CRISIS ASMATICA SEVERA Dra. Frances Guerra  Unidad de Clínica de Asma Bronquial Instituto de Salud del Niño
FACTORES <ul><li>FACTORES   FACTORES </li></ul><ul><li>GENETICOS   AMBIENTALES  </li></ul><ul><li>      </li></ul><ul><l...
FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA <ul><li>FASE INICIAL </li></ul><ul><ul><li>Contracción de músculo liso </li></ul></ul><ul><ul...
FASE INICIAL <ul><ul><ul><li>ALERGENO       </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LUZ BRONQUIAL </li></ul></ul></ul><ul><ul...
FASE TARDIA <ul><li>LT - PAF </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>QUIMIOTACTICOS </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>MI...
Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma <ul><li>MEDIO AMBIENTE </li></ul><ul><ul><li>Alergenos Inhalable...
Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma <ul><li>FACTORES DEL HUESPED </li></ul><ul><ul><li>Rinitis  </li...
Fisiopatología del Asma Severa <ul><li>Muchos mecanismos potenciales pueden incrementar la severidad del asma y diferentes...
Patrones de Inflamación <ul><li>En Asma Severa hay un incremento en el número de Eosinófilos y Células T CD4 +  que expres...
Patrones de Inflamación <ul><li>En pacientes con ASMA SEVERA en que hay un número alto de eosinófilos también hay un incre...
Patrones de Inflamación <ul><li>La inflamación neutrofílica se ha podido apreciar en exacerbaciones agudas de asma y en ca...
Patrones de Inflamación <ul><li>Estudios en pacientes con Asma Nocturna han demostrado diferencias en el cuadro inflamator...
POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>La regulación  aberrante de la expresión genética debido a polimorfismo genético puede influ...
POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>La IL-4 induce a un fenotipo T h2 </li></ul><ul><li>En Asma Severa se ha podido demostrar po...
POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>Algunos pacientes con Asma Severa tienen polimorfismos de receptores β 2  dificultando la re...
RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>Parte de la definición del Asma de difícil manejo se apoya en una respuesta subóp...
RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>En el asmático “resistente a esteroides” el infiltrado de eosinófilos en la submu...
RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>Se ha postulado que una reducción en el número de CGRs disponibles para unirse al...
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO <ul><li>Reconocimiento precoz del deterioro de la función Pulmonar </li></ul><ul><li>Conseguir l...
SCORE CLINICO BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO <ul><li>FACTORES A TENER EN CUENTA:   </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia Respirat...
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - I <ul><li>Mala respuesta al uso adecuado de Beta dos adrenérgicos y corticoterapia parenter...
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - II <ul><li>Compromiso de conciencia </li></ul><ul><li>Saturación de oxígeno menor de 90% </...
Opciones de Tratamiento de las Exacerbaciones Agudas del Asma
Importancia del Tratamiento Temprano de las Exacerbaciones Agudas del Asma <ul><li>El tratamiento temprano es vital en el ...
<ul><li>Tratamiento Inicial </li></ul><ul><li>Oxígeno para alcanzar una saturación de O 2  >90% (95% en niños) </li></ul><...
<ul><li>Buena respuesta en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento </li></...
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO <ul><li>BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:  </li></ul><ul><ul><li>Adrenérgicos, beta-dos es...
DOSIS DE BETA DOS ADRENERGICOS <ul><li>Salbutamol o Fenoterol en aerosol:  </li></ul><ul><li>100 mcgm/puff </li></ul><ul><...
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO <ul><li>ANTICOLINERGICOS </li></ul><ul><ul><li>Bromuro de ipratropio </li></ul></ul><ul><ul>...
DOSIS DE BROMURO DE IPRATROPIO <ul><li>Rango: 20 - 80 ugm/dosis 3 a 4 veces/día </li></ul><ul><li>Dosis mayores resultan e...
DOSIS DE AMINOFILINA <ul><li>DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto previo) </li></ul><ul><li>3 mg/Kg (con tto previo) </li></ul>...
DOSIS DE ADRENALINA <ul><li>ADRENALINA:  </li></ul><ul><ul><li>Dilución: 1/1000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: 0.01 ml/...
CORTICOTERAPIA  <ul><li>Metilprednisolona:   1 - 2 mg/kg/dosis EV ó </li></ul><ul><li>4 mg/Kg/dosis IM </li></ul><ul><li>M...
DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIA <ul><ul><li>METILPREDNISOLONA:  1-2 mg/Kg/dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>cada 6...
PACIENTES DE ALTO RIESGO I <ul><li>Córticodependientes </li></ul><ul><li>Antecedentes de complicaciones graves, UCI o intu...
PACIENTES DE ALTO RIESGO II <ul><li>Más de dos hospitalizaciones por Asma Aguda severa en el último año </li></ul><ul><li>...
COMPLICACIONES GRAVES <ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Neumomediastino </li></ul><ul><li>Atelectasia masiva </li></ul>...
CRITERIOS DE ADMISION A UCI - I <ul><li>Empeoramiento del Asma a pesar del tratamiento </li></ul><ul><li>Signos de Paro Re...
CRITERIOS DE ADMISION A UCI - II <ul><li>Arritmia cardiaca </li></ul><ul><li>Compromiso de conciencia </li></ul><ul><li>Ci...
ASMA AGUDA SEVERA MANEJO EN HOSPITALIZACION <ul><li>Oxígeno: 4 a 6 litros / minuto </li></ul><ul><li>Hidratación </li></ul...
NEBULIZACION CONTINUA <ul><li>Se debe utilizar sólo en cuidados intensivos.  </li></ul><ul><li>Sólo con Salbutamol, por po...
MAGNESIO <ul><li>Sulfato de magnesio endovenoso </li></ul><ul><li>Dosis única: 2 gm de infusión en 20 minutos </li></ul><u...
HELIO Y OXIGENO <ul><li>Tanto el helio combinado con Oxígeno, como el Helio sólo no ha demostrado ser mejor que el oxígeno...
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  • SECTION III: TREATMENT OPTIONS FOR ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS This section will review the treatment options available for managing acute asma exacerbations
  • IMPORTANCE OF EARLY TREATMENT OF ACUTE ASTHMA EXACERBATIONS Early treatment is vital in the management of acute asma episodes, including initiating treatment before the patient reaches the hospital. Patients may initiate management of an exacerbation at home to minimize treatment delay by inhaling short-acting beta agonists and, depending on the severity and response, adding an oral corticosteroid. This approach also reduces the attack’s severity. 1 When managing an acute exacerbation, the goals are to maintain adequate arterial oxygenation, relieve airflow obstruction, reduce airway inflammation, and prevent relapse. 2 National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma , 2007. Link at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm 2. Rodrigo GJ , Rodrigo C , Hall JB . Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004 Mar;125(3):1081-102. Comment in: Chest. 2005 May;127(5):1867. Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay. gurodrig@adinet.com.uy All patients with asthma are at risk of having exacerbations. Hospitalizations and emergency department (ED) visits account for a large proportion of the health-care cost burden of asthma, and avoidance or proper management of acute asthma (AA) episodes represent an area with the potential for large reductions in health-care costs. The severity of exacerbations may range from mild to life threatening, and mortality is most often associated with failure to appreciate the severity of the exacerbation, resulting in inadequate emergency treatment and delay in referring to hospital. This review describes the epidemiology, costs, pathophysiology, mortality, and management of adult AA in the ED and in the ICU. PMID: 15006973 [PubMed - indexed for MEDLINE] R1 , p 105, col 1, ¶1 R2 , p 1087, col 1, ¶2, li 2-9 NAEP, p 105, col 1, ¶1 NAEP, p 105, col 2, ¶4, li 5-6 Rodrigo, p 1087, col 1, ¶2, li 2-9 1. National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma . National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. Publication 97-4051. 2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asma in adults: a review. Chest. 2004;125:1081-1102.
  • GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA RECOMMENDATIONS FOR MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 1 Clinical guidelines have been developed for managing acute exacerbations, including these from the Iniciativa Global para el Asma. As shown in this slide, corticosteroids are recommended for all degrees of severity. GINA, p 67 top half of p. GINA, p. 67, top half of page Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006. Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at: http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&amp;l2=1&amp;intId=60. Accesado January 25, 2007.
  • GINA RECOMMENDATIONS: MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 2 Corticosteroids should be included when the patient is admitted to the hospital and in the discharge regimen. GINA, p 67, Fig 4.4-2 lower half GINA, 67, fig. 4.4-2 Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006. Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at: http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&amp;l2=1&amp;intId=60. Accesado January 25, 2007.
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    1. 1. CRISIS ASMATICA SEVERA Dra. Frances Guerra Unidad de Clínica de Asma Bronquial Instituto de Salud del Niño
    2. 2. FACTORES <ul><li>FACTORES FACTORES </li></ul><ul><li>GENETICOS AMBIENTALES </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>ATOPIA ALERGENOS </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li> INFLAMACION </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>ASMA </li></ul><ul><li> </li></ul>
    3. 3. FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA <ul><li>FASE INICIAL </li></ul><ul><ul><li>Contracción de músculo liso </li></ul></ul><ul><ul><li>Secresión de moco </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de permeabilidad vascular </li></ul></ul><ul><li>FASE TARDIA </li></ul><ul><ul><li>Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfocitos B y T </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos </li></ul></ul></ul>
    4. 4. FASE INICIAL <ul><ul><ul><li>ALERGENO  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LUZ BRONQUIAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>UNION CON IgE DEL MASTOCITO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LT, PG, TX A2, PAF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A. BRONQUIAL   </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>QUIMIOTAXIS </li></ul></ul></ul>
    5. 5. FASE TARDIA <ul><li>LT - PAF </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>QUIMIOTACTICOS </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>MIGRAN EOSINOFILOS  DAÑO EPITELIAL </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>LIBERAN CITOCINAS ACTIVA R.NEURAL </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>ESTIMULA PROLIF. DIF BRONCOCONSTRICCION </li></ul><ul><li>Y ACTIVIDAD CEL. </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> INFLAMACION </li></ul>
    6. 6. Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma <ul><li>MEDIO AMBIENTE </li></ul><ul><ul><li>Alergenos Inhalables </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposición ocupacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritantes </li></ul></ul><ul><li>MEDICAMENTOS </li></ul><ul><ul><li>Beta Bloqueadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirina y AINES </li></ul></ul>
    7. 7. Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma <ul><li>FACTORES DEL HUESPED </li></ul><ul><ul><li>Rinitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliposis Nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinusitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflujo Gastro Esofágico </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones del Tracto Respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul></ul>
    8. 8. Fisiopatología del Asma Severa <ul><li>Muchos mecanismos potenciales pueden incrementar la severidad del asma y diferentes mecanismos pueden operar en diferentes grupos de pacientes </li></ul><ul><li>No está claro si el Asma Severa es una expresión más intensa que el Asma leve-moderada o que es totalmente diferenciada y que son otros los mecanismos inflamatorios con un perfil diferente de citoquinas y/o células efectoras </li></ul>
    9. 9. Patrones de Inflamación <ul><li>En Asma Severa hay un incremento en el número de Eosinófilos y Células T CD4 + que expresan citoquinas como IL-5 y GM-CSF en la mucosa </li></ul><ul><li>Un incremento de estas mismas células también se aprecia en BAL de asmáticos severos </li></ul><ul><li>Sin embargo, si un asmático severo recibe corticoides orales por largo plazo se puede encontrar marcada neutrofilia en BAL y en biopsias endo y transbronquiales </li></ul>
    10. 10. Patrones de Inflamación <ul><li>En pacientes con ASMA SEVERA en que hay un número alto de eosinófilos también hay un incremento en </li></ul><ul><ul><li>Mastocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis subepitelial </li></ul></ul><ul><ul><li>Células que expresan la citoquina fibrogénica TGF  </li></ul></ul><ul><li>En el análisis del esputo inducido se encuentran muchos eosinófilos con gran liberación de ECP, y en asmáticos resistentes a terapia se detecta además gran número de neutrófilos e IL-8 </li></ul>
    11. 11. Patrones de Inflamación <ul><li>La inflamación neutrofílica se ha podido apreciar en exacerbaciones agudas de asma y en casos de asma fatal de inicio súbito </li></ul><ul><li>Se detecta alta concentración de NO en pacientes con asma severa de difícil manejo a pesar de altas dosis de CSI sugiriéndose un mecanismo inflamatorio paralelo o una relativa falta de respuesta a corticoides </li></ul>
    12. 12. Patrones de Inflamación <ul><li>Estudios en pacientes con Asma Nocturna han demostrado diferencias en el cuadro inflamatorio comparado con el día </li></ul><ul><li>En BAL hay mayor cantidad de eosinófilos, superóxido, e histamina a las 4 am que a las 4 pm </li></ul><ul><li>La inflamación se presenta en las vías aéreas proximales y en tejido alveolar pero en la noche hay mayor compromiso de tejido alveolar </li></ul><ul><li>Se ha reportado también una elevación en LTB 4 , cisteinileucotrienos y Tromboxano en BAL </li></ul>
    13. 13. POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>La regulación aberrante de la expresión genética debido a polimorfismo genético puede influir en la severidad del asma aumentando la expresión de mediadores pro-inflamatorios o reducción de la expresión de mediadores anti-inflamatorios </li></ul>
    14. 14. POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>La IL-4 induce a un fenotipo T h2 </li></ul><ul><li>En Asma Severa se ha podido demostrar polimorfismos en IL-4 y receptores para IL-4 </li></ul><ul><li>También se ha encontrado reducción en la expresión de IL-10 e IL-1R  , mediadores que tienen acción anti-inflamatoria </li></ul>
    15. 15. POLIMORFISMO GENETICO <ul><li>Algunos pacientes con Asma Severa tienen polimorfismos de receptores β 2 dificultando la respuesta a beta-adrenérgicos </li></ul><ul><li>Otros pueden presentar polimorfismos de 5-Lipoxigenasa en la vía metabólica de los leucotrienos </li></ul>
    16. 16. RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>Parte de la definición del Asma de difícil manejo se apoya en una respuesta subóptima a corticoides orales o inhalados </li></ul><ul><li>En estos casos se requieren dosis más altas elevando considerablemente la tasa de efectos adversos </li></ul>
    17. 17. RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>En el asmático “resistente a esteroides” el infiltrado de eosinófilos en la submucosa de las vías aéreas es similar al del paciente sensible a esteroides y hay una respuesta similar de citoquinas T h2 </li></ul><ul><li>Sin embargo, el tratamiento con corticoides no causa una reducción en el número de eosinófilos ni en la expresión de RNAm para IL-4 e IL-5 en asmáticos resistentes a esteroides </li></ul>
    18. 18. RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES <ul><li>Se ha postulado que una reducción en el número de CGRs disponibles para unirse al ADN en asmáticos resistentes a esteroides podría ser por incremento en la activación del Factor de Transcripción AP-1 </li></ul><ul><li>Las células mononucleares circulantes de estos pacientes muestran una disminución en la afinidad de unión a los receptores que mejora al recibir corticoides orales </li></ul>
    19. 19. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO <ul><li>Reconocimiento precoz del deterioro de la función Pulmonar </li></ul><ul><li>Conseguir la mejoría clínica del paciente y de sus medidas de Función Pulmonar lo más pronto posible </li></ul><ul><li>Mantener Función Pulmonar óptima y prevenir recurrencias </li></ul><ul><li>Ofrecer una mejor calidad de vida </li></ul><ul><li>Evitar mortalidad </li></ul>
    20. 20. SCORE CLINICO BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO <ul><li>FACTORES A TENER EN CUENTA: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia Respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de sibilancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de músculos accesorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Coloración de la piel </li></ul></ul><ul><li>PUNTAJE: </li></ul><ul><ul><li>Leve: 3 a 5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderado: 6 a 9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Severo: 10 a 12 </li></ul></ul>
    21. 21. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - I <ul><li>Mala respuesta al uso adecuado de Beta dos adrenérgicos y corticoterapia parenteral </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Signos unilaterales </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul>
    22. 22. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - II <ul><li>Compromiso de conciencia </li></ul><ul><li>Saturación de oxígeno menor de 90% </li></ul><ul><li>Asma Severa </li></ul><ul><li>Asma aguda de evolución rápida </li></ul>
    23. 23. Opciones de Tratamiento de las Exacerbaciones Agudas del Asma
    24. 24. Importancia del Tratamiento Temprano de las Exacerbaciones Agudas del Asma <ul><li>El tratamiento temprano es vital en el manejo de un episodio agudo 1 </li></ul><ul><li>De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital 1 </li></ul><ul><li>Las metas de tratamiento incluyen 2 : </li></ul><ul><ul><li>Oxigenación arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Alivio de la obstrucción de las vías aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la inflamación </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención de las recaídas </li></ul></ul>1. National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma , 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. Chest . 2004;125:1081 – 1102.
    25. 25. <ul><li>Tratamiento Inicial </li></ul><ul><li>Oxígeno para alcanzar una saturación de O 2 >90% (95% en niños) </li></ul><ul><li>Inhalación continua de un β 2 -agonista de rápida acción por 1 hora </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo </li></ul><ul><li>La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación </li></ul>Reevaluación luego de 1 hora Examen físico, FEP, saturación de O 2 , y otras pruebas según sean necesarias Reevaluación luego de 1-2 horas <ul><li>Criterio de un Episodio Moderado </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides orales </li></ul><ul><li>Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría </li></ul><ul><li>Criterio de un Episodio Severo </li></ul><ul><li>Historia de factores de riesgo de asma fatal </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica </li></ul><ul><li>No hay mejora luego del tratamiento inicial </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroides parenteral </li></ul><ul><li>Magnesio intravenoso </li></ul>Evaluación Inicial Historia y examen físico Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org . Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo — Parte 1
    26. 26. <ul><li>Buena respuesta en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento </li></ul><ul><li>Examen físico normal: Sin dolor </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico 70% </li></ul><ul><li>Saturación de O 2 >90% (>95% en niños) </li></ul><ul><li>Respuesta incompleta en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Factores de riesgo de asma casi fatal </li></ul><ul><li>Examen físico: signos leves a moderados </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <60% </li></ul><ul><li>Saturación de O 2 no mejorada </li></ul><ul><li>Admisión en cuidado intensivo </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado + anticolinérgico </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroide intravenoso </li></ul><ul><li>Considerar β 2 -agonista intravenoso </li></ul><ul><li>Considerar teofilina intravenosa </li></ul><ul><li>Posible intubación y ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Respuesta pobre (ver arriba) </li></ul><ul><li>Admisión en cuidado intensivo </li></ul><ul><li>Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba) </li></ul><ul><li>Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas </li></ul>Mejoría <ul><li>Mejorado: Criterio para dar un alta </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal </li></ul><ul><li>Medicación oral o inhalada sostenida </li></ul><ul><li>Tratamiento en casa: </li></ul><ul><li>Continuar con el β 2 -agonista inhalado </li></ul><ul><li>Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticosteroides orales </li></ul><ul><li>Considerar el añadir una combinación de inhaladores </li></ul><ul><li>Educación del paciente : </li></ul><ul><ul><li>Tomar las medicinas correctamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisar el plan de acción </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener un seguimiento médico cercano </li></ul></ul><ul><li>Respuesta pobre en 1-2 horas </li></ul><ul><li>Factores de riesgo de asma casi fatal </li></ul><ul><li>Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico <30% </li></ul><ul><li>PCO 2 >45 mm Hg </li></ul><ul><li>PO 2 <60 mm Hg </li></ul>Reevaluar a intervalos <ul><li>Admisión en cuidado agudo </li></ul><ul><li>Oxígeno </li></ul><ul><li>β 2 -agonista inhalado ± anticolinérgico </li></ul><ul><li>Glucocorticosteroide parenteral </li></ul><ul><li>Magnesio intravenoso </li></ul><ul><li>Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O 2 , pulso </li></ul>Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo — Parte 2 Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org .
    27. 27. MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO <ul><li>BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: </li></ul><ul><ul><li>Adrenérgicos, beta-dos estimulantes, simpático-miméticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salbutamol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenoterol </li></ul></ul></ul>
    28. 28. DOSIS DE BETA DOS ADRENERGICOS <ul><li>Salbutamol o Fenoterol en aerosol: </li></ul><ul><li>100 mcgm/puff </li></ul><ul><li>Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis </li></ul><ul><li>Mínimo: 1.25 mg </li></ul><ul><li>Máximo: 5 mg </li></ul><ul><li>Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis </li></ul><ul><li>Máximo: 2.5 mg </li></ul>
    29. 29. MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO <ul><li>ANTICOLINERGICOS </li></ul><ul><ul><li>Bromuro de ipratropio </li></ul></ul><ul><ul><li>Bromuro de oxitropio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: sequedad de boca </li></ul></ul></ul><ul><li>TEOFILINAS DE ACCION CORTA </li></ul><ul><ul><li>Aminofilina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones, taquicardia, arritmis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitoreo de teofilinemia </li></ul></ul></ul><ul><li>EPINEFRINA </li></ul>
    30. 30. DOSIS DE BROMURO DE IPRATROPIO <ul><li>Rango: 20 - 80 ugm/dosis 3 a 4 veces/día </li></ul><ul><li>Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitud </li></ul><ul><li>Presentaciones: </li></ul><ul><ul><li>B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent) </li></ul></ul>
    31. 31. DOSIS DE AMINOFILINA <ul><li>DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto previo) </li></ul><ul><li>3 mg/Kg (con tto previo) </li></ul><ul><li>INFUSION CONTINUA: </li></ul><ul><li>Usar bomba de infusión: </li></ul><ul><li> 1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr </li></ul><ul><li> > 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr </li></ul><ul><li>Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml </li></ul>
    32. 32. DOSIS DE ADRENALINA <ul><li>ADRENALINA: </li></ul><ul><ul><li>Dilución: 1/1000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: 0.01 ml/Kg/dosis SC cada 20 minutos por una hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Máximo: 0.3 ml/dosis </li></ul></ul>
    33. 33. CORTICOTERAPIA <ul><li>Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó </li></ul><ul><li>4 mg/Kg/dosis IM </li></ul><ul><li>Máximo: 125 mg </li></ul><ul><li>Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM </li></ul><ul><li>Máximo: 250 mg </li></ul><ul><li>Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM </li></ul><ul><li>Máximo: 4 mg </li></ul>
    34. 34. DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIA <ul><ul><li>METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>cada 6 horas EV por 48 a 72 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis máxima: 125 mg/dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis máxima: 250 mg/dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis máxima: 4 mg/dosis </li></ul></ul>
    35. 35. PACIENTES DE ALTO RIESGO I <ul><li>Córticodependientes </li></ul><ul><li>Antecedentes de complicaciones graves, UCI o intubación </li></ul><ul><li>Trastorno psiquiátrico </li></ul><ul><li>Problemas socioeconómicos extremos </li></ul>
    36. 36. PACIENTES DE ALTO RIESGO II <ul><li>Más de dos hospitalizaciones por Asma Aguda severa en el último año </li></ul><ul><li>Incumplimiento de tratamiento </li></ul><ul><li>Asma inestable </li></ul>
    37. 37. COMPLICACIONES GRAVES <ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Neumomediastino </li></ul><ul><li>Atelectasia masiva </li></ul><ul><li>Paro respiratorio </li></ul><ul><li>Convulsión hipóxica </li></ul>
    38. 38. CRITERIOS DE ADMISION A UCI - I <ul><li>Empeoramiento del Asma a pesar del tratamiento </li></ul><ul><li>Signos de Paro Respiratorio inminente </li></ul><ul><li>Saturación de O2 menor de 90% </li></ul>
    39. 39. CRITERIOS DE ADMISION A UCI - II <ul><li>Arritmia cardiaca </li></ul><ul><li>Compromiso de conciencia </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Complicaciones graves </li></ul>
    40. 40. ASMA AGUDA SEVERA MANEJO EN HOSPITALIZACION <ul><li>Oxígeno: 4 a 6 litros / minuto </li></ul><ul><li>Hidratación </li></ul><ul><li>Nebulización con Beta-dos adrenérgicos y Bromuro de ipratropio </li></ul><ul><li>Considerar nebulización continua </li></ul><ul><li>Corticoterapia EV </li></ul><ul><li>Aminofilina, sólo en UCI, con bomba de infusión y dosando niveles séricos </li></ul>
    41. 41. NEBULIZACION CONTINUA <ul><li>Se debe utilizar sólo en cuidados intensivos. </li></ul><ul><li>Sólo con Salbutamol, por posibilidad de respuesta paradójica. </li></ul><ul><li>Salbutamol: 0.5 mg/Kg/hora </li></ul><ul><li>Máximo: 15 mg/hora, hasta lograr mejoría, luego pasar a nebulización intermitente </li></ul>
    42. 42. MAGNESIO <ul><li>Sulfato de magnesio endovenoso </li></ul><ul><li>Dosis única: 2 gm de infusión en 20 minutos </li></ul><ul><li>Niños: VEF1 no sobrepasa más allá del 60% de su mejor valor personal </li></ul><ul><li>Nebulizado: Nebulizaciones de Salbutamol en solución isotónica de Sulfato de magnesio da mayor beneficio si es con suero fisiológico </li></ul><ul><li>Niños pequeños: no ha sido estudiado </li></ul>
    43. 43. HELIO Y OXIGENO <ul><li>Tanto el helio combinado con Oxígeno, como el Helio sólo no ha demostrado ser mejor que el oxígeno </li></ul><ul><li>No se ha demostrado su eficacia en niños </li></ul>
    44. 44. ¡ MUCHAS GRACIAS !
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