Crecimiento y desarrollo: ¿Qué hay de nuevo?

Crecimiento y Desarrollo Qué hay de nuevo? Dr. Oswaldo Nuñez Almache Pediatra Endocrinólogo del INSN Mg. Docencia e Investigación en Salud Profesor de la UNFV

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Procesos íntimamente ligados; crecimiento es el aumento de las dimensiones de todo el organismo y de las partes que lo conforman ; mientras , desarrollo es la bio-diferenciación y maduración celular que conlleva a la adquisición de destrezas y habilidades en varias etapas de la vida

Crecimiento y Desarrollo normal en el niño

Crecimiento y desarrollo físico

Multifactorial:

genético

nutricional

medio ambiental: intrauterino y externo

drogas

hormonal

Psicológico y social

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Es el resultado de :

El potencial genético del embrión

La salud materna

La calidad de la unidad feto – placentaria

Lo que se trasmite a la descendencia son genes Genotipo Fenotipo Expresión génica, desarrollo Siguiente generación Transmisión

Composición Corporal y talla adulta (G2) Cuidados en la infancia Crecimiento y Desarrollo Posnatal (G3) Peso Nacimiento (G3) Competencia Materna (G2) Peso al Nacimiento (G2) Intervención Nutricional Nutrición Materna (G1) Nutrición en la temprana Infancia (G2) Desnutrición en la temprana infancia y reproducción G1, G2, G3 se refieren a primera, segunda y tercera generación respectivamente

Bases fisiológicas del crecimiento fetal

La velocidad de crecimiento no sigue una línea recta

Primer trimestre: polo cefálico predominante. Embriogénesis

Segundo Trimestre: crecimiento en número de células de todos los órganos y en longitud céfalo-caudal

Tercer trimestre: crecimiento y ganancia de peso del feto.

Crecimiento fetal normal

Demanda de nutrientes por el feto Aporte materno-placentario de nutrientes Disponibilidad y distribución del nutriente Capacidad de transferencia y tamaño placentario Flujo sanguíneo uteroplacentario Cambios en el desarrollo y adaptación fetal si la demanda es mucho mayor que el aporte materno-placentario Alteraciones en la composición corporal fetal Crecimiento de órganos específicos Alteraciones en el estado endocrino fetal Adaptación cardiovascular fetal

“ Imprinting metabólico”

“… fenómeno biológico básico que resalta las relaciones entre las experiencias nutricionales de la vida temprana y las enfermedades tardías”

… la nutrición en el embarazo

El estado nutricional fetal es afectado por experiencias nutricionales de la madre en su infancia

El estado nutricional materno al momento de la concepción es importante para el feto

El ambiente intrauterino afecta la salud y desarrollo del nuevo ser durante el resto de su vida

Maternal high-fat diet and fetal programming: increased proliferation of hypothalamic petide-producing neurons that increase risk for overating and obesity

Señala la irreversibilidad de los efectos de la alimentación materna pre-natal sobre la neurogénesis de su hijo, y su rol como factor de riesgo para obesidad futura

Chang GQ. Rockefeller University, New York, NY, USA

J Neurisci 2008;28: 12107 - 12119

Salud Materna y sustancias nocivas

Químicas y radiactivas

Alcohol, tabaco y drogas (farmacológicas y adictivas)

“ Nutricionales” como el café

Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study

Consumo de café durante el embarazo está asociado a restricción del crecimiento fetal

CARE Study Group, UK. BMJ 2008;337:a 2332

DESARROLLO CEREBRAL NORMAL

Etapas del desarrollo del encéfalo humano

Nacimiento - Adultez Mielinización 6to mes Gestación – 1 año vida postnatal Organización 3 –6 mes. Gestación Migración 2 – 4 mes. Gestación Proliferación neuronal 5 – 6 sem. Gestación Introducción ventral 3 – 4 sem. Gestación Introducción dorsal

RECIEN NACIDO DE BAJO PESO Infante con peso menor a 2,500gr. al nacimiento. Puede ser : A.- PRE TERMINO: 1. Adecuado para la edad gestacional (AEG) 2. Pequeño para la edad gestacional (PEG) B.- A TERMINO: 1.- Pequeño para la edad gestacional (PEG)  PEG = Retardo del crecimiento intrauterino

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Infante con un peso y/o talla < 10 percentil ó -2 DS de la media para la edad gestacional. Puede ser : A.- SIMETRICO .- Se afecta peso, longitud y perímetro cefálico. Significa segundo trimestre, prematuro o tercer trimestre adelgazado Pronóstico reservado B.- ASIMETRICO .- Se afecta solo el peso. Mejor pronóstico … y cuando se afecta la longitud o el perímetro cefálico?

CRECIMIENTO POSNATAL

Valoración del crecimiento normal de Niñez a Adolescencia

Anamnesis

Antropometría (estándares)

Evaluación clínica

Evolución (velocidad de crecimiento)

ANTROPOMETRIA

PESO

TALLA

INDICE DE MASA CORPORAL : IMC

( Peso / Talla ² )

OPCIONALMENTE : Segmentos, perímetros ( abdominal ) y pliegues corporales.

Perinatales “Niño de alto riesgo”

Registro de datos perinatales

Condición del parto

Valoraciones en la atención del recién nacido

Acontecimientos en la etapa neonatal temprana

Crecimiento y Nutrición - Reconocer los beneficios que otorga la leche humana sobre el crecimiento - Rol de la alimentación complementaria en la regulación del crecimiento - Alimentación del pre-escolar y periodos de hiporexia y seudohiporexia - Alimentación en los denominados picos de velocidad de crecimiento

Efectos a largo plazo de la nutrición en edades tempranas y su influencia sobre la salud y desarrollo en etapas posteriores Dos objetivos a tener presente: 1.- EFICACIA O BENEFICIO ¿Cuando se mide el logro de intervención nutricional? CRECIMIENTO (Antropometría) Escaso valor predictivo DESARROLLO (cognitivo y motor) Demostrable a largo plazo HOMEOSTASIS METABÓLICA Su ruptura puede determinar enfermedad temprana o tardía.

Efectos a largo plazo de la nutrición en edades tempranas y su influencia sobre la salud y desarrollo en etapas posteriores 2.- SEGURIDAD O RIESGO PROGRAMACIÓN : Acción en un periodo critico Periodos breves de intervención nutricional pueden tener efectos durante toda la vida.

Crecimiento Lineal de Niños Lactados en Perú

ALIMENTACIÓN INFANTIL EL EJE ARTICULADOR ES EL PROCESO LECHE MATERNA EXCLUSIVA 0 – 6 MESES LECHE MATERNA + ALIMENTOS (ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ) 6 – 24 MESES ALIMENTACIÓN FAMILIAR > 24 MESES

CRECIMIENTO POSNATAL VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Fenómeno “CATCH UP” Growth

Gráfica de velocidad de crecimiento (cm./año) expresada en percentiles (P3-P97) (Tomada de M. Hernández y colaboradores. Fundación F. Orbegozo. Bilbao. 2002)

¿Es siempre indispensable el catch-up growth?

Alimentación agresiva para inducir el “catch-up growth”, especialmente con ingreso elevado de grasas, está fuertemente asociado con:

Obesidad

Resistencia a la insulina

Diabetes en la vida tardía.

Cianfarani, 1999; Erikson, 2003; Eriksson, 2002

The child with short stature: An approach

a little science

a simple diagnostic approach

alternate diagnostic pathways

raging controversies

Pronóstico del RCIU según el momento de la injuria

Valoración antropométrica

Canal de crecimiento

Anotar las mediciones en forma seriada en las gráficas percentilares de referencia

Velocidad de crecimiento

medir incremento de talla en un periodo de tiempo

Expresar en cm/año

muy sensible para detectar falla o lentitud de crecimiento

Clasificación nutricional según Waterlow N ó Obeso N Desnutrido crónico obeso Desnutrido crónico reagudizado N N ó Desnutrido crónico compensado N N Desnutrido Agudo N N N Eutrófico P/T T/E P/E Indicador

PERÍMETRO CEFÁLICO (PC/E).

TALLA (T/E).

PESO (P/E y P/T).

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO.

ACTIVIDAD.

¿En el niño que se está desnutriendo, en qué orden se alteran los parámetros nutricionales?

Pubertad

Fase del desarrollo durante la cual el ser humano alcanza su capacidad reproductiva

INICIO DE LA PUBERTAD

MUJERES

Signo característico :

Aparición de botón mamario

Rango de presentación entre los 8 y 13 años

VARONES

Signo característico:

Aumento del volumen testicular

Rango de presentación entre los 9 y 14 años

INICIO DE LA PUBERTAD

SECRECION NOCTURNA y PULSATIL DE LA GnRH

Secreción pulsátil de GnRH esencial para inicio de la pubertad

Alteración del gen que codifica GnRH-I conlleva a infertilidad ( Catanach,1977 y Charlton 2004 )

La sola administración pulsátil de GnRH induce pubertad ( Wildt et al 1980 )

Los agonistas y antagonistas que frenan secreción pulsátil de GnRH frenan el ciclo reproductivo

La secreción de GnRH está dado por un grupo especializado menor a 2000 neuronas ( Ebling y Cronin 2000 )

Patrón secretor de LH durante la pubertad

Pubertad como reactivación del sistema GnRH

Desarrollo anatómico del sistema GnRH ocurre en etapas tempranas de la vida

La capacidad de síntesis del sistema está presente mucho antes de la pubertad y la expresión mRNA en las neuronas GnRH tienen niveles adultos

Estimulación endógena para la liberación de la GnRH es el paso limitante para el inicio de la pubertad

La neurona GnRH es un elemento pasivo en el proceso de la pubertad y su secreción es dependiente de impulsos de centros cerebrales superiores

Maduración de retroalimentación negativa Respuesta pituitaria a LHRH  LH, FSH  respuesta Gonadal  esteroides sexuales  pulsos nocturnos LH secreción episódica LH  LHRH Activación de retroalimentación positiva G O N A D O S T A T O Disminuye Aumenta Feto Infancia y niñez Pubertad Adultez

Peso corporal e inicio de la pubertad

La edad de inicio es mas temprana que hace 3 décadas y que esto coincide con el aumento de las tasas de sobrepeso y obesidad

Niñas con mas altos IMC tienen menstruaciones tempranas

Leptina puede tener un rol crítico entre grasa corporal y pubertad temprana

Leptina parece jugar un rol permisivo mas que señal metabólica crítica de inicio.

La relación leptina con ciclo reproductivo sería como un mecanismo limitante del embarazo a menos que exista un depósito graso que asegure los requerimientos de la madre y el futuro producto

Avances en el conocimiento del inicio de la pubertad

Descubrimiento de que las neuronas GnRH-I se originan en la placoda olfatoria y migran al cerebro anterior

El reconocimiento de que la pubertad es el resultado de la reactivación de la secreción de la GnRH

La identificación de señales metabólicas periféricas que permiten que se presente la pubertad

La identificación de GPR54 como una vía de señalización clave para las neuronas GnRH

Progresos en la identificación de mecanismos neurales por los cuales el medio ambiente influye en el inicio de la pubertad

Preguntas por responder

¿Qué regula las vías migratorias de las neuronas GNRH?

¿Cuáles son los mecanismos que causan el declive en la secreción de GnRH entre las fases neonatal y prepuberal?

¿Cómo la reserva calórica, hormonas como la leptina,y los impulsos sensoriales son comunicados a la neurona GnRH?

¿Cómo las neuronas GnRH se comunican entre si para coordinar la secreción pulsátil de GnRH?

APARICION Y PROGRESION DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS ESTADIOS DE TANNER

CARACTERISTICAS CLINICAS EN LA PUBERTAD Mujeres Varones

Control del crecimiento y desarrollo puberal VARIANTES NORMALES

GINECOMASTIA PUBERAL

Variantes normales del desarrollo puberal PUBERTAD TEMPRANA

TANNER M2 M5 EC EO

Variantes normales del desarrollo puberal RETARDO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

EO EC II TANNER IV

Desarrollo Normal

El desarrollo es un proceso dinámico que guarda una secuencia básica predecible

La secuencia es continuamente influenciada por fuerzas intrínsecas y extrínsecas que producen una variación individual y hacen que cada niño tenga un desarrollo único.

Fuerzas intrínsecas que influyen en el desarrollo