Avances en el tratamiento de la diabetes

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Conferencia de Imperia Brajkovich en el Congreso Internacional de Nutrición y Salud Dr. José María Bengoa. Realizado en Caracas el 26 y 27 de Octubre de 2013.

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Avances en el tratamiento de la diabetes

  1. 1. Congreso  Internacional  de  Nutrición  y  Salud   Dr.  José  María  Bengoa   Avances  en  el  tratamiento   de  la  diabetes       Imperia  Brajkovich     Universidad  Central  de  Venezuela   Sábado,  26  de  octubre,  2013  
  2. 2.  Avances  en  el  tratamiento  de  la  diabetes   Dra.  Imperia  E.  Brajkovich  M.   Endocrinologia  y  Medicina  Interna   Profesor  Titular  y  ex-­‐jefe  de  Catedra   Facultad  de  Medicina,  Escuela  Luis  RazeL,  UCV   Director  de  EIM  Venezuela   Secretaria  de  SVEM   Ex-­‐presidente  AVESO    
  3. 3. El  Octeto  final   Disminución de secreción de insulina Disfunción neurotransmisores Aumento de la producción hepática de glucosa Incremento en la Disminución secreción glucagon efecto incretina HIPERGLUCEMIA   Incremento en la lipólisis Incremento en la reabsorción de glucosa Disminución de la captación de glucosa
  4. 4. MECANISMO  DE  ACCIÓN  DE  DIFERENTES  DROGAS   CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA Células α y β pancreáticas Hígado Músculo Secretagogos de insulina Inhibición de la producción de glucosa Estimulación de la captación de glucosa Metformina, TZDs, Insulina TZDs, Metformina, Insulina Sulfonilureas, Glinidas, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Intestino Inhibición de la absorción de glucosa Inhibidores de la α-glucosidasa Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002
  5. 5. Terapia  an@hiperglucémica  en  la  DMT2:  recomendaciones  generales   Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012    
  6. 6. Otras  consideraciones:   ● La  mayoria  de  los  pacientes  con  DM  8po  2  8enen  sobrepeso/obesidad  (≥80%)   Peso:     ● Cambios  de  es8lo  de  vida     ● MeBormina   ● DPP4  inhibidores  (peso  neutro)   ● GLP-­‐1    agonistas  del  receptor     ● Cirugia  Bariatrica?   ● Orlistat     Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012  
  7. 7. Biguanida (metformina) Disminuye producción hepática de glucosa e incrementa la captación en hígado y músculo. Terapia inicial Monoterapia: Metformina Si hay intolerancia SU, Gli, Glip, GLP-1, Pio, Ac Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012    
  8. 8. Alta   peso   Hipoglicemia   bajo     Paciente  catabólico,  delgado,  perdida   de  peso  reciente,  hiperglicemia   severa   Sulfonilureas Incrementan secreción de insulina por las células β Meglitinidas Incrementan secreción de insulina por las células β Vida media más corta Diabetes Care April 19, 2012
  9. 9. Alta   No   Aumento  de   peso,  ICC,   edema  y   fracturas   Joven,  no  obeso,  no  ECV,     no  menopausia   Tiazolidenodionas Incrementa la captación de glucosa en músculo e hígado y disminuye lipólisis en tejido adiposo Terapia  anXhiperglucémica  en  la  DMT2:  recomendaciones  generales   Diabetes Care April 19, 2012 Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012]  
  10. 10. Comprobación  de  un  ‘Efecto  por  incre@nas’  gastrointes@nal:  Diferentes   respuestas  a  glucosa  oral  vs.  intravenosa   200 Insulina plasmática (µUI/ml) Glucosa plasmática (mg/dL) Prueba de tolerancia a la glucosa oral e infusión IV similar 50 g glucosa 150 100 50 0 –30 N=6 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min.) Oral IV = intravenosa Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492–498. 71.6 57.3 35.8 17.9 0 –30 IV 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min.)
  11. 11. GLP-­‐1  y  GIP  son  sinteXzados  y  secretados  desde  el   intesXno  en  respuesta  al  consumo  de  alimentos     Célula-L (íleo) ProGIP Pro-glucagón GLP-1 [7–37] GLP-1 [7–36 NH2] GIP = péptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 = péptido-1 tipo glucagón Adaptado de Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. GIP [1–42] Célula-K (yeyuno)
  12. 12. Obeso,  no  catabolico,  gluco  o   lipotoxico   Alto   Baja   Baja  peso   Efectos  GI   Alto  costo   Análogos de GLP-1 (parenteral) Mejora la secreción de insulina en células- β en respuesta a hiperglucemia y inhibe secreción de glucagon de las células α, retarda el Terapia  anXhiperglucémica  en  la  DMT2:  recomendaciones  generales   vaciamiento gástrico y aumentan saciedad y disminuye la apoptosis Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012]  
  13. 13. La  inhibición  de  DDP-­‐4  incrementa  el  GLP-­‐1  ac@vo   Comida Liberación intestinal de GLP-1 GLP-1 t½ = 1–2 min GLP-1 Activo DPP-4 Sitio de inactivación por DPP-IV GLP-1 = péptido-1 tipo glucagón; DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4 Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131. GLP-1 Inactivo para glucosa (>80% del grupo)
  14. 14. Intermedia   bajo   Peso  neutro   Muy  raro   alto   Obeso/sobrepeso,   adulto  mayor,  con  riesgo   de  hipoglicemias   Inhibidores de DPP-4 (oral) Mejora la secreción de insulina en células- β en respuesta a hiperglucemia y suprime secreción de Terapia  anXhiperglucémica  eα, la  DMT2:  recomendaciones  generales   glucagon de las células n   Diabetes Care April 19, 2012 Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012]  
  15. 15.     Alta   peso   Hipoglicemia   variable     Paciente  catabólico,  delgado,  perdida   de  peso  reciente,  hiperglicemia   severa,  con  glucotoxicidad    y   lipotoxicidad.       INSULINA:     AcGva  el  receptor  de  insulina   el  consumo  periférico  de   glucosa.  EC:  Hipoglucemia  y   Terapia  anXhiperglucémica  en  la  DMT2:  recomendaciones  generales   ganancia  de  peso.       Diabetes  Care,  Diabetologia.  19  April  2012]  
  16. 16. Tipo de Insulina Comienzo de la Pico de Acción Duración de la Acción (horas) (horas) Acción (horas) INSULINA HUMANA Regular 0,5 – 1 2-4 6 -10 1-3 5–7 10 - 20 Lispro 5 – 15 min. 1 4-5 Aspart 5 – 15 min. 1 4-5 Glulisina 5 – 10 min. 1 3–5 No pronunciado 12 a 24 >24 NPH ANALOGOS DE INSULINA Glargina, Detemir, Degludec (no hay) 1-2
  17. 17. Análogos Basales
  18. 18. Insulina  Humana  NPH  pico  vs  los  analogos  de    insulina  basal:     Perfiles  similares  dosis  dependientes  mas  plano  y  menos  variabilidad     en  DM2:  detemir  versus  Glargina     Insulina  detemir   0.4  U/kg   0.8  U/kg      Tasa  de  infusión  de  glucosa            (GIR)    (mg/kg/min)   Insulina  glargina   Dosis  clínicas  relevantes   3.0   2.5   NPH     2.0   1.5   1.0   P=  NS   0.5   P=  NS   0   0   2   4   6   8   10   12   14   16   18   20   22   Tiempo  (horas)  despues  de  inyeción  SC   O  Klein  et  al.  Diabetes  Obesity  &  Metabolism  2007;9:290-­‐9   Lepore,  et  al.  Diabetes.  1999;48(suppl  1):A97.   24  
  19. 19. Degludec:  insulina  ultralenta   •  Es  una  nueva  generación  de  análogos  de  insulina  ultralenta  con  un   mecanismo  de  absorción  único  y  Gene  un  perfil  de  acción  ultralento  (>24),   estable  y  sin  picos  de  acGvidad.   •  En  pacientes  con  diabetes  mellitus  Gpo2,  podría  administrarse  en  intervalos   de  dosis  de  flexibles  de  24  a  40h.     •  El  efecto  hipoglucemiante  de  la  insulina  se  debe  a  que  facilita  la  absorción   de  la  glucosa  al  unirse  a  los  receptores  de  insulina  en  las  células  musculares   y  adiposas,  y  a  que  inhibe  al  mismo  Gempo  la  producción  hepáGca  de   glucosa.   •   Es  una  insulina  basal  que  forma  mulGhexámeros  solubles  cuando  se  inyecta   por  vía  subcutánea,  dando  lugar  a  la  formación  de  un  depósito  desde  el  que   se  absorbe  a  la  circulación  de  forma  conGnuada  y  lenta   •  produciendo  el  efecto  hipoglucemiante  plano  y  estable  a  lo  largo  de  un   periodo  de  24  horas  con  el  tratamiento  de  una  vez  al  día,    
  20. 20. Análogos  Prandiales  
  21. 21.   Aspart,       Lispro  o    Glulisina   Insulina   Regular     Tejido  Subcutaneo   Los  análogos  se  absorben  más  rápido:     Inicio  acción=  10  min   Dura  2  a  3  horas   Inicio  acción  =30  min   Dura  4  a  6  horas   Membrana      Capilar  
  22. 22.   Análogos  Bifásicos  de  Insulina    
  23. 23. Insulinas  Análogas  bifásicas     35   Insulina  sérica  (mU/l)       Insulina  Pre-­‐mezcla  humana  70/30(Novolin®  70/30  y  Humulin®  70/30)     Análogos:  Novomix  30,  Humalog  Mix  25  y  50    Bifásica  provee  control  de  la  glucemia  de  ayuno  y  de  la  pos-­‐prandial     Rápido  efecto  pico   BiAsp  30   Humana  30/70   25   15   Prolongado  efecto  basal   5   0    Injección   4   Prandial   8   12   Tiempo  (horas)   16    Interprandial                 Weyer  et  al.  Diabetes  Care  1997;20:1612–14   20   24  
  24. 24. HO  Nuevos   •  Efecto  Central:  Bromocrip@na   •   Colesevelan  (Secuestrante  de  acidos  biliares)   •       Inhibidores  de  la  reabsorción  de  glucosa  renal:  SGTL2      
  25. 25. MECANISMO  DE  ACCIÓN  DE  DIFERENTES  DROGAS   CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA Células α y β pancreáticas Músculo Hígado Intestino Neurotransmisores   Inhibición de la producción de glucosa Secretagogos de insulina Sulfonilureas, Glinidas, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Estimulación de la captación de glucosa TZDs, Metformina, Insulina Metformina, TZDs, Insulina Inhibición de la absorción de glucosa Inhibidores de la α-glucosidasa ¨ transporte de glucosa ¨ y aumenta GLP-1 ¨ Glucogenolisis, Coleselevan Riñón     Mejora  la   Aumenta  la   act.dopaminergica  y   excresión  de   la  glicemia     glucosa  por    Mejora  la  glicemia   pp  sin  aumentar      la                       Vía  renal       secreción  de  insulina       Inhibidores   BromocripXna   de  SGLT2   Adaptado por Dra.IB: de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002
  26. 26. Efecto  de  la  baja  ac@vidad  dopaminérgica    del  Hipotálamo  sobre  el   metabolismo  de  Glucosa  y  lípidos  
  27. 27. Bromocrip@ne:  Cycloset   •  Agonista    del  receptor  de  dopamina  D2   •  Nueva  presentación  oral,  rapida  absorción                y  acción.   •   Mejora  la  glicemia  pp  sin  aumentar                                              la  secreción  de  insulina  en  c/comida.   •  No:  lactancia,  embarazo,    migraña,                 •               cuidado  en  HTA  por  hipotensión     •               o  síncope.   •  Interacción  con  ag.  anGmicóGcos  y     •                                                     neurolépGcos   •  EC:  nauseas  32%,  mareos  13%      y     •             cefalea  11%...dura  14  dias              Aprobado  desde  el  2009                para  Tto  de  Diabetes  2   Seguridad  CV:  Diabetes  Care  july  2010  1  año  
  28. 28. •  Efecto  en  lipidos:  reduce  el  LDL    en  15%  a  19%  y  con  estaGnas   entre  42%  a  48%     •  Efecto  en  glucosa:  Secuestrante  de  acidos  biliares  por   interacción  con  los  receptor  hepáGco/intesGnal  farnesoid  X   receptor/sensor  de  los  ac.biliares  (FXR)  hepáGco  e  intesGnal  y  el   receptor  de  la  proteína  acopladora  G  intesGnal  (TGR5).                                                                         El  FXR    regula  la  expresión  de  la  SHP  que  se  une  al  factor  nuclear  4   del  hepacito  interviniendo  en  la  transcripción  de  genes  envueltos:   •   en  la  gluconeogenesis,  transporte  de  la  glucosa  y   glicolisis.   •   En  el  intesGno,  el  ac.biliar  se  liga  al  TGR5  y  induce  la  producción   de  GLP-­‐1.  
  29. 29.   Inhibidor  de  la  SGTL2:    
  30. 30. • El  riñon  Xene  un  rol   importante  en  el  metabolismo   de  la  glucosa   •      • Contribuye  entre  el  20%  al   25%  de  la  glucogenesis   • Filtra  y  reabsorbe  a  nivel  del   tubulo  proximal     aproximadamente  180  mg/dia   de  glucosa   • Lo  hace  via   transportador  SGTL2  
  31. 31. La  glucosa  plamaGca  es  reabsorbida  por  el  tubulo  proximal     El  inhibidor  de  SGLT2  bloquea  la  reabsorción,  aumentando  la  excreción    de  glucosa   urinaria  
  32. 32.  Orales,  parenterales,   insulinas  humanas  y   analogos  basales,   prandiales  y   combinaciones   Seleccionarlo……   un  reto  interesante….   Escoger  según  fisiopatologÍa  y  modo  de  acción….!!   Historia  natural  de  la  enfermedad  cambiante!!  
  33. 33. Lapices on   artuchos   de nsulina                Lapices  cconccartuchosde  iinsulina   La primera fue desarrollada en 1926 pero vendida en 1985. Descatables y Desarrollada  en  1926  pero  se  vende  en  1985,  descartables  y  reusables     reusables.
  34. 34. Sistema  de  monitoreo  conenuo  
  35. 35. LAS  BOMBAS  DE  INFUSION  CONTINUA:     •  Las  bombas  de  insulina  implantadas  por  vía  subcutánea    proveen   de  una  infusión  conGnua  de  insulina  de  acción  rápida  o  Lispro  a   bajas  dosis  y  el  mismo  paciente  ajustará  la  dosis  en  cada  comida   en  forma  de  bolus  de  acuerdo  a  la  canGdad  y  caracterísGcas  de   la  comida.     EL  TRANSPLANTE  DE  PANCREAS  O  DE  ISLOTES  PANCREATICOS:   •  El    transplante  de  páncreas  y/  o  transplante  de  islotes  en   pacientes  con  DM  1  ha  demostrado  ser  beneficioso  ya  que   mejora  la  calidad  de  vida,  elimina  la  necesidad  de  administrar   insulina  exógena,  dieta  menos  restricGva,  complicaciones  agudas   y  monitoreo  glicémico.    
  36. 36. Gracias  ….  
  37. 37.  Ejercicio  es  Medicina  Venezuela     Venezuela  
  38. 38. Ejercicio  es  Medicina  Venezuela   Actualmente  dentro  del  pensum  académico  en  nuestras   escuelas  de  medicina  no  hay  ningún  capítulo  desGnado  a  la   enseñanza  del  ejercicio  y  su  forma  correcta  de  prescribirlo,   por  ello  el  Centro  de  Enfermedades  Crónicas  de  los  Estados   Unidos  (CDC)  ha  desarrollado  un  proyecto  llamado                    Exercise  is  Medicine                (pagina  web  www.exerciseismedicine.org  )     con  el  objeto  de  capacitar  a  los  médicos  en  prescribir  el   ejercicio  como  parte  de  sus  indicaciones  médicas.    
  39. 39. Ejercicio  es  Medicina  Venezuela   Director    LaGnoamérica:  Dr.  John  Duperly                (Colombia)    En  Venezuela  un  grupo  mulGdisciplinario   conformado  por  representantes  de  varias     sociedades  de  Medicas  nos  hemos  reunido  para   conformar  una  sociedad  civil  sin  fines  de  lucro   llamada                  Ejercicio  es  Medicina  Venezuela     con  la  finalidad  de  desarrollar  este  proyecto  en   Venezuela.     •     
  40. 40. Ejercicio es Medicina Venezuela •  •  •  •  •  Director: Imperia Brajkovich Vice-director: Ricardo Javornik Secretaria: Samar Yorde Tesorera: Connye Garcia Vocales: Lissette Aponte Luis G. Rodriguez Plaza Angela Farias Rodulfo Alvarado
  41. 41.  PROGRAMA DEL TALLER DE EJERCICIO ES MEDICINA •  •  •  •  7:30 a 8:00 a 8:30 a 9:00 a 8:00 a.m. 8:30 a.m. 9:00 a.m. 9:30 a.m. •  •  •  9:30 a 10:00 a.m. 10:00 a 10:30 a.m. 10:30 a 11: 30 a.m. •  •  •  11.30 a 12:00 p.m. 12.00 a 1.00 p.m. 1.00 a 3.30 p.m. •      3.30 a 4.00pm Inscripción Pre-test Beneficios y riesgos de la actividad física Preparación, tamizaje y clasificación del riesgo para iniciar un programa de actividad físic Principios generales de la prescripción de ejercicio Receso Prescripción del ejercicio en situaciones especiales: pacientes con obesidad y Diabetes y HTA Preguntas y respuestas Almuerzo Parte práctica en el gimnasio: todos los asistentes les será evaluado su capacidad respiratoria, fuerza muscular y flexibilidad. post test
  42. 42. Cualquier  información:   katongaproducciones@gmail.com     Próximas  fechas  :  30  de  noviembre  Valencia                                                                7  de  diciembre  Caracas     Laboratorios  que  apoyan  los  talleres:   Sanofi-­‐AvenGs   Galeno  Le  Sante   Roemmers   Astra  Zeneca   NovarGs  

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