Condicionamiento en la atención de Salud

1. JYC ABOGADOS 2022
Condicionamiento en
la atención de salud
María José Quilaqueo

2. DFL N°1/2005: ARTS. 141 Y 141
BIS, 173 Y 173 BIS
LEY 19.650: LEY DE URGENCIAS
LEY 20.394: PROHIBE EL CHEQUE
EN GTÍA.
DS N° 34/2022: REGLAMENTO
SOBRE CONDICIONES CLÍNICAS
GENERALES Y CIRCUNSTANCIAS
PARA CERTIFCAR ESTADO DE
EMERGENCIA
MARCO
JURÍDICO

3. DERECHO Y
BENEFICIO LEY
DE URGENCIAS
DERECHO Y
BENEFICIO
LEY DEL
CHEQUE EN
GARANTÍA

4. REQUISITOS PARA QUE
CONCURRAN
CERTIFICACIÓN
Por el Médico Cirujano, al
desde la primera
evaluación médica que no
puede superar las 6hrs
PROBLEMA DE
SALUD
Situación clínica de
Emergencia en los
términos del D.S 34/2022

5. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
EMERGENCIA
TODA CONDICIÓN DE SALUD O CUADRO
CLÍNICO QUE INVOLUCRE RIESGO DE
MUERTE O SECUELA GRAVE Y
REQUIERA ATENCIÓN INMEDIATA E
IMPOSTERGABLE.

6. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
RIESGO DE MUERTE
PROBABILIDAD ALTA DE PÉRDIDA DE LA
VIDA DE FORMA INMINENTE, DEBIDO A
LA APARICIÓN IMPREVISTA DE UN
PROBLEMA DE SALUD

7. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
RIESGO DE SECUELA
GRAVE
PROBABILIDAD ALTA DE FALLA GRAVE
DE LA FUNCIÓN DE UN ÓRGANO O
EXTREMIDAD.
O BIEN, LA PÉRDIDA TOTAL/PARCIAL Y
DEFINITIVA DE LOS MISMOS.

8. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
CERTIFICACIÓN DE
ESTADO DE EMERGENCIA
DECLARACIÓN ESCRITA Y FIRMADA
POR MED. CIR. QUE DA CUENTA DE LA
CONDICIÓN DE EMERGENCIA DE UNA
PERSONA, FUNDÁNDOSE EN
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y
PARACLÍNICOS.
2DA CERTIFICACIÓN: PROCEDE
CUANDO PCTE DEBE SER TRASLADADO A
OTRO CENTRO CON CAPACIDAD
RESOLUTIVA.

9. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
PACIENTE ESTABILIZADO
PERSONA QUE HABIENDOSE
ENCONTRADO EN ESTADO DE
EMERGENCIA, DEBIDAMENTE
CERTIFICADA, PUEDE SER TRASLADADO
A OTRO CENTRO ASISTENCIAL, SIN
PONER EN RIESGO SU VIDA NI LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.

10. PCTE FONASA
Modalidad
Institucional
Modalidad Libre
Elección
DECISIÓN DEL PACIENTE ESTABILIZADO
PCTE ISAPRE
Modalidad Libre
Elección
Prestador preferente
según plan

11. DEFINICIONES
QUE APORTA
EL DS 34 A LA
MATERIA
RESCATE
GESTIÓN DE TRASLADO QUE REALIZA EL
SERVICIO DE SALUD CUANDO PCTE OPTA
POR SER ATENDIDO EN RED PÚBLICA (F)
O ISAPRE PARA REUBICAR AL PCTE
PRESTADOR PREFERENTE DE SU PLAN.
FONASA(S.S)/ISAPRE GESTIONARÁ EL
TRASLADO.

12. PCTE. FONASA
ACUDE A C.L.C
POR EMERGENCIA
OPTA POR
M.I
CERT. DE ESTABILIZACIÓN +
INFORME DE ATENCIONES
BRINDADAS/CONDICIONES
DE TRASLADO (UGGC)
CLC LO
ESTABILIZA
OPTA POR
M.L.E
S.S
COORDINA
Y GESTIONA
RESCATE
CONTINÚA
SU
ATENCIÓN
EN CLC
PRESTADOR
PUEDE
SOLICITAR
GARANTÍAS
PARA EL
PAGO
PCTE CONTINÚA
SU ATENCIÓN
EN LA ENTIDAD
DE LA RED
PÚBLICA QUE
CORRESPONDA
SEGÚN UGGC
EJEMPLO

13. PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
01
RECLAMO
DIRECTAMENTE ANTE LA SIS
02
SIS SOLICITA INFORME
AL PRESTADOR
PLAZO 10 DÍAS PARA
CONTESTAR
03 RESOLUCIÓN
04
RECHAZA RECLAMO
PROCEDE REPOSICIÓN Y/O
JERÁRQUICO
04
ACOGE RECLAMO
ORDENA A CORREGIR LA
IRREGULARIDAD Y
FORMULA CARGOS

14. PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
ESPECIAL ART. N°127 DFL N°1/2005
04 ACOGE RECLAMO
05
INICIA EL PROCESO
ADMINISTRATIVO
SANCIONADOR
PLAZO 10 DÍAS PARA
INFORMARLO
05
ORDENA EL
CUMPLIMIENTO
07 DESCARGOS DEL
RECLAMADO
POR LA INFRACCIÓN
ACREDITADA
06
FORMULA CARGOS
08
SANCIÓN
MULTA
DE 10 A 1000 UTM
(PROCEDE RECURSO DE
REPOSICIÓN Y/O
JERÁRQUICO ->
RECLAMACIÓN JUDICIAL)

15. 5009319-2020
RCTE. NIETA
EDAD PCTE: 94 años
1) GERTRUDIS
GÓMEZ
HIDALGO -
REDSALUD
DIAGNÓSTICO: IAMC CON
ELEVACIÓN DE SEGMENTO
HOSPITALIZACIÓN: 5 AL 10
OCT 2020
RECLAMO:
CONDICIONAMIENTO
(FIRMÓ PAGARÉ + $6M)
SE ACTIVE L.U, REVERSEN 6M
Y COMPENSACIÓN

16. INCOMPETENCIA DE IP PARA CONOCER
DE LA PROCEDENCIA DEL BENEFICIO DE
L.U
1
SE GESTIONÓ INTERNAMENTE EL
RECIBO DE PAGARÉ Y LA REVERSA DE
LOS 6M
2
COMPENSACIÓN NO PROCEDE PORQUE SE
ACTUÓ RESPETANDO NORMATIVA VIGENTE AL
EXIGIR GARANTÍA DE PAGO EN UNA ATENCIÓN
NO CERTIFICADA DE EMERGENCIA.
3
DEFENSA DEL
CASO
PRONUNCIAMIENTO
SIS
DECLARÓ SU INCOMPETENCIA
LO ESTIMÓ COMO RECONOCIMIENTO DEL
PAGO PREVIO; ACREDITANDO MONTO Y
EXGENCIA (CONDICIONAMIETO)
DECLARÓ SU INCOMPETENCIA (MEDIACIÓN),
ADEMÁS PAGARÉ SE AJUSTA A NORMA, PERO
$ EN EFECTIVO NO, YA QUE NO SE ACREDITÓ
SU VOLUNTARIEDAD

17. RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN
ACOGE
RECLAMO,
ACREDITADA
INFRACCIÓN
AL 141 BIS
01
FORMULÓ
CARGOS POR
INFRACCIÓN
03
ORDENÓ A
CORREGIR
PROCEDIMIENT
O DE ADMISIÓN
AL S.U (10 DÍAS)
02

18. 2806-2021
RCTE. EMPLEADOR
1) JAVIER
ARREPUL S. -
REDSALUD
DIAGNÓSTICO:
DIVERTICULITIS
INGRESO: 5/FEB/2021
RECLAMO:
CONDICIONAMIENTO
(FIRMÓ PAGARÉ $4M)
SOLICITUD: SE REVISE LA
SITUACIÓN

19. PCTE NO SE ENCONTRABA EN CONDICIÓN DE
EMERGENCIA TODA VEZ QUE SE ATENDIÓ EN
C.S.M, Y POR MOTIVOS PERSONALES DECIDIÓ
CONSULTAR EN RED SALUD
1
TRAS SU EVALUACIÓN SE INDICÓ REALIZACIÓN DE
EXÁMENES Y HOSPITALIZACIÓN, PARALELAMENTE
SE INFORMÓ A SU ACOMPAÑANTE SOBRE LAS
FORMAS DE PAGO Y GTÍAS
2
C.S.M. NO CERTIFICÓ LA EMERENCIA EN SU
OPORTUNIDAD Y PCTE DECIDIÓ RETIRARSE
LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE, OPERANDO LA
EXCLUSIÓN DEL BENEFICIO
3
DEFENSA DEL
CASO
PRONUNCIAMIENTO
SIS
LA GARANTÍA SOLICITADA FUE VÁLIDA
TODA VEZ QUE TUVO POR AREDITADO
QUE LA CONDICIÓN DE PCTE NO ERA DE
RIESGO VITAL O S.F.G, YA QUE PCTE SE
RETIRÓ Y RECHAZÓ ATENCIÓN DE DOS
PRESTADORES DISTINTOS EL MISMO DÍA

20. RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN
RECHAZA RECLAMO, ENTENDIENDO QUE NO
EXISTIÓ INFRACCIÓN A LA NORMATIVA Y POR
TANTO NO SE CONFIGURÓ CONDICIONAMIENTO
ALGUNO DE UNA ATENCIÓN DE EMERGENCIA

21. CONSIDERACIONES
IMPORTANCIA DE SABER
Y GESTIONAR
REQUERIMIETOS DEL
PCTE.
IMPORTANCIA DE LA
CERTIFICACIÓN DE
EMERGENCIA, I.F ES
COMPETENTE PAARA
CONOCER SU PROCEDENCIA,
D.S 34
CUESTIONAMIENTO SIS
¿HUBO CONDICIONAMIENTO O NO?,
PARA ELLO DEBE ACREDITARSE EL
RIESGO VITAL O SFG, LO CUAL ES
MANEJO CLÍNICO Y IP NO TIENE
COMPETENCIA PARA PRONUNCIARSE
ART.121 NRO 10)