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    Bacterias Bacterias Document Transcript

    • Resistencia bacteriana aantimicrobianos: su importanciaen la toma de decisiones en lapráctica diaria Daza Pérez R.M.*RESUMEN ABSTRACT Las bacterias son capaces de desarrollar mecanismos de Bacteria are capable of developing mechanisms ofresistencia, siendo España un país que destaca por su alta resistance, and in Spain there is an especially high preva-prevalencia sobre todo en especies que causan infecciones lence of species that cause mainly community-acquiredfundamentalmente extrahospitalarias. infections. Los mecanismos de resistencia adquiridos y transmisibles Acquired and transmissible mechanisms of resistanceson los más importantes y consisten fundamentalmente en la are the major types and basically consist in the productionproducción de enzimas bacterianas que inactivan los antibióti- of bacterial enzymes that inactivate the antibiotics, incos o en la aparición de modificaciones que impiden la llegada changes that impede the drug from reaching its target ordel fármaco al punto diana o en la alteración del propio punto in the alteration of the target itself. A bacterial strain candiana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanis- developed a number of mechanisms of resistance to onemos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del or more antibiotics, w hile a n a n ti b io t ic ca n b e i n a cti v a te dmismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos t h r o u g h d i v e r se me ch a n isms i n d u ce d b y d iffe r e n t b a c-mecanismos por diversas especies bacterianas. terial species. En el ámbito extrahospitalario las enfermedades infecciosas In the community, infectious diseases usually must bedeben tratarse la mayoría de las veces de forma empírica por treated empirically because of the inaccessibility of microbio-dificultad de acceso a los estudios microbiológicos o por la lentitud logical studies or the delays involved in these tests; in suchde los mismos; en estos casos el tratamiento debe apoyarse en cases, treatment should focus on the most probable etiologyla etiología más probable del cuadro clínico, en la sensibilidad of the clinical patterns expected of the most common patho-esperada de los patógenos más frecuentes y en los resultados gens.previsibles según los patrones de sensibilidad del entorno.PALABRAS CLAVE: Antibiótico, resistencia, antimicrobiano. KEY WORDS: Antibiotic, resistance, antimicrobial agent.Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.INTRODUCCIÓN de los logros más importantes de este siglo. Desde entonces se han obtenido, comercializado y utilizado La utilización terapéutica de la penicilina y otros una gran cantidad de antimicrobianos y sin embargo,antibióticos a partir de los años cuarenta ha sido uno así como al comienzo de la era antibiótica se tenía la falsa esperanza de que las enfermedades producidas (*) Jefe de Sección del Servicio de Microbiología. por microbios desaparecerían, pronto se puso de Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
    • o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 22–N. 3-1998#&manifiesto que las bacterias eran capaces de probable. Aunque a veces es difícil o inclusodesarrollar mecanismos de resistencia y así en los imposible, lo ideal sería ante la sospecha de infección,años 50 ya se conocían cepas de Staphilococcus realizar previamente un estudio microbiológico, puesaureus resistentes a penicilina. la elección más correcta de un antibiótico es la que se Desde un punto de vista práctico una bacteria es instaura tras el aislamiento del germen y después desensible a un antibiótico, cuando el antibiótico es estudiar su sensibilidad in vitro(2).eficaz frente a ella y podemos esperar la curación de La elección del tratamiento antibiótico en lala infección; por el contrario es resistente cuando su práctica diaria, estará pues condicionada a todo locrecimiento sólo puede ser inhibido a concentraciones anteriormente expuesto y también muy especialmente asuperiores a las que el fármaco puede alcanzar en el las resistencias bacterianas que podemos encontrar (4).lugar de la infección (1). El problema de la resistencia y su incremento a Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso nivel mundial está bien estudiado, siendo España unque presumiblemente no puede curar espontáneamente, país conocido en el mundo desarrollado por la altael médico deberá preguntarse si se encuentra realmente prevalencia de resistencia, sobre todo en especies quefrente a una infección de origen bacteriano, cuál es su causan infecciones fundamentalmente extrahospitalarias:localización y qué microorganismo puede ser neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae,responsable de la misma. Campylobacter sp, Salmonella sp o E. coli, siendo Así en la infección de vías respiratorias, una de las también uno de los países con mayor consumo delocalizaciones más frecuentes, la mayoría de las veces antibióticos por habitante (4). El consumo (uso y/ose tratará de procesos de naturaleza vírica que no abuso) de los antibióticos influye en las resistencias,precisan tratamiento antibiótico y tienden a la no sólo de las bacterias patógenas, sino también de lascuración espontánea. El uso erróneo o innecesario de saprofitas y oportunistas (5).antimicrobianos en esta indicación representa uno de Las cepas resistentes se hacen predominantes porlos gastos más importantes de estos fármacos en el la presión selectiva de los antibióticos que hacenámbito extrahospitalario y potencia la aparición de desaparecer las bacterias sensibles, no estandocepas resistentes a los antibióticos de mayor uso. Las implicados solamente los antibióticos utilizados eninfecciones de localización intestinal aunque son medicina, sino también y de forma muy importantehabitualmente bacterianas, pocas veces requieren los empleados en veterinaria.tratamiento antibiótico pues tienden a la curación Debemos considerar la importancia que tienen enespontánea, aunque sí es recomendable el tratamiento la práctica diaria los distintos tipos y mecanismos deen infecciones febriles con cuadro abdominal y resistencia que presentan las bacterias frente a losdiarrea patológica sobre todo si el enfermo tiene antimicrobianos disponibles, y tenerlos en cuenta a laalguna patología que le disminuya las defensas como hora de instaurar un tratamiento antibacteriano, ya queedad avanzada, diabetes, etc. (2). es sabido que las infecciones causadas por bacterias En una encuesta nacional realizada en 1994 sobre resistentes se asocian a una mayor morbilidad,48.076 pacientes vistos en atención primaria, se mortalidad y coste que las causadas por bacteriasprescribieron antibióticos en las dos terceras partes de sensibles de la misma especie (6).los casos diagnosticados de algún tipo de enfermedad En esta breve revisión pretendemos dar una ideainfecciosa, aunque las prescripciones fueron globalizada del problema que presentan lasconsideradas como inapropiadas en el 36,5% de los resistencias a los antimicrobianos en los patógenoscasos (3). implicados con mayor frecuencia en nuestro medio en Algunas infecciones como otitis, abscesos o los procesos infecciosos.amigdalitis que casi siempre están producidas por losmismos gérmenes, habitualmente son sensibles aantibióticos conocidos y no suelen presentar MECANISMO DE ACCIÓN DE LOSdificultades en el diagnóstico. Sin embargo, en ANTIBIÓTICOSinfecciones como neumonía, artritis, uretritis, etc., enlas que varios microorganismos pueden ser Para conseguir destruir o inhibir a los microorganismos,responsables, requieren una orientación diagnóstica los antibióticos deben atravesar la barrera superficialrápida y la elección de un antibiótico de eficacia de la bacteria y después fijarse sobre su diana (7), es
    • Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud o Vol. 22–N. 3-1998 #decir, sobre alguna de las estructuras o mecanismos en los anaerobios). En otras ocasiones puedenbioquímicos que le son necesarios para multiplicarse provocar la salida del antibiótico por un mecanismoo para sobrevivir. Los mecanismos de acción de los de expulsión activa, impidiendo que se acumule enantibióticos son diversos y a veces múltiples, pero cantidad suficiente para que actúe eficazmente.todos operan en alguno de los siguientes puntos: 3) Alteración por parte de la bacteria de suimpidiendo la síntesis de ácidos nucleicos, de punto diana, impidiendo o dificultando la acción delproteínas o de la pared celular o bien alterando la antibiótico. Aquí podemos contemplar las alteracionesmembrana celular de la bacteria sobre la que actúan. a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S (macrólidos) de las enzimas PBPs (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la formaciónMECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS de la pared celular (resistencia a betalactámicos).BACTERIAS Una misma bacteria puede desarrollar varios Las bacterias, por su tremenda capacidad de mecanismos de resistencia frente a uno o muchosadaptación, pueden desarrollar mecanismos de antibióticos y del mismo modo un antibiótico puederesistencia frente a los antibióticos. Existe una ser inactivado por distintos mecanismos de diversasresistencia natural o intrínseca en las bacterias si especies bacterianas, todo lo cual complicacarecen de diana para un antibiótico (como la falta de sobremanera el estudio de las resistencias de laspared en el Mycoplasma en relación con los bacterias a los distintos antimicrobianos.betalactámicos). La resistencia adquirida es larealmente importante desde un punto de vista clínico:es debida a la modificación de la carga genética de la LA RESISTENCIA EN LOS PRINCIPALESbacteria y puede aparecer por mutación cromosómica GRUPOS DE ANTIBACTERIANOSo por mecanismos de transferencia genética. Laprimera puede ir seguida de la selección de las BETALACTÁMICOSmutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero laresistencia transmisible es la más importante, estando La resistencia que desarrollan las bacterias frente amediada por plásmidos, transposones o integrones, los betalactámicos representa un grave problema, puesque pueden pasar de una bacteria a otra (1,8). es probablemente el grupo de antibióticos más Las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tresdesarrollando mecanismos de resistencia que impiden mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que sonal antibiótico ejercer su mecanismo de acción. Los independientes entre sí pero que pueden actuarMECANISMOS DE RESISTENCIA de las bacterias son sinérgicamente: alteración de las enzimas dianafundamentalmente tres: (PBPs), alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). 1) Inactivación del antibiótico por enzimas: Labacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico; Las PBPs son necesarias para que la bacteria formelas más importantes son las betalactamasas y muchas su pared celular, y los antibióticos betalactámicos sebacterias son capaces de producirlas. En los gram fijan en estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteriapositivos suelen ser plasmídicas, inducibles y modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico,extracelulares y en las gram negativas de origen se hará resistente; otros mecanismos serían laplasmídico o por transposones, constitutivas y hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes.periplásmicas. También hay enzimas modificantes de La resistencia a meticilina en estafilococos, aaminoglucósidos y aunque no es éste su principal betalactámicos en neumococo y enterococos y enmecanismo de resistencia, también el cloranfenicol, algunas bacterias gram negativas (Haemophilus,las tetraciclinas y los macrólidos pueden ser gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de PBPs.inactivados por enzimas, La modificación de la membrana externa, cuando 2) Modificaciones bacterianas que impiden la es el único mecanismo implicado no suele serllegada del antibiótico al punto diana: Las bacterias importante, pero sí cuando se asocia a la producciónproducen mutaciones en las porinas de la pared que de betalactamasas, siendo especialmente decisiva enimpiden la entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) los gram negativos, pues los betalactámicos entran ao alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos través de las porinas, que al modificarse o desaparecer
    • o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 22–N. 3-1998$pueden causar resistencia en E. coli, Pseudomonas, bacilos gram negativos presentan resistencia natural,Haemophilus y gonococo (1). aunque modificaciones en las nuevas moléculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. Existen La producción de enzimas inactivantes es sin duda el además mecanismos de exclusión activa. Lamecanismo más importante de los betalactámicos ya que la resistencia por metilaciones que impiden la unión deadquisición de betalactamasas (plasmídicas o cromosómicas), los fármacos al ribosoma 50S está codificada pores la causa más frecuente de resistencias. Las betalactamasas plásmidos en transposones, es cruzada y puede serplasmídicas de gram negativos producen alto nivel de inducible (en macrólidos de 14 y 15 átomos) oresistencia y están muy extendidas sobre todo entre las constitutiva (también para los de 16 y lincosamidas) yenterobacterias, algunas son de espectro ampliado y aparece en cocos gram positivos y bacilos anaerobiosconfieren resistencia a la práctica totalidad de los gram positivos y negativos; también la producción deantibióticos betalactámicos. Desde que se puso de enzimas transferasas puede determinar resistencia demanifiesto la importancia de las betalactamasas, se estafilococos para lincomicina y clindamicina (1,5).buscaron inhibidores de estas enzimas (9), incluyéndoseen este término diferentes compuestos químicos, entre QUINOLONASlos que destacan ácido clavulánico, sulbactam, ytazobactam, sin embargo ya se han detectado una nueva La resistencia está relacionada con la dianaclase de betalactamasas que confiere resistencia a estos principal de acción, la topoisomerasa II o girasa yinhibidores. fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma. No obstante cada vez se da más importancia a la AMINOGLUCÓSIDOS presencia de mecanismos de expulsión que impiden alcanzar concentraciones intracelulares de antibiótico La inactivación enzimática mediada por plásmidos suficientes o dificultan el paso a través de la pared;representa el principal mecanismo de resistencia en recientemente se ha descrito también la presencia deenterobacterias, Pseudomonas, estafilococos y plásmidos e incluso una cepa de Klebsiella pneumoniaeenterococos, pero existen otros mecanismos como con un plásmido de resistencia múltiple que incluíaalteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o también quinolonas (12).mutaciones cromosómicas. Las bacterias anaerobias sonresistentes de modo natural por carecer de sistemas de TETRACICLINAStransporte para captar a los aminoglucósidos (1,10). Aunque existe resistencia por modificación enzimática codificada por transposones, el mecanismo GLUCOPÉPTIDOS de resistencia más importante en enterobacterias es por expulsión activa y en gram positivos y en algunos Las micobacterias, los hongos y las bacterias gram gram negativos como Neisseria, Haemophilus,negativas son resistentes debido a la incapacidad de la Campylobacter y Bacteroides, por producción demolécula de atravesar la membrana externa y por lo proteínas citoplásmicas que impiden la unión de latanto de llegar a la diana, siendo excepción algunas molécula al ribosoma. En general la resistencia escepas de Flavobacterium meningosepticum y de cruzada para todas las tetraciclinas (1).Neisseria gonorrhoeae. CLORANFENICOL En cuanto a los enterococos existen tres fenotiposde resistencia: el fenotipo VanA o cepas de alto nivel de La modificación enzimática (plasmídica o cromosómicaresistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina; el es el mecanismo de resistencia principal, aunquefenotipo VanB sensibles a teicoplanina y con niveles también se han detectado cambios en la permeabilidadvariables a vancomicina y el fenotipo VanC resistente de la membrana externa (5).a bajo nivel sólo a vancomicina (11). LA TOMA DE DECISIONES MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS La infección (bacteriana o vírica) es la patología Estos grupos de antibióticos por ser hidrofóbicos extrahospitalaria más frecuente, ya que supone una deatraviesan mal la membrana externa por lo que los cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el
    • Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud o Vol. 22–N. 3-1998 $75% en pediatría. Habitualmente suelen ser de empírica, bien por la dificultad de acceso a losetiología múltiple, benignas, de comienzo agudo, con estudios microbiológicos o bien por la lentitud de losmanifestaciones locales, que orientan al médico en la mismos. En estos casos el tratamiento empírico debebúsqueda del diagnóstico más probable; aunque un apoyarse (después de recoger las muestras adecuadaspequeño porcentaje se cronifican, existe una elevada para confirmar el agente y su sensibilidad) en laincidencia de enfermedades agudas, autolimitadas, en etiología más probable del cuadro clínico, en lalas que además, no hay un acuerdo definitivo acerca sensibilidad esperada de los patógenos másde la efectividad del tratamiento (2,14). frecuentemente involucrados y en los resultados El axioma «una bacteria = una enfermedad» ha previsibles según la experiencia acumulada (13).sido ampliamente superado y en el momento actualsabemos que una especie bacteriana y sus Las infecciones más comunes y sus agentes másmecanismos de resistencia, pueden encontrarse probables se exponen en la Tabla I. A continuaciónpresentes en diversos cuadros clínicos. En el ámbito analizaremos los microorganismos a los que nosextrahospitalario las enfermedades infecciosas deben vamos a enfrentar con mayor frecuencia y las posiblesser tratadas la mayoría de las veces de forma alternativas terapéuticas. TABLA I FORMAS CLÍNICAS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS MÁS COMUNES Y SUS AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS PROBABLES FORMAS CLÍNICAS MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS S. pneumoniae H. influenzae M. catharralis • INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y DE ORL S. pyogenes S. agalactiae S. aureus Pseudomonas sp. S. pneumoniae H. influenzae • INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS C. pneumoniae M. pneumoniae Pseudomonas sp. y otras enterobacterias E. coli Enterococo • INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Pseudomonas sp. S. saprophyticcus S. agalactiae Salmonella sp. Shigella sp. • INFECCIONES INTESTINALES Y HEPATOBILIARES Otras enterobacterias C. jejuni
    • Vol. 22–N. o 3-1998 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud62 TABLA I (Continuación) FORMAS CLÍNICAS MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS S. aureus • INFECCIONES CUTÁNEAS, DE TEJIDOS BLANDOS Y S. pyogenes OSTEOARTICULARES S. agalactiae • ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL N. gonorrhoeae C. trachomatis S. aureus • SEPSIS, BACTERIEMIAS Y ENDOCARDITIS Estafilococos coagulasa negativo Enterococo S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae • MENINGITIS H. influenzae N. meningitidis* Staphylococcus aureus Ambos mecanismos de resistencia (betalactamasas y alteración de PBP) no son excluyentes y en una Es una bacteria capaz de sobrevivir en condiciones misma cepa suele coexistir más de un mecanismo deadversas, coloniza fácilmente las superficies cutáneas resistencia.e invade los tejidos, por lo que los cuadros clínicos Desde un punto de vista clínico-terapéutico elque podemos encontrar más frecuentemente ocasionados mayor problema es el de la multirresistencia asociadapor este microorganismo son infecciones de piel, anexos ya mencionada, que nos lleva a la limitación decutáneos y tejidos blandos, otitis, osteomielitis, artritis, fármacos a utilizar, quedando restringido a mupirocinaneumonía y sepsis (14). para uso tópico, glucopéptidos (vancomicina y El pronóstico de las infecciones por teicoplanina), rifampicina y trimetroprima +cambió sustancialmente con la introducción de la S. aureus sulfametoxazol (cotrimoxazol), que pueden resultarpenicilina, pero pronto se aislaron cepas productoras eficaces en el control y tratamiento de las infeccionesde penicilinasa; la transmisión por plásmidos de esta producidas por cepas de S. aureus resistentes aresistencia favoreció su propagación, siendo en el meticilina (15).momento actual más del 90% de las cepas, tanto extracomo intrahospitalarias, resistentes por este * Estafilococos coagulasa negativosmecanismo (15). La aparición de meticilina y otraspenicilinas y cefalosporinas resistentes a penicilinasa, Son importantes sobre todo por su elevadapareció resolver el problema un tiempo, pero pronto prevalencia en la infección hospitalaria y se ha vistoempezaron a aparecer cepas meticilin-resistentes, que a que S. y otros estafilococos coagulasa epidermidisnivel clínico se asocian también con resistencia a múltiples negativos suponen la primera causa de bacteriemiaantibióticos (penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, nosocomial. Más del 35% de los aislados sonlincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas), meticilin-resistentes, asociándose la resistencia apermitiendo escasas alternativas terapéuticas. Esta aminoglucósidos, quinolonas y otros antimicrobianosresistencia, que puede aparecer en casi el 20% de los (16). Se han descrito cepas de S. epidermidisy S.aislados (16), es debida a la adquisición de haemolyticus resistentes a vancomicina y tambiénfragmentos de ADN que determinan una alteración de sensibles a vancomicina pero resistentes aPBPs. teicoplanina (11).
    • Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud o Vol. 22–N. 3-1998 $!* Enterococos ceftriaxona, pero existen cepas altamente resistentes a cefotaxima y ceftriaxona que en cambio muestran El papel clínico de los enterococos es importante sensibilidad intermedia a penicilina. Las cepascomo agente causante de infecciones nosocomiales, resistentes se aislan sobre todo en oído y víassiendo agente causal de infecciones del tracto respiratorias y son más frecuentes en la poblaciónurinario, heridas, infecciones intraabdominales, infantil o si se han tenido tratamientos anteriores conbacteriemia y endocarditis. La mayor parte de los betalactámicos (16).aislamientos son seguido de y La resistencia múltiple de complica E. faecalis, E. faeciumsólo el 4% de aislamientos pertenece a otras especies. S. pneumoniae mucho el tratamiento de las infecciones producidas A partir de los años 80 la utilización masiva de por este microorganismo y en la elección delcefalosporinas y aminoglucósidos ha ocasionado el antibiótico habrá que considerar el grado dedesarrollo de resistencias y con frecuencia presentan resistencia a penicilina, el lugar de la infección, lafenómeno de tolerancia lo que supone que, para resistencia a otros agentes, la gravedad de la infecciónconseguir un efecto bactericida, se debe asociar un y la presencia de enfermedades subyacentes.inhibidor de la pared (penicilinas o glucopéptidos)con los aminoglucósidos. La resistencia es baja para Así, en el caso de neumonías en pacientes menoresampicilina (21,6%), vancomicina (1,6%) y teicoplanina de 65 años, sin enfermedades crónicas tanto la(0,4%) pero puede llegar a un 50% para los Sociedad Española de Neumología y Cirugíaaminoglucósidos (16). Torácica (19) como la American Thoracic Society (20) recomiendan como tratamiento de elección En las cepas sensibles a ampicilina, éste será el macrólidos o cefalosporinas de segunda generacióntratamiento de elección; en caso contrario se utilizarán (cefuroxima) y para el caso de las meningitis seglucopéptidos. En cepas multirresistentes es necesario aconseja la cefotaxima o la ceftriaxona, que aunqueprobar otros antibióticos o combinaciones de ellos, tienen actividad disminuida sobre los neumococoscomo rifampicina, fosfomicina, cloranfenicol y resistentes a penicilina, constituyen una opción válidatetraciclinas. Las quinolonas no son eficaces, excepto en nuestro medio (21).probablemente las nuevas fluoroquinolonas (12), quepueden ser útiles en las infecciones urinarias (17). * Streptococcus pyogenes* Streptococcus pneumoniae Es el principal agente de la faringoamigdalitis Es el principal agente de la neumonía adquirida en bacteriana, también es importante en infeccionesla comunidad (18), pero produce otras importantes cutáneas y de tejidos blandos y no parece que presenteinfecciones respiratorias y otorrinolaringológicas resistencia a penicilina, que continúa siendo el(ORL), así como meningitis y sepsis. tratamiento de elección. Se han descrito en cambio resistencias a sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, Históricamente S. pneumoniae fue siempre macrólidos y lincosamidas.considerado un microorganismo con un patrón desensibilidad uniforme tanto a penicilinas, como a la * Streptococcus agalactiaemayoría de los antibióticos. A partir de los años 70comienzan a aislarse cepas resistentes a penicilina e Aparte de su importancia como patógenoinmediatamente con patrones de resistencia múltiple, materno-infantil puede ser agente causal depues se añade además tetraciclinas, cloranfenicol, neumonías, pielonefritis, meningitis, endocarditis,macrólidos y cotrimoxazol. En este momento los osteomielitis e infecciones de piel y tejidos blandos.glucopéptidos parecen ser los únicos que conservan al Conserva su sensibilidad a penicilina, aún cuando se100% su actividad (16). han descrito algunas resistencias de bajo nivel, por lo España es uno de los países con mayor incidencia que en infecciones graves se puede asociar ampicilinade S. pneumoniae resistente a penicilina, variando por con un aminoglucósido (22).regiones entre un 11 a un 69% de las cepas globales.La resistencia a los betalactámicos es cromosómica y * Haemophilus influenzaese debe a cambios en diversas PBPs. Cuando laresistencia es de alto nivel, todos los betalactámicos Responsable de una gran variedad de infeccionespierden su actividad salvo imipenem, cefotaxima y tanto en niños como en adultos, tales como meningitis,
    • o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 22–N. 3-1998$"neumonía, otitis, sinusitis, artritis, sepsis o epiglotitis, generación, que son activas sobre la práctica totalidadtambién se comporta como patógeno oportunista en de las cepas (28).pacientes conEPOC o en fibrosis quística. Apartir de1972 se describieron cepas productoras de betalactamasa, Neisseria meningitidistransmisible por plásmidos. La frecuencia de estas cepas *es variable, pero se encuentran más entre las del grupo B, La penicilina ha sido históricamente el tratamientoque son más frecuentes en niños menores de 4 años, y de elección de la meningitis meningocócica pero amás frecuentes en sepsis y meningitis que en otitis y partir de 1985 en nuestro país se han aislado de formasinusitis (23). creciente cepas con sensibilidad disminuida, con El tratamiento de elección es amoxicilina, que se concentraciones mínimas inhibitorias entre 0,1 yasociará a ácido clavulánico cuando la cepa sea 1 mcg/ml, producida por alteraciones de las PBP (29).productora de betalactamasa (24). No obstante existen Por otra parte, aunque excepcional, existen algunascepas resistentes también a betalactámicos, por cepas totalmente resistentes a penicilina poralteraciones de PBPs y cambios de permeabilidad producción de beta-lactamasas, lo que contraindica el(14), por lo que en infecciones graves, con sospecha o uso de penicilina (30). Por eso es recomendable en elcerteza de estar causadas por este microorganismo el momento actual el tratamiento con cefalosporinas detratamiento se centra en cefalosporinas de tercera 3. generación (cefotaxima o ceftriaxona). ageneración. En los casos de alergia a betalactámicos elaztreonam constituye una buena alternativa (21,24). * Enteropatógenos bacterianos Las gastroenteritis agudas son cuadros predominante-* Moraxella catarrhalis mente de etiología infecciosa causados por una amplia variedad de microorganismos enteropatógenos. En A partir de los años 80 se refiere este microorganismo general los cuadros de gastroenteritis aguda encomo agente importante de infección respiratoria en individuos previamente sanos y con buen estadoniños y adultos y uno de los principales responsables general suelen ser autolimitados y no se recomienda elde sinusitis y otitis en niños, habiéndose encontrado tratamiento antibiótico. Por este motivoentre un 60 y un 80% de cepas productoras de probablemente las sensibilidades de estas bacterias nobetalactamasas (23), por lo que el tratamientodebe suponían ningún problema especial, pero en lacentrarse en amoxicilina con ácido clavulánico o actualidad el consumo mayor de antibióticos en elcefalosporinas de 2 ó 3 generación (25). También son a a hombre y también en los animales con finesmuy sensibles a eritromicina y en general a todos los terapéuticos o de engorde, hacen imprescindible elmacrólidos (24). conocimiento de su estado de resistencia en aquellos casos en que la clínica del paciente nos aconseje poner un tratamiento (31).* Neisseria gonorrhoeae • La aparición y difusión de cepas resistentes o con Salmonella no typhisensibilidad disminuida a distintos antibióticos En España se han publicado tasas de resistencia aconstituye un problema en el tratamiento de estas ampicilina entre el 6% y el 48% (31), siendo suinfecciones. Bajo la presión selectiva de los mecanismo más importante la producción deantibióticos el gonococo ha demostrado una gran betalactamasas. Hay también una clara tendencia alcapacidad para desarrollar resistencias a penicilina, aumento de resistencia a cloranfenicol y tetraciclinas,tetraciclinas, aminoglucósidos, y otros antimicrobianos mientras que la mayoría de las cepas continúan siendo(26,27). sensibles a cotrimoxazol y prácticamente no hay resistencias a cefalosporinas de tercera generación ni a En España hasta 1992, aproximadamente el 20% fluoroquinolonas.de las cepas eran productoras de betalactamasas (23),mediadas por plásmidos y transposones; cifra que •progresivamente va en aumento alcanzando en la Campylobacter spactualidad un porcentaje superior. Actualmente para Es en la actualidad la primera causa bacteriana deel tratamiento, se recomiendan antimicrobianos del gastroenteritis en los países desarrollados. Las cepasgrupo de las quinolonas o cefalosporinas de 2 ó 3 a a de eran en un principio sensibles a C. jejuni
    • Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud o Vol. 22–N. 3-1998 $#macrólidos, doxiciclina y quinolonas, pero en nuestro aumentado paulatinamente, estando relacionada con lapaís se comunica un progresivo aumento de las edad del paciente, llegando hasta el 50% en losresistencias a ciprofloxacino así como a macrólidos mayores de 65 años que tienen recidivas de infección.(31), aunque la prevalencia de resistencia a Cuando la decisión es empírica es necesario meditarquinolonas es muy superior comparada con la la actitud terapéutica ante infecciones urinarias o queaparecida con eritromicina. tengan allí su origen, siendo necesario determinar la Una proporción importante de cepas son resistentes sensibilidad en el laboratorio para tratamientos largosa antibióticos betalactámicos por producción de o de enfermedad grave, si ha habido fracasobetalactamasas, pero también pueden serlo por otros terapéutico, o si el paciente ha recibido tratamientosmecanismos, como alteraciones de PBPs o de las previos con quinolonas (32).porinas, siendo imipenem, cefepima y amoxicilina-clavulánico los betalactámicos que mantienen mejor *actividad. Pseudomonas En asistencia primaria suelen encontrarse• Shigella sp produciendo infección urinaria, otitis o cuadros respiratorios en EPOC o fibrosis quística. Presentan Se aconseja tratar a todas las personas infectadas resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina, cefuroximapues se reduce la morbi-mortalidad. Se han descrito y ácido nalidíxico, pero las fluoroquinolonas, a pesar decepas resistentes a tetraciclinas, cotrimoxazol y ser menos eficaces en que enampicilina, permaneciendo en cambio prácticamente Pseudomonas enterobacterias por su menor capacidad de penetrar latodas las cepas sensibles a ciprofloxacino. membrana externa y menor actividad sobre la girasa (33), pueden ser una alternativa para el tratamiento de• Escherichia coli y otras enterobacterias. estas infecciones (34). La resistencia a ciprofloxacino E. colise aisla casi en el 90% de los casos de es frecuente en enfermos con fibrosis quística.infección del tracto urinario (ITU) adquirida en lacomunidad, seguido de y Klebsiella, Proteus * Mycoplasma pneumoniae, ChlamydiaEnterococcus (17). El tratamiento empírico de estas pneumoniae y Chlamydia trachomatisinfecciones deberá instaurarse (tras la historia clínica,exploración y recogida de una muestra de orina para M. pneumoniae y C. pneumoniae, se asocian acultivo y sedimento) (14), basándose en las tendencias neumonías y a exacerbaciones infecciosas en laestadísticas de los gérmenes y las sensibilidades del EPOC, siendo el tratamiento de elección losárea de influencia. En líneas generales más del 90% macrólidos, fundamentalmente eritromicina,de las cepas de y de otras enterobacterias claritromicina y azitromicina (25). Para C. trachomatis, agente causante de enfermedades de transmisión E. coliaisladas en ITU extrahospitalarias son sensibles acefalosporinas de 2. y 3. generación, pero al menos a a sexual (ETS) se recomiendan tetraciclinas, macrólidosel 50% son resistentes a amoxicilina y cotrimoxazol. o algunas de las nuevas quinolonas (26). Puesto que la mayor parte de las resistencias aamoxicilina lo son por producción de betalactamasa, ¿QUÉ HACER ANTE UN ENFERMOsi se añade ácido clavulánico a la amoxicilina como CONCRETO, EN UN CASO CONCRETO?inhibidor de betalactamasas, el porcentaje desensibilidad sube a un 90% (9,17). Sin embargo es El tratamiento de las enfermedades bacterianas esimportante recordar que los inhibidores de la lucha del hombre frente a los microorganismos. Elbetalactamasas actúan como inductores de hombre dispone de las propias defensas del organismocefalosporinasas, aunque en cualquier caso las y además de armas muy potentes como son loscombinaciones de amoxicilina-clavulánico y fármacos antimicrobianos, pero las bacterias puedenampicilina-sulbactam representan la oportunidad de desarrollar sus mecanismos de resistencia parapoder seguir utilizando aminopenicilinas para el destruirlos y hacerse insensibles a ellos. Por esto haytratamiento de infecciones causadas por que elegir el antibiótico que por sus característicasenterobacterias. farmacológicas y por otros parámetros sean efectivos En cuanto a las quinolonas la resistencia de cepas donde deben serlo y contra los agentes que pretendemosde E. coliaisladas en infecciones urinarias ha que lo sean (35).
    • V o ol. 22–N. 3-1998 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud$$ Ante una infección hay que sospechar la etiología, 7. García de Lomas J, Navarro D, Gimeno C. Mecanismo de acción de los antibióticos. En: Tratamientoplantearse si realmente hay necesidad de tratamientoespecífico, tomar las muestras adecuadas previas al Antimicrobiano . Madrid: Emisa 1997; 1-17.tratamiento, pensar qué antibiótico es activo contra los 8. Martínez Freijo P. Integrones: nueva causa depatógenos sospechados, asegurarse de que puede resistencia a antibióticos. Rev Esp Quimioterapia 1997;llegar en cantidades suficientes al lugar de la 10: 191-194.infección y que tenga un precio aceptable. Las dosis e 9. Gómez-Lus R, Gil J, Castillo J, Rubio MC. Impacto deintervalos, aun cuando existen guías terapéuticas los inhibidores de beta-lactamasas en la susceptibilidad(2,14,36,37), deben razonarse valiéndonos de nuestra antibiótica de los patógenos más frecuentes. En: Betalactamasas: su importancia para el clínico.experiencia y teniendo en cuenta los patrones desensibilidad de nuestro entorno. En el panel de Madrid: Smith Kline&French S.A.E., 1992; 109-127.expertos promovido por la Dirección General de 10. Gómez J, Hernández-Cardona JL. Los aminoglucósidos:Aseguramiento y Planificación Sanitaria del significación clínica. En Tratamiento Antimicrobiano .Ministerio de Sanidad y Consumo, bajo el lema Madrid: Emisa, 1997; 227-239.«Resistencias microbianas: ¿qué hacer?» (3), se 11. Navarro F. Mecanismos de resistencia a glucopéptidos.recogen algunas conclusiones, entre las que Enferm Infec Microbiol Clin 1996; 14: 317-323.podríamos destacar las siguientes: 12. Muñoz Bellido JL. Mecanismo de resistencia a Debería establecerse un sistema de información quinolonas. Rev Esp Quimioterapia 1997; 10: 348-349.continuada de la evolución de las bacterias resistentes 13. Prieto J. Presentación. En: Eficacia in vivo, Eficacia ina los antibacterianos. Para ello deben obtenerse vitro.Madrid-Barcelona. ed Doyma S.A. 1997; 6.aislamientos de «bacterias centinelas», que sean 14. Prieto J, García del Potro M, Gómez-Lus ML. Guíarepresentativas y estudiarse sus patrones de para el uso de antibióticos en Atención Primaria. En:sensibilidad a través de una red estable de vigilancia Madrid-Barcelona. Eficacia in vivo, Eficacia in vitro.epidemiológica. Del mismo modo los médicos de ed Doyma S.A. 1997; 83-96.atención primaria han de tener accesibilidad al 15. Martínez-Beltrán J, Cantón R. Mecanismos dediagnóstico microbiológico y a los datos locales de resistencia a los antimicrobianos en gram positivos.resistencia. 1994; 194 Monográfico 4: 803-813. 16. García Rodríguez JA, García Sánchez E. ElBIBLIOGRAFÍA resurgimiento de los gram positivos: razones, significado clínico y posibilidades de control.1997: 197 Monográfico 2: 3-11.1. García Rodríguez JA, García Sánchez E. Resistencias 17. Del Río Pérez G. Tratamiento de las infecciones bacterianas y antibioterapia. En: Eficacia in vivo urinarias, En: Madrid: . Madrid-Barcelona: ed Doyma, S.A., Eficacia in vitro Tratamiento Antimicrobiano. Emisa, 1997: 429-444. 1997; 39-50.2. Drobnic L. Principios generales del tratamiento 18. Gomis Gavilán M. Tratamiento de la neumonía antibiótico, En: Madrid: adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioterapia Emisa, 1997; 639-650. Tratamiento Antimicrobiano, 1995; 8: 21-24. 19. Normativa SEPAR sobre El diagnóstico y tratamiento3. Panel de expertos. Resistencia microbiana ¿qué hacer? de las neumonías . N. 12. Barcelona. ed Doyma 1992: o Rev Esp Salud Pública 1995; 69: 445-461. 1-52.4. Alós JI, Carnicero M. Consumo de antibióticos y 20. American Thoracy Society. Guidelines for the initial resistencias bacterianas a los antibióticos: «algo que te management of adults with comunity acquired concierne». (Barc) 1997; 109: 264-270. Med Clin pneumonia. Am Rev Respir Dis 1992: 148; 1418-1426.5. García Sánchez JE, Fresnadillo MJ, García García MI, 21. Cabellos G, Fernández-Viladrich P, Gudiol F. Muñoz Bellido JL. Resistencia a los antimicrobianos Tratamiento de las infecciones del sistema central. En: que no inhiben la síntesis de la pared celular. En: Tratamiento Antimicrobiano. Madrid: Emisa, 1997: Tratamiento Antimicrobiano . Madrid. Emisa 1997; 549-560. 35-50. 22. Betriu C, Gómez M, Sánchez A, Cruceyra A, Romero J, Picazo JJ. Antibiotic resistance and6. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and penicillin tolerance in clinical isolates of group B economic impacts of antimicrobial resistance. Rev streptococci. Antimicrobiol Agents Chemother 1994; Infect Dis 1987; 9: 1065-1078. 38: 2183-2186.
    • Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud V o ol. 22–N. 3-1998 $%23. Campos J. Los casos-particulares de H. influenzae, meningitidis in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Neisseria y M. catarrhalis. En:Betalactamasas: Su 1989; 8: 90-91. Madrid: Smith Kline&French 31. Gómez-Garcés JL, Alós JL. Enteropatógenos importancia para el Clínico. S.A.E., 1992; 161-177. bacterianos y antimicrobianos: de ayer a hoy. Rev Esp24. Castillo Martín F. Nuevos macrólidos y cefalosporinas Quimioterapia 1996; 9: 171-176 . orales en pediatría. 1995; 42: 32. Gobernado M. Repercusiones clínicas de la resistencia Ann Esp Pediatr 321-327. a las quinolonas. 1997; 10:25. Zalacaín R, Sobradillo V. Tratamiento de las Rev Esp Quimioterapia 360. infecciones respiratorias. En: Tratamiento Antimicrobiano. Madrid: Emisa, 1997: 401-418. 33. Perea B, Balas D, Alós JL, Gómez-Garcés JL.26. Perea EJ, Palomares JG. Resistencia de Sensibilidad antimicrobiana de uropatógenos gram . N. 1987: 5; negativos inusuales aislados en el medio extrahospitalario. gonorrhoeae 17-19. Enferm Infec Microbiol Clin Rev Esp Quimioterapia 1997; 10: 323-327.27. Palomares JC, Lozano MG, Perea EJ. Antibiotic 34. Gobernado M, Santos M. Quinolonas. En: Tratamiento resistance, plasmid profile, auxotypes and serovar of Antimicrobiano . Madrid: Emisa, 1997: 281-294. N. gonorrhoeae isolated in Seville (Spain). Genitourin 35. Gomis Gavilán M, Ledesma Martín-Pintado F, Med 1990; 66: 87-90. Sánchez Artola B. Recomendaciones para el28. Perea EJ. Tratamiento de las enfermedades de tratamiento de las enfermedades infecciosas. En: transmisión sexual. En: Eficacia in vivo, Eficacia in vitro. Madrid-Barcelona. Tratamiento Antimicrobiano. Madrid: Emisa 1997: 515-536. ed Doyma S.A. 1997; 97-111.29. Campos J. Meningococo resistente a penicilina ¿una 36. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G. historia de 12 años? Guía de Terapéutica Antimicrobiana . 8. ed Masson. a 1998. Enferm Infec Microbiol Clin 1997; 15: 397-399.30. Fontanals D, Pineda V, Porls IN, Rojo JG. Penicillin- 37. Sanford JP, Gilbert DN, Moellerin JrRC, Sande MA. resistant beta- lactamase producing Neisseria Guide to Antimicrobial Therapy. 1997.