1% </li></ul><ul><li>Nitrofurazona </li></ul><ul><li>Rifamicina </li></ul>
  84. 101. AGENTES TOPICOS
  85. 102. Infecciones en Quemados <ul><li>Colonización o Contaminación Bacteriana. </li></ul><ul><li>No implica actividad. </li></ul><ul><li>Infección local : Septic wound burn. </li></ul><ul><li>El microorganismo alcanza tejido viable. </li></ul><ul><li>Infección sistémica : Diseminación sistémica linfática o hemática </li></ul><ul><li>de los microorganismos o sus toxinas. </li></ul>
  86. 103. Infecciones en Quemados <ul><li>Factores determinantes: </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Extensión y profundidad de la lesión. </li></ul><ul><li>Condiciones locales de la herida. </li></ul><ul><li>Enfermedades previas. </li></ul><ul><li>El microorganismo. </li></ul><ul><li>Causas iatrogénicas. </li></ul>
  87. 104. Infecciones en Quemados <ul><li>Factores Exogenos: </li></ul><ul><li>Perdida de la barrera epitelial </li></ul><ul><li>Presencia de tubo endotraqueal </li></ul><ul><li>Presencia de vía venosa central </li></ul><ul><li>Presencia de cateter vesical </li></ul><ul><li>Factores Endogenos: </li></ul><ul><li>Malnutrición inducida por la respuesta hipermetabolica </li></ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul><ul><li>Translocación bacteriana </li></ul>
  88. 105. Infecciones en Quemados <ul><li>Infección local: Evidencias </li></ul><ul><li>Manchas negras o marrones. </li></ul><ul><li>Separación rápida de la escara. </li></ul><ul><li>Profundización. </li></ul><ul><li>Eritema. </li></ul><ul><li>Punteado. </li></ul><ul><li>Lesiones hemorrágicas bajo la escara. </li></ul><ul><li>Lesiones violáceas o negras en tejido sano (ectima gangrenoso) </li></ul>
  89. 106. Infecciones en Quemados <ul><li>Infección de Herida: Se debe cumplir: </li></ul><ul><li>Identificación bacteriana. </li></ul><ul><li>Estudio histopatológico. </li></ul><ul><li>Signos clínicos. </li></ul>
  90. 107. Infecciones en Quemados <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Biopsia de la herida con más de 10 organismos/gr de tejido y/o evidencia histológica de invasión de tejido viable. </li></ul><ul><li>Hemocultivo positivo. </li></ul><ul><li>ITU con > 10 organismos /cc de orina. </li></ul><ul><li>Infección pulmonar con bacterias + y leucocitos en esputo. </li></ul>5 5
  91. 108. Infecciones en Quemados <ul><li>Diagnóstico: 5 criterios </li></ul><ul><li>Hiper-hipotermia (<36.5 ó >38.5) </li></ul><ul><li>Alteración del estado mental. </li></ul><ul><li>Taquipnea. </li></ul><ul><li>Ileo paralítico prolongado. </li></ul><ul><li>Leucocitosis o leucopenia </li></ul><ul><li>Trombocitopenia (<50,000 / mm) </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica inexplicable. </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul>
  92. 109. Indicaciones de Antibióticos Sistémicos <ul><li>Sepsis. </li></ul><ul><li>Infección masiva de tejidos. </li></ul><ul><li>Condritis (oreja / nariz). </li></ul><ul><li>Injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>Infección no relacionada a quemadura. </li></ul><ul><li>Sistema Inmunológico disminuido. </li></ul>
  93. 110. Infecciones en Quemados <ul><li>Responsables del 60 a 80% de las muertes </li></ul><ul><li>Profundizan las lesiones de segundo grado </li></ul><ul><li>Retardan las coberturas con autoinjertos </li></ul><ul><li>Incrementa los requerimientos nutricionales </li></ul><ul><li>Prolonga la estancia hospitalaria </li></ul><ul><li>Incrementa los costos </li></ul>
  94. 116. Infecciones en Quemados <ul><li>Terapia Antimicrobiana Sistémicos: </li></ul><ul><li>Gram Positivos </li></ul><ul><li>Estreptococos: Penicilinas </li></ul><ul><li>Estafilococos: Penicilinas meticilino sensibles, oxa- cloxa-dicloxa, vancomicina </li></ul><ul><li>Teicoplamina. </li></ul><ul><li>Enterococos:Vancomicina, Imipenem + Gentamicina. </li></ul>
  95. 117. Infecciones en Quemados <ul><li>Terapia Antimicrobiana Sistémicos: </li></ul><ul><li>Gram Negativos: Pseudomona, Klebsiella, Enterob. </li></ul><ul><li>Aminoglucosidos: Genta, Tobra, Amikacina. </li></ul><ul><li>Penicilinas: Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina, Ticarcilina. </li></ul><ul><li>Cefalosporinas de 3 G: Ceftazidima, Sulfoperazona </li></ul><ul><li>Cefalosporinas de 4 G : Cefepime, Cefpirome </li></ul><ul><li>Betalactámicos: Imipenem + cilastatin, Aztreonam, Meropenem </li></ul><ul><li>Quinolonas: Ciprofloxacino </li></ul>
  96. 118. Tratamiento Sedoanalgesia <ul><li>Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Atropina 0.01 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV </li></ul><ul><li>Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM </li></ul><ul><li>Oxido Nitroso </li></ul><ul><li>Halotano </li></ul><ul><li>Sevofluorane </li></ul>
  97. 119. Tratamiento del Dolor <ul><li>Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h </li></ul>
  98. 120. Falla Orgánica Multisistemica <ul><li>Disfunción progresiva y secuencial </li></ul><ul><li>de dos o más órganos o sistemas. </li></ul>
  99. 121. Insuficiencia Renal Aguda en el Paciente Quemado <ul><li>Precoz </li></ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Tardía </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul>
  100. 122. Factores Etiologicos en la IRA <ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Depresión Miocardica </li></ul><ul><li>Hormonas de Stress </li></ul><ul><li>Mediadores Inflamatorios </li></ul><ul><li>Pigmenturia </li></ul><ul><li>Agentes Nefrotoxicos </li></ul><ul><li>Disfunción Respiratoria </li></ul>
  101. 123. HEMODINAMICA RENAL Lesión del Tubulo Flujo sanguineo Resorción Alterada cortical disminuido de Soluto y Agua Resistencia vascular Liberación de cortical aumentada compuestos vasoactivos Dinamica de filtración glomerular disminuida Indice de filtración glomerular disminuida INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  102. 124. FACTORES DE NEFRONA Lesión del Tubulo Proximal Necrosis de Célula Epitelial Deshecho celular Perdida de Integridad Impactado del Tubulo Obstrucción tubular Escape de soluto/liquido Filtración Glomerular Disminuida Flujo del Tubulo Disminuido INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  103. 125. GLOMERULO Y VASOS NORMALES
  104. 126. ANATOMIA PATOLOGICA NECROSIS TUBULAR AGUDA
  105. 127. ANATOMIA PATOLOGICA REGENERACION DE NTA
  106. 128. Pronostico <ul><li>Mortalidad reportadas entre 73-100%. </li></ul><ul><li>Sobrevida en pacientes con IRA (Cr > 2.5 mg/ dl) fue de 30%. </li></ul><ul><li>En pacientes con falla orgánica multiple la tasa de mortalidad fue de 88% en aquellos con IRA. </li></ul>
  107. 129. Diagnostico <ul><li>El flujo urinario es el mejor parametro para evaluar la función renal y el estado circulatorio del paciente. </li></ul><ul><li>Flujo de 0.8 - 1.0 ml / kg / h refleja adecuada presión de perfusión. </li></ul><ul><li>En un estado oligurico debe primero determinarse si este estado es debido a un estado funcional renal(pre renal) o debido a una falla organica (renal). </li></ul><ul><li>IRA prolongada en FOM. </li></ul><ul><li>IRA no oligurica, volumen urinario no valido en DX. </li></ul>
  108. 130. Diagnostico Diferencial
  109. 131. Prevención : Estabilización Circulatoria <ul><li>Adecuada fluidoterapia. </li></ul><ul><li>Formulas son solo guias de inicio de Tx. </li></ul><ul><li>Resucitación individualizada. </li></ul><ul><li>En quemaduras extensas de 3º grado y/o en injuria inhalatoria: más fluidos de lo calculado. </li></ul><ul><li>Dopamina 3-5 ug/kg/min en oliguricos. </li></ul><ul><li>Altas dosis de dopamina (5-12 ug/kg/min) </li></ul><ul><li>o dobutamina (5-12 ug/kg/min) si el gasto cardiaco esta reducido </li></ul>
  110. 132. <ul><li>Correción de hipoxia y acidosis. </li></ul><ul><li>Terapia anticoagulante (antitrombina III y heparina) en estado de hipercoagulabilidad. </li></ul><ul><li>Excisión temprana de tejido necrotico y autoinjerto precoz. </li></ul><ul><li>Alcalinización de la orina y uso de diureticos para prevenir la precipitación de la Hb a nivel tubular renal. </li></ul>Prevención: Otras medidas
  111. 133. Manejo de la IRA <ul><li>Balance hidrico </li></ul><ul><li>Diureticos </li></ul><ul><li>Manejo de la hiperkalemia </li></ul><ul><li>Diálisis </li></ul><ul><li>Soporte nutricional </li></ul>
  112. 154. MUCHAS GRACIAS

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