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HÉPATITES B et CCRIPS 15 avril 2013« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »stéphane LévyCRIPS& Hôpital Goüin (Clichy ...
- Arrêter la multiplication virale- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique- Arrêter l’évolution de la fibrose (régres...
TRAITEMENTDE L’HÉPATITE B en avril 2013
TEMPSNormalisationNormalisationALATALATADN VHBnégatifSéroconversionSéroconversionHBeHBeAméliorationAméliorationde la survi...
COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DEL’HÉPATITE CHRONIQUE B?-Traiter les malades qui en ont besoin(risque de complications)- ...
QUI TRAITERGuidelines EASL1. Indications semblables pour hépatitechronique B avec AgHBe + ou AgHBe-2. Indication dépend de...
Traitement de l’hépatite chronique BMédicaments ayant l ’AMM•Entecavir (ETV) / Baraclude®+++•Tenofovir (TDF) / Viread ®+++...
LVD1ETV**5,65,6LdT†2,3ADV‡1TDF§4Résistance à 6 ans§Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ...
020406010080Entecavir/Baraclude ®pour AgHBe +ADN VHB négatif à 5 ans1 an 2 ans 3 ans55%85% 90%Chan et al. Hepatology 20104...
TENOFOVIR / Viread ®ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans.73%93%AgHBe + AgHBe -Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD87%...
TOLERANCERashTENOFOVIRAdefovirLamivudineTelbivudineENTECAVIRAmylase,lipasePeripheralneuropathyMyalgia,rhabdomyolyseCPKPanc...
PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCEANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*décroissance perte deADN-VHB (log) l’AgHBs- Lamivud...
Conclusions• Le traitement le plusefficace de l’hépatite Best préventif et repose sur laVACCINATION.• Les analogues permet...
TRAITEMENTDE L’HÉPATITE C en avril 2013
répartition des génotypes VHCen FranceGénotype 1Génotype 2Génotype 3Génotype 4Génotype 5Génotype 6Cornberg M et al, Liver ...
Historique du traitement de l’hépatite CMONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux(génotype 1)
Avant le traitement• 1. Vérifier l’indication thérapeutique• 2. Vérifier l’absence de contre-indication• 3. Evaluation glo...
Génotypes non-1: bithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per osou1 injecti...
Génotypes 2 et 3ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines0102030405060708090pop.totale G2 G3 virémie f...
Génotype 1: 2 nouveautésTelaprevirIncivo®BoceprevirVictrelis®Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribaviri...
Posologie de la trithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en SCutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os1 injecti...
S0 S12Durée optimale du traitement :-24 semaines chez les patients naïfs ourechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR-48 se...
PR Bocéprévir + PegIFN + RibaPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48Durée optimale du traitement :-28 semaines chez les patient...
résultatsNaïfsRépondeurspartielsRépondeursnuls530155545708030Bithérapie pégyléeTrithérapie%deréponsevirPatients en échec t...
Effets secondaires des trithérapies= ceux de la bithérapie +Anémie(Bocé 50%)Effets secondairesCutanés (Téla 37%)Dysgueusie...
Rechuteurs : durée du traitementS0 S12Si réponse virologique rapide étendueEt pas de cirrhoseTPR PRPR BPRPR si pas de cirr...
Répondeurs partiels :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36...
Répondeurs nuls :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRS0 S4 S48S48
Perspectivesthérap.pour lesmyopesAdapté deAntivir Ther 2012
Perspectives 2013 - 2014Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643
Résultats à confirmerDarno +Rito24 semainesG4NaïfsF0-2Sofosb. + Riba12 / 8 / 12 semG2/3Naïfs/naïfs/échecF0-3Alisporivir24 ...
Conclusions1. Education du patient +++ et collaborationétroite des différents acteurs de santé2. Ne pas traiter trop longt...
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Allocution de Stéphane Lévy (hépatologue, Hôpital Gouin) lors de la 86e rencontre du Crips Ile-de-France.

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  • Therapeutic Response HBV DNA suppressed to ≤ 5 log 10 , with ALT normalized OR HBeAg loss
  • Hypothèse de non infériorité (6%) Taux de rechute = 30 et 15 % dans les G2 et 31 et 22 % dans les G3 Virémie faible si < 400000 UI/mL
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    1. 1. HÉPATITES B et CCRIPS 15 avril 2013« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »stéphane LévyCRIPS& Hôpital Goüin (Clichy 92)
    2. 2. - Arrêter la multiplication virale- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique- Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?)- Prévenir l’évolution vers la cirrhose- Prévenir les complications- Prévenir le CHC- Prévenir la mortalitéOBJECTIFS DU TRAITEMENTDES HÉPATITE B et C
    3. 3. TRAITEMENTDE L’HÉPATITE B en avril 2013
    4. 4. TEMPSNormalisationNormalisationALATALATADN VHBnégatifSéroconversionSéroconversionHBeHBeAméliorationAméliorationde la surviede la survieAméliorationAméliorationhistologiquehistologiqueOBJECTIFS DU TRAITEMENTSéroconversionSéroconversionHBsHBs
    5. 5. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DEL’HÉPATITE CHRONIQUE B?-Traiter les malades qui en ont besoin(risque de complications)- Traiter les malades qui ont de bonneschances de répondre
    6. 6. QUI TRAITERGuidelines EASL1. Indications semblables pour hépatitechronique B avec AgHBe + ou AgHBe-2. Indication dépend de:ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N(PBH) ou CIRRHOSEEASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2012
    7. 7. Traitement de l’hépatite chronique BMédicaments ayant l ’AMM•Entecavir (ETV) / Baraclude®+++•Tenofovir (TDF) / Viread ®+++•Lamivudine / Zeffix ®•Adefovir / Hepsera ®•Telbivudine / Sebivo ®-Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
    8. 8. LVD1ETV**5,65,6LdT†2,3ADV‡1TDF§4Résistance à 6 ans§Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6* probabilité cumulée d’apparition de résistance; †AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A nondisponibleAnnée 31.2%0%55%11%Année 41.2%–0%71%18%Année 2<1%0%§46%3%25%Année 1<1%0%23%0%5%Année 5–0%80%29%1.2%Année 60%–––72SEMAINES1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al.AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22––1.2%
    9. 9. 020406010080Entecavir/Baraclude ®pour AgHBe +ADN VHB négatif à 5 ans1 an 2 ans 3 ans55%85% 90%Chan et al. Hepatology 20104 ans91%N=146 N=140 N=134 N=1125 ans94%N=94
    10. 10. TENOFOVIR / Viread ®ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans.73%93%AgHBe + AgHBe -Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD87%*65%**98%Per protocol
    11. 11. TOLERANCERashTENOFOVIRAdefovirLamivudineTelbivudineENTECAVIRAmylase,lipasePeripheralneuropathyMyalgia,rhabdomyolyseCPKPancreatiteNécrosetubulaireClCréatinineHypophosphatemieAcidoselactiqueThrombocytopenieDyspnéeMalaiseCéphaléesGastrointestinalVertigeTrès fréquent:1/10Rare:1/1,000-1/10,000fréquent:1/100-1/1,000Très rare:>1/10,000Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27.
    12. 12. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCEANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*décroissance perte deADN-VHB (log) l’AgHBs- Lamivudine 5.0 0%- Adefovir 4.0 0%- Entecavir 7.0 2%**- Telbivudine 6.5 0%- Tenofovir 5.5 3%*** à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
    13. 13. Conclusions• Le traitement le plusefficace de l’hépatite Best préventif et repose sur laVACCINATION.• Les analogues permettent leplus souvent de biencontrôler la maladie• Il s’agit d’un traitementsouvent de durée indéfinie
    14. 14. TRAITEMENTDE L’HÉPATITE C en avril 2013
    15. 15. répartition des génotypes VHCen FranceGénotype 1Génotype 2Génotype 3Génotype 4Génotype 5Génotype 6Cornberg M et al, Liver Int 201157 %9 %21 %9 %2 %0,2 %
    16. 16. Historique du traitement de l’hépatite CMONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux(génotype 1)
    17. 17. Avant le traitement• 1. Vérifier l’indication thérapeutique• 2. Vérifier l’absence de contre-indication• 3. Evaluation globale du patient• 4. Vérifier les interactions médicamenteuses• 5. S’assurer de la contraception• 6. EducationExpli
    18. 18. Génotypes non-1: bithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per osou1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jourDurée: 24 semaines (> 16 sem?)IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut+ REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
    19. 19. Génotypes 2 et 3ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines0102030405060708090pop.totale G2 G3 virémie faible RVRGr 16 sem.Gr 24 sem.62 %70 % 82 %81 %79 %85 %P < 0,00162 %75 %62 %66 %P <0,001N = 372 N = 358→ rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semainesTraitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ?Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
    20. 20. Génotype 1: 2 nouveautésTelaprevirIncivo®BoceprevirVictrelis®Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirineAugmentation de l’efficacité virologique long termeDiminution de la morbi-mortalité
    21. 21. Posologie de la trithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en SCutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour8H + snack 8H + snackIFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en SCutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per osBocéprévir200mg/cp8H + snack8H + snack7h 15 h 23hTélaprévir375 mg/cp8H + snack 8H + snack
    22. 22. S0 S12Durée optimale du traitement :-24 semaines chez les patients naïfs ourechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR-48 semaines chez les autresTela + P+R PegIFN + RibavirineRègles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4ARN + à partir de S24S48S24S4Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
    23. 23. PR Bocéprévir + PegIFN + RibaPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48Durée optimale du traitement :-28 semaines chez les patients naïfs, noncirrhotiques, avec eRVR-48 semaines chez les autresBPR si cirrhose et/ou répondeur nulRègles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12ARN + à partir de S24S12 S24Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
    24. 24. résultatsNaïfsRépondeurspartielsRépondeursnuls530155545708030Bithérapie pégyléeTrithérapie%deréponsevirPatients en échec thérapeutiqueRechuteurs
    25. 25. Effets secondaires des trithérapies= ceux de la bithérapie +Anémie(Bocé 50%)Effets secondairesCutanés (Téla 37%)Dysgueusie-aliments « fades »-fractionner l’alimentation-primpéran si besoin-attention à l’observance des collationsArrêt pour effets indésirables:10-20%
    26. 26. Rechuteurs : durée du traitementS0 S12Si réponse virologique rapide étendueEt pas de cirrhoseTPR PRPR BPRPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48Arrêt du traitementà S48 chez tousS48S24BPR si cirrhose
    27. 27. Répondeurs partiels :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48S48BPR si cirrhose
    28. 28. Répondeurs nuls :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRS0 S4 S48S48
    29. 29. Perspectivesthérap.pour lesmyopesAdapté deAntivir Ther 2012
    30. 30. Perspectives 2013 - 2014Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643
    31. 31. Résultats à confirmerDarno +Rito24 semainesG4NaïfsF0-2Sofosb. + Riba12 / 8 / 12 semG2/3Naïfs/naïfs/échecF0-3Alisporivir24 semainesG2/3NaïfsF0-3Dacla + Sofosb. ± Riba24 semainesG2/3NaïfsF0-3139 10 10 25 300 44n =100 % 100 %80 % 80 %91 %RVS
    32. 32. Conclusions1. Education du patient +++ et collaborationétroite des différents acteurs de santé2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviterles échappements et les effetssecondaires « inutiles »3. Traiter assez longtemps pour éviter lesrechutes4. (Discuter attente nouveaux traitements?)
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