Bienvenidos

          Dr. Rafael Gustin García
              Médico Pediatra
   Instituto Nacional de Salud del Niño




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El Virus Influenza

            Virus RNA de una cadena

            Familia Orthomixoviridae

            Por su material...
Neuraminidasa     Hemaglutinina




                                                             Capa bilipídica

Proteína...
Cepas del virus de la Influenza


            - Enfermedad moderada a grave
• Tipo A    - Animales y humanos
            -...
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Virus de la influenza: Nomenclatura

                 A/ Swine/ Asian / 32/ 77/ (H2N2)
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Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections
diseases, 3rd ed, 1990...
Cambios antigénicos del virus de la influenza



 Variación antigénica                              A/URSS/77             ...
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Kilbourne E.D., Influena, plen um 1987:229-59




INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE
INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACION...
Epidemiología




 Influenza: Epidemiología


• Reservorio           Humanos, animales (tipo A)


• Transmisión          R...
Influenza: Períodos de
incubación y transmisión
  Incubación: 1 a 4 días post
  exposición

  Transmisión: un día antes y ...
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Influenza: La magnitud de la epidemia


  En 4/9 epidemias: > 40,000 muertes

  >90% de las muertes en personas de ≥65 año...
Catching
the Flu




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  por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio
 clínico...
“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados
  por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio
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Emergencia de subtipos antigénicos de virus de Influenza A
asociados con enfermedad epidémica o pandémica

     Año       ...
Hospital de Emergencia - Pandemia 1918




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Murphy B.R., Webster R.G., Virology, Iind edition, New York, 1990, 1091-2
   Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza...
Vaccine, 2009




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Complicaciones de la influenza
  NO PULMONARES:
   –   Miositis
   –   Mioglobinuria
   –   Miocarditis y pericarditis
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Influenza y Asma
The American Lung Association
Asthma Clinical Research Centers

 Un estudio multicéntrico, randomizado, d...
Influenza e impacto socioeconómico

 En un estudio prospectivo realizado en Italia en 3771
 niños menores de 14 años de ed...
INFLUENZA: Producción de la
           Vacuna




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Vacuna contra Influenza
        Virus inactivado                  Virión total /parcial



                           Comp...
Recomendaciones para la
  Composición de las Vacunas de
        Influenza (OMS)
TEMPORADA          2008             2008 -...
Recomendaciones ACIP


 Personas entre los 6
 meses y 18 años de edad
 y los mayores de 50 años




Recomendaciones ACIP
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Recomendaciones ACIP
          Personal de salud y contactos
          domiciliarios.
          Quienes requieran terapia
...
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Diagnóstico




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Influenza: Diagnóstico
     Laboratorio
           Hisopado nasofaríngeo o faríngeo
           Lavado o aspirado nasal
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Influenza Diagnostic Table

Procedure Influenza Types Acceptable        Time for  Point-of
              Detected    Speci...
Influenza Diagnostic Table
Rapid Diagnostic Tests

Procedure Influenza Types Acceptable           Time for  Point-of
     ...
Antivirales




            Fármacos antivirales contra Influenza: comparación
                             Tipo de
      ...
Inhibidores de la Neuroaminidasa son
     efectivos en acortar el tiempo de
     enfermedad en niños sanos
     En niños c...
Conclusiones:
    – Pequeño beneficio en acortar la
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Influenza en Pediatria

  1. 1. Bienvenidos Dr. Rafael Gustin García Médico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño El Virus 1
  2. 2. El Virus Influenza Virus RNA de una cadena Familia Orthomixoviridae Por su material nuclear, hay 3 tipos antigénicos: A, B y C Los subtipos A: determinados por H y N Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87 2
  3. 3. Neuraminidasa Hemaglutinina Capa bilipídica Proteína M RNA Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87 3
  4. 4. Cepas del virus de la Influenza - Enfermedad moderada a grave • Tipo A - Animales y humanos - Todos los grupos de edad - Epidemias leves • Tipo B - Solo humanos - Principalmente en niños - No ocurre en epidemias • Tipo C - Raro en humanos Tipos de H y N H1 H2 Hemaglutinina H3 H5 H7 N1 Neuraminidasa N2 N7 4
  5. 5. 5
  6. 6. Virus de la influenza: Nomenclatura A/ Swine/ Asian / 32/ 77/ (H2N2) Tipo de virus (A o B) Hospedero animal del aislamiento: pato, pollo, cerdo Fuente geográfica del aislamiento: Asia, Rusia, Hong Kong) Número de la cepa Año del aislamiento Subtipo de H y N Hay A.J., Belshe B.R., Anderson E.L., Gorse G.J., Utf Westblom T. Textbook of human virology, IInd ed 1990:307-41 6
  7. 7. Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25 7
  8. 8. Cambios antigénicos del virus de la influenza Variación antigénica A/URSS/77 A/Brasil/78 - Cambios en el mismo subtipo - Asociado a epidemias Cambio antigénico H2N2 H3N2 - Cambios mayores - Cambio de subtipo - Asociado a pandemias Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25 8
  9. 9. 9
  10. 10. 10
  11. 11. Kilbourne E.D., Influena, plen um 1987:229-59 INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES Circulación: Circulación: Circulación: Noviembre - Abril Transmisión e Abril - Pico de infección infección en Noviembre Diciembre - Marzo cualquier época pico de infección Espinal C. Modificado del CDC (9) ProMED, influenzxa Virus Vaccine, 1999. ProMED, Vaccine, Mayo - Agosto Htpp://www. Healthnet.org/programs/promed.html Htpp://www. Healthnet.org/ programs/ 11
  12. 12. Epidemiología Influenza: Epidemiología • Reservorio Humanos, animales (tipo A) • Transmisión Respiratoria • Variación temporal Depende del hemisferio 12
  13. 13. Influenza: Períodos de incubación y transmisión Incubación: 1 a 4 días post exposición Transmisión: un día antes y 5 a 7 días después del principio de síntomas En niños: 7 ó más días Influenza: transmisión de la infección Tos y estornudos de personas infectadas Contacto directo con persona infectada o superficies contaminadas Una vez introducida a una clínica u hospital, la influenza se disemina rápidamente No vacunados y otros pacientes: grupos de riesgo Puede infectarse hasta 70% del personal o de los pacientes 13
  14. 14. 14
  15. 15. Influenza: La magnitud de la epidemia En 4/9 epidemias: > 40,000 muertes >90% de las muertes en personas de ≥65 años Afecta todos los grupos de edad: mayor tasa de infección en niños y mayor mortalidad en >65 años Causa pandemias Influenza: La magnitud de la epidemia Personas con mayor riesgo de complicaciones y muerte: ≥65 años de edad Niños <2 años de edad Cualquier edad, con enfermedades subyacentes Niños con aspirina durante mucho tiempo Mujeres durante segundo o tercer trimestre de embarazo, durante la estación de influenza (otoño/invierno) 15
  16. 16. Catching the Flu 16
  17. 17. “Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.” IRA baja Laringotraq Neumonía Bronquiolitis ueobronquit como como Sindrome is como SOBA como diagnóstico diagnóstico coqueluchoi diagnóstico diagnóstico AÑO de egreso de egreso de al egreso de egreso de egreso Total Año 2001 Agentes VSR 8 3 1 13 14 identificados INFLUA 31 7 4 2 32 47 INFLUB 8 2 1 12 14 PARAIN1 6 6 6 14 PARAIN2 4 6 7 PARAIN3 6 2 1 5 8 PARAIN4 ADENOVI 6 2 4 9 Total 56 18 4 3 60 89 Año 2002 Agentes VSR 20 16 4 35 54 identificados INFLUA 28 7 3 30 44 INFLUB 20 3 3 25 31 PARAIN1 9 3 1 13 17 PARAIN2 16 4 1 18 24 PARAIN3 9 4 1 11 16 PARAIN4 ADENOVI 20 13 1 34 47 Total 86 34 8 1 116 162 Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003 “Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.” TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL AÑO 2001 EN EL H.E.P. 10 9 8 VSR 7 INFZA 6 INFZB 5 PZA1 4 PZA2 3 PZA3 ADV 2 1 0 MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003 17
  18. 18. “Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudio clínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.” TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL H.E.P. AÑO 2002 16 14 12 VSR 10 INFZA INFZB 8 PZA1 PZA2 6 PZA3 ADV 4 2 0 MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003 Historia 18
  19. 19. Emergencia de subtipos antigénicos de virus de Influenza A asociados con enfermedad epidémica o pandémica Año Subtipo Extensión del brote 1889-90 H2N8a Pandemia grave 1900-03 H3N8a Epidemia moderada 1918-19 H1N1 Pandemia grave 1933-35 H1N1 Epidemia leve 1946-47 H1N1 Epidemia leve 1957-58 H2N2 Pandemia grave 1968-69 H3N2 Pandemia moderada 1977-78b H1N1 Pandemia leve aPor “seroarqueología” (estudio serológico retrospectivo de los supervivientes) bA partir de entonces no habían nuevos subtipos antigénicos de influenza virus A, hasta 1997 y 2002-3. 19
  20. 20. Hospital de Emergencia - Pandemia 1918 20
  21. 21. Murphy B.R., Webster R.G., Virology, Iind edition, New York, 1990, 1091-2 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994; 10:451-453 Complicaciones de la influenza PULMONARES: – Neumonía viral primaria – Neumonía bacteriana secundaria 21
  22. 22. Vaccine, 2009 22
  23. 23. Complicaciones de la influenza NO PULMONARES: – Miositis – Mioglobinuria – Miocarditis y pericarditis – Sd. tipo shock tóxico – Sd. De Guillain Barré – Mielitis Transversa – Encefalitis – Sd. De Reye (AAS) Vaccine, 2009 23
  24. 24. Influenza y Asma The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers Un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, placebo controlado en 2032 pacientes con asma entre los 3 y 64 años concluyó que la vacuna de la influenza inactivada es segura en niños y adultos con asma , inclusive con asma severa, y dada la morbilidad de la influenza, los pacientes con asma deben recibir la vacuna anualmente. N Engl J Med, Nov 22, 2001 Influenza en niños en Finlandia Un estudio de cohortes, prospectivo, en 1338 niños sanos menores de 13 años durante el invierno del 2000 y 2001, confirmó el importante rol del influenza (18.8%) como causante de infecciones respiratorias agudas en niños, y que la circulación del virus en la comunidad es por más tiempo de lo que se pensaba. Heikkinen et. al. Incidence of influenza in Finnish children, PIDJ Oct 2003 24
  25. 25. Influenza e impacto socioeconómico En un estudio prospectivo realizado en Italia en 3771 niños menores de 14 años de edad que fueron atendidos por síntomas respiratorios durante la temporada de influenza del 2001 y 2002 ,y adicionalmente se randomizaron 303 niños de 6 meses a 5 años de edad para recibir la vacuna (n=202) o no (n=101) antes de la temporada; las conclusiones muestran influenza en el 9.3% y que el uso de la vacuna en niños sanos a cualquier edad reduce la carga socioeconómica en la comunidad. Principi et. al. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families. PIDJ Oct 2003 Vacuna 25
  26. 26. INFLUENZA: Producción de la Vacuna 26
  27. 27. Vacuna contra Influenza Virus inactivado Virión total /parcial Composición H1N1 Trivalente H3N2 B Vacunar no vacunar Pico del Casos tiempo de de Influenza Tiempo óptimo de vacunación Mes 27
  28. 28. Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Influenza (OMS) TEMPORADA 2008 2008 - 2009 (INVIERNO) Hemisferio Sur Norte Cepas A/Salomon A/Brisbane/59/2007 Island/3/2006 (H1N1) (H1N1) A/Brisbane/10/2007 A/Brisbane/10/2007 (H3N2) (H3N2) B/Florida/4/2006 B/Florida/4/2006 Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Influenza (OMS) TEMPORADA 2009 2009 - 2010 (INVIERNO) Hemisferio Sur Norte Cepas A/Brisbane/59/2007 A/Brisbane/59/2007 (H1N1) (H1N1) A/Brisbane/10/2007 A/Brisbane/10/2007 (H3N2) (H3N2) B/Florida/4/2006 B/Brisbane/60/2008 28
  29. 29. Recomendaciones ACIP Personas entre los 6 meses y 18 años de edad y los mayores de 50 años Recomendaciones ACIP Enfermedades crónicas cardiovasculares y pulmonares incluidas asma. Enfermedades crónicas metabólicas: – Diabetes mellitus – Insuficiencia renal o hepática – Hemoglobinopatías – Inmunosupresión Enfermedad neurológica con compromiso respiratorio Mujeres que quedaran embarazadas durante la temporada de Influenza 29
  30. 30. Recomendaciones ACIP Personal de salud y contactos domiciliarios. Quienes requieran terapia prolongada con aspirina Vacuna contra influenza: dosis por grupo de edad Grupo de edad Dosis No. de dosis Ruta 6 – 35 meses 0.25 mL 1ó2 IM 3 – 8 años 0.50 mL 1ó2 IM ≥9 años 0.50 mL 1 IM 30
  31. 31. 31
  32. 32. 32
  33. 33. Diagnóstico 33
  34. 34. Influenza: Diagnóstico Laboratorio Hisopado nasofaríngeo o faríngeo Lavado o aspirado nasal Colectar muestras < de 2 días de enfermedad Pruebas rápidas (IF): resultados en <24 h (S: >70%, E:>90%). Esperar cultivo en los negativos Cultivo: resultados en 3 a 10 días Influenza Diagnostic Table Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of Detected Specimens Results care market Viral Culture A and B NP swab2, 5-10 No throat swab days3 nasal wash, bronquial wash nasal aspirate, sputum NP swab2, Immuno throat swab -fluorescence A and B 2-4 No nasal wash, DFA Antibody hours bronquial wash Staining nasal aspirate, sputum 34
  35. 35. Influenza Diagnostic Table Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of Detected Specimens Results care market NP swab2, throat swab RT-PCR5 A and B 1-2 No nasal wash, days3 bronquial wash nasal aspirate, sputum paired acute and Serology A and B >2 No convalescent weeks serum samples6 Influenza Diagnostic Table Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of Detected Specimens Results care market Enzyme NP swab2, Inmuno A and B throat swab 2 hours No Assay nasal wash, (EIA) bronquial wash 35
  36. 36. Influenza Diagnostic Table Rapid Diagnostic Tests Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of Detected Specimens Results care market Directigen NP swab2, Flu A <30 Yes A throat swab (Becton- minutes nasal wash, Dickinson) nasal aspirate, Directigen NP swab2, Flu A+B throat swab <30 Yes A and B minutes (Becton- nasal wash, Dickinson) nasal aspirate, Influenza Diagnostic Table Rapid Diagnostic Tests Procedure Influenza Types Acceptable Time for Point-of Detected Specimens Results care market FLU OIA NP swab2, (Thermo <30 Yes A and B4 throat swab BioStar) minutes nasal aspirate, sputum <30 Yes NOW Flu A Nasal wash, minutes A Test NP swab2 36
  37. 37. Antivirales Fármacos antivirales contra Influenza: comparación Tipo de Nombre Uso Edad de Edad de Fármaco virus de comercial aprobado tratamiento prevención Influenza Tratamient Symmetrel amantadine A oy >1 año >1 año ® Prevención Tratamient Flumadine rimantadine A oy Adultos >1 año ® prevención Tratamient zanamivir Relenza® AyB >7 años n/a o Tratamient oseltamivir Tamiflu® AyB oy >1 año >1 año prevención 37
  38. 38. Inhibidores de la Neuroaminidasa son efectivos en acortar el tiempo de enfermedad en niños sanos En niños con factores de riesgo aún no está demostrada Es efectiva en reducir la incidencia de complicaciones secundarias Puede ser efctiva en el tratamiento profiláctico Tratamiento: – 1766 niños menores de 12 años – 1243 con Influenza A – 4 RCTs: 2 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir Profilaxis: – 863 niños – 3 RCTs: 1 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir Shun Shin M y col: BMJ, 2009 38
  39. 39. Conclusiones: – Pequeño beneficio en acortar la enfermedad en niños con influenza estacional y en reducir la trasmisión en el hogar – Pequeño efecto en las exacerbaciones de asma y el uso de antibióticos – El efecto en las complicaciones y en el actual A H1N1 aún no determinado Shun Shin M y col: BMJ, 2009 WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment of H1N1 and Other Influenza - 2009 Tratamiento A H1N1: – El Oseltamivir debe de iniciarse lo más rápido posible en pacientes con enfermedad severa y prograsiva, incluido en gestantes, neonatos y menores de 5 años de edad – El Zanamivir sólo si el Oseltamivir no está disponible – No está indicado en los grupos que no son de riesgo 39
  40. 40. Gracias 40

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