Les avancées thérapeutiques
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Les avancées thérapeutiques

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Allocution de Stéphane Lévy (hépatologue, Hôpital Gouin) lors de la 86e rencontre du Crips Ile-de-France.

Allocution de Stéphane Lévy (hépatologue, Hôpital Gouin) lors de la 86e rencontre du Crips Ile-de-France.

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  • Therapeutic Response HBV DNA suppressed to ≤ 5 log 10 , with ALT normalized OR HBeAg loss
  • Hypothèse de non infériorité (6%) Taux de rechute = 30 et 15 % dans les G2 et 31 et 22 % dans les G3 Virémie faible si < 400000 UI/mL

Transcript

  • 1. HÉPATITES B et CCRIPS 15 avril 2013« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »stéphane LévyCRIPS& Hôpital Goüin (Clichy 92)
  • 2. - Arrêter la multiplication virale- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique- Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?)- Prévenir l’évolution vers la cirrhose- Prévenir les complications- Prévenir le CHC- Prévenir la mortalitéOBJECTIFS DU TRAITEMENTDES HÉPATITE B et C
  • 3. TRAITEMENTDE L’HÉPATITE B en avril 2013
  • 4. TEMPSNormalisationNormalisationALATALATADN VHBnégatifSéroconversionSéroconversionHBeHBeAméliorationAméliorationde la surviede la survieAméliorationAméliorationhistologiquehistologiqueOBJECTIFS DU TRAITEMENTSéroconversionSéroconversionHBsHBs
  • 5. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DEL’HÉPATITE CHRONIQUE B?-Traiter les malades qui en ont besoin(risque de complications)- Traiter les malades qui ont de bonneschances de répondre
  • 6. QUI TRAITERGuidelines EASL1. Indications semblables pour hépatitechronique B avec AgHBe + ou AgHBe-2. Indication dépend de:ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N(PBH) ou CIRRHOSEEASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2012
  • 7. Traitement de l’hépatite chronique BMédicaments ayant l ’AMM•Entecavir (ETV) / Baraclude®+++•Tenofovir (TDF) / Viread ®+++•Lamivudine / Zeffix ®•Adefovir / Hepsera ®•Telbivudine / Sebivo ®-Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
  • 8. LVD1ETV**5,65,6LdT†2,3ADV‡1TDF§4Résistance à 6 ans§Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6* probabilité cumulée d’apparition de résistance; †AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A nondisponibleAnnée 31.2%0%55%11%Année 41.2%–0%71%18%Année 2<1%0%§46%3%25%Année 1<1%0%23%0%5%Année 5–0%80%29%1.2%Année 60%–––72SEMAINES1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al.AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22––1.2%
  • 9. 020406010080Entecavir/Baraclude ®pour AgHBe +ADN VHB négatif à 5 ans1 an 2 ans 3 ans55%85% 90%Chan et al. Hepatology 20104 ans91%N=146 N=140 N=134 N=1125 ans94%N=94
  • 10. TENOFOVIR / Viread ®ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans.73%93%AgHBe + AgHBe -Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD87%*65%**98%Per protocol
  • 11. TOLERANCERashTENOFOVIRAdefovirLamivudineTelbivudineENTECAVIRAmylase,lipasePeripheralneuropathyMyalgia,rhabdomyolyseCPKPancreatiteNécrosetubulaireClCréatinineHypophosphatemieAcidoselactiqueThrombocytopenieDyspnéeMalaiseCéphaléesGastrointestinalVertigeTrès fréquent:1/10Rare:1/1,000-1/10,000fréquent:1/100-1/1,000Très rare:>1/10,000Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27.
  • 12. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCEANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*décroissance perte deADN-VHB (log) l’AgHBs- Lamivudine 5.0 0%- Adefovir 4.0 0%- Entecavir 7.0 2%**- Telbivudine 6.5 0%- Tenofovir 5.5 3%*** à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
  • 13. Conclusions• Le traitement le plusefficace de l’hépatite Best préventif et repose sur laVACCINATION.• Les analogues permettent leplus souvent de biencontrôler la maladie• Il s’agit d’un traitementsouvent de durée indéfinie
  • 14. TRAITEMENTDE L’HÉPATITE C en avril 2013
  • 15. répartition des génotypes VHCen FranceGénotype 1Génotype 2Génotype 3Génotype 4Génotype 5Génotype 6Cornberg M et al, Liver Int 201157 %9 %21 %9 %2 %0,2 %
  • 16. Historique du traitement de l’hépatite CMONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux(génotype 1)
  • 17. Avant le traitement• 1. Vérifier l’indication thérapeutique• 2. Vérifier l’absence de contre-indication• 3. Evaluation globale du patient• 4. Vérifier les interactions médicamenteuses• 5. S’assurer de la contraception• 6. EducationExpli
  • 18. Génotypes non-1: bithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per osou1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jourDurée: 24 semaines (> 16 sem?)IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut+ REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
  • 19. Génotypes 2 et 3ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines0102030405060708090pop.totale G2 G3 virémie faible RVRGr 16 sem.Gr 24 sem.62 %70 % 82 %81 %79 %85 %P < 0,00162 %75 %62 %66 %P <0,001N = 372 N = 358→ rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semainesTraitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ?Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
  • 20. Génotype 1: 2 nouveautésTelaprevirIncivo®BoceprevirVictrelis®Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirineAugmentation de l’efficacité virologique long termeDiminution de la morbi-mortalité
  • 21. Posologie de la trithérapieRibavirineIFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en SCutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour8H + snack 8H + snackIFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en SCutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per osBocéprévir200mg/cp8H + snack8H + snack7h 15 h 23hTélaprévir375 mg/cp8H + snack 8H + snack
  • 22. S0 S12Durée optimale du traitement :-24 semaines chez les patients naïfs ourechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR-48 semaines chez les autresTela + P+R PegIFN + RibavirineRègles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4ARN + à partir de S24S48S24S4Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
  • 23. PR Bocéprévir + PegIFN + RibaPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48Durée optimale du traitement :-28 semaines chez les patients naïfs, noncirrhotiques, avec eRVR-48 semaines chez les autresBPR si cirrhose et/ou répondeur nulRègles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12ARN + à partir de S24S12 S24Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
  • 24. résultatsNaïfsRépondeurspartielsRépondeursnuls530155545708030Bithérapie pégyléeTrithérapie%deréponsevirPatients en échec thérapeutiqueRechuteurs
  • 25. Effets secondaires des trithérapies= ceux de la bithérapie +Anémie(Bocé 50%)Effets secondairesCutanés (Téla 37%)Dysgueusie-aliments « fades »-fractionner l’alimentation-primpéran si besoin-attention à l’observance des collationsArrêt pour effets indésirables:10-20%
  • 26. Rechuteurs : durée du traitementS0 S12Si réponse virologique rapide étendueEt pas de cirrhoseTPR PRPR BPRPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48Arrêt du traitementà S48 chez tousS48S24BPR si cirrhose
  • 27. Répondeurs partiels :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRPR si pas de cirrhoseS0 S4 S36 S48S48BPR si cirrhose
  • 28. Répondeurs nuls :durée du traitementS0 S12Arrêt du traitementà S48 chez tousTPR PRPR BPRS0 S4 S48S48
  • 29. Perspectivesthérap.pour lesmyopesAdapté deAntivir Ther 2012
  • 30. Perspectives 2013 - 2014Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643
  • 31. Résultats à confirmerDarno +Rito24 semainesG4NaïfsF0-2Sofosb. + Riba12 / 8 / 12 semG2/3Naïfs/naïfs/échecF0-3Alisporivir24 semainesG2/3NaïfsF0-3Dacla + Sofosb. ± Riba24 semainesG2/3NaïfsF0-3139 10 10 25 300 44n =100 % 100 %80 % 80 %91 %RVS
  • 32. Conclusions1. Education du patient +++ et collaborationétroite des différents acteurs de santé2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviterles échappements et les effetssecondaires « inutiles »3. Traiter assez longtemps pour éviter lesrechutes4. (Discuter attente nouveaux traitements?)