La investigacion y la ensenanza de la determinacion social
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La investigacion y la ensenanza de la determinacion social

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Conferencia organizada por la ESAP 2012

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  • 1. Universidad  Autónoma  de  Santo  Domingo     Facultad  de  Ciencias  de  la  Salud    La investigación y la enseñanza de la determinación social de la salud Jaime Breilh, Md. PhD. Universidad Andina - Ecuador Santo  Domingo,  7  de  diciembre  de  2012  
  • 2. La SALUD debe investigarse y enseñarse como un OBJETO COMPLEJO
  • 3. La salud: noción polisémica y compleja Campo  de  acción  /   PRAXIS Salud  como   Salud  como   objeto     sujeto(s)   en  la  realidad   concepto  
  • 4. UNIDAD  de  OBJETO/CONCEPTO/ CAMPO   PRAXIS (EL ACTUAR) MEDIACIONES:OB JETOS SUJETOS (EL SER) *LENGUAJE (EL *FORMAS PENSAR) CULTURALES *IDEOLOGIA *METODO
  • 5. QUÉ ES LADETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD (y la vida)
  • 6. Qué  NO  es  la  determinación  social:  •  No  es  un  nuevo  nombre  para:  “riesgo”,   “factor  causal”;    •  No  es  un  conjunto  de  causas  sociales;  •  No  es  la  explicación  de  las  “causas  de  las   causas”;  •  Por  tanto,  no  es  adecuado  hablar  de   determinantes  sociales  de  salud,  sino  de   proceso  de  determinación  social  de  la   salud.  
  • 7. Desde  el  MODELO  BIOMÉDICO  se  ha   distorsionado  la  noción  de   determinación  social  
  • 8. Qué  elementos  definen  un  modelo   cienTfico-­‐técnico  
  • 9. CONOCIMIENTO  ↔  ACCION  1 COMO  MIRAMOS   OBJETO   3Que  incluimos,  que  dejamos   CAMPO  fuera    (Procesos  críZcos)   COMO    2 ACTUAMOS   Contenido  y  sujetos  de   CONCEPTO   COMO  PENSAMOS   nuestras  acciones;  sus  Preguntas.  Modos  de  pensar,  observar;   relaciones;  vínculos  Criterios  de  demostración   estratégicos.  
  • 10. Modelo  biomédico  •  Objeto:  enfermedad  individual  (daño   biológico/malestar  psicológico;  reposición  de   acZvidad  •  Concepto:  cosmovisión  posiZvista;   interpretación  clínica  (atomización,   asociación  de  factores;  acción  sobre  partes)    •  Campo  de  praxis:  terapéuZca  individual   como  mercancía  (profundo  nexo  con  sistema   de  prácZca  privada  e  industrias  de   medicamentos  e  insumos)    
  • 11. Paradigma  posiCvista  mira  la  salud  como  un  conjunto  de  fenómenos  en  un  solo  plano.    Problemas  de  los  ecosistemas,  en  un  solo  plano.  
  • 12. EVIDENCIAS     (Aisladas,  desconectadas     en  los  casos  clínicos)  o  problemas   ambientales  localesHORIZONTE  DE  VISIBILIDAD       PROCESOS  DE  LA     DETERMINACIÓN  SOCIAL   (Que  la  invesZgación     debe  desentrañar)                  
  • 13. Necesidad  de  subverZr  la  noción  de    determinación  social  de  la  salud  (DSS)      
  • 14.    Interpretar   la   urgente   necesidad   de  asumir   una   lectura   liberadora   de   la  determinación   social,   para   fortalecer   una  ciencia   críZca   y   con   conciencia,   que  alimente   una   rendición   de   cuentas   y   una  construcción  alternaZva.        
  • 15. Necesidad de replantearse el significado profundo de la DSS y su papel en la lucha por el derecho a la salud
  • 16. América  La*na  planteó  por  primera  vez  la  categoría  DETERMINACIÓN  SOCIAL  DE  LA  SALUD:  Breilh  J.  Tesis  de  Maestría  en  la  Universidad  Autónoma  Metropolitana  de  Xochimilco  sobre  “Crí*ca  a  concepción  ecológico  funcionalista  de  la  Epidemiología”:  México,  (1976);  y  libro  Breilh  J.  “Epidemiología:  economía  polí*ca  y  salud”  Quito:  Universidad  Central,  1979  (1era  edición;  7ma  edición  2011)  
  • 17. Los paradigmas equivocados y la retóricainútil de “las necesidades” y la “calidad de vida”
  • 18. Cómo se impone un modeloCONDICIONES  SOCIALES  (Estructura,  políZcas,  etc.)   “CLIMA  CULTURAL”  (MODAS  INTELECTUALES,     IDEAS  VISIBLES  Y  TEMAS  PROHIBIDOS  )   SISTEMAS  DE  INTERPRETACION   ESPECIALIZADOS  (Paradigmas)   MODELO  de  CONOCIMIENTO     SOBRE  UN  PROBLEMA  
  • 19. Ilustración: el caso de lainvestigación sobre lastransmisibles
  • 20. EVIDENCIAS  (Enfermedades  y  riesgos)     (Aislados,  desconectados     en  los  casos  individuales,    o  problemas  ambientales  desconectadosHORIZONTE  DE  VISIBILIDAD       RELACIONES DE DETERMINACIÓN (Que la investigación debe desentrañar
  • 21. FACTORES  DE  RIESGO      (Ej.  Diarreas)  x1=  agente    x2=  mec.  transmisión  x3=  serv.  salud   y=  casos  x4=  dotación  sanitaria  x5=  conducta  x6=  hab.  higiene  x7=  alimentación  
  • 22. La tuberculosis
  • 23. TUBERCULOSIS: MODELO LINEAL CAUSALISTA [A] BACILO  DE  KOCH:   Y= Tuberculosis X [B] MULTICAUSALIDAD:  Exposición /contactos X1 Desnutrición X2 Acción bacilo Y=Tuberculosis Bajo salario y desgaste laboral X3 Alcoholismo, etc. X4 * CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVOResistencia bacteriana Xn *MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”
  • 24. EVOLUCION  HISTORICA  DE  LA  TUBERCULOSIS   Tasas  Promedio  de  Mortalidad  Estandarizadas  a  1901  Tasa x10E6 (Inglaterra y Gales) 4000 Identificación Bacilo 3000 2000 Quimioterapia BCG 1000 0 1838 60 80 1900 20 40 60 Año Fuente: Mckeown-The Role of Medicine
  • 25. INVESTIGACION EN SALUD: LOGICA HEGEMONICA OBJETO   CONCEPTO   CAMPO  FACTOR   PARADIGMA   ACCION  CAUSAL   DE  RIESGO   FUNCIONALISTA  Fragmentar   Riesgo  une   Funciónrealidad   fragmentos   social“Factores Peso Modificar  de riesgo” mayor de factores  convertido ciertoss en “riesgos”variables
  • 26. Paralelamente: Paradigma de la ecología empírica(Igualmente en un solo plano)
  • 27. Ecología  empírica:  modelo  reduccionista  de  los  ecosistemas  
  • 28. Necesidad de superar perspectiva lineal y reduccionista sobre determinación de salud   MODELO  LINEAL  Y     MODELO  CRÍTICO   FUNCIONALISTA   PRAXIOLÓGICO   SALUD      F.  Determinantes  asociados,   condiciones  de  vida   Determinación  estructural   Objeto   Teoría  causal  empírica  y   Concepto   Teoría  del  mov.  Complejo     riesgo   Gobernanza  redistribuZva   Transformación  de  modos   alrededor  de  factores  de   Campo  acción   producZvos  y  de  vida  no   riesgo   sustentables  y  malsanos  
  • 29. Proyecto en que se cambie los fundamentos éticos de la ciencia y de la práctica de la salud
  • 30. Perfil  Epidemiológico   Procesos Procesos Protectores Destructivos Lógica deSociedad   Procesos de acumulación,General   cooperación, dominación y complementación alienaciónModos  de   Procesos ProcesosVida         saludables en el malsanos o(Grupos)   modo de vida insalubres en el modo de vida EsZlos  de  Vida   Procesos Procesos malsanos saludables en el o insalubres en el (Individuales)   estilo de vida estilo de vida Organismo     Fisiología   Fisiopatología   Psiquismo   Bienestar  &  Decisión   Malestar  &  Fracaso  
  • 31. Modo de Vida (Grupal o Colectivo) (Condiciones y Espacios Estructurados; variabilidad plazo histórico)a)  Condiciones grupales del trabajo: posición en la estructura productiva; patrones laborales.b)  Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo: tipo de cuota; construcciones de necesidad; sistema s de acceso; patrones de consumo.c)  Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (clase para sí).d)  Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento, organización y soportes de acciones en beneficio del grupo.e)  Calidad de las relaciones ecológicas del grupo: relación con la naturaleza.
  • 32. Estilo de Vida(Libre albedrío individual, variabilidad cotidiana,grados de libertad)a)  Itinerario típico personal en la jornada de trabajo.b)  Patrón familiar y personal de consumo: alimentación; descanso; vivienda; acceso y calidad de servicios; recreación.c)  Concepciones y valores personales.d)  Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud.e)  Itinerario ecológico personal.
  • 33. Replantear la vieja “vigilancia”pasiva por el “monitoreo crítico”
  • 34. VIGILANCIA  CONVENCIONAL  •  Objeto:  enfermedad  (caso)  expresión   negaZva  individual;  acciones  asistenciales    •  Concepto:  causal,  prevención    eZológica  •  Posición:  estado  céntrica  •  ParZcipación:  pasiva;  colaboración  y  “lay   reporZng”  •  Organización:  verZcal;  centralizada;   ineficiente;  costosa;    baja  cobertura;  flujo   ascendente  
  • 35. MONITOREO  ESTRATEGICO  •  OBJETO:  Procesos  críZcos  (Determinantes-­‐ mediadores-­‐expresiones  terminales;  protectores  y   destrucZvos)    •  CONCEPTO:  Epid.  críZca;  mulZculturalismo  críZco;   planeación  estratégica;  control  social  •  POSICION:  Organizaciones  de  la  sociedad  civil  y  del   privado  social,  arZculadas  al  Estado  •  PARTICIPACION:  Construcción  de  poder   (“empowerment”)  •  ORG.:  Proceso  políZco  estratégica  centrado  en   interés  popular;  tres  subsistemas:  monitoreo  críZco;   reacción  inmediata;  parZcipación  comunicación  
  • 36. Desterrar el antropocentrismo
  • 37. Crítica al antropocentrismo : céntricas ca : o ía clási a ntrop o nom los ofías EcFi SER HUMANO Centro Propietario NATURALEZA Recursos Mercancía (commodity) íticas a): s cr olític ncia ía p Cie om NATURALEZA n ( eco SER HUMANO Metabolismo (intercambios materiales y acción reguladora –condiciones impuestas por la naturaleza y capacidad de acción humana-.)
  • 38. Bioseguridad integral•  Protección de una base genética segura de los alimentos.•  Control de monocultivos de gran escala e impulso de políticas antimonopolio,•  Garantía de la calidad sanitaria y nutricional de los bienes de consumo: alimentos, agua y aire; así como de los productos usados en los espacios de trabajo y circulación.•  No patentes ni mercantilización de la vida y el conocimiento (cultura, el conocimiento y la tecnología).•  Información completa, con medios actualizados y participación informada de los ciudadanos.
  • 39. Recrear  el  triángulo  de  la  polí*ca     (Matus)   [A] Proyecto Político emancipador [B] Bloque social de [C] Capacidadorganizaciones y afectados científico-técnica Estrategia política (manejo político/ético de (Capacidad técnica) consensos y disensos)
  • 40. Cuadro integracióndisciplinar doctorado
  • 41. REPLANTEANDO LA ETICA POLÍTICA(LA SUPERACION DE LA ÉTICA DE LA CALIDAD DE VIDA PARA LA INVESTIGACION e INTERVENCION)Dominios  de  la   •  Dominio GeneralÉZca   –  La sustentabilidad –  Los derechos humanos –  Los derechos de la naturalezaDominios  de  la   •  Dominio ParticularCalidad  de  Vida   –  Principios del buen vivir •  Dominio Individual –  Protección y reparación
  • 42. Espectro de la Acción (Proteger / Promover la Vida)                OPCIONES  /  NIVELES  DE  ACCION                  [G]  DETERMINACIÓN   [P]  DETERMINACIÓN   [T]  PROCESOS   ESTRUCTURAL   MEDIACIONES   TERMINALES   (Dim.  General)   (Dim.  ParZcular)   (Dim.  Iocal  /  individual)   EFICACIA  [+ ] [-] ETICA  
  • 43. Necesidad de transformar el sujeto de la práctica en salud
  • 44. Replanteando las Potencialidades de laInterculturalidad en Salud
  • 45. LA INTERSUBJETIVIDADConstrucción  intersubjeZva  del  conocimiento  y  la  acción.
  • 46. MetacríCca  de  la  sociedad  capitalista:    “Ese  paso  significa  la  conjunción  del  poder  explicaZvo  de  varias  formas  o  expresiones  del  pensamiento  críZco  hacia  una  metacríZca  que  no  es  la  simple  sumatoria  o  yuxtaposición  de  las  capacidades  explicaZvas  y  del  poder  transformador  de  las  disZntas  culturas  y  grupos,  sino  que  implica  una  dimensión  nueva,  una  superación  dialécZca”  (Breilh,J.  Epidemiología  críCca,  2003,p.290)  
  • 47. INTERSUBJECTIVIDAD   (Sujetos  Históricos)  INTERCULTURALIDAD   INTERDISCIPLINARIDAD  Relación  entre  Zpos  de   Relación    entre  Zpos  de   conocimiento  que   conocimiento  académico  que   corresponden  a  grupos   comparten  un  escenario   específicos,  que  co-­‐ común  de  enseñanza/ parZcipan  en  un  escenario   aprendizaje  e  invesZgación,   social  donde  los   parZcipando  en  la  producción   significados,  idenZdades,   y  reproducción  directa  de   representaciones,   conocimiento  y  en  la   subjeZvidades,  poder   producción  reproducción   simbólico  /cultura  y   indirecta  de  la  cultura.   significación)  son   producidos  y   reproducidos.    
  • 48. Categorías  (Ramón,  2008)  INTERCULTURA   INTERCULTURALIDAD  Las  formas  de  coexistencia  y   Proyecto  políZco  emancipatorio   conflictos  que  determinan     que  se  define  explícitamente   las  relaciones  entre   como  social  y  culturalmente   grupos  socio  culturales,   inclusivo.     con  sus  elementos   (tradiciones,  significados     explicaciones,  idenZdad,   subjeZvidad,  y  pder   simbólico)  
  • 49. Interculturalidad      (Interculturalidad  CríZca?)    es  una  relación  estratégica/dialógica  entre  sujetos  culturalmente  disZntos,  para  construir,  contraconstruir,  y  deconstruir  un  proyecto  social  emancipador.  
  • 50. ANTAGONISMO  y  ARTICULACION   (Menendez,  Sujetos,  Estructuras,  Saberes,  2008)  •  No  sólo  antagonismos  sino  arZculaciones   entre  clases  sociales,  en  relación  con  la   atención  en  salud  y  las  prácZcas.    •  Intercambios,  préstamos,   condicionamientos  recíprocos.  
  • 51. INTERCULTURALIDAD  COMO  HEGEMONIA    ü HEGEMONIA:  DOMINACION  POR  MEDIO  DE  LA   PERSUACION  MORAL  E  INTELECTUAL  Y  LIDERAZGO   (Cuadernos  de  la  Carcel...)   Ø Pizzomo,  82      ü POR  ‘RED  DE  INTERCAMBIO”,  PRESTAMOS  MUTUOS,   ENTRE  CLTURAS  DE  DIFERENTES  CLASES    Garcia   Canclini,  93  ü INTERCCAMBIO  DE  SERVICIOS  UTILIATRIOS  ENTRE   CLASES  SOCIALES   Ø   Godelier,  78    
  • 52. Y  también  añadiríamos  que  aquellos  conflictos  y  arZculaciones  se  refieren  no  solamente  a  las  prácZcas  de  atención  o  asistencia  en  salud,  sino  también  a  otros  procesos  de  determinación  de  la  salud,  insertos  en  los  modos  colecZvos  de  vida  y  relaciones  con  la  naturaleza.      
  • 53. Condiciones  fundamentales  para  una    interculturalidad  progresista:    a.  Ligar  culturas  a  las  relaciones  sociales.     b.  Equidad  de  derechos;   c.  Reconocimiento  y  respeto  para  la  cultura   de  los  otros;     d.  Reconocimiento,  respeto  y  validación   cogniZva  del  saber  de  las  otras  culturas.   e.  Goles  estratégicos  mutuamente   convenidas.    
  • 54. CONSTRUCCIONINTERCULTURAL DE LA SALUD
  • 55. CONTRIBUCIONES  IMPORTANTES    RECONOCIDAS                                   (Etnomedicina  y  antropología  médica)  •  Estudio  de  las  farmacopeas  locales  para  la  valorización  de  las   plantas  medicinales  (fitoterapia):  aportes  de  la  etno-­‐ farmacología;  la  herbolaria.  •  Estudio  e  invesZgación  acerca  de  cómo  la  medicina  moderna  y   su  rama  farmacéuZca  buscan  descubrir  en  las  medicinas   tradicionales  nuevos  remedios.  •  Medicina  chamánica:  intermediación  entre  mundo  espiritual  y   natural  para  conocer  y  ayudar  (psico-­‐terapéuZca);  dominio   del  éxtasis.      •  Estudio  de  las  representaciones  y  las  prácZcas  populares   ligadas  a  la  salud,  el  sufrimiento,  la  enfermedad  y  al   infortunio.  
  • 56. UNA  PERSPECTIVA  COMPLEMENTARIA     PERSPECTIVA ETNO MEDICINA INDIVIDUAL“ETNO EPIDEMIOLOGIA” PERSPECTIVA SOCIAL
  • 57. DOS VERTIENTES COMPLEMENTARIAS DE TRANSFORMACION DEL CONOCIMIENTO DOS  VISIONES   IMPORTANTES  E   INNOVADORAS  DE  LA   VIDA  /  SALUD   Pensamiento   Pensamiento  holísZco  académico  críZco   de  los  pueblos  
  • 58. PENSAMIENTO INTEGRAL FORMACION       FORMACION   ESPIRITUAL   CIENTIFICA,   INTERCULTURAL   CONOCIMIENTO   INTERCULTURAL,  e  FORMACION    ETICA   INFORMACION     PENSAMIENTO  CRITICO   *Enfoque  determinantes  sociales  y  no  sólo   fenómenos  individuales  /locales  para   transformación     *Visión  no  sólo  éZca  sino  políZca  para   transformación  y  aplicación  principios:   equidad;  precaución   *Plan  para  transformar  la  totalidad  y  no   sólo  parcial  
  • 59. La  consolidación  de  un  pensamiento  INDIGENA  emancipador   La  construcción  de  un   pensamiento  de  GENERO  y   GENERACIONAL   contrahegemónicos   LA CRITICA (metacrítica) DEL SISTEMA La  construcción  de  un   La  construcción  de  un  pensamiento      AFROECUATORIANO   pensamiento  ACADEMICO   emancipador   mes*zo  contrahegemónico  
  • 60. Pregunta final, qué queremos ?RETROCESO REFORMISMO REFORMAPrivatización Cambio a Formasvelada o abierta nuevas formas alternativas que(ej. de los que no compiten compiten con larecursos, fondos con la estructura forma anterior.de pensiones, o anterior.servicios).Transferenciarecursos aprivados;Ni control Lección: salvedad casocorporativista dictadura en Chile
  • 61. Las entidades públicas y lasrelaciones de poder
  • 62. RELACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CON LA SOCIEDAD Y LA CULTURACONDICIONES SOCIALES de PODER “CLIMA CULTURAL” (MODAS INTELECTUALES, IDEAS VISIBLES Y TEMAS PROHIBIDOS ) Episteme SISTEMAS DE INTERPRETACION ESPECIALIZADOS (Paradigmas) MODELOS de CONOCIMIENTO SOBRE PROBLEMAS Procesos
  • 63.           ESTADO  (Espacio  del  poder    de  la  sociedad  en  su  conjunto)   Relaciones de poder y ejercicio de intereses de grupo (clase, género, etno-culturales) GOBIERNO UNIVERSIDAD PÚBLICA Aparato administrativo y COMUNIDADES Sistema de producción de fuerza pública conocimiento, formación académica e información DIMENSIONES DEL PODER * Propiedad, control, usufructo de medios (p. económico) * Convocar, organizar (p. Político) * Construir y reproducir identidad con sus objetos y prácticas (p. cultural) * Explicar, dominar tecnología y empoderar conocimiento (p. científico, académico) * Gestionar (p. administrativo) Producción (proyectos y actividades económicos, sociales, culturales, de salud y ambiente)
  • 64. Papel  de  las  enZdades  públicas  (incidencia  -­‐repercusión   cienbfico  técnica  -­‐  en  cuatro  aspectos):    1)   Conocimiento   cienTfico   críZco   original,   ligado   a   los  procesos  claves  de  la  sociedad;    2)   Instrumentos   técnicos   para   la   operación   de   cambios  favorables;  3)  Herramientas  para  el  control  social,  veeduría  y  rendición  de  cuentas  de  los  responsables  de  la  ges*ón,  las  polí*cas  o  el  desarrollo;  4)   Mecanismos   de   construcción   intercultural   e  interdisciplinaria  de  inves*gación(creación/incidencia);  y    5)   contribución,   mediante   las   vías   anteriores,   al  empoderamiento   democráZco   de   las   colecZvidades,  pueblos  y  géneros.    
  • 65. Comunidad de práctica científica Espacios  de  InvesZgación  Incidencia   Espacios sociales / Ecosistemas Comunidades y organizaciones sociales SociosSocios nacionales internacionales /*Nacionales y (UBC; IDRC, OPSgobnos. AOSCONHU;Municipales. FIOCRUZ*Otras Ejesuniversidades Espacios de incidencia institucional
  • 66. Ejes:  Procesos  críZcos  •  Aceleración,  distorsión  climáZca  y  deterioro   ecosistemas.  •  Expansión  de  empresas  de  gran  escala  y  monopolio;   pérdida  de  soberanía;  convergencia  y  uso  peligroso  de   líneas  tecnológicas  empresariales.  •  Desestructuración  de  pequeñas  y  medianas  economías    •  Urbanización  caóZca,  fraudulenta  e  inequitaZva,  con   deterioro  de  los  ecosistemas  urbanos.  •  Debilidad  y  desterritorialización  jurídica  en  la  jusZcia   social,  de  género,  etnocultural  y  ambiental.  •   Debilidad  insZtucional,  contención  y  debilidad  de  la   parZcipación,  y  de  los  mecanismos  de  control  social  y   rendición  de  cuentas.  
  • 67. Ejes: investigación/monitoreo / incidencia –control social
  • 68. INVESTIGACIÓN   CAPACITACIÓN   MODOS  DE  VIDA  SALUDABLES   MODELOS  DE  DESARROLLO   EMPODERAMIENTO   DE  LAS   COMUNIDADES               FORMULACIÓN  DE   POLITICAS  PÚBLICAS  MONITOREO   SERVICIOS  
  • 69. Observatorio Regional enSalud y AmbientePrograma PhDwww.uasb.edu.ec/saludyambiente)
  • 70. Invitación a postular para Doctorado en salud colectiva, ambiente y sociedad•  Convocatoria hacia fines de este año•  Programa arranca•  Tenemos alumnos de 6 países pero no R.D.•  www.uasb.edu.ec•  Ylonka Tillería: itillería@uasb.edu.ec•  Ma Luisa Espinoza: mluisaespinoza@uasb.edu.ec
  • 71. Nuestra  visión  de  la  DSS  •  Interpretación  de  la  DSS  basada  en  la  epidemiología  críZca  y  enunciación   clara  de  los  procesos  críZcos:  que  abarque  economía  políZca  de  los   procesos,  que  subvierta  las  nociones  de  DSS  salud,  se  defina  como   instrumento  de  transformación.    •  El  papel  de  la  interculturalidad  crírZca  como  enlace  entre  lo  académico  y   los  pueblos.  •  Posicionamiento  firme  sobre  imposibilidad  de  lograr  jusZcia  social,   cultural  y  ambiental  con  actual  sistema  monopólico  y  modelo  de   civilización.  •  Obligación  de  gobiernos  y  OMS  frente  a  universalidad  y  equidad  del   acceso  a  servicios  y  programas  asistenciales,  sy  obligación  de  actuar   sobre  procesos  críZcos  de  DSS:  las  4  “S”  (sustentabilidad,  soberanía,   solidaridad  y  bioseguridad).      •   Posición  firme  sobre  necesidad  de  transformar  el  ámbito,  contenido  y   sustento  presupuestario  del  sector  salud  (garanTa  del  derecho).    •  Responsabilidad  de  las  universidades  públicas  •  Sección  con  los  desa}os  inmediatos  y  mediatos  que  mencionamos  
  • 72. Gracias Jaime Breilh, Md. Ph.D Área de SaludUniversidad Andina “Simón Bolívar” www.uasb.edu.ec/saludyambiente