1.3 el contrato en terapia familiar

4,759 views
4,537 views

Published on

El contrato en Terapia Familiar

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,759
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
81
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

1.3 el contrato en terapia familiar

  1. 1. EL CONTRATO EN TERAPIA FAMILIAR (Tomado de: Ríos, J. (1994). Manual de Orientación y Terapia Familia. España: Instituto de Ciencias del Hombre. Páginas 598 a 606)Partiendo de la idea de considerar al Contrato Terapéutico (C.T.) como un instrumento paraestablecer un cuadro de referencias en que plantear la relación familia-terapeuta, pareceinevitable que en él quede definido un objetivo común para los miembros del S.F. y losterapeutas.Sin contrato -aunque sea mínimamente elaborado- no parece posible establecer unosvínculos que faciliten la estructuración de nuevas redes de comunicación con la posibilidadde plantear e introducir cambios en la interacción familiar.El contrato debe esbozarse en el primer contacto directo con la familia; si alguna vez noqueda suficientemente establecido, las sesiones posteriores pueden tomar una forma nosiempre controlable por los terapeutas o, incluso, caer en una atonía terapéutica queinutiliza los esfuerzos de la familia y de quienes llevan la terapia.Un contrato mínimo -y así lo indicó en el Modelo P.E.F.- debe tener definidos los siguientespuntos:a) Características de las sesiones en cuanto que serán vistos todos los miembros de lafamilia con las distintas modalidades de agrupación de los miembros según convenienciasa la vista de la evolución del proceso. En este sentido las posibilidades pueden ser: todos-subsistema conyugal/parental- subsistema fraternal con P.D. - sólo P.D.- sólo subsistemafraternal - P.D. y padres - algún miembro con algún miembro con poder en S.F. - P.D. conalgún miembro con poder en S.F.En cualquiera de estas alternativas debe definirse claramente que ninguna de ellas invalidael deseo permanente de trabajar a nivel sistémico, así como es conveniente definir si lainformación que se reciba en las sesiones con un sector del S.F. puede o no utilizarse decara al resto de la familia.b) Ritmo y frecuencia de las sesiones de T.F. acorde con las indicaciones que se handado ya en otro lugar.c) Planteamiento económico de la T.F. a fin de no dejar confuso el tipo de relación que seestablece. Este punto es el que permite transmitir que la intervención es estrictamente
  2. 2. profesional, sin que ello impida el poder negociar las condiciones a la luz de la situación realde cada familia.d) Otros aspectos inherentes a la metodología de la terapia, tales como que seránatendidos por dos terapeutas auxiliados por los miembros del equipo que contempla lasesión tras el espejo unidireccional, que éstos pueden intervenir en la sesión a través delteléfono interno, que las sesiones serán grabadas en magnetofón o video para un mejorseguimiento de la familia y con fines didácticos y no comerciales, así como que la sesiónpuede interrumpirse en un momento dado si los terapeutas necesitan cambiar impresionescon los que siguen la sesión detrás del espejo. Algunos equipos de T.F. interrumpensistemáticamente la sesión cuando faltan diez ó quince minutos para discutir conjuntamentelas prescripciones a dar.Dentro de este grupo de pautas o condiciones me parece importante añadir que algunasfamilias necesitan que se les haga la advertencia -como parte del C.T.- de que no serecibirá ninguna información paralela fuera del contexto de la sesión, ya sea llamando porteléfono o buscando una ocasión fuera de la sesión conjunta. Si alguna vez sucediera asíhan de saber que todo lo que llegue a los terapeutas fuera de la sesión se hará objeto dediscusión dentro de la primera que se celebre.En el C.T. hay que distinguir, por otra parte, lo que pide la familia y lo que, frente a talconcepto, puede ofrecer el terapeuta.La experiencia demuestra que cuando la familia acepta el esquema metodológico de acudira una T.F. viene movida internamente por varias demandas y necesidades:1. Una solución rápida y eficaz con el menor esfuerzo de todos y el menor tiempo posible.2. Una intervención terapéutica para la que están dispuestos a proporcionar datos que secentran en la información sobre el P.D. y no tanto sobre otros miembros e interacciones delS.F.3. Una disponibilidad circunscrita a facilitar un cambio modelo Cambio-1, dado queignoran que la postura que adoptamos en T.F. es una continua referencia a la movilizaciónde mecanismos que hagan posible el planteamiento del cambio en la línea del Cambio-2.4. Que se actúe -y que se profundice, dicen- sobre el P.D. Esta idea, aún cuando se hayainiciado un proceso terapéutico y se encuentren en camino de una evolución positiva desdeel punto de vista terapéutico, suele ser recurrente siempre que aparecen momentos decrisis, paralizaciones en la terapia, nuevos problemas, resistencias al cambio o cualquier
  3. 3. otro tipo de situación que desencadena la amenaza de que se puede empeorar oretroceder. Igualmente se refuerza este deseo cuando es otro el que empieza a "empeorar",fenómeno que sabemos muy bien actúa sobre las familias disfuncionales y en la medida enque el P.D. empieza a liberarse de interacciones inadecuadas. La estabilidad homeostáticaamenazada inclina a volverá P.D. como único responsable de sus propios males.5. Los objetivos que la familia desea hacer objeto de C.T. son: curar al P.D., aliviar latensión o estrés actuales, recibir pautas y hasta "recetas" concretas para obrar rectamenteen la educación, potenciación o ayuda al miembro señalado como paciente.6. Difícilmente se plantean que "junto a" o "frente a" cuanto han hecho con mayor omenor éxito, hay otras alternativas para cuyo descubrimiento y puesta en práctica han deestimular su creatividad, originalidad y hasta cierta capacidad de desafiar moldes, mitos,rituales, etc. Todo ello constituye caminos para recuperar algunos niveles de la propiacapacidad terapéutica oculta o bloqueada.La idea del C.T. por parte de la familia está muy limitada. Sobre la base mínima ya apuntadahay que ir consiguiendo una apertura que permita desfocalizar el problema-eje centradoexclusivamente en el P.D. para pasar al S.F.La no delimitación de este modo de platear la terapia lleva a la postura adoptada poralgunos psicólogos que dicen hacer terapia familiar cuando, en realidad lo único que hacenes trabajar con la familia sin abandonar intervenciones y estrategias que sólo tiene encuenta al paciente. Lo que hacen es trabajar con el paciente, aunque en presencia de losotros familiares. Esto no es hacer terapia familiar porque no se moviliza nada relativo alsistema familiar. Y el C.T. debe evitar este error desde el comienzo.Lo que ofrece el terapeuta de la familia y ha de quedar esbozado en el C.T. es algo quepuede resumirse así:1. Ofrecer un proceso de recodificación de mensajes e interacciones en el interior delsistema familiar.2. Ofrecer un camino de búsqueda y descubrimiento de soluciones no rápidas, sinocaminos nuevos sobre los que pueda discurrir una nueva relación sistémica de familia.3. Una nueva perspectiva mediante el esfuerzo dirigido a provocar cambios, aunqueaparezca como más lenta la solución del conflicto-eje o la desaparición del síntoma.
  4. 4. 4. Incitar a todos a actuar para descubrir dónde conviene introducir cambios quefavorezcan la maduración del P.D. y del sistema entero.5. No aceptar la definición dada sobre el P.D. como enfermo y negar la intervenciónterapéutica en términos psicopatológicos, sino hacer ver que ira en otra dirección y nivel.Desde aquí los terapeutas tienen que trabajar para que la familia capte que el contextoterapéutico que encuadra el C.T. tiene un trasfondo inevitable que puede exteriorizarse enlo siguiente:• Que deseamos comprometer a todos los miembros del S.F. en la tarea terapéutica quese inicia, planteando si ante la resistencia de uno o más miembros debemos negarnos a laterapia o establecer las coordenadas en que actuaremos en tales casos.• Que es deseable que el "enviante" (tutor, profesor, médico, etc.) participe en la terapia,planteando ahí el interrogante de si en algunos casos debemos negarnos a recibir y tratar ala familia sin la presencia de tal mimbro con poder sobre el S.F.• Que en algunas situaciones es conveniente que participe un miembro familiar ausente,buscando la fórmula para que esto pueda realizarse en un momento concreto.• Hacer patente que nuestro enfoque y técnica se basan en la búsqueda de una actitudque haga posible comprender que el cambio/mejoría/curación del P.D. sólo vendrá cuandoel S.F. como tal haya cambiado aquellas cosas que aparecen como disfuncionales.Límites del contratoLos límites del C.T. pueden establecerse desde tres dimensiones: a) desde el terapeuta; b)desde el enfoque sistémico; c) atendiendo al concepto "mejoría/progreso" en el procesoterapéutico.a) Desde el terapeuta:1. Delimitando el sector o aspecto del "problema-base" sobre el que se va a actuar y estode un modo claro. Es el caso de las familias en que o el P.D. o cualquier otro miembro estásiendo atendido por otro especialista (pedagogo, psiquiatra, terapeuta). Hacer ver que sóloactuará en aquellos aspectos relacionados con el funcionamiento familiar, dejando enmanos del otro experto lo que se le ha encomendado. A la larga se planteará aquí laconveniencia de una integración de las líneas de tratamiento que puedan encontrarinterferencias involuntarias.
  5. 5. 2. Delimitar en el C.T. objetivos concretos y parcialmente escalonados, aunque se veadesde el principio de la T.F. que hay otras muchas cosas que hacer. Un contrato muyamplio en objetivos puede convertirse en un "furor contractual" que apesadumbraría a lafamilia y bloquearía las necesarias intervenciones por parte del terapeuta.3. Un límite necesario: fijar un solo objetivo terapéutico que permita dar a la familia elestímulo derivado de la obtención de éxitos o resultados concretos en un área precisa.Sobre estos éxitos parciales pueden apoyarse nuevas intervenciones que constituiránnuevas metas a conseguir.4. Este límite en el C.T. parece imprescindible cuando la familia se encuentra en un nivelde angustia que la sitúa en una especie de "pozo" que reclama un tipo de intervención de"pronto socorro" o "terapia de urgencia". El límite del terapeuta se establecerá ahí mediantela definición del aspecto concreto a trabajar para sacar a la familia de tal fondo angustioso.5. Es obvio que hay un límite en el terapeuta cuando las características de la situaciónsometida a consulta desbordan las posibilidades de actuar por parte del terapeuta, ya seapor su preparación o por la dificultad subjetiva de manejar un problema concreto. Este es unlímite deontológico sobre el que no es necesario insistir.b) Desde el enfoque sistémico:1. Una vez hecha la opción sistémica, el contrato debe ceñirse al ámbito de laintervención en que el punto de actuación sea la interacción y sus formas.2. Se plantea el tema de si desborda los límites marcados por el enfoque sistémico laposibilidad de armonizar un "contrato familiar" con un posible o conveniente "contratoindividual" que canalice la actuación sobre un miembro del sistema. Personalmente meinclino a no hacer esta combinación "familia/individuo", a no ser que se mantenga el criteriode considerar al sujeto como un subsistema y no se pierda el enfoque de trabajar, a travésdel individuo, a todo el sistema. Pero, tal vez, este tema necesite alguna elaboraciónespecial basada en experiencias que no pueden despreciarse (NAVARRO MAURO, 1983).3. Marcar una frontera de intervención cuando se da paralelamente a la de otrosexpertos. En tales casos parece oportuno concretar muy bien nuestro ámbito: "Voy amoverme en lo que son las relaciones familiares, en lo que pueda contribuir a una mejora delos estilos de comunicación que tiene ustedes, pero no voy a entrar en..., por ejemplo lo queestá haciendo el pediatra, el psiquiatra, el educador".
  6. 6. c) Atendiendo al concepto de "mejoría " / "progreso" en el proceso terapéutico:Desde esta perspectiva bastaría indicar que el terapeuta puede marcarse como límite de suintervención, aquella situación en la que aparezca un cambio en forma de "mejoría" queacerca a lo que la familia desea obtener como "curación". Seguir trabajando sobre la familiaa partir de este punto de inflexión, debe ser algo a ponderar y decidir en función de unanueva formulación del C.T.Personalmente pienso que siempre que se obtiene un nivel de "mejoría" hay que plantearala familia hasta dónde quieren llegar y si desean o no continuar en una determinadadirección. Me parece importante plantearse con espíritu crítico el esquema clásico dedecidir nosotros -y, a veces, hasta imponer- que debe seguirse una terapia. Es un modosutil de minar las potencialidades de autorrecuperación de un sistema familiar.Algunos terapeutas adoptan el procedimiento de leer a las familias un texto en el que seespecifican los aspectos que abarca el Contrato. Así A. EGUIREN y R. PEREIRA (1983)que han estudiado la reacción de las familias ante tal propuesta. Su contrato leído es elsiguiente:1) El tratamiento se desarrollará a lo largo de 10 sesiones de aproximadamente 1 hora deduración y cada 3 semanas más o menos. Si ustedes aceptan, ésta sería la primera sesión.Al término de cada sesión se les indicará la fecha de la siguiente.2) Las sesiones tendrán lugar los ...de ...a...horas3) Las sesiones se grabarán en video siempre que podamos disponer de él, yocasionalmente se podrá ver un trozo de la grabación de la sesión anterior.4) Unos minutos antes de finalizar la sesión, los terapeutas saldremos a cambiarimpresiones, y elaborar las indicaciones pertinentes que se darán oralmente, o bien porescrito, al finalizar la sesión.5) Esta es una Terapia de Familia, que atañe al conjunto de la familia, por lo que es muyimportante que estén dispuestos a acudir todos los miembros de la familia. En caso de quealgún miembro de la familia no pueda acudir, desearíamos se nos comunicaseanticipadamente.6) Todos los contactos con la familia se mantendrán únicamente en el curso de lassesiones.
  7. 7. 7) Esta va a ser, repetimos una vez más, una Terapia de Familia, por lo que esperamos quea lo largo de las sesiones hablen de las dificultades de la familia.Ahora nos gustaría que durante unos minutos discutieran ustedes este contrato que lesproponemos, y nos comuniquen después su decisión.Los mismos terapeutas agrupan estos puntos en 4 bloques, dado que con ellos tratan detransmitir a las familias el fondo de la terapia familiar ya que se les habla del "encuadre"(puntos 1 y 2) de la técnica a utilizar (puntos 3 y 4), de la "circularidad" (puntos 5,6 y 7) y seplantean en un cuarto bloque el análisis de la toma de decisión.Observan que la respuesta dada al contrato ofrecido es global, sin entrar a discutir aspectosparticulares del mismo, que la decisión que se toma no suele adoptarse en el espacio detiempo que se les concede para ello, sino que viene tomada previamente, aunque en esemomento la actualizan y asumen de un modo más claro. Destacan la respuesta que dan lasfamilias a la circularidad (puntos 5, 6 y 7) y que les obliga a plantearse abiertamente elfuncionamiento familiar y la cuestión de los roles establecidos en el sistema.La redefinición del Contrato TerapéuticoTeniendo en cuenta que el proceso terapéutico es abierto y, por lo mismo, susceptible decambios y modificaciones en función de la marcha del mismo, se plantea la necesidad detener abierta la redefinición del contrato establecido. En otro lugar he trazado algunaspautas que ayuden a formar un criterio respecto a este tema (RIOS GONZALEZ, 1983 h)El C.T. habrá que redefinirlo:• Cuando avanza la terapia y se palpan progresos en algún sentido. Se trata de unaredefinición para acomodar los pasos sucesivos que afectan a cuestiones cardinales delproceso de terapia.• Cuando la acción terapéutica encuentra resistencias en aquellos puntos que se apreciauna ineficacia de las intervenciones tendentes a conseguir determinados objetivos.• Cuando un determinado problema, definido en unos términos precisos, quedadesbordado, ya sea porque el problema-base del comienzo exige una ampliación enfunción de las exigencias de la familia.• Cuando la creatividad de los miembros abre nuevas posibilidades de intervención.• Cuando un "momento terapéutico" impone la necesaria orientación de la línea iniciadaen un nuevo sentido.
  8. 8. • Cuando se aprecia una cierta invitación, explícita o no, a entrar en otras cuestionesaparentemente secundarias y hasta periféricas, pero que tienen que ver con la génesis yevolución del problema-base.Estas redefiniciones se hacen patentes en algunos momentos específicos.Momentos adecuados para plantear la redefinición del Contrato terapéuticoLa experiencia demuestra que hay momentos especialmente críticos para plantear estasituación. Desde mi punto de vista los momentos más idóneos son:• Cuando las intervenciones terapéuticas llevan el proceso a la necesidad de abordarnuevos datos que no estaban patentes en el momento de iniciar la T.F.• Cuando el terapeuta estime que hay necesidad de pasar de un problema inicial a otradimensión que estuvo oculta o que no se manifestó claramente en la información dada en elinicio de la T.F.• Cuando, con respecto al ritmo, se cambia lo establecido porque se ve utilidad demodificarlo para devolver a la familia cierto nivel de capacidad terapéutica.• Cuando aparecen otros nuevos síntomas en el P.D. o en algún otro miembros del S.F.• Cuando la aparición de resistencias al cambio hacen inviable una estrategia esbozadapara el trabajo de los terapeutas.• Cuando el proceso de crecimiento/mejoría hace innecesario alguno de los puntosestablecidos en el planteamiento inicial.• Cuando haya necesidad de pasar del P.D. o del sistema total a un subsistema,dejando a un lado los demás. Ejemplo típico de esta redefinición es cuando se abandona laacción sobre el paciente para operar sobre el subsistema conyugal o sobre el subsistemafraternal.• Siempre que se vea útil reducir a un objetivo muy concreto la acción terapéutica.

×