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Manejo del dolor en pediatría
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Manejo del dolor en pediatría

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  • 1. NUEVOS CONCEPTOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PEDIATRIA Dra. Eliud Salas Valdivia
  • 2. OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL DESPERTAR AMBIENTE SEGURO ENFERMERAS EXPERTAS MONITORIZACION EQUIPO DE REANIMACION ANESTESIOLOGO DE RECUPERACION (24 HORAS) VENTILACION DESPERTAR HOMEOSTASIS PREANESTESICA
  • 3. VENTILACION ADECUADA| OXIGENACION OBJETIVOS PRIMARIOS NORMOTERMIA VIGILIA REVERSION BNM
  • 4. ALIVIAR EL DOLOR OBJETIVOS SECUNDARIOS NAUSEAS Y VOMITOS REDUCCION DEL ESTRES PSICOLOGICO
  • 5. ENFOQUE TERAPEUTICO
    • Dosis por kg.
    • Tiempos de comienzo
    • Efecto máximo y declinación
    • Biodisponibilidad por la vía de administración.
  • 6. Enfoque Terapeutico LOESER “Aros de cebolla”
    • Nocicepción
    • Dolor
    • Sufrimiento
    • Comportamiento ante el dolor
  • 7.
    • Los protocolos del dolor agudo pueden condicionar complicaciones más graves, pues no consideran el estado general del paciente que podría alterar la farmacocinética de las drogas.
  • 8. EL USO DE LA DROGA ELEGIDA Y LA DOSIS ESTA DETERMINADA POR:
    • Condición respiratoria.
    • Condición hemodinámica.
    • Condición neurológica
    • Medio interno
    • Temperatura
    • ∴ Magnificación de efectos adversos
  • 9. Planificación de la analgesia postoperatoria
    • Los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados.
    • Lo que es bueno para un paciente puede no serlo para otro.
    • La decisión sobre el control del dolor postoperatorio debe hacerse con total comprensión del procedimiento quirúrgico y convalecencia esperada.
  • 10. Planificación de la analgesia postoperatoria
    • Debe considerarse:
    • Tipo y lugar de la cirugía.
    • Habilidad manual del cirujano.
    • Severidad de la injuria tisular.
    • Severidad del dolor esperado.
    • Enfermedades y medicación asociadas
    • Características psicológicas en el pre y postoperatorio.
  • 11. Planificación de la analgesia postoperatoria
    • Estado hemodinámico y ventilatorio en el preoperatorio.
    • Entorno médico y auxiliar al cuidado del paciente en el postoperatorio.
    • Efectos adversos asociados a la técnica a utilizar.
    • Características del ambiente postoperatorio .
  • 12. REGLA DE YOUNG
    • DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS
    • (Para niños mayores de 2 años)
    • Edad en años
    • Dosis del adulto x = dosis niño
    • Edad en años +12
    • Pej: 100mg x 8/20= 40.00 mg
  • 13. Opciones analgésicas
    • Uso de opioides.
    • Bloqueos regionales con anestésicos locales.
    • Bloqueos anestésicos con opióides y otras drogas.
    • Uso de daine.
  • 14. AINE
    • Producen analgesia a nivel periférico y posiblemente a nivel central por mecanismos aún no bien conocidos.
    • El ácido ariquidónico al nivel del receptor N-metil aspartato y sobre las protasglandinas a nivel medular.
    • Ventajas: no depresión respiratoria, ni depresión de conciencia.
  • 15. Mecanismos bioquímicos de la acción central
    • Los analgésicos no morfínicos interfieren con los sistemas inhibitorios monoaminérgicos y endomorfínicos.
    • Las vías noradrenérgicas median una parte del efecto analgésico central de los DAINES.
    • El paracetamol, la aspirina, podrían actuar vía controles inhibitorios descendentes.
    • La naloxona no antagoniza efectos analgésicos de los DAINES.
  • 16. Mecanismos bioquímicos de la acción central
    • Los DAINE utilizados en el dolor agudo:
      • Diclofenaco (efecto hematológico y agranulocitosis)
      • Dipirona
      • Ketorolaco
    • Efecto adverso: renal, gastrointestinal, alergia.
  • 17. Ketorolaco
    • Tiene actividad antiinflamatoria
    • Antipirética
    • Analgésica
    • Más potente que la aspirina, fenilbutazona, naproxeno, o indometacina.
    • Previene la síntesis de prostaglandina (inhibición de la ciclooxigenasa).
    • No se fija a los receptores de opiáceos.
  • 18. Ketorolaco
    • No tiene efecto alguno sobre la PCO 2 ventilatoria final, ni en la curva de dióxido de carbono.
    • Produce aumento mínimo en la PCO 2 arterial (vía i.m. ).
    • No tiene efecto alguno sobre la presión arterial media, gasto cardiaco y resistencia vascular general.
    • No hay diferencias significativas entre la morfina y el ketorolaco.
  • 19. Efectos adversos
    • Somnolencia
    • Nausea
    • Vómito
    • Resequedad de la boca
    • Sudación
    • Palpitaciones
    • Dolor mínimo en la inyección
    • Dosis prolongada: erosión de mucosa gástrica y duodenal.sangrado.
  • 20. Uso de Morfínicos
    • Preferencia de técnicas de administración acorde a las necesidades analgésicas de la cirugía.
    • Evitar al máximo la aparición de complicaciones y de efectos secundarios.
    • La analgesia debe ser realizada en forma sistemática.
  • 21. Uso de Morfínicos
    • A tomar en cuenta:
    • Depresión respiratoria potencial
    • Efectos secundarios (nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria)
    • Sobre la hemodinámica: disminución de gasto cardiaco, hipotensión arterial.
    • Sobre el SNC: disminución del sensorio, nivel de conciencia, potenciación de efecto anestésico.
  • 22. OPIODES
    • Fentanil, se debe ajustar la dosis en cada paciente en forma particular.
    • Los efectos adversos deben anticiparse
    • La potencia del fentanil es 100 veces mayor que la morfina.
    • Es depresor respiratorio.
    • Disminuye el gasto cardiaco, la P.A.
    • Potencia el efecto residual de los anestésicos.
    • Exigencia de monitoreo.
  • 23. OPIODES
    • En el paciente hipovolémico o hipotenso se retrasa la absorción.
    • El personal médico y de enfermería debe estar informado del uso durante el operatorio para tomar medidas pertinentes
    • La hipotermia disminuye el metabolismo de estas drogas.
    • La vía intravenosa tiene rápido comienzo de acción.
  • 24. Consideraciones especiales
    • El fentanil comienza a actuar a los 2 minutos, su efecto máximo a los 5 minutos (depresión respiratoria), su duración es de 25-30 minutos.
    • La morfina tiene un comienzo de acción de 15 a 30 minutos (liposoluble), su efecto máximo tarda 30 a 40 minutos y su duración de efecto es de 30 a 150 minutos (depresión respiratoria), meperidina, nalbufina.
  • 25. Consideraciones especiales
    • Los DAINES (ketorolaco, diclofenaco, dipirona).
    • Ketorolaco, inicio de efecto de 5 a 10 minutos, efecto máximo 30 a 40 minutos.
    • Diclofenaco, inicio de efecto de 5 a 10 minutos, efecto máximo de 60 a 90 minutos.
    • Dipirona, inicio de efecto de 10 minutos y dura de 30 a 40 minutos.
    • No deprimen la respiración.
  • 26. Consideraciones especiales
    • El tramadol actúa sobre los neurotrasmisores serotonina, endorfina, n-d-metil aspartato.
    • Como efecto adverso produce nauseas y cierta irritación por vía endovenosa.
  • 27. Dosis recomendadas de DAINE para el dolor postoperatorio Diclofenaco Dipirona Ibuprofeno Ketorolaco 0,5- 1 mg 10-15 4-20 0.5-1 4 a 6 4 a 6 6 a 8 6-8 60-100 60 40 3 Droga Mg/kg/dosis Intervalo Máximo (Hs) diario
  • 28. Dosis de Opiaceos Morfina Meperidina Tramadol Propoxifen clorhidrato 0.2-0.5 vía oral 0.02-0.1 vía IV 0.05-0.1 (carga) +0.025-0.05 bolos) 0.01-0.04 mg/kg/h 0.2-1 vía IV 0.1-0.25 mg/kg/h 0.5-1 7-10 4 hrs. 2-4 hrs Lock out 15 min. Infusion IV 2 hrs Infusion IV 4-6 6-8 Droga Mg/kg/dosis Intervalo
  • 29. Dosis de Opiaceos Propoxifen Fentanilo Nalbufina Codeina 1-2 vía oral 1-3mcgr/kg/h 0.1-0.4 0.5-1 vía oral 6-8 hrs Infusión IV 4 4-6 Droga Mg/kg/dosis Intervalo
  • 30. TRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRA
    • GRADO DE FARMACOS DOSIS
    • DOLOR
    • Moderado a Morfina: 0.1-0.2 mg/kg I.V.
    • Intenso Demerol: 1-2 mg/kg I.V.
    • Fentanil: 1-2 mg/kg I.V.
    • Codeina: 0.5-1.0 mg/kg I.V.
  • 31. TECNICAS DE ADMINISTRACION
    • Empezar con un ¼ de dosis y dosificar según el efecto
    • Observar al niño durante 30’
    • Administrar 1-2 mg/kg de naloxona para la depresion respiratoria y observar por lo menos 1 hora antes de dar el alta
  • 32. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA SRA
    • Moderado - Paracetamol
    • 0 -3 meses 40 mgrs
    • 4-11 meses 80 mgrs
    • 12-24 meses 120 mgrs
    • >24 meses 5-10mg/kg7dosis
    • - Ketorolaco 1-2 mg/kg
    • - Clonixinato de lisina >10 años
    • - Metamizol >5 kgrs
    • - Solo vía I.M. Hasta el año
    • - Velocidad de inyección lenta
    • - Shock
  • 33. TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS
    • Droperidol 60-100 ug/kg IV/IM
    • Difenhidramina 0.75-1.0 mg/kg IV/IM
    • Prometacina 0.25-0.5 mg/kg IM
    • Metoclopramida 0.1-0.15 mg/kg IV
  • 34. PROBLEMAS COMUNES EN LA SRA
    • Hipoxia: Oxigenoterapia oximetro, intubación ? Corrección de factores predisponentes
    • Hipercapnia: Hipoventilacion, paciente agitado o | hipertermia, estimular al niño Ventilación asistida reintubar.
    • Problemas CV: Bradicardia, taquicardia, hipotensión hipertensión.
    • Hipotermia
  • 35. CRITERIOS DE ALTA
    • Puntuación Aldrete
    • Puntuación Steward
    • Reflejos vías respiratorias
    • Estabilidad hemodinámica
    • Dolor controlado
    • Nivel de conciencia
    • Control de naúseas y vómitos
  • 36. Anestesicos Locales
    • El manejo de dolor postoperatorio contempla el uso de anestésicos.
    • Lidocaina al 1%-2% es el de elección.
    • Bupivacaina al 0.5%diluida al 50%,especialmente para manejo en cirugía toráccica.
    • Catéteres:epidural,toráccicos,.
    • Bloqueos,e infiltraciones.
  • 37. Consideraciones especiales
    • Se debe prescribir el analgèsico evaluando riesgo beneficio.
    • El uso de Ketorolaco en lactantes y niños menores de 5 años no se recomienda,una alternativa en nuestro medio es el Clonixinato de lisina.acetoaminofén,
    • Personal informado y adiestrado en U.R.
    • Pacientes que toman anlgésicos previo a cirugia deben suspenderse de 24-48 hrs (ketorolaco) aspirina 3 semanas antes(tromboxane)
    • Aplicación de primera dosis en sala de operaciones.
  • 38. Anestesicos locales
    • El procedimiento de bloqueo e infiltracion permiten un mejor despertar y recuperación del paciente pediátrico.
    • Permite mejor control del dolor.
    • Potencia el efecto de analgesia al iniciar el analgésico endovenoso o intramuscular.
  • 39. GRACIAS