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Estrategia de pulmón abierto
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  1. Estrategia de “Pulmón Abierto” UtilizandoPresionesTranspulmonares<br />Edgar Jiménez, MD, FCCM<br />Director – UCI y Co-Chairman Medicina Crítica<br /> Orlando Regional Medical Center<br />Profesor Asociado de Medicina<br />University of Florida, Florida StateUniversity & University of Central Florida<br />Presidente<br /> Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica<br />2º Seminario de Ventilación Mecánica - VAFO <br />Asociación Panameña de Medicina Crítica y Terapia Intensiva<br />Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá, Julio de 2011<br />
  2. Estrategia de “Pulmón Abierto” UtilizandoPresionesTranspulmonares<br />Edgar Jiménez, MD, FCCM<br />Director – UCI y Co-Chairman Medicina Crítica<br /> Orlando Regional Medical Center<br />Profesor Asociado de Medicina<br />University of Florida, Florida StateUniversity & University of Central Florida<br />Presidente<br /> Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica<br />2º Seminario de Ventilación Mecánica - VAFO <br />Asociación Panameña de Medicina Crítica y Terapia Intensiva<br />Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá, Julio de 2011<br />
  3. Disclosures<br />Research:<br />NASA<br />CareFusion®<br />CCCTG & CIHR<br />
  4. Objectives<br />Using in vivovideomicroscopy will demonstrate the anatomical, physiological and pathophysiological findings of:<br />Normal lungs<br />Acutely injured lungs<br />Lung recruitment using Ptp<br />Intra-abdominal hypertension<br />
  5. Fantastic Voyage<br />1966<br />“Oscar” for Special Effects<br />Isaac Azimov<br />Richard Fleischer<br />Raquel Welch<br />
  6. Raquel Welch<br />
  7. Real-life“Fantastic Voyager”<br />Gary Nieman, BA<br />Director:<br />Critical Care Translational Research Laboratory<br />ORMC, Orlando, FL<br />Cardiopulmonary and Critical Care Laboratory<br />SUNY, Syracuse, NY<br />
  8. Labs in Syracuse, NYand Orlando, FL<br />
  9. How come?<br />In vivovideomicroscopy<br />Concept of RACE:<br />Repetitive alveolar closing and expansion<br />
  10. Mechanisms of VILI<br />Barotrauma<br />Volutrauma<br />Biotrauma<br />Atelectrauma<br />
  11. Mechanisms of VILI<br />Barotrauma<br />Volutrauma<br />Biotrauma<br />Atelectrauma<br />
  12. To understand:abnormal alveolar mechanics<br />We must first understand:<br />normal alveolar mechanics<br />
  13. “The end”of the Bronchial Tree<br />
  14. F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario<br />
  15. Alveolar Duct<br />F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario<br />
  16. F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario<br />
  17. How do we breathe?<br />
  18. Alveolar Duct<br />Expiration<br />Alveolar Duct<br />Inspiration<br />Weibel et al Respir Physiol 1985<br />
  19. Normal alveolar dynamics<br />G Nieman, SUNY<br />
  20. G Nieman, SUNY<br />
  21. G Nieman, SUNY<br />
  22. G Nieman, SUNY<br />
  23. Alveoli:Not Just a Bunch of Grapes<br />Prange H: Adv Physiol Educ 2003<br />
  24. Mead: JAP 1970<br />Alveolar Independence<br />Structural Support<br />Honeycomb-like structural support<br />
  25. Hiroko & Nieman, SUNY 2005<br />
  26. Hiroko & Nieman, SUNY 2005<br />
  27. Hiroko & Nieman, SUNY 2005<br />
  28. Stressed alveolar sac<br />G Nieman, SUNY <br />
  29. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  30. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  31. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  32. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  33. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  34. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  35. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  36. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  37. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  38. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  39. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  40. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  41. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  42. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  43. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  44. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  45. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  46. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  47. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  48. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  49. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  50. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  51. Strain<br />G r a v i t y<br />Stress<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  52. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  53. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  54. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  55. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  56. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  57. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  58. G r a v i t y<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  59. G r a v i t y<br />Pendeluft<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  60. Stresses on the Epithelium during Fluid Displacement<br />Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783<br />
  61. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  62. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  63. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  64. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  65. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  66. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  67. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  68. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  69. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  70. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  71. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  72. Rigid airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  73. Stresses on Epithelium during Airway Opening<br />Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783<br />
  74. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  75. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  76. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  77. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  78. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  79. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  80. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  81. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  82. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  83. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  84. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  85. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  86. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  87. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  88. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  89. Flexible airway<br />Courtesy of Dr. Marcelo Amato<br />
  90. Steinberg J.et al. Am J RespCrit Care Med2004<br />
  91. Steinberg et al. AJRCCM.2004;169:57-63<br />Heterogeneous Lung Injury<br />Injured lung:<br />In vivo Microscopy<br />Histology + IHC<br />Normal lung: In vivo Microscopy<br /> Histology + IHC<br />
  92. Unstable Alveoli<br />Stable Alveoli<br />Low PEEP Group<br />(3)<br />Steinberg et al. AJRCCM.2004;169:57-63<br />
  93. Alveoli Stabilized<br />With PEEP<br />Stable Alveoli<br />High PEEP Group<br />(15)<br />Steinberg et al. AJRCCM.2004;169:57-63<br />
  94. PEEP = improves oxygenation<br />
  95. PEEP = improves oxygenation<br />It’s more than that!<br />
  96. PEEP = stabilizes alveoli<br />
  97. PEEP = decreases RACE<br />
  98. PEEP = decreases VILI<br />
  99. ARDSNet (NHLBI)<br />NEJM, May – 2000<br />10 University Centers<br />Criteria:<br />Bilateral infiltrates<br />Intubation and mechanical ventilation<br />PaO2/FiO2 <300<br />
  100. 28 Day Survival<br />6 ml/kg<br />12 ml/kg<br />ARDSNetNEJM, 2000<br />
  101. Respiratory Cycle<br />Ppeak<br />Pplat<br />Trigger<br />PEEP<br />
  102. Initial table for FiO2 & PEEP<br />ARDSNetNEJM, 2000<br />
  103. ARDSNet demonstrated:An outcome changeprimarily associated to achange in ventilatory strategy(LV)<br />
  104. A big question:<br />Is the ARDS Net Protocol enough?<br />
  105. Not really<br />We may not know the true transpulmonary pressure (Ptp)<br />Timid and arbitrary PEEP scale<br />
  106. Meta-Analysis Based on<br />ALVEOLI<br />LOVS<br />EXPRESS<br />Briel, M. et al. JAMA 2010;303:865-873.<br />
  107. Clinical Outcomes in Patients Stratified by Presence of ARDS at Baseline<br />Non-ARDS<br />ARDS<br />All Pts<br />Briel, M. et al. JAMA 2010;303:865-873.<br />
  108. Clinical Outcomes in Patients Stratified by Presence of ARDS at Baseline<br />Non-ARDS<br />ARDS<br />All Pts<br />Briel, M. et al. JAMA 2010;303:865-873.<br />
  109. Optimized Lung Volume “Safe Window”<br />Overdistension <br />Edema fluid accumulation<br />Surfactant degradation<br />High oxygen exposure<br />Mechanical disruption<br /> Derecruitment<br />Atelectasis<br />Inflammatory response<br />Surfactant inhibition <br />Local hypoxemia<br />Compensatory overexpansion <br />Zone of<br />Overdistention<br />Injury<br />“Safe”<br />Window<br />Zone of<br />Derecruitment<br />and Atelectasis<br />Volume<br />Injury<br />Pressure<br />Froese: Crit Care Med 1997<br />
  110. CT 2<br />CT 1<br />CT 3<br />Froese: Crit Care Med 1997<br />
  111. How do We Open the Lung and Keep it Open?<br />
  112. How do We Open the Lung and Keep it Open?<br />Open:<br /> Recruitment maneuver<br />
  113. How do We Open the Lung and Keep it Open?<br />Open:<br /> Recruitment maneuver<br />Keep it open:<br /> PEEP or HFOV<br />
  114. Ware and MatthayNEJM 342 (18): 1334<br />
  115. Current Ventilation Practices<br />Volume Ventilation, Low VT, PEEP<br />Pressure Control Ventilation<br /> PEEP, Inverse I:E Ratio<br />VCV or PCV with PEEP adjusted by Ptp<br />Non-Conventional Ventilation<br />APRV/Bi-Level<br />HFOV<br />Pronation, iNO<br />ECMO<br />
  116. How do we know we have achieved OL-PEEP?<br />
  117. How do we do it?<br />ARDS Net<br />ALVEOLI, LOVS, EXPRESS<br />Decremental PEEP Trial<br />Pes and Ptp<br />Volumetric Capnography<br />Auscultation<br />Ultrasound<br />Respiratory Impedance Pletysmography<br />Electrical Impedance Tomography<br />HFOV - TOOLS<br />
  118. How do we do it?<br />ARDS Net<br />ALVEOLI, LOVS, EXPRESS<br />Decremental PEEP Trial<br />Pes and Ptp<br />Volumetric Capnography<br />Auscultation<br />Ultrasound<br />Respiratory Impedance Pletysmography<br />Electrical Impedance Tomography<br />HFOV - TOOLS<br />
  119. How do we do it?<br />ARDS Net<br />ALVEOLI, LOVS, EXPRESS<br />Decremental PEEP Trial<br />Pes and Ptp<br />Volumetric Capnography<br />Auscultation<br />Ultrasound<br />Respiratory Impedance Pletysmography<br />Electrical Impedance Tomography<br />HFOV - TOOLS<br />
  120. Can we do better?<br />
  121. Let’s talk about pressure…<br />
  122. Let’s talk about pressure…<br />and the trumpet player<br />
  123. How much airway pressure can a trumpet player generate?<br />
  124. Trumpet player<br />Bouhuys A: Physiology and musical instruments. Nature. 1969. 221:1199-1204<br />
  125. Bouhuys A: Physiology and musical instruments. Nature. 1969. 221:1199-1204<br />
  126. Bouhuys A: Physiology and musical instruments. Nature. 1969. 221:1199-1204<br />
  127. Cook. J Applied Phys. 1964. 1016<br />
  128. Cook. J Applied Phys. 1964. 1016<br />
  129. Answer: 100-120 cm H2O<br />Cook. J Applied Phys. 1964. 1016<br />
  130. So…<br />Why don’t we see more ALI and ARDS in these players?<br />
  131. Answer:<br />Because they keep the Ptp within tolerable limits<br />
  132. Answer:<br />Because they keep the Ptp within tolerable limits<br />with<br />the use of their respiratory muscles<br />
  133. Let’s go to extremes ofairway pressure<br />
  134. Paw at sea level:<br />
  135. Paw at sea level: 1034 cm H2O<br />
  136. Paw at a 33 ft dive:<br />
  137. Paw at a 33 ft dive: 2068 cm H2O<br />
  138. Paw at a 33 ft dive: 2068 cm H2O<br />Add 1034 cm H2O for every 33 ft.<br />
  139. Paw at a 100 ft dive:<br />Add 1034 cm H2O for every 33 ft.<br />
  140. Paw at a 100 ft dive: 4140 cm H2O<br />Add 1034 cm H2O for every 33 ft.<br />
  141. So…<br />Why don’t we see more ALI and ARDS in these divers?<br />
  142. Answer:<br />Because they keep the Ptp within tolerable limits<br />
  143. Answer:<br />Because they keep the Ptp within tolerable limits<br />with<br />a similar increase in the external environmental pressure<br />
  144. It’s all relative!<br />
  145. <0.5 MPH<br />
  146. 17,000 MPH<br /><0.5 MPH<br />17,000 MPH<br />
  147. 17,000 MPH<br />Success!<br />
  148. What is the Paw at 10,000 ft?<br />
  149. What is the Paw at 10,000 ft?<br />795 cm H2O<br />
  150. What is the Paw at 10,000 ft?<br />795 cm H2O<br />30% less<br />than MSL<br />
  151. What is the Paw atMt. Everest’s summit?<br />
  152. What is the Paw atMt. Everest’s summit?<br />285 cm H2O<br />
  153. What is the Paw atMt. Everest’s summit?<br />285 cm H2O<br />72% less<br />than MSL<br />
  154. They can get in LOTS of trouble!<br />
  155. They can get in LOTS of trouble!<br />
  156. Management of ALI and ARDS using Transpulmonary Pressures<br />
  157. Management of ALI and ARDS usingTranspulmonarypressures<br />Factorsthatmay alter currentrecomendationsbasedon↓Ccw:<br />Obesity<br />Edema/anasarca<br />Intra-abdominal pressure<br />Pregnancy<br />Chestwalldeformities<br />Scars<br />
  158. The problem???<br />With Pplat, we are measuring only one side of the equation!!!!!<br />What happens with patients with compromised compliances?<br />
  159. The problem???<br />With Pplat, we are measuring only one side of the equation!!!!!<br />What happens with patients with compromised compliances?<br />We DON’T KNOW!<br />
  160. Intrathoracic pressures<br />PROX. AIRWAY PRESSURE (Paw)<br />TRACHEAL PRESSURE (Ptr)<br />PLEURAL<br />PRESSURE<br />(Ppl)<br />(Pes)<br />ALVEOLAR PRESSURE<br />(Palv)<br />
  161. Pplat<br />PROX. AIRWAY PRESSURE (Paw)<br />TRACHEAL PRESSURE (Ptr)<br />PLEURAL<br />PRESSURE<br />(Ppl)<br />(Pes)<br />ALVEOLAR PRESSURE<br />(Palv)<br />
  162. Ptp<br />PROX. AIRWAY PRESSURE (Paw)<br />TRACHEAL PRESSURE (Ptr)<br />PLEURAL<br />PRESSURE<br />(Ppl)<br />(Pes)<br />ALVEOLAR PRESSURE<br />(Palv)<br />
  163. Ptp<br />PROX. AIRWAY PRESSURE (Paw)<br />Pes<br />TRACHEAL PRESSURE (Ptr)<br />PLEURAL<br />PRESSURE<br />(Ppl)<br />(Pes)<br />ALVEOLAR PRESSURE<br />(Palv)<br />
  164. Position of Esophagus and Pleura<br />
  165. Position of Esophagus and Pleura<br />
  166. Pplat and Ptp<br />Kubiak, Jimenez, Silva, Nieman<br />Marked variability among patients in abdominaland pleural pressures<br />For a given PEEP, Ptp may vary unpredictably from patient to patient.<br />Malbrain ML et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.<br />Crit Care Med 2005;33:315-322. <br />Talmor D et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med 2006;34:1389-1394<br />
  167. Relationship Ptp - Tv<br />Ptp<br />(cm H2O)<br />Tv(mL/kg)<br />Talmor et al. Crit Care Med, 2006<br />
  168. Figure 1<br />Increasing IAP<br />Vt<br />PEEP<br />30<br />25<br />20<br />15<br />10<br />5<br />0<br />0<br />0<br />Stage One<br />Stage Two<br />Kubiak, Jimenez, Nieman, J Surg Trials, 2010<br />
  169. Kubiak, Jimenez, Nieman, J Surg Trials, 2010<br />
  170. Kubiak, Jimenez, Nieman, J Surg Trials, 2010<br />
  171. Kubiak, Jimenez, Nieman, J Surg Trials, 2010<br />
  172. Jimenez, Nieman ORMC, 2008<br />
  173. Transpulmonary Pressure, Plateau (Ptp-plat)<br />Increased Ptp :<br /> ↓ compliance<br /> ↑ negative Ppl<br />Decreased Ptp :<br /> normal compliance<br /> not assisting on the ventilator<br />
  174. Intrathoracic pressures<br />Tracheal pressures are measured at distal end of ET Tube<br />
  175. Ptr (Paw)<br />
  176. Esophageal Pressure Measurements<br />
  177. Connections<br />
  178. Connections<br />
  179. Connections<br />Ptp<br />
  180. Esophageal Balloon<br /><ul><li>Placed in lower 1/3 of esophagus, above diaphragm
  181. Measured pressures reflect pleural pressures</li></li></ul><li>
  182. The Baydur Maneuver<br />20<br />10<br />0<br />-10<br />-20<br />20<br />10<br />0<br />-10<br />-20<br />Paw<br />cm H2O<br />Pes<br />Breath Initiation<br />
  183. Hypothesis<br />Patients with↑ Pplwith conventional settings:<br />Underinflation -> causeshypoxemia<br />Raising PEEP to maintain a positive Ptp improves aeration and oxygenationwithout overdistention. <br />
  184. Hypothesis<br />Patients with↓ Pplwith conventional settings:<br />Maintaining low PEEP would keep low Ptp<br />Prevents overdistention<br />Minimizing adversehemodynamic effects of high PEEP<br />Beyer J et al: The influence of PEEP ventilation on organ blood flow and peripheral oxygen delivery. Intensive Care Med 1982;8:75-80. <br />
  185. Goal<br />To provide sufficientPtp (Paw - Ppl)to:<br />Maintain acceptable PaO2<br />Minimize repeated alveolar collapse<br />Minimize overdistention<br />Ptp = Ptr – Pes<br />Slutsky AS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest 1999;116:Suppl:9S-15S. <br />
  186. Methods<br />Supine<br />HOB 30º<br />Esophageal balloon catheter passed to 60 cmfrom incisors<br />Gentle compression of abdomen<br />Thenwithdrawn to 40 cm<br />Cardiac artifact<br />1/3 couldn’t be passed into stomach<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  187. Methods<br />Recruitment maneuver<br />40 cm H2O X 40 sec.<br />Max Ptp-plat < 25 cm H2O<br />VT: 6 mL/kg PBW<br />PBW:<br />♂: 50 + 0.91 X (cm – 152.4)<br />♀: 45.5 + 0.91 X (cm – 152.4)<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  188. Strategy<br />PaO2: 55-120 mm Hg<br />Or SpO2: 88-98 %<br />pH: 7.30-7.45<br />pCO2: 40-60 mm Hg<br />VT: Adjusted to keep Ptp-plat < 25 cm H2O<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  189. Stress-strain curve of healthy pigs<br />Specific Lung <br />Elastance <br />5.8 cmH2O<br />Protti A. et al. Am J RespirCrit Care Med. 2011 Feb 4. [Epub ahead of print]<br />
  190. Protti A. et al. Am J RespirCrit Care Med. 2011 Feb 4. [Epub ahead of print]<br />
  191. Strategy<br />PCV or VCV<br />I:E : 1:1 to 1:3<br />RR: < 35<br />RM: PRN for suction/disconnection<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  192. Table<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  193. Table<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  194. Study<br />Stopped after 61 pts as criteria were met in interim analysis<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  195. PaO2/FiO2<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  196. Respiratory System Compliance(mL/cm H2O)<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  197. VD/VT<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  198. PEEP<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  199. Ptp - EE<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  200. Ptp - PEEP<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  201. Pplat<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  202. Ptp – PLAT<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  203. Ptp – EI<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  204. K-M Survival<br />Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. NEJM 2008; 359: 2095-2014<br />
  205. ARDSNetLung(ARMA)<br />Jimenez E, Nieman G, ORMC 2011<br />
  206. Ptp Lung<br />Jimenez E, Nieman G, ORMC 2011<br />
  207. Talmor presents:An improvement in oxygenation and compliance withPtp significantly lower thanoverestimated Pplat<br />
  208. Talmor presents:A persistent negative Ptp-PEEP when using the ARDS Net scale<br />
  209. A big question:<br />Is this enough?<br />
  210. Not really<br />Arbitrary PEEP scale<br />We need to know how to adjust it better<br />We need to find morbidity/mortality data<br />
  211. What else can we use?<br />
  212. Volumetric Capnography<br />
  213. Terminology<br />End-Tidal CO2 (ETCO2)<br />Peak concentration of CO2at end exhalation.<br />Time-Based Capnography<br /> Concentration of CO2 plotted as a scale<br />Volumetric Capnography<br /> Concentration of CO2 integrated with flow.<br />
  214. Zero baseline (A-B)<br />End tidal value (D)<br />Rapid, sharp rise (B-C)<br />Rapid, sharp downstroke (D-E)<br />Alveolar plateau (C-D)<br />
  215. Capnography Volumetric CO2<br /> EtCO2<br />Capnogram<br /> RR <br />CO2 Elimination<br />Deadspace<br />Alveolar Ventilation<br />Cardiac Output / Perfusion<br />Physiologic Vd/Vt<br />
  216. PEEP & VCO2<br />
  217. VCO2is<br />CO2elimination from CO2production… …in a steady state!!!<br />
  218. Important questions for us:<br />Is the pt OK with LVHP (ARDS Net)?<br />Is the FiO2 > 0.60?<br />Is your Pplat > 30 cm H2O?<br />Is your Paw > 20 cm H2O?<br />Is your Ptp plat> 20 cm H2O?<br />PEEP > 15 cm H2O?<br />OI > 15?<br />
  219. Important questions for us:<br />Is the pt OK with LVHP (ARDS Net)?<br />Is the FiO2 > 0.60?<br />Is your Pplat > 30 cm H2O?<br />Is your Paw > 20 cm H2O?<br />Is your Ptp plat> 20 cm H2O?<br />PEEP > 15 cm H2O?<br />OI > 15?<br />
  220. What’s Next ????<br />

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