Osteoporosis

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Diapositiva que nos comenta de la enfermedad de la osteoporosis, por deficiencia de vitaminas, hormonas, etc

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  • The Consensus Development Conference, sponsored by the National Institute of Health, issued this new definition of osteoporosis last year which now focuses on decreased bone strength instead of just low BMD. In this way, the definition of osteoporosis has evolved so that it not only includes the traditional measures of bone quantity, such as mass, but it also includes measures of bone quality (architecture, for example) As you look at these visuals, you can see that the healthy bone is comprised of thick, inter-linking trabeculae, while the weakened bone is thin and some of the connectors have broken. Now that we have defined osteoporosis as a disease of decreased bone strength, it is important to understand what factors contribute to bone strength.
  • Osteoporosis

    1. 1. Prof. Dra. Helena Salerni médica endocrinóloga y osteóloga Coordinador de la sección Metabolismo Fosfocálcico Hospital Durand ex presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO ) Miembro del comité de certificación en Osteología de SAO
    2. 2. NUEVOS CONCEPTOS EN OSTEOPOROSIS Normal Osteoporosis “ Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea , que predispone a una persona a que se incremente su riesgo de fractura” <ul><ul><ul><li>Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95. </li></ul></ul></ul>
    3. 3. ESTRATEGIA DE PREVENCION Y TRATAMIENTO RIESGO RELATIVO DE FRACTURA
    4. 4. OSTEOPOROSIS PRIMARIA O SECUNDARIA
    5. 5. OSTEOPOROSIS PRIMARIA <ul><li>Aquel los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la produzca directamente. </li></ul><ul><li>Conforma el grupo más numeroso </li></ul><ul><li>Se halla relacionada con menopausia y el envejecimiento normal. </li></ul><ul><li>S e pueden reconocer dos subgrupos: Osteoporosis Tipo I (Osteoporosis posmenopáusica) y </li></ul><ul><li>Osteoporosis Tipo II (Osteoporosis senil). </li></ul>
    6. 6. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA <ul><li>Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma. </li></ul>
    7. 7. OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO Clínica Radiología Laboratorio Densitometría
    8. 8. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores genéticos o constitucionales </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo femenino </li></ul><ul><li>Historia personal de fractura por fragilidad </li></ul><ul><li>Raza caucásica o asiática </li></ul><ul><li>Historia familiar de OSTEOPOROSIS y/o fractura de cadera </li></ul><ul><li>Hábitos </li></ul><ul><li>Baja ingesta de calcio </li></ul><ul><li>Escasa exposición solar </li></ul><ul><li>Nutrición no balanceada, exceso de alcohol, café, proteínas, dieta vegetariana. </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Bajo índice de masa corporal (delgadez) </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Inmovilización prolongada (> 3 meses) </li></ul>
    9. 9. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores ginecológicos </li></ul><ul><li>Menarquia tardía </li></ul><ul><li>Amenorrea prolongada </li></ul><ul><li>Nuliparidad </li></ul><ul><li>Lactancia prolongada </li></ul><ul><li>Menopausia precoz </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico crónico ( Osteoporosis secundaria al uso de fármacos) </li></ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Litio </li></ul><ul><li>Exceso de hormona tiroidea </li></ul><ul><li>Furosemida </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Heparina </li></ul><ul><li>Letrozole </li></ul><ul><li>Quimioterápicos </li></ul><ul><li>Inhibidores de la bomba de protones </li></ul>
    10. 10. BLACK FRACTURE SCORE ( SOF 7782 mujeres >65 años) <ul><li>EDAD </li></ul><ul><li>BMD </li></ul><ul><li>ANTECEDENTE DE FRACTURA LUEGO DE LOS 50 A </li></ul><ul><li>FRACTURA MATERNA </li></ul><ul><li>REDUCCION DE PESO </li></ul><ul><li>ABUSO TABACO </li></ul><ul><li>USO DE LOS BRAZOS PARA INCORPORARSE </li></ul>Black DM 2001
    11. 11. <ul><li>FRACTURA </li></ul><ul><li>VERTEBRAL </li></ul>
    12. 12. La densitometría ósea no diagnostica osteoporosis. Informa la cantidad de calcio que posee un tejido .
    13. 13. Y por ende la densitometría ósea es sólo uno de los elementos a considerar cuando estimamos el riesgo de fractura individual con datos poblacionales
    14. 14. DIAGNÓSTICO de OSTEOPOROSIS <ul><li>La clasificación WHO relaciona la masa ósea hallada con la del adulto joven normal (T score) </li></ul><ul><li>NORMAL : Hasta T = -1 </li></ul><ul><li>OSTEOPENIA : Hasta T = -2,5 </li></ul><ul><li>OSTEOPOROSIS : Por debajo de T = -2,5 </li></ul><ul><li>OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA : Por debajo de T = -2,5 y con fractura previa. </li></ul>
    15. 15. OSTEOPOROSIS Qué áreas medir <ul><li>Depende de </li></ul><ul><li>Origen de la osteoporosis </li></ul><ul><li>La radiología del raquis </li></ul><ul><li>Ideal raquis y ambas caderas (no predecible) </li></ul><ul><li>Considerar todas las áreas en cadera excepto el Ward </li></ul><ul><li>Radio situaciones especiales </li></ul><ul><li>Medir radio no dominante </li></ul>
    16. 16. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA <ul><li>Entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma. </li></ul>
    17. 17. ALTA PREVALENCIA ENFERMEDADES TIROIDEAS
    18. 18. FUNCION TIROIDEA TSH
    19. 19. VITAMINA D 25(OH) D
    20. 20. Hollis B 2005 DEFICIENCIA REPLECIÓN TOXICIDAD PORCENTAJE FUNCION BIOLÓGICA 25(OH) CIRCULANTE(ng/ml) STATUS DE VITAMINA D Bischoff-Ferrari H 2006 Ideal 36-40 Holick M 2007 DMO,función miembros inferiores, salud dental, Riesgo de caída, fracturas y cáncer colorectal
    21. 21. INCIDENCIA <ul><li>40 a 100% de individuos mayores residentes en U.S.A. y Europa no institucionalizados son deficientes </li></ul><ul><li>Más del 50% de mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento para la osteoporosis tienen niveles subóptimos de 25(OH)D (menor de 30 ng/ml) </li></ul>Holick MF 2007
    22. 22. INCIDENCIA <ul><li>El 93% de individuos entre 10 y 60 años que ingresan en el hospital por dolor muscular y dolor óseo con una gran variedad de diagnósticos como fibromialgia, fatiga crónica o depresión son deficientes </li></ul>Holick MF 2007
    23. 23. INCIDENCIA <ul><li>32% de estudiantes, médicos y residentes en un hospital de Boston fueron deficientes, a pesar de tomar una copa de leche diaria, ingerir salmón una vez a la semana y suplementos vitamínicos </li></ul>Holick MF 2007
    24. 24. Prevalencia de deficiencia/insuficiencia de 25OHD en jóvenes sanos Buenos Aires 25OHD <20 ng/ml sujetos sanos de 25 a 35 años 2 años de residencia en Buenos Aires 42 mujeres 28.7 ± 2.6 años 40 varones 28.4 ± 2.23 años Div. Endocrinología Hospital Durand 2006 mujeres varones invierno 42,6% 50% verano 5.4% 5.3% p=0.007 p=0.002
    25. 25. INCIDENCIA <ul><li>73 de las mujeres que lactan y 80 % los recién nacidos son deficientes (menos de 20ng/ml)** a pesar de que toman suplemento vitamínico(70%) o comen pescado(90%) o ingieren 2 a 3 vasos de leche por día(93%) </li></ul>Holick MF 2007
    26. 26. OSTEOPOROSIS secundaria <ul><li>1- Causas endocrinológicas </li></ul><ul><li>Disminución de esteroides sexuales: </li></ul><ul><li>Amenorreas funcionales (anorexia, por stress, por ejercicio físico intenso) </li></ul><ul><li>Hiperprolactinemia </li></ul><ul><li>Hipopituitarismo congénito o adquirido </li></ul><ul><li>Falla ovárica precoz </li></ul><ul><li>Síndrome de Turner y Kalman </li></ul><ul><li>Insuficiencia suprarrenal </li></ul><ul><li>Síndrome de Cushing </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus tipo 1 </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo primario y secundario </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Osteomalacia </li></ul><ul><li>2 – Déficit nuticionales (calcio, magnesio, vitamina D, etc) </li></ul><ul><li>3 – Causas gastrointestinales </li></ul><ul><li>Enfermedad celíaca </li></ul><ul><li>Síndromes de malabsorción </li></ul><ul><li>Gastrectomía </li></ul><ul><li>Cirugía bariátrica </li></ul><ul><li>Enfermedad hepática grave y cirrosis biliar primaria </li></ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal </li></ul><ul><li>Nutrición parenteral </li></ul>
    27. 27. OSTEOPOROSIS secundaria <ul><li>4 – Causas genéticas </li></ul><ul><li>Hemocromatosis </li></ul><ul><li>Hipofosfatasia </li></ul><ul><li>Osteogénesis imperfecta </li></ul><ul><li>Síndrome de Marfan </li></ul><ul><li>Síndrome de Ehlers-Danlos </li></ul><ul><li>Porfirias </li></ul><ul><li>Enfermedad de Gaucher </li></ul><ul><li>5 – Causas hematológicas </li></ul><ul><li>Mieloma múltiple </li></ul><ul><li>Linfomas y leucemias </li></ul><ul><li>Mastocitosis </li></ul><ul><li>Anemia perniciosa </li></ul><ul><li>6 – Transplante de órganos </li></ul>
    28. 28. OSTEOPOROSIS secundaria <ul><li>7 – Drogas </li></ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Anticoagulantes </li></ul><ul><li>Tiazolidinedionas </li></ul><ul><li>Estatinas </li></ul><ul><li>Furosemida </li></ul><ul><li>Drogas citotóxicas </li></ul><ul><li>Ciclosporina y tacrolimus </li></ul><ul><li>Metrotexate </li></ul><ul><li>Letrozole </li></ul><ul><li>8 – Otras causas </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, IRC. </li></ul><ul><li>Hipercalciuria idiosteoporosisática. </li></ul><ul><li>Litiasis renal </li></ul><ul><li>SIDA </li></ul>
    29. 29. Laboratorio básico metabolismo fosfocálcico <ul><li>Calcio iónico, total, orina 24hs, orina 2hs. </li></ul><ul><li>Creatinina plasmática, orina 24hs, orina 2hs </li></ul><ul><li>Fósforo plasmático, orina 24hs. </li></ul><ul><li>Magnesio plasmático /urinario </li></ul><ul><li>Ionograma plasmático/urinario </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina. </li></ul><ul><li>Relación calcio/creatinina 24hs/2hs. </li></ul><ul><li>Clearence de creatinina. </li></ul><ul><li>Reabsorción tubular de fósforo. </li></ul><ul><li>Excreción fraccional de magnesio. </li></ul>
    30. 30. CALCIURIA <ul><li>FILTRADO GLOMERULAR </li></ul><ul><li>REABSORCION TUBULAR PROXIMAL </li></ul><ul><li>REABSORCION TUBULAR DISTAL </li></ul><ul><li>RELACION CALCIO CREATININA </li></ul><ul><li>CALCIO POR 100ML DE FILTRADO GLOMERULAR </li></ul><ul><li>CALCIO POR KILO DE PESO CORPORAL </li></ul>
    31. 31. CALCIURIA <ul><li>NATRIURIA </li></ul>
    32. 32. CALCIURIA <ul><li>24HORAS </li></ul><ul><li>AYUNO </li></ul><ul><li>ABSORCION INTESTINAL </li></ul><ul><li>REMODELACION OSEA </li></ul><ul><li>REABSORCION TUBULAR </li></ul>
    33. 33. CALCIURIA <ul><li>24HORAS </li></ul><ul><li>AYUNO </li></ul><ul><li>REMODELACION OSEA </li></ul><ul><li>REABSORCION TUBULAR </li></ul>
    34. 34. Osteoporosis vs. Hipercalciuria <ul><li>VITD </li></ul><ul><li>PTH </li></ul><ul><li>CaS </li></ul><ul><li>Fal T </li></ul><ul><li>Fal O </li></ul><ul><li>Mgs </li></ul><ul><li>Mgu </li></ul><ul><li>D-Pyr </li></ul>N.S. hipercalciuria osteoporosis %RTP= 79,4+-5,2 82,9+-6,2 p=0,025 Ca/Creat 24 0,22+-0,11 0,13+-0,06 p<0,0001 Ca/Creat 2 0,15+-0,10 0,09+-0,08 p=0,04
    35. 35. <ul><li>HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO </li></ul>Bilezikian JP 2004
    36. 36. MARCADORES DE REMODELACION N-tx sensibilidad 70% especificidad 62.5 PPP 77% HIPERPARA 31 NORMALES 18 SIGNIFIC. Ca/Creat 0.23+/-0.15 0.06+/-0.07 p<0.01 Piridinolina 55.5+/-77.8 17.3 +/-8.8 P<0.006 Desoxi 12.5+/-14.8 4.3 +/-1.5 P<0.05 N-tx ns C-L ns
    37. 37. NO INTERVENCION <ul><ul><li>AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO </li></ul></ul><ul><ul><li>NO EVIDENCIAS DE FRAGILIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><ul><li>DENSIDAD NORMAL </li></ul></ul><ul><ul><li>MARCADORES NORMALES </li></ul></ul>
    38. 38. INTERVENCION <ul><ul><li>CORRECCION DE DEFICIENCIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>SEGUIMIENTO </li></ul></ul><ul><ul><li>PREVENCION </li></ul></ul><ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul></ul>
    39. 39. INTERVENCION <ul><ul><li>CORRECCION DE DEFICIENCIAS </li></ul></ul>USO MECANICO APORTE DE CALCIO SUSTITUCION DE VITAMINA D
    40. 40. DEFINIR ADECUADAMENTE EL RIESGO DE FRACTURA PARA ASEGURAR <ul><ul><li>menor costo </li></ul></ul><ul><ul><li>mayor efectividad </li></ul></ul>mejor índice CE de la intervención INDICE COSTO EFECTIVIDAD
    41. 41. <ul><li>Decisión de la persona de cumplir con las instrucciones del médico. </li></ul><ul><li>Implica participación y compromiso del paciente en su cuidado. </li></ul>Jirón M 2005 Adherencia <ul><li>Persistencia </li></ul><ul><li>El tiempo que el paciente se mantiene </li></ul><ul><li>en tratamiento </li></ul>
    42. 42. Pacientes con baja adherencia se fracturan más que pacientes con buena adherencia † p<0.005 Caro JJ, et al. Osteoporos Int 2004;15:1003-1008 Cumplimiento cubrir 80% del tiempo 16% reduccion † en tasa de Fx 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 Baja compliance Alta compliance * Riesgo de Fx Hazard Ratio
    43. 43. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO <ul><li>TOLERANCIA Y POSOLOGIA </li></ul><ul><li>COSTOS </li></ul><ul><li>FANTASIAS </li></ul>
    44. 44. END POINT <ul><li>INCIDENCIA NUEVAS FRACTURAS </li></ul><ul><li>CAMBIOS EN LA DMO </li></ul><ul><li>CAMBIOS EN LOS MARCADORES DE REMODELACIÓN </li></ul>
    45. 45. TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS <ul><li>¿COMO SE DEBE ELEGIR UN TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS? </li></ul>
    46. 46. EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS EFICACIA <ul><li>Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones </li></ul><ul><li>científicas internacionales en revistas de alto impacto. </li></ul><ul><li>Que haya demostrado aumento de la DMO. </li></ul><ul><li>Reducción de los marcadores óseos </li></ul><ul><li>Reducción del riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera . </li></ul><ul><li>Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA. </li></ul><ul><li>Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL . </li></ul><ul><li>Que haya demostrado ser SEGURO Y BIEN TOLERADO . </li></ul>
    47. 49. muchas gracias

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