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Epoc

  1. 1. Iniciativa Global Para La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC Una guía para profesionales sanitarios ACTUALIZADA EN 2010 COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  2. 2. Iniciativa Global Para La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EPOC Comité Ejecutivo de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Roberto Rodríguez-Roisin, MD, España. Presidencia Antonio Anzueto, MD, Estados Unidos (en representación de la American Thoracic Society [ATS]) Jean Bourbeau, MD, Canadá Teresita S. DeGuia, MD, Filipinas David Hui, MD, Hong Kong, República Popular China Christine Jenkins, MD, Australia Fernando Martinez, MD, Estados Unidos Michiaki Mishima, MD, Japón (en representación de la Asian Pacific Respiratory Society [APSR]) María Montes de Oca, MD, PhD (en representación de la Asociación Latinoamericana del Tórax [ALAT]) Robert Stockley, MD, Reino Unido Chris van Weel, MD, Holanda (en representación de la Organización Mundial de Médicos de Familia [WONCA]) Jorgen Vestbo, MD, Dinamarca Observador: Jadwiga Wedzicha, MD, Reino Unido (en representación de la European Respiratory Society [ERS]) GOLD Science Committee J. Vestbo, MD, Dinamarca, Presidencia F. Martinez, MD, Estados Unidos A. Agusti, MD, España M. Nishimura, MD, Japón A. Anzueto, MD, Estados Unidos R. Rodriguez-Roisin, MD, España P. Barnes, MD, Reino Unido D. Sin, MD, Canada L. Fabbri, MD, Italia R. Stockley, MD, Reino Unido P. Jones, MD, Reino Unido C. Vogelmeier, MD, Alemania Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. © 2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  3. 3. Líderes nacionales de la GOLD Los representantes de muchos países sirven de vínculo para la divulgación e implementación de los programas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC La Junta Directiva de la Iniciativa GOLD desea expresar su agradecimiento a los numerosos líderes que participaron en las discusiones de los conceptos que aparecen en los informes GOLD, al igual que por sus comentarios durante la revisión de la Estrategia Global de 2006 para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. © 2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. © 2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  4. 4. ÍNDICE DE MATERIAS 3 PREFACIO 5 PUNTOS CLAVE 6 ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)? 7 FACTORES DE RIESGO. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC? 8 DIAGNÓSTICO DE LA EPOC 8 •  Figura 1. Indicadores clave para considerar el diagnóstico de la EPOC 9 •  Figura 2. Espirograma normal y espirograma característico de pacientes con EPOC leve o moderada 11 •  Figura 3. Diagnóstico diferencial de la EPOC 12 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA EPOC 13 •  Componente 1. Valoración y supervisión de la enfermedad 15 •  Componente 2. Reducción de los factores de riesgo 15 –  Figura 4. Estrategia para ayudar a los pacientes a dejar de fumar 17 •  Componente 3. Tratamiento de la EPOC estable 17 –  Educación del paciente 17 –  Tratamiento farmacológico 18 –  Figura 5. Presentaciones de los fármacos de uso habitual en la EPOC 20 –  Tratamiento no farmacológico 21 –  Figura 6. Tratamiento en cada estadio de la EPOC 22 •  Componente 4. Tratamiento de las exacerbaciones 22 –  ¿ Cómo valorar la gravedad de una exacerbación? 23 –  Tratamiento domiciliario 23 –  Tratamiento hospitalario 23 –  Figura 7. Indicaciones del ingreso hospitalario para las exacerbaciones 25 Apéndice 1. Espirometría para el diagnóstico de la EPOC COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  5. 5. 3 PREFACIO La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una importante causa de morbilidad crónica y de mortalidad en todo el mundo. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (GOLD) se estableció para ampliar los conocimientos sobre la enfermedad entre los profesionales sanitarios, las autoridades sanitarias y el público en general, y para mejorar la prevención y el tratamiento a través de un esfuerzo mundial coordinado. La Iniciativa elabora informes científicos sobre la enfermedad, fomenta su divulgación y adopción y promueve la colaboración internacional en investigación sobre EPOC. Aunque la EPOC se reconoce desde hace años, las autoridades sanitarias están preocupadas por el incremento continuo de la prevalencia y la mortalidad de esta enfermedad, que se debe, en gran parte, al consumo creciente de tabaco en todo el mundo y a los cambios en la estructura de edad de las poblaciones en los países en vías de desarrollo. GOLD ofrece un marco para su tratamiento, que puede adaptarse a los sistemas y recursos locales de asistencia sanitaria. Pueden prepararse instrumentos educativos, como tarjetas plastificadas o programas informáticos didácticos, que se adapten a dichos sistemas y recursos. El programa de GOLD incluye las siguientes publicaciones: • Estrategia Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC. Programa que incluye información científica y recomendaciones para la EPOC (actualizado en 2010). • Resumen del Comité Ejecutivo de la Estrategia Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (actualizado en 2010). • Guía para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (GOLD Pocket Guide). Resumen de la información asistencial del paciente para médicos de cabecera (actualizado en 2010). • Lo que usted y su familia deben saber sobre la EPOC. Folleto de información para pacientes y sus familias. Estas publicaciones están disponibles en Internet (en la dirección: www. goldcopd.org). Esta página web proporciona enlaces a otras páginas con información sobre la EPOC. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  6. 6. 4 Esta guía ha sido elaborada a partir de la Estrategia Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC [Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2010)]. En el documento original se incluyen los debates técnicos sobre la EPOC y su tratamiento, los niveles de evidencia y la bibliografía específica a partir de los estudios científicos publicados. Agradecimientos: Las becas educativas de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Dey, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Novartis, Nycomed, Pfizer, Philips Respironics y Schering-Plough han contribuido a la elaboración de esta guía. Las generosas contribuciones de estos laboratorios han facilitado la celebración de las reuniones de los participantes habituales, expertos de ambos los Comités Ejecutivo y Científico, y garantizado la publicación de los documentos con una amplia distribución. Sin embargo, los únicos responsables del texto y de las conclusiones de las publicaciones son los expertos de ambos comités. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  7. 7. 5 PUNTOS CLAVE • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad prevenible y tratable, con algunos efectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en determinados pacientes. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos. • El factor de riesgo de EPOC más frecuente en todo el mundo es el tabaquismo. Hay que animar a los fumadores a dejar de fumar en cualquier ocasión que se presente. En muchos países, la contaminación ambiental y la inhalación de humo de la biomasa, es decir, los residuos vegetales (madera y carbón vegetal), también se han identificado como un factor de riesgo de la enfermedad. • Debe considerarse un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con disnea, tos o emisión crónica produccion de esputo y/o con antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. El diagnóstico debe confirmarse mediante una espirometría. • El programa de tratamiento de la EPOC incluye cuatro componentes: valoración y supervisión de la enfermedad, reducción de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable y tratamiento de las exacerbaciones. • El tratamiento farmacológico puede prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio. • La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, su capacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud. Es una forma eficaz de conseguir el abandono del tabaquismo, de iniciar el debate y comprensión de las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionados con el final de la vida, y de mejorar las respuestas a las exacerbaciones. • La EPOC se asocia a menudo con exacerbaciones de los síntomas. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  8. 8. 6 ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)? La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso prevenible y tratable, con algunos efectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en determinados pacientes. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Dicha limitación suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos. Esta definición no utiliza los términos de bronquitis crónica y enfisema* , y excluye el asma bronquial (limitación reversible del flujo aéreo). Los síntomas de la EPOC son: • Tos. • Emisión de esputo. • Disnea de esfuerzo. Los episodios de exacerbación de estos síntomas son habituales. La tos y la producción crónica de esputo suelen preceder en varios años al desarrollo de la limitación del flujo aéreo, aunque no todos los individuos con tos y producción de esputo acaban presentando la enfermedad. *La bronquitis crónica, definida como la presencia de tos y producción de esputo durante, como mínimo, 3 meses en 2 años consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitación del flujo aéreo. El enfisema, definido como la destrucción de los alvéolos, es un término anatomopatológico que a veces se usa de forma incorrecta desde el punto de vista clínico y que sólo describe una de las diversas anomalías estructurales subyacentes en los pacientes con EPOC. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  9. 9. 7 FACTORESDERIESGO.¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC? El tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC más frecuente en todo el mundo. El factor de riesgo genético mejor documentado es una grave deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Facilita un modelo de cómo se contempla que otros factores de riesgo genético contribuyen a la enfermedad. El riesgo de EPOC se relaciona con el peso e impacto total de las partículas inhaladas a las que un individuo se expone durante su vida: • El humo del tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros tipos de tabaco para fumar, algunos de ellos muy populares en muchos países, al igual que el humo del tabaco ambiental. • El polvo y las sustancias químicas profesionales (vapores, irritantes y humos) cuando las exposiciones son suficientemente intensas o prolongadas. • La contaminación ambiental en los interiores de los edificios a partir de la combustión de biomasa utilizada para cocinar y como calefacción en viviendas cuya ventilación es inadecuada, un factor de riesgo que afecta en particular a las mujeres de países en vías de desarrollo. • La contaminación ambiental también contribuye a la carga total de partículas inhaladas por los pulmones, aunque parece producir un efecto relativamente pequeño como causa de la EPOC. Además, cualquier factor que afecte al desarrollo pulmonar durante el embarazo y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede aumentar el riesgo de un individuo a desarrollar la enfermedad. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  10. 10. 8 DIAGNÓSTICO DE LA EPOC Hay que considerar un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos o producción crónica de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en particular el tabaquismo (figura 1). El diagnóstico debe confirmarse mediante espirometría† (figura 2 y apéndice 1). Figura 1. Indicadores clave para considerar el diagnóstico de EPOC Hay que considerar la posible existencia de EPOC y efectuar una espirometría si, en un individuo con >40 años de edad, está presente cualquiera de los siguientes indicadores (aunque no son diagnósticos por sí mismos, la presencia de múltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnóstico de EPOC): • Disnea que es: Progresiva (se agrava con el tiempo) En general, peor con el esfuerzo Persistente (presente a diario) Descrita por el paciente como un «mayor esfuerzo para respirar», «una dificultad para respirar», «una necesidad o hambre de aire» o «boqueadas» • Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva • Producción crónica de esputo: cualquier patrón de producción crónica de esputo puede indicar una EPOC • Antecedentes de exposición a factores de riesgo: Humo del tabaco (incluido el tabaco fumado con shishas o cachimbas, populares en muchos países) Polvo y sustancias químicas profesionales Exposición al humo de combustibles de biomasa, utilizados para cocinar y calentar (especialmente leña), dentro del hogar † Cuando no se disponga de espirometría, el diagnóstico de la EPOC deberá establecerse utilizando todos los instrumentos disponibles. Para contribuir a establecer el diagnóstico, pueden ser útiles los signos y síntomas clínicos (disnea y aumento del tiempo espiratorio forzado). Un valor bajo del flujo máximo es compatible con una EPOC, pero tiene una baja especificidad, ya que puede deberse a otras enfermedades pulmonares o a una ejecución incorrecta de las maniobras espirométricas. Para que el diagnóstico de EPOC sea correcto, hay que hacer todo lo posible para disponer de una estandarizada. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  11. 11. 9 Al realizar una espirometría, deben determinarse: • La capacidad vital forzada (torced vital capacityo FVC). • El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ), también llamado volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS). Se calculará el cociente FEV1 /FVC. Los resultados de la espirometría se expresan como porcentaje (%) del valor de referencia utilizando los valores normales apropiados para el sexo, la edad y la estatura del individuo. Los pacientes con EPOC suelen mostrar una disminución tanto del FEV1 como del cociente FEV1 /FVC. En general, el grado de anomalía espirométrica refleja la gravedad de la EPOC. No obstante, cuando se desarrolla una estrategia terapéutica individualizada para cada paciente, es preciso considerar tanto los síntomas como los resultados de la evaluación espirométrica. Figura 2. Espirograma normal y espirograma característico de pacientes con EPOC leve o moderada* * Para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la EPOC, se recomienda determinar el FEV1 posbroncodilatador. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  12. 12. 10 Estadios de la EPOC Estadio I: EPOC leve. Limitación leve del flujo aéreo (FEV1 /FVC <0,7; FEV1 ≥80% del valor de referencia), y en ocasiones, pero no siempre, tos y producción crónica de esputo. • En este estadio, es posible que el individuo ignore que su función pulmonar es anómala. Estadio II: EPOC moderada. Agravamiento de la limitación del flujo aéreo (FEV1 /FVC <0,7; FEV1 < 50% - < 80% del valor de referencia), con disnea que, en general, aparece con el esfuerzo. • En este estadio, el paciente suele solicitar atención médica debido a los síntomas respiratorios crónicos o a una exacerbación de la enfermedad. Estadio III: EPOC grave. Agravamiento adicional de la limitación del flujo aéreo (FEV1 /FVC <0,7; FEV1 < 30% - < 50% del valor de referencia), aumento de la disnea, disminución de la capacidad para hacer ejercicio y exacerbaciones repetidas, que tienen una influencia sobre la calidad de vida del paciente. Estadio IV: EPOC muy grave. Limitación muy importante del flujo aéreo (FEV1 /FVC <0,7; FEV1 <30% del valor de referencia), o FEV1 <50% del valor de referencia más insuficiencia respiratoria crónica. Siempre que esté presente esta complicación, los pacientes pueden presentar un estadio de EPOC muy grave (estadio IV), incluso aunque el valor del FEV1 sea >30% del valor de referencia. • En este estadio, la calidad de vida del paciente está visiblemente deteriorada y las exacerbaciones pueden poner en peligro su vida. «En riesgo de EPOC» Un objetivo importante de la iniciativa GOLD es aumentar los conocimientos sobre el significado de los síntomas de la EPOC entre los profesionales sanitarios y el público en general. En la actualidad, la clasificación de la gravedad de la enfermedad incluye cuatro estadios, establecidos a partir de la espirometría: estadio I: EPOC leve; estadio II: EPOC moderada; estadio III: EPOC grave, y estadio IV: EPOC muy grave. Ha dejado de incluirse como estadio de la EPOC una quinta categoría, el «estadio 0: en riesgo», que sí aparecía en el informe de 2001, ya que no existen pruebas suficientes de que los individuos que cumplen la definición de «en riesgo» (tos y producción crónica de esputo, junto con unos resultados normales en la espirometría) progresen necesariamente hacia el estadio I (EPOC leve). Sin embargo, la relevancia del mensaje de salud pública de que la tos y el esputo crónicos no son «normales» no cambia, y la presencia de esos síntomas debe llevar a la búsqueda de la causa o causas subyacentes. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  13. 13. 11 Diagnóstico diferencial. Un diagnóstico diferencial importante es el asma. En algunos pacientes con asma crónica, no es posible establecer una distinción clara de la EPOC mediante las técnicas de imagen y las pruebas funcionales hoy disponibles. En estos pacientes, el tratamiento actual es similar al del asma. Otros posibles diagnósticos suelen ser más fáciles de distinguir de la EPOC (figura 3). Figura 3. Diagnóstico diferencial de la EPOC Diagnóstico Características sugestivas* EPOC Inicio en la mediana edad Síntomas lentamente progresivos Antecedentes de tabaquismo crónico Disnea durante el ejercicio Limitación del flujo aéreo en gran parte irreversible Asma Inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia) Síntomas variables de un día a otro Síntomas nocturnos a primera hora de la mañana Alergia, rinitis y/o eccema también presentes Antecedentes familiares de asma Limitación del flujo aéreo en gran parte reversible Insuficiencia cardiaca congestiva Estertores basilares finos a la auscultación La radiografía de tórax muestra dilatación cardiaca y edema pulmonar Las pruebas de función pulmonar indican alteración ventilatoria restrictiva sin limitación del flujo aéreo Bronquiectasias Importantes volúmenes de esputo purulento En general, asociadas a una infección bacteriana Estertores crepitantes en la auscultación y acropaquia La radiografía/TC de tórax demuestra dilatación bronquial y engrosamiento de la pared bronquial Tuberculosis Inicio a cualquier edad La radiografía de tórax revela infiltrados o lesiones nodulares pulmonares Confirmación microbiológica Elevada prevalencia local de la enfermedad Bronquiolitis obliterante Inicio a una edad más joven, en un individuo no fumador Pueden detectarse antecedentes de artritis reumatoide o exposición a humos La TC en espiración demuestra áreas hipodensas Panbronquiolitis difusa La mayoría de pacientes son hombres no fumadores Casi todos tienen sinusitis crónica La radiografía y la TC de alta resolución de tórax revelan opacidades nodulares centrilobulares pequeñas y difusas e hiperinsuflación TC: tomografía computarizada. *Estas características tienden a ser típicas de las correspondientes enfermedades, pero no se dan en todos los casos. Así, por ejemplo, un individuo no fumador puede desarrollar EPOC (en especial, en países pobres, donde, además del tabaquismo, pueden ser importantes otros factores de riesgo), y el asma puede darse en pacientes adultos e incluso de edad avanzada. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  14. 14. 12 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA EPOC Los objetivos del tratamiento de la EPOC son: • Tratar los síntomas. • Prevenir la progresión de la enfermedad. • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Mejorar el estado de salud. • Prevenir y tratar las complicaciones. • Prevenir y tratar las exacerbaciones. • Reducir la mortalidad. • Prevenir o reducir al mínimo los efectos adversos del tratamiento. El abandono del tabaquismo debe figurar como un objetivo permanente durante todo el programa de tratamiento. ESTOS OBJETIVOS PUEDEN ALCANZARSE MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA EPOC QUE INCLUYE CUATRO COMPONENTES: 1. Valoración y supervisión de la enfermedad. 2. Reducción de los factores de riesgo. 3. Tratamiento de la EPOC estable. 4. Tratamiento de las exacerbaciones. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  15. 15. 13 Componente 1. Valoración y supervisión de la enfermedad Una anamnesis detallada de un paciente con EPOC, conocida o sospechada, debe valorar: • La exposición a factores de riesgo, incluida su intensidad y duración. • Los antecedentes patológicos, que incluye asma, alergias, sinusitis o pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y otras enfermedades respiratorias. • Los antecedentes familiares de EPOC o de otras enfermedades respiratorias crónicas. • El patrón del desarrollo de los síntomas. • Los antecedentes de exacerbaciones o de hospitalizaciones previas por enfermedad respiratoria. • La presencia de comorbilidades, como cardiopatías, cáncer, osteoporosis y enfermedades musculoesqueléticas, que también pueden contribuir a la restricción de la actividad. • La adecuación/suficiencia del tratamiento médico actual. • La influencia de la enfermedad sobre la vida del paciente, incluyendo la limitación de la actividad, el absentismo laboral y los aspectos económicos; el efecto sobre los hábitos de la familia, y los sentimientos de depresión o ansiedad. • El apoyo social y familiar con el que cuenta el paciente. • Las posibilidades de reducir los factores de riesgo, en especial el abandono del tabaquismo. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  16. 16. 14 Además de la espirometría, para la valoración de un paciente con EPOC moderada (estadio II), grave (estadio III) y muy grave (estadio IV) pueden considerarse los exámenes siguientes: • Prueba de reversibilidad con un broncodilatador. Para descartar un diagnóstico de asma, en particular en pacientes con antecedentes atípicos (por ejemplo, asma en la infancia y despertares nocturnos asociados a tos y sibilancias con regularidad). • Radiografía de tórax. Rara vez es diagnóstica en la EPOC, pero es valiosa para excluir diagnósticos alternativos, como la tuberculosis pulmonar, y para identificar comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca. • Gasometría arterial. Se efectuará en pacientes con un FEV1 <50% del valor de referencia o con signos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha. El principal signo clínico de insuficiencia respiratoria es la cianosis. Los signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha incluyen edema maleolar y un aumento de la presión venosa yugular. La insuficiencia respiratoria está indicada por una PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg), con o sin una PaCO2 >6,7 kPa (50 mmHg) mientras el paciente respira aire ambiental a nivel del mar. • Cribado de la deficiencia de alfa-1 antitripsina. Se efectuará cuando la EPOC se presente en pacientes de ascendencia blanca con menos de 45 años de edad o con antecedentes familiares firmes de EPOC. La EPOC suele ser una enfermedad progresiva. Es previsible que la función pulmonar se agrave con el tiempo, incluso con la mejor asistencia disponible. Es preciso supervisar los síntomas y la función pulmonar para guiar el tratamiento y facilitar la discusión de las opciones terapéuticas con el paciente. En la EPOC las comorbilidades son habituales y deben identificarse de manera activa. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  17. 17. 15 Componente 2. Reducción de los factores de riesgo El abandono del tabaquismo es la intervención individual más efectiva, y rentable, para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y retrasar su progresión. • Incluso un periodo breve (de 3 minutos) para aconsejar al fumador que es necesario que deje de fumar puede ser eficaz, y es lo mínimo que debe planificarse para cada fumador en cada visita con su médico de cabecera. Las estrategias más intensivas aumentan la probabilidad de que el abandono del hábito se mantenga (figura 4). • Cuando los consejos no basten para ayudar al paciente a dejar de fumar, se recomienda farmacoterapia (tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropión/nortriptilina y/o vareniclina). Hay que prestar especial atención especial antes de usar tratamiento farmacológico en caso de fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, mujeres embarazadas, adolescentes e individuos con contraindicaciones médicas (coronariopatía inestable, úlcera péptica no tratada e infarto de miocardio o ictus reciente, en el caso del tratamiento sustitutivo con nicotina, y antecedentes de epilepsia, en el caso de bupropión). Figura 4. Estrategia para ayudar a los pacientes a dejar de fumar 1. PLANTEE PREGUNTAS. Es necesario identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita. Se implementará un sistema en toda la consulta que garantice que, en cada visita clínica y para cada paciente, se formulan preguntas y se documenta el tabaquismo. 2. OFREZCA CONSEJOS. Recomiende firmemente a todos los fumadores que abandonen el hábito. De un modo claro, firme y personalizado, aconseje al fumador que deje de fumar. 3. VALORE SU ACTITUD. Determine la disposición del paciente para intentarlo. Pregunte a todos los fumadores si están dispuestos a acometerlo en este momento (por ejemplo, en los 30 días siguientes). 4. OFREZCA AYUDA. Ayude al paciente a dejar de fumar: ayude al paciente a trazar un plan, dé consejos prácticos, ofrezca apoyo social intratratamiento, ayude al paciente a obtener apoyo social extraterapéutico, recomiende el uso de la farmacoterapia aprobada si es apropiado y proporcione material suplementario. 5. PLANIFIQUE UN SEGUIMIENTO. Planifique un contacto de seguimiento, en persona o por teléfono. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  18. 18. 16 Prevención del tabaquismo. Hay que promover las normas y los programas globales de control del tabaquismo con mensajes antitabaco claros, coherentes y repetidos. Es preciso colaborar con las autoridades gubernamentales para que se aprueben leyes que establezcan que las escuelas, los centros públicos y los entornos laborales han de permanecer libres de humo, y animar a los pacientes a mantener su domicilio sin humo. Exposiciones ocupacionales. Se hará hincapié en la prevención primaria, que puede alcanzarse eliminando o reduciendo las exposiciones a diversas sustancias en el lugar de trabajo. También es importante la prevención secundaria, que se logra mediante la vigilancia y la detección precoz. Contaminación ambiental en interiores y contaminación atmosférica. Se implementarán medidas para reducir o evitar la contaminación ambiental en interiores que se produce a partir de la combustión de biomasa utilizada para cocinar y calentarse en viviendas cuya ventilación es inadecuada. Se aconsejará a los pacientes que revisen los datos públicos sobre la calidad del aire y, en función de la gravedad de su enfermedad, eviten el ejercicio enérgico al aire libre o permanezcan en su vivienda durante los episodios de contaminación importante. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  19. 19. 17 Componente 3. Tratamiento de la EPOC estable El tratamiento de la EPOC estable ha de guiarse por los siguientes principios generales: • Determinación de la gravedad de la enfermedad de un individuo teniendo en cuenta los síntomas, la limitación del flujo aéreo, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, las complicaciones, la insuficiencia respiratoria, las comorbilidades y el estado de salud general. • Implementación de un plan de tratamiento gradual que refleje esta valoración de la gravedad de la enfermedad. • Elección de los tratamientos de acuerdo con las preferencias nacionales y culturales, las habilidades y preferencias del paciente y la disponibilidad local de fármacos. La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, su capacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud. Es una forma eficaz de conseguir el abandono del tabaquismo, de iniciar el planteamiento y comprensión de las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionados con el final de la vida, y de mejorar las respuestas a las exacerbaciones. El tratamiento farmacológico (figura 5) puede controlar y prevenir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio. Broncodilatadores. Estos fármacos son esenciales para el tratamiento de los síntomas en la EPOC. • Es de elección el tratamiento inhalado. • Se administrarán «a demanda» o según las necesidades para la remisión de los síntomas intermitentes o que se agravan, y a intervalos regulares para prevenir o reducir los síntomas persistentes. • La elección entre agonistas beta-2, anticolinérgicos, metilxantinas y un tratamiento combinado depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual de cada paciente respecto al alivio de los síntomas y a los efectos adversos. • El tratamiento regular mediante broncodilatadores de acción prolongada, incluidas las formas farmacéuticas nebulizadas, es más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores de acción corta. • La combinación de broncodilatadores de clases farmacológicas diferentes puede mejorar la eficacia y reducir el riesgo de efectos adversos en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  20. 20. 18 Figura 5. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC* Fármaco Inhalador (µg) Solución para el nebulizador (mg/ml) Oral Viales para inyección (mg) Duración de acción (horas) Agonistas beta-2   De acción corta Fenoterol 100-200 (MD) 1 0,05% (jarabe) 4-6 Levalbuterol 45-90 (MD) 0,21, 0,42 6-8 Salbutamol 100, 200 (MD y DPI) 5 5 mg (comprimidos), 0,024% (jarabe) 0,1; 0,5 4-6 Terbutalina 400, 500 (DPI) 2,5, 5 (comprimidos) 4-6   De acción prolongada Formoterol 4,5-12 (MD y DPI) 0,01a 12+ Arformoterol 0,0075 12+ Indacaterol 150-300 (DPI) 24 Salmeterol 25-50 (MD y DPI) 12+ Anticolinérgicos   De acción corta Bromuro de ipratropio 20, 40 (MD) 0,25-0,5 6-8 Bromuro de oxitropio 100 (MD) 1,5 7-9   De acción prolongada Tiotropio 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ Combinación de agonistas beta-2 de acción corta más anticolinérgico en un inhalador Fenoterol/ipratropio 80 (MD) 1,25/0,5 6-8 Salbutamol/ipratropio 75/15 (MD) 0,75/0,5 6-8 Metilxantinas Aminofilina 200-600 mg (comprimidos) 240 mg Variable, hasta 24 Teofilina (de liberación modificada) 100-600 mg (comprimidos) Variable, hasta 24 Glucocorticoides inhalados Beclometasona 50-400 (MD y DPI) 0,2-0,4 Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5 Fluticasona 50-500 (MD y DPI) Combinación de agonistas beta-2 de acción prolongada más glucocorticoide en un inhalador Formoterol/budesonida 4,5/160, 9/320 (DPI) Salmeterol/fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MD) Glucocorticoides sistémicos Prednisona 5-60 mg (comprimidos) Metilprednisolona 4, 8, 16 mg (comprimidos) Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 Roflumilast 500 µg (comprimidos) 24 MD: inhalador dosificador; DPI: inhalador de polvo seco; SMI: inhalador soft mist (el sistema de administración de Spiriva Respimat® emplea la energía liberada por un resorte para producir un vapor suave [Sof Mist] que mejora el depósito del fármaco en los pulmones). *No todas las presentaciones están disponibles en todos los países; en algunos, pueden estar disponibles otras. a La solución nebulizada de formoterol se basa en el vial de una dosis unitaria que contiene 20 µg en un volumen de 2,0 mL. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  21. 21. 19 Glucocorticoides inhalados. El tratamiento sistemático con glucocorticoides inhalados no modifica el descenso del FEV1 a largo plazo, pero se ha demostrado que reduce la frecuencia de las exacerbaciones y, por consiguiente, mejora el estado de salud de los pacientes sintomáticos con un FEV1 <50% del valor de referencia y exacerbaciones repetidas (por ejemplo, tres en los 3 últimos años). Se desconocen la relación dosis-respuesta y la tolerabilidad a largo plazo de esta clase de fármacos en la EPOC. El tratamiento con glucocorticoides inhalados aumenta la probabilidad de neumonía y no reduce la mortalidad global. Un glucocorticoide inhalado combinado con un agonista beta-2 de acción prolongada es más efectivo que esos agentes por separado en la reducción de las exacerbaciones y la mejora de la función pulmonar y el estado de salud. El tratamiento combinado aumenta la probabilidad de neumonía y carece de efectos sustanciales sobre la mortalidad. En pacientes con un FEV1 <60%, el tratamiento farmacológico con un agonista beta-2 de acción prolongada, un glucocorticoide inhalado y su combinación reduce el ritmo de disminución de la función pulmonar. La adición de un agonista beta-2 de acción prolongada/glucocorticoide inhalado a un anticolinérgico (tiotropio) parece conferir beneficios adicionales. Glucocorticoides orales. No se recomienda el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4. En pacientes en estadio III (EPOC grave) o estadio IV (EPOC muy grave) y con antecedentes de exacerbaciones y bronquitis crónica, el inhibidor de la fosfodiesterasa 4 roflumilast reduce las exacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales. Estos efectos también se observan cuando este fármaco se añade a los broncodilatadores de acción prolongada; no se han efectuado estudios comparativos con glucocorticoides inhalados. Vacunas. La vacuna de la gripe reduce la gravedad y la mortalidad de la enfermedad en pacientes con EPOC en un 50%. Se recomiendan vacunas que contengan virus inactivados, muertos o vivos; deben administrarse una vez al año. Se aconseja la vacuna neumocócica polisacárida en los pacientes de ≥65 años de edad con EPOC, ya que se ha demostrado que reduce la neumonía adquirida en la comunidad en aquellos de <65 años de edad con un FEV1 <40% del valor de referencia. Antibióticos. No se recomiendan excepto para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas y de otras infecciones bacterianas. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  22. 22. 20 Fármacos mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores). Los pacientes con producción de esputo viscoso pueden beneficiarse del tratamiento con mucolíticos, aunque los beneficios globales son insignificantes. No se recomienda su administración. Antitusígenos. En la EPOC estable, su administración sistemática está contraindicada. El tratamiento no farmacológico incluye la rehabilitación, la oxigenoterapia y las intervenciones quirúrgicas. Rehabilitación. Los pacientes con EPOC, sea cual sea el estadio de la enfermedad, se benefician de los programas de entrenamiento físico, que mejoran la tolerancia al ejercicio y síntomas como la disnea y la astenia. Los beneficios pueden prolongarse incluso después de un solo programa de rehabilitación pulmonar. La duración mínima para que un programa sea efectivo son 6 semanas; cuanto más se prolonga, mejores son los resultados. Los beneficios desaparecen tras concluirlo, pero, cuando se mantiene el entrenamiento físico en el domicilio, el estado de salud del paciente permanece por encima de los niveles previos a la rehabilitación. Oxigenoterapia. La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas/día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta la supervivencia y tiene una influencia beneficiosa sobre la hemodinámica pulmonar, las características hematológicas, la capacidad de ejercicio, la mecánica pulmonar y el estado mental. Se iniciará la oxigenoterapia en los pacientes en estadio IV (EPOC muy grave) si: • La PaO2 es ≤7,3 kPa (55 mmHg) o la SaO2 es ≤88%, con o sin hipercapnia, o • La PaO2 es de 7,3 kPa (55 mmHg) a 8,0 kPa (60 mmHg) o la SaO2 es del 88%, en caso de evidencia de hipertensión pulmonar, edemas periféricos que sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito >55%). Los objetivos de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en las actividades de la vida diaria. El objetivo de la oxigenoterapia a largo plazo es aumentar el valor basal de la PaO2 en reposo hasta como mínimo 8,0 kPa (60 mmHg) a nivel del mar y/o alcanzar una SaO2 como mínimo del 90%, que preservará la función de los órganos vitales garantizando un aporte suficiente de oxígeno. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  23. 23. 21 Tratamientos quirúrgicos. La bullectomía y el trasplante de pulmón pueden considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados en estadio IV (EPOC muy grave). En la actualidad no se dispone de evidencias suficientes que respalden el uso generalizado de la cirugía de reducción del volumen pulmonar. No existen pruebas convincentes de que el soporte ventilatorio mecánico desempeñe un papel en el tratamiento sistemático de la EPOC estable. En la figura 6 se ofrece un resumen de las características y el tratamiento recomendado en cada estadio de la EPOC. *Para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la EPOC, debe realizarse la determinación del FEV1 posbroncodilatador. Figura 6. Tratamiento de cada estadio de la EPOC* I. Leve II. Moderada III. Grave IV. Muy grave •FEV1 /FVC<0,70 •FEV1 ≥80%delvalorde referencia • FEV1 /FVC <0,70 • FEV1 <50%-<80% del valor de referencia • FEV1 /FVC <0,70 • FEV1 <30%-<50% del valor de referencia • FEV1 /FVC <0,70 • FEV1 <30% del valor de referencia o FEV1 <50% del valor de referencia más insuficiencia respiratoria crónica Reducciónactivadelosfactoresderiesgo:vacunacióndelagripe Adicióndebroncodilatadoresdeaccióncorta(cuandoseannecesarios) Añadirunoomásbroncodilatadoresdeacciónprolongada(cuandoseanecesario) altratamientohabitual;añadirrehabilitación Añadirglucocorticoidesinhaladosencasodeexacerbacionesrepetidas Añadiroxigenoterapiaalargoplazoencasodeinsuficiencia respiratoriacrónica Consideraalgunaopciónquirúrgica COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  24. 24. 22 Componente 4. Tratamiento de las exacerbaciones Una exacerbación de la EPOC se define como un episodio en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, la tos y/o el esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias normales, que es de inicio agudo y que puede justificar un cambio de la medicación habitual en un paciente con EPOC subyacente. Las causas más habituales de una exacerbación son la infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental; sin embargo, en alrededor de un tercio de las exacerbaciones graves no puede identificarse la causa. ¿Cómo valorar la gravedad de una exacerbación? Gasometría arterial (en el hospital) • Una PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) y/o una SaO2 <90%, con o sin una PaCO2 >6,7 kPa (50 mmHg), cuando se respira aire ambiental indica insuficiencia respiratoria. • Una acidosis moderada o grave (pH <7,36) asociada a hipercapnia (PaCO2 >6-8 kPa, 45-60 mmHg) en un paciente con insuficiencia respiratoria podría ser indicación de ventilación mecánica. Radiografía de tórax. La radiografía de tórax (anteroposterior más lateral) identifica los diagnósticos alternativos que pueden simular los síntomas de una exacerbación. Electrocardiograma (ECG). Contribuye al diagnóstico de la hipertrofia ventricular derecha, las arritmias y los episodios isquémicos. Otros exámenes de laboratorio: • Si no se obtiene respuesta al tratamiento antibiótico inicial, se solicitará un cultivo de esputo y un antibiograma para identificar la infección. • Para detectar alteraciones electrolíticas, diabetes y problemas nutricionales, se solicitará una bioquímica sanguínea. • El hemograma completo puede identificar la presencia de policitemia o anemia. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  25. 25. 23 Tratamiento domiciliario Broncodilatadores. Se aumentará la dosis y/o la frecuencia del tratamiento con un broncodilatador de acción corta, preferentemente agonistas beta-2. Si todavía no se habían administrado, se usarán anticolinérgicos hasta que mejoren los síntomas. Glucocorticoides. Si el valor basal del VEMS es <50% del valor de referencia, a la pauta broncodilatadora se le añadirán 30-40 mg/día de prednisolona oral durante 7-10 días. La budesonida sola puede ser una alternativa a los glucocorticoides orales en el tratamiento de las exacerbaciones, y se asocia a una disminución sustancial de las complicaciones. Tratamiento hospitalario Los pacientes con las características mencionadas en la figura 7 deben ser hospitalizados. Las indicaciones para la derivación y el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones de la EPOC dependen de los recursos En pacientes con EPOC en estadio terminal, ¿tratamiento domiciliario o tratamiento hospitalario? El riesgo de fallecer por una exacerbación de la EPOC se relaciona directamente con la aparición de acidosis respiratoria, la presencia de comorbilidades graves y la necesidad de soporte ventilatorio. Los pacientes que no presentan estos elementos no corren un riesgo de mortalidad elevado, pero aquellos con una EPOC subyacente grave suelen requerir hospitalización. Los intentos de tratar a los pacientes en la comunidad han tenido una eficacia limitada; en cambio, el regreso al domicilio contando con un mayor apoyo social y un programa de tratamiento médico supervisado, tras una valoración inicial en el servicio de urgencias, ha sido mucho más satisfactorio. No obstante, no se dispone de estudios detallados sobre el coste-beneficio de estas estrategias. Figura 7. Indicaciones del ingreso hospitalario para las exacerbaciones • Aumento destacado de la intensi dad de los síntomas, como desar rollo súbito de disnea en reposo • EPOC subyacente grave • Inicio de nuevos signos físicos (por ejemplo, cianosis y edema periférico) • Falta de respuesta de las exacerbaciones al tratamiento médico inicial • Comorbilidades importantes • Exacerbaciones frecuentes • Arritmias de nuevo inicio • Incertidumbre diagnóstica • Apoyo domiciliario insuficiente COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  26. 26. 24 locales y de los servicios con que cuente el hospital del lugar. Antibióticos. Los antibióticos deben administrarse a los pacientes: • Con estos tres síntomas capitales: aumento de la disnea, incremento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo. • Con aumento de la purulencia del esputo y otro de los síntomas capitales. • Que requieren ventilación mecánica. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  27. 27. 25 APÉNDICE 1. ESPIROMETRÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA EPOC La espirometría es tan importante para el diagnóstico de la EPOC como las mediciones de la presión arterial lo son para el diagnóstico de la hipertensión arterial. La espirometría debe estar disponible para todos los profesionales sanitarios. ¿Qué es la espirometría? La espirometría es un examen simple para determinar el volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración y el tiempo invertido para hacerlo. Un espirómetro es un instrumento utilizado para determinar con qué eficacia y rapidez pueden vaciarse los pulmones. Un espirograma es una curva de volumen-tiempo. Las determinaciones espirométricas utilizadas para el diagnóstico de la EPOC son las siguientes (véase la figura 2, pág. 9): • Capacidad vital forzada (FVC). El volumen máximo de aire que puede espirarse durante una maniobra forzada. • Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1 ) (o volumen espiratorio forzado en el primer segundo [VEMS]). El volumen espirado en el primer segundo de una espiración máxima después de una inspiración máxima. Es un parámetro de la rapidez con la que se vacían los pulmones. • Cociente FEV1 /FVC. El FEV1 expresado como porcentaje de la FVC proporciona un índice clínicamente útil de la limitación del flujo aéreo. El cociente FEV1 /FVC es del 0,7-0,8 en adultos sanos; un valor <0,7 indica una limitación del flujo aéreo y la posibilidad de EPOC. El FEV1 está influido por la edad, el sexo, la estatura y la etnia, y se considera como un porcentaje del valor de referencia. Se han publicado numerosos estudios sobre los valores normales; deben utilizarse los apropiados para las poblaciones locales1,2,3 . COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  28. 28. 26 ¿Por qué se debe efectuar una espirometría para la EPOC? • La espirometría es necesaria para establecer un diagnóstico firme de la enfermedad. • Junto con la presencia de síntomas, la espirometría contribuye a estadificar la gravedad de la EPOC y puede ser una guía de los pasos terapéuticos específicos que seguir. • Un valor normal en la espirometría excluye eficazmente el diagnóstico de una EPOC clínicamente relevante. • Cuanto menor es el FEV1 como porcentaje del valor de referencia, peor es el pronóstico establecido más tarde. • El FEV1 disminuye con el tiempo y más rápidamente en pacientes con EPOC que en individuos sanos. La espirometría puede utilizarse para monitorizar la progresión de la enfermedad, pero para ser fiable los intervalos entre mediciones deben ser de al menos 12 meses. ¿Por qué es necesario efectuar una espirometría? Existen diversos tipos de espirómetros: • Espirómetros de agua o de campana (en general, sólo están disponibles en los laboratorios de función pulmonar). La calibración debe verificarse frente a un volumen conocido, por ejemplo, a partir de una jeringa de 3 litros, a intervalos regulares. • Espirómetros secos. Son instrumentos más pequeños, y pueden ser de fuelle, neumotacómetros o de turbina; algunos incorporan un microprocesador que evita tener que hacer los cálculos manualmente. Para garantizar que la ejecución y la interpretación de la espirometría son óptimas, y para excluir errores, es muy útil obtener una copia impresa del gráfico de la curva de volumen-tiempo. La mayoría de espirómetros funcionan con electricidad, que permite el funcionamiento del motor y/o de los sensores. También están disponibles algunas versiones que funcionan con batería y están provistos de un puerto para conectarlos al ordenador y obtener copias impresas. Es esencial aprender a calibrar el aparato y saber cuándo y cómo limpiarlo. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  29. 29. 27 Instrucciones para la correcta realización de una espirometría La espirometría se efectuará con el paciente en sedestación. Algunos pacientes pueden mostrar ansiedad respecto a la ejecución correcta de las maniobras, por lo que se les debe tranquilizar. Son muy útiles las explicaciones cuidadosas del examen, acompañadas de una demostración. El paciente debe: • Realizar una inspiración máxima. • Colocarse la boquilla entre los labios, cerrándolos perfectamente sobre ella. • Acto seguido, cuando reciba la orden, iniciará una espiración forzada con la mayor rapidez y energía posible hasta que haya «vaciado» por completo los pulmones. • Volverá a realizar una inspiración máxima, de forma relajada. La espiración debe continuar hasta que el paciente no pueda espirar más aire; se prolongará como mínimo durante 6 segundos, y puede requerir hasta ≥15 segundos. Al igual que sucede con cualquier otro examen, los resultados de la espirometría sólo serán válidos si el paciente efectúa la espiración satisfactoria y sistemáticamente. Tanto la FVC como el FEV1 deben ser el mayor valor obtenido de cualquiera de las tres curvas obtenidas, técnicamente satisfactorias, y los valores en estas tres curvas no deben variar más del 5% o 100 mL, el que sea mayor de los dos. El cociente FEV1 /FVC se calcula utilizando el valor máximo del FEV1 y de la FVC a partir de curvas aceptables desde el punto de vista técnico (no necesariamente las mismas). Los pacientes con dolor torácico o accesos frecuentes de tos pueden ser incapaces de realizar maniobras satisfactorias, en cuyo caso debe dejarse constancia de ello. COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  30. 30. 28 ¿Dónde encontrar información más detallada sobre la espirometría? 1. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf 2. Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm 3. British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html 4. GOLD En la dirección siguiente está disponible una guía de espirometría para médicos de cabecera y material didáctico en diapositivas: http://www.goldcopd.org COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  31. 31. 29 NOTES COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE
  32. 32. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es subvencionada por becas educativas de: Consulte la página web de GOLD en www.goldcopd.org COPYRIGHTEDMATERIAL-DO NOTALTERORREPRODUCE

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