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De acuerdo con la versión original, entre los aportes de los profesores de losposgrados se cuentan: los estudios sobre bal...
imposibilidad para garantizar el derecho a la salud, incluyendo la universalidad,integralidad y calidad de la atención.Est...
2.1. Crisis de la garantía del derecho a la saludCuando se habla del derecho a la salud se hace referencia a los derechos ...
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Sumados los recaudos totales, los recursos para salud son hoy del orden de 41 ymedio billones de pesos que representan el ...
Capitación (UPC) y de los recobros por atención de procedimientos no POS, ymultiplicaron exponencialmente los costos de lo...
una evidencia más contundente sobre los despropósitos que justificaron la Ley 100 yla necesidad imperiosa de reformarla”10...
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La transformación del sistema de atención en salud será un proceso progresivo entrecuyos elementos destacamos:    o Fortal...
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-   Formulación de una política farmacéutica y de biotecnología que estimule la    industria nacional y las compras estata...
de salud de la población y del sistema y que estimule la producción nacional,       guiada por criterios de autonomía, per...
Se requiere una acción movilizadora que convoque los esfuerzos de todos y todas a lolargo y ancho del territorio nacional....
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Ponencia foro salud pereira ago 19-2011

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Esta ponencia hace un análisis de la actual situación del sistema de salud colombiano y propone alternativas de solución de carácter programático

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Ponencia foro salud pereira ago 19-2011

  1. 1. Por un horizonte estratégico para la real garantía del derecho a la salud en Colombia La siguiente ponencia, presentada en el Foro de Salud realizado en la Universidad Tecnológica de Pereira el día 19 de agosto del 2011 y organizado por la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), la Asociación de Hospitales de los departamentos de Caldas, Risaralda y Quindío y el Programa de Medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira, ha sido construida a partir del Documento de pronunciamiento de los Profesores de los Posgrados en Administración de Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana, presentado al Foro Académico “El derecho fundamental a la salud. ¿Crisis institucional o ética?” Bogotá, Pontificia Universidad Javeriana, agosto 1 y 2 de 2011. Los cambios introducidos al contenido y forma del documento original son de exclusiva responsabilidad del profesor Román Vega Romero, uno de los autores y redactores de dicho documento. Presentado por: Román Vega Romero1 1. IntroducciónSi bien este documento recoge el sentir y algunos de los puntos de vista de algunos delos profesores y profesoras de los posgrados de Administración en Salud de laPontificia Universidad Javeriana, su versión actual, con algunas modificaciones decontenido y de forma, es responsabilidad exclusiva del presentador en el Foro de laUniversidad Tecnológica de Pereira y responde a su forma particular de interpretaralgunos de los problemas y salidas a la crisis del Sistema General de Seguridad Socialen Salud (SGSSS).1 Médico, Magister en Administración de Salud de la Universidad Javeriana y Doctor en Administracióny Políticas de Salud de Hull University, Inglaterra.
  2. 2. De acuerdo con la versión original, entre los aportes de los profesores de losposgrados se cuentan: los estudios sobre balance del sistema en términos de susresultados en salud del profesor Francisco Yepes; los trabajos sobre carga deenfermedad, situación de salud y AVISA del profesor Jesús Rodríguez; lasinvestigaciones del profesor Román Vega sobre medición de inequidades y atenciónprimaria integral de salud; los análisis de los proyectos sobre seguros, contratos,prima de riesgo y financiamiento del sistema del profesor Jaime Ramírez; estudiosorganizacionales sobre aseguradores y entidades prestadoras del profesor ArielCortés; las investigaciones sobre calidad de la atención de los profesores NelsonArdón y María Inés Jara (de esta última también sus reflexiones en torno a los dilemaséticos en salud); y por último, la experiencia en la investigación sobre accesoequitativo a servicios de salud, análisis del sistema desde la perspectiva de género yestudios con poblaciones pobres y vulnerables de la profesora Amparo HernándezBello.La ponencia busca esencialmente hacer una propuesta de cambio del actual SGSSS deColombia a partir de identificar sus problemas en términos de su crisis actual yposibles explicaciones, y de explorar recomendaciones de política para salir de lamisma desde diferentes vertientes de la sociedad, sectores económicos y del Estadocolombiano. 2. El problemaEl Sistema colombiano de Seguridad Social en Salud se encuentra en crisis. Una crisisque se ha expresado de múltiples formas a lo largo del tiempo desde su creación en1993, y que hoy entrelaza diversos aspectos estructurales y coyunturales que dancuenta de su inadecuado funcionamiento, de la ineficacia del modelo para promover lasalud y la equidad en salud, de su inviabilidad financiera y, sobre todo, de la 2
  3. 3. imposibilidad para garantizar el derecho a la salud, incluyendo la universalidad,integralidad y calidad de la atención.Esta crisis que la sociedad colombiana ha venido reconociendo en forma creciente,tiene sin embargo varias interpretaciones sobre sus orígenes, magnitud y soluciones,dentro de las cuales se pueden identificar dos grandes tendencias. La primera,agrupada alrededor del Gobierno, las bancadas parlamentarias de los partidospolíticos de la Unidad Nacional (antes de la Seguridad Democrática), los gremiosaseguradores y proveedores privados con ánimo de lucro y los centros depensamiento e interés de los empresarios, quienes consideran que la crisis escoyuntural. Es decir, un problema reciente de insostenibilidad financiera producto delcrecimiento exponencial de las prestaciones de los servicios no contenidos en el plande beneficios (no-POS) a través de tutelas y recobros, y de corrupción y malosmanejos financieros de algunas entidades aseguradoras.El segundo grupo, constituido por ciertos sectores de la Corte Constitucional, lasacademias y gremios profesionales, las universidades, los hospitales públicos, lossindicatos, los partidos políticos de oposición y las asociaciones de usuarios,consideran que la crisis es estructural. Se trata no sólo de una crisis del sistema desalud sino, en general, del contenido neoliberal de la política social, de la protecciónsocial y de su política sanitaria, que en la actual coyuntura adquiere una expresión deilegitimidad por cuanto violenta en forma drástica y sistemática el derechofundamental a la salud y al acceso a los servicios de atención en salud, convirtiéndoseen un hecho constitucionalmente inaceptable, tal como lo ha afirmado la Corte.Desde este punto de vista la crisis del SGSSS se expresa principalmente en dosescenarios: primero, la garantía del derecho a la salud por parte del Estado y, segundo,la crisis del negocio de aseguramiento y atención en salud y, particularmente, de la redde prestación de servicios de salud. 3
  4. 4. 2.1. Crisis de la garantía del derecho a la saludCuando se habla del derecho a la salud se hace referencia a los derechos humanos, alos paradigmas sobre los medios que garantizan el bienestar, la calidad de vida y ladignidad humana, y a la obligación del Estado en su garantía y protección.La salud es un derecho humano fundamental, autónomo, multidimensional ycomplejo, pero además es un derecho inclusivo, es decir, no se reduce a la atención yprevención de la enfermedad sino que es un derecho interdependiente de otrosderechos económicos, sociales y culturales que incluyen las facilidades, bienes,servicios y condiciones que, además de la participación y la información, hacenposible obtener el más alto nivel posible de salud. Es además indispensable para elejercicio de los demás derechos y reclama de los Estados garantizar los medios paraque las personas puedan alcanzar el más alto nivel posible de salud que les permitavivir dignamente. 2El derecho a la salud en sentido amplio no se garantiza en Colombia. En este país elEstado viola de forma persistente sus obligaciones respecto del derecho a laalimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, ala no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, alacceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación que, deacuerdo con las Naciones Unidas, son componentes integrales del derecho a la salud.Pero, además, se viola el derecho a la ciudad, a los territorios, a la tierra, a la paz, losderechos de las víctimas, los derechos de los niños, niñas, personas mayores ydiscapacitadas, mujeres y grupos LGBT, así como los derechos de los pueblos2Como se expresa en el pacto sobre derechos económicos sociales y culturales PIDESC de 1996 quedeclara el “Derecho al más alto disfrute de salud física y mental” (Art. 12), se ratifica en Alma Ata en1978, y tiene su máximo desarrollo con la Observación General No. 14 del año 2000 sobre la aplicacióndel PIDESC en relación con salud (Art. 12). 4
  5. 5. indígenas y afro-descendientes, también reconocidos como derechos relacionados conel derecho a la salud.Tampoco se garantiza el derecho al acceso equitativo a los servicios de atención ensalud. De hecho, desde 1992 ha habido un número creciente de tutelas3 (más de94.000 en 2010)4 y numerosas sentencias de la Corte Constitucional5 que invocan laviolación de este derecho, y reiteran la no garantía de los principios, características ycontenidos mínimos del mismo; el no cumplimiento de sus contenidos básicos y de losrequisitos de un sistema de salud, y la carencia de un necesario enfoque diferencial dela política sanitaria. Escenario que propició en 2008 la Sentencia T-760, mediante lacual la Corte Constitucional reconoce el carácter fundamental y autónomo del derechoa la salud propio de la dignidad humana, no derivado del mérito o la renta, y declara laexistencia de “problemas recurrentes de violaciones al derecho a la salud, que reflejandificultades estructurales del sistema de salud en Colombia, generado esencialmentepor diversas fallas en su regulación”, y el incumplimiento del Estado en respetar,proteger y garantizar su goce efectivo.Dificultades estructurales que se explican en el sistema de atención en salud, a nuestroparecer, por un enfoque de política pública que segmenta a la población y otorgabeneficios diferenciados discriminando por situación económica en contra de lospobres y vulnerables, y por un modelo de mercado de aseguramiento y provisión de3 La única arma efectiva de que disponen los ciudadanos para defenderse de la negación de susderechos es la tutela, constantemente señalada por las fuerzas del establecimiento como causa de lacrisis financiera del sistema, y amenaza ser limitada por la norma recientemente promulgada quereforma los artículos 334, 339 y 346 de la Constitución Política de 1991: el Acto Legislativo 03 de juliode 2011 (o la famosa regla fiscal), el cual condiciona la garantía de los derechos a la sostenibilidadfiscal. Es decir, y en palabras del ex-magistrado José Gregorio Hernández, a partir de esta norma selegalizan los argumentos para “negar a los ciudadanos las prestaciones inherentes al Estado Social deDerecho”.4 Defensoría del Pueblo. 2011. La tutela y el derecho a la salud 2010. Bogotá; 93 p.5 Ver: Uprimy, Rodrigo. 2003. El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional colombiana. En:Franco, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública. Bogotá,Universidad Nacional de Colombia, p. 315-342, y López, Juan Carlos. 2008. El derecho a la salud enColombia. Reseña jurisprudencial. Bogotá, Procuraduría General de la Nación, Observatorio Comparadode Justicia Constitucional, 28 p. 5
  6. 6. servicios de salud con expresiones de rentismo, corrupción, riesgo moral ycomportamiento oportunista de los agentes, cuyo modelo de atención en salud,curativo e individualista, se funda en el control de costos de la atención de laenfermedad y el manejo selectivo del riesgo en salud6.La violación y no garantía del derecho a la salud ha llevado a los deplorablesresultados en salud y equidad expresados, entre otros, en:- un incremento importante en daños y muertes prevenibles: perinatales, infecciosas, inmuno-prevenibles y transmitidas por vectores;- diferenciales importantes en el nivel de salud por enfermedades aguda y crónicas entregrupos, en contra de las poblaciones pobres y vulnerables;- deterioro de la salud pública, la prevención y la promoción en salud (deterioro de laprotección de la salud y el control de riesgos);- acceso inequitativo a los servicios debido a la fragmentación del sistema por regímenes, a laexistencia de paquetes con prestaciones diferenciales, y a los “itinerarios burocráticos”7 parael acceso a los servicios;8- las deficiencias aún existentes en cobertura y las brechas entre aseguramiento y uso efectivode los servicios (en los últimos 17 años la ampliación de cobertura fue posible sóloaumentando las segmentaciones con subsidios parciales y planes parciales cada vez máspequeños);- mala calidad y ausencia de un enfoque diferencial de la atención;- la multitud de tutelas por negación de los beneficios contenidos en los planes y por exclusiónde beneficios necesarios. 2.2. Crisis del negocio de la salud y de la red de prestadores6 Sobre este aspecto de caracterización del sistema existen en el grupo de profesores distintasposiciones que no obstante aceptaron esta descripción general.7 Abadía, Cesar y Oviedo, Diana. 2009. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical andmethodological tool to assess managed-care health care system. Social Science & Medicine, 68: 1163-1160.Traducción al español por el Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia. Versión originaldisponible en: www.elsevier.com/locate/socscimed.8 Ver sobre la cadena de decisiones que se dan en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidadde los servicios de salud en: Molina, Gloria; Muñoz, Iván Felipe y Ramírez, Andrés (Eds.). 2009. Dilemas enlas decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidadfinanciera. Medellín: Universidad de Antioquía, Procuraduría General de la Nación, Instituto de Estudios delMinisterio Público, Universidad Industrial de Santander, Colciencias; 252 p. 6
  7. 7. Sumados los recaudos totales, los recursos para salud son hoy del orden de 41 ymedio billones de pesos que representan el 7,98% del PIB. Si bien serían suficientespara garantizar un paquete de servicios para toda la población semejante al delrégimen contributivo, la existencia de diferenciales per cápita entre grupos (por lasreglas que segmentan a la población) que van desde cerca de cuatro y medio millonesen Ecopetrol hasta 331 mil pesos en el régimen subsidiado, impiden esta posibilidad.Ello se agrava por la intermediación y concepción mercantilizada del sistema, queamenaza la estabilidad y solidez económica y financiera del mismo9.En lo financiero la situación actual se resume en: a) la insostenibilidad del Fondo deSolidaridad y Garantías (Fosyga) y los fondos territoriales; b) la aparente insolvenciade las aseguradoras (Empresas Promotoras de Salud - EPS) y el riesgo de suinviabilidad por las deudas del Fosyga; y c) el riesgo de iliquidez de los hospitales pordeudas de las EPS y de los entes territoriales.Pero además, hay una seria amenaza para que sostenga la rentabilidad del negocioporque hay un agotamiento de las estrategias que han venido utilizando las EPS parala generación de renta privada con los recursos públicos de la salud. Esto es en partedebido a que con la Sentencia T-760 de 2008 se ha dado un giro en la forma delproceso de concentración de capital. Antes las EPS acumularon gananciasprincipalmente mediante la reducción de gastos en atención de la enfermedad, elcontrol de médicos, organizaciones prestadoras, jueces y pacientes; la exclusión deprocedimientos del Plan Obligatorio de Salud (POS), promoción e inflación del gastoen recobros, adulteración de información y afiliaciones falsas o dobles, y la utilizaciónde la integración vertical con fines de renta. Con la Sentencia se ven obligadas acambiar de estrategias para aumentar, o al menos mantener la tasa de ganancia, ypara ello crearon la zona gris del POS, inflaron los costos de la Unidad de Pago por9 Ramírez, Jaime. “Crisis e insostenibilidad en el sistema de aseguramiento en Colombia. Ponenciapresentada al Foro Académico “El derecho fundamental a la salud. ¿Crisis institucional o ética? Bogotá,Pontificia Universidad Javeriana, agosto 2 de 2011. 7
  8. 8. Capitación (UPC) y de los recobros por atención de procedimientos no POS, ymultiplicaron exponencialmente los costos de los medicamentos.Los últimos sucesos han permitido develar las terribles prácticas de corrupción de lasEPS, de los laboratorios farmacéuticos y de los comercializadores de medicamentos, yen menor medida, de los entes territoriales y de algunos médicos e institucionesprestadoras de servicios de salud; así como la captura de los entes reguladores(Ministerio de la protección social, Superintendencia nacional de Salud, Comisión deRegulación en Salud) por los regulados (EPS, industria farmacéutica, entre otros).Ahora se busca otra estrategia de limitación del derecho a la salud y la centralización yconcentración del manejo de los recursos y del capital en unos cuantos operadores delaseguramiento, que es contraria a las exigencias de la Corte Constitucional en cuanto aampliar la cobertura, actualizar y fortalecer el plan obligatorio de salud, unificar losplanes de beneficios entre regímenes y superar las fallas en la regulación, en un marcode integralidad de la atención y de universalidad del acceso a los servicios, de las queel gobierno aduce inviabilidad financiera para su cumplimiento.En síntesis, estos dos escenarios de crisis muestran que se viene dando una pérdida deimportancia de los objetivos sanitarios y una falta creciente de legitimidad ycredibilidad de los distintos actores centrales del sistema que llevan al fracaso a esteesperpento de las clases dominantes. De acuerdo con Sarmiento, “Los fracasos son laconsecuencia de la teoría, surgida dentro del predominio neoliberal, que proponeentregar al lucro individual el suministro de los bienes públicos y la administración delos servicios básicos. El resultado ha sido una alianza de consorcios, funcionarios ylegisladores orientada a obtener altos réditos mediante procedimientos especulativose ilegales, a cambio de lesionar a los grupos menos favorecidos. Es difícil encontrar 8
  9. 9. una evidencia más contundente sobre los despropósitos que justificaron la Ley 100 yla necesidad imperiosa de reformarla”10. 3. Salidas a la crisisUn inventario de las propuestas de solución promovidas por diversos actores ysectores muestra que, en términos generales, las que proceden del gobierno y de lasEPS buscan consolidar el modelo de aseguramiento y prestación, y las ganancias de losoperadores del sistema, recortando los contenidos del derecho a la salud. Por elcontrario, las alternativas universalistas (tendencia en la que nos inscribimos), buscanla garantía efectiva, amplia e integral del derecho, sin discriminación de ningún tipo, locual no es posible con las actuales reglas de juego inequitativas e ineficientes delmodelo, y por tanto, promulgan la creación de un nuevo sistema.3.1. Propuestas desde el establecimiento, los actores privados y losgrupos de interésCaracteriza la postura del gobierno la idea que en Colombia no hay una crisis de lasalud, sino un desajuste del sistema y casos aislados de corrupción, y afirman que elmejor camino para alcanzar los ideales democráticos del Estado Social de Derecho, esmantener y profundizar el sistema de aseguramiento, de libre elección, decompetencia entre agentes y de lucro.Para ello proponen:a) Mayor regulación de los actores a través de un estatuto único de la normatividad deregulación, que implica mayor cantidad de dineros para la vigilancia y control de lacalidad, el flujo de recursos, la oportunidad de la atención y la corrupción; la10 Sarmiento, Eduardo. La pirámide de la salud. Un desfalco que se gestó durante más de 10 años. ElEspectador.com. Mayo 22 de 2011. Disponible en: www.elespectador.com/impreso/opinion/columna-271624-piramide-de-salud. 9
  10. 10. redefinición de competencias del gobierno frente a otros entes nacionales y locales; elfortalecimiento de la Super Intendencia Nacional de Salud, y en general, mayorindependencia de la regulación frente a los actores.b) Limitar las funciones co-administradoras y co-reguladoras de los jueces y la CorteConstitucional mediante la actualización del POS y el cambio en la composición ydependencia de los comités técnico-científicos.c) Mejora en la gestión de recursos y simplificación del flujo mediante el control de laintermediación de los entes territoriales y de las EPS.d) Metodologías para el cálculo de tendencias de costos de la prestación de servicios yla actualización del valor de la UPC, así como del impacto financiero de la unificacióndel POS, las cuales deberán alimentar centralmente un nuevo sistema de información.e) Garantizar la solvencia y sostenibilidad de las EPS mediante actualización del POS,cálculo prospectivo del valor de la UPC y oportunidad de su pago, financiamiento deeventos no-POS, pago oportuno de recobros y reconocimiento de gastos en defensajudicial.f) Garantizar excedentes del sistema para inversión en infraestructura de prestadoresy rentabilidad económica de las empresas.g) Equilibrio entre beneficios del derecho individual a la atención en salud y losrecursos para garantizarlo, a través de la actualización del POS, la limitación de lajudicialización del derecho y el control (eliminación) de las atenciones No-POS através de la cadena de insumos y de prestación de servicios.h) Reducción del número de EPS y limitación del derecho a la salud por vía de la reglade sostenibilidad fiscal.i) Control precio de los medicamentos.Para los órganos de control como la Superintendencia de Industria y Comercio sedeben limitar las prácticas monopólicas de las EPS mediante cobertura de las “zonasgrises” del POS y el control a la inflación de recobros y de la UPC, y para la Supersalud,es mandatorio aumentar el POS y la UPC actuales, disminuir los recobros y, muy 10
  11. 11. importante, fortalecer a la entidad para cumplir mejor su función de regulación ycontrol.Los principales beneficiarios del sistema durante años, las aseguradoras y su gremio,demandan del Estado la actualización del POS y un nuevo cálculo de la UPC, y laredefinición de los mecanismos de financiación tendientes a generar un marco desostenibilidad financiera propicio para la inversión privada, que les permita gananciasrazonables e inversiones en infraestructura.Por último, la banca multilateral (en particular el BID)11, los centros de pensamientocomo Fedesarrollo12 y otros grupos de interés del establecimiento, si bien aceptan lastesis generales de una mayor regulación del estado, control de las relaciones entreactores y de mejoras en el flujo financiero, defienden la idea de una reformaestructural del financiamiento. Esto porque consideran que el financiamiento está enexceso recargado sobre la nómina, generando “informalización” y segmentación en elmercado laboral, por lo cual mejor sería un financiamiento público por impuestosgenerales al consumo tipo IVA que libere a las empresas de la carga prestacional y delpago de parafiscales que les “impide” aumentar la demanda laboral y mejorar sucompetitividad en el mercado global13.Lo que las propuestas del status quo tienen en común es dar soluciones parciales ysintomáticas a problemas graves y estructurales (como dice el refrán popular “lafiebre no está en las sabanas”), mantener un modelo de mercado de sistema de11 Pinto, Diana y Muñoz, Ana Lucía. 2010. Colombia: Sistema General de Seguridad Social en Salud.Estrategia del BID 2011-2014. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo, División de ProtecciónSocial y salud. Disponible en: http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx? docnum=35807708.12 Santa María, Mauricio. 2010. El sistema de salud, la equidad, las finanzas públicas y la emergencia social:¿vamos por el camino correcto? Presentado al Foro La emergencia social: ¿hacia un mejor sistema de salud?Bogotá, febrero 24. Disponible en: ftp://www.fedesarrollo.org.co/pub/debates/ cs/2010/msantamaria.pdf13 Jabba, A. Reformas fiscales verdes y la hipótesis del doble dividendo: un ejercicio aplicado a la economíacolombiana. Documentos de trabajo sobre economía regional. Banco de la República, CEER. Doc. 147. 2011 11
  12. 12. atención en salud que convierte al sector en un espacio más de generación de rentas yacumulación de capital, y en el que prevalecen los intereses económicos del lucrosobre los derechos sociales individuales y colectivos; además, estas propuestas buscanreducir el gasto fiscal y parafiscal para aumentar las ganancias de las empresas yredistribuir regresivamente los ingresos. Ello es claramente contrario a la dignidadhumana, a la garantía del derecho fundamental a la salud y a la equidad social.Por ello no podemos estar de acuerdo con estas propuestas que reflejan, en su lógicade conjunto, los intereses de las clases dominantes. Se hace necesaria una reformaestructural. Un cambio de rumbo. Una propuesta alternativa que refleje los derechosdel pueblo colombiano, particularmente de los explotados, oprimidos, excluidos ydiscriminados, a lo cual contribuiremos con los puntos que se presentan acontinuación.3.2. Propuestas alternativasDesde hace más de veinte años, sectores críticos de la sociedad han planteado lanecesidad de reformar la salud en Colombia, y han presentado sus propuestas endistintos escenarios del estado con nulas posibilidades de desarrollo. Tales reclamos yformulaciones han sido crecientes y consistentes durante toda la experiencia delsistema de aseguramiento en salud, pero es en la coyuntura actual, de indignación ymovilizaciones sociales por los deletéreos resultados de la política sanitaria, queempiezan a encontrar eco.En numerosos escritos, pronunciamientos y acciones, diversos sectores, entre ellos losgremios de profesionales como la Federación Médica Colombiana, la AcademiaNacional de Medicina y las Sociedades Científicas de médicos especialistas; sindicatoscomo Asmedas, Anthoc, Sintraiiss y Sintrahospitales; organizaciones como elMovimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, la Coalición de Movimientos yOrganizaciones Sociales de Colombia y el Movimiento de Salud de los Pueblos; 12
  13. 13. espacios colectivos como la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T760 y deReforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social y la Mesa Intersectorialpor la Salud; centros, redes y facultades de salud pública, medicina, enfermería,derecho, economía y ciencia política de universidades públicas y privadas; medios decomunicación oficiales y alternativos, y asociaciones y grupos de usuarios, pacientes yciudadanos, hemos venido construyendo acuerdos fundamentales sobre el futuro dela salud y del sistema de salud en el país, acogiendo las experiencias internacionalesmás exitosas.Los puntos generales del cambio desde estos distintos sectores alternativos, que ensustancia compartimos, pueden ser resumidos en los siguientes puntos: un sistema desalud para garantizar el derecho fundamental e irrenunciable a la salud y a laseguridad social; garantía de acceso universal y equitativo a servicios de atención deigual calidad; no a la intermediación privada en la administración de los recursos;administración por el Estado y con participación y veeduría ciudadana efectivas ensus decisiones, supervisión y control; fortalecimiento de una red públicacientíficamente competente y económicamente sólida y regulación de la red privadaen cumplimiento, calidad y precios; un sistema basado en la atención primaria integralen salud, la promoción de la salud y la prevención; con financiamiento progresivo yque garantice la estabilidad laboral de los trabajadores. 4. Nuestra propuestaPara algunos de nosotros, una reforma de estas características “sólo puede darse enun marco de renovación de las relaciones entre el Estado, la economía y la sociedadcivil, en el cual el Estado y la economía son medios para el logro de los fines de lasociedad en condiciones de equidad, democracia y autonomía, y la sociedad civil factor 13
  14. 14. de sostenibilidad del carácter universal y ciudadano de la protección social”14. “Serequiere de un nuevo estatuto ético y político en el marco del cual se agencienpolíticas sociales incluyentes, integrales y sinérgicas, que permita dar respuestaefectiva a las demandas”15 de la población, especialmente de los grupos en desventajaeconómica y social.Por estas razones, a efectos de contribuir a insertar el programa de cambio en saluden el conjunto de cambio de la sociedad colombiana, resumimos nuestras iniciativasasí: 4.1 Medidas de política general- Construir un verdadero Estado Social de Derecho, democrático, redistributivo y solidario, con instituciones públicas fuertes para garantizar los derechos sociales, la calidad de vida y el bienestar común, y con un enfoque de gestión pública participativo, intersectorial, territorializado y eficiente, basado en la rendición pública de cuentas y en la veeduría ciudadana.- Formular una política pública, económica y social, orientada a garantizar los derechos fundamentales, universales e interdependientes de los ciudadanos, entre ellos, el derecho a la ciudad, a la vivienda digna, a la salud, a la alimentación, al agua potable y al saneamiento básico, a la educación, a la tierra y al territorio, a la sostenibilidad ambiental y al trabajo digno, con seguro de desempleo y pensión para los adultos mayores. Las políticas para materializarlos deben orientarse con14 Hernández, Amparo; Vega, Román y Gutiérrez, Marta Lucía. 2011. Retos para una protección socialintegral: vulnerabilidad y exclusión de la población desplazada en Colombia. En: Hernández, A y Rico, C(Eds.). Protección social en salud en América Latina y el Caribe: investigación y políticas. Bogotá: EditorialPontificia Universidad Javeriana: 274. Disponible en: http://idl-bnc.idrc.ca/ dspace/handle/10625/4589815 Ibídem. 14
  15. 15. enfoque intercultural, de inclusión, equidad social y reconocimiento de la diversidad, sin discriminación por razones de clase, etnia, género, generación, ubicación geográfica u opción sexual.- Formular una política pública y nacional de salud con perspectiva poblacional y territorial, orientada al logro de resultados y equidad en salud a través de la acción intersectorial y la participación social lo cual requiere explicitar que la salud no depende exclusivamente de las acciones del sector salud y requiere incluir los objetivos en salud de cada uno de los sectores de la economía, las instituciones del Estado y la sociedad. 4.2 Medidas de política sectorialProponemos transformar el actual SGSSS en un sistema único y público de salud que, deuna parte, contribuya al mejoramiento de las condiciones de salud de los individuos,las familias y las comunidades y a la reducción de las inequidades en salud mediantela acción sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud a través de laacción intersectorial por la salud, la atención primaria en salud, la promoción depolíticas públicas saludables y la participación efectiva de los ciudadanos; y, de otraparte, incluya un sistema de atención en salud que garantice cobertura universal a unconjunto de servicios integrales y de igual calidad para toda la población, con accesogratuito y equitativo según necesidad e independiente de los ingresos, la clase social,la pertenencia étnica, de género, generación y lugar de residencia; financiamientomediante impuestos generales o mediante una combinación de recursos fiscales yparafiscales progresivos; gestión estatal directa de los riesgos, de los recursosfinancieros, de la compra y supervisión de la entrega de los servicios de salud porparte de prestadores públicos y privados, y garantías de amplia participaciónciudadana en las decisiones, gestión y control de las instituciones que lo integren. 15
  16. 16. La transformación del sistema de atención en salud será un proceso progresivo entrecuyos elementos destacamos: o Fortalecimiento y organización de redes de prestación de servicios con base en los valores y principios de la Atención Primaria en Salud (APS) para garantizar acceso equitativo, continuo y permanente a servicios y tratamientos médicos integrales y de igual calidad para todos. Para ello se requiere: o distribución de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y estructuración de redes de atención en salud que respondan a las necesidades de la población por territorios y según niveles de complejidad, con base en un enfoque de equidad; o ubicación de la APS en un lugar central en la estructura organizativa del Ministerio de Salud y de los entes sub-nacionales, para desarrollar las capacidades y competencias necesarias que le permitan influir en la rectoría, coordinación y gestión integrada de la política, redes y programas salud, y promover las acciones requeridas para garantizar el desarrollo de su organización y gestión; o organización y distribución de equipos y centros de atención primaria en salud multidisciplinarios, con poblaciones libremente adscritas por territorios, centros de trabajo y de estudio, según necesidades y preferencias de la población; o orientación familiar, comunitaria e intersectorial de las acciones de los equipos y centros de atención primaria en salud para afectar los determinantes sociales de las inequidades en salud; o desarrollo de un enfoque intercultural que permita la inclusión de la cosmovisión y las prácticas tradicionales en salud de las comunidades de pertenencia étnica, partiendo del respeto y el fortalecimiento de sus sistemas propios de salud; 16
  17. 17. o participación comunitaria efectiva, veeduría y vigilancia ciudadana en todos los procesos de toma de decisiones y actividades de las instituciones prestadoras de servicios.- Fortalecimiento financiero. Esto significa: o reestructuración de las fuentes y de la distribución, administración y control de los recursos, incluyendo el análisis de la estructura impositiva del país para garantizar el carácter progresivo del financiamiento por impuestos generales o mediante una combinación de impuestos y contribuciones; o creación de un fondo único de salud, de carácter público y descentralizado, responsable de recaudar, distribuir y administrar de forma mancomunada los recursos provenientes de aportes de trabajadores y empleadores, impuestos generales y nuevas rentas; o asegurar los recursos para las acciones de salud pública, prevención de la enfermedad, promoción de la salud y para el despliegue de la atención primaria en salud.- Fortalecimiento de una cultura de gestión institucional proactiva y de rendición de cuentas: o desarrollo de una cultura de la eficiencia en la gestión de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud con énfasis en la respuesta a las necesidades de salud de la población y en la reducción de inequidades; o fortalecimiento de estrategias de contenido intersectorial y participativas como la Gestión Social Integral (GSI) por territorios, atendiendo a las expectativas de participación de las comunidades y a las necesidades de hacer efectiva la gestión pública integral de los derechos sociales; o rendición de cuentas por parte de los gobiernos y de las instituciones de salud a la sociedad en general y a las comunidades en los territorios en particular. 17
  18. 18. - Formulación de una política farmacéutica y de biotecnología que estimule la industria nacional y las compras estatales conjuntas, para que se produzca un real control y abaratamiento de precios que posibilite el acceso de la población a los medicamentos, dispositivos médicos y procedimientos según necesidad.- En cuanto a la participación social: o impulso a espacios, mecanismos y procesos de participación ciudadana y comunitaria decisoria y a la vigilancia y control ciudadano del manejo de los recursos públicos de salud, garantizando la autonomía de las comunidades en sus procesos organizativos y de movilización y la des-instrumentalización de la participación por parte de las instituciones; o democratización de la dirección de las instituciones públicas de salud ampliando la participación de las comunidades en las juntas directivas, en las decisiones institucionales, en el desarrollo de sus plataformas organizacionales y estratégicas, y en el seguimiento y evaluación de sus actividades. o Promoción de la participación ciudadana en la formulación, implementación y seguimiento de las políticas públicas saludablesPor último, están los temas de producción de conocimiento y de recurso humano paralos que planteamos:- Sobre la producción de conocimiento: o construcción de un sistema de información de carácter público y de uso democrático, basado en los resultados sanitarios para apoyar la toma de decisiones sectoriales, la regulación y control de la gestión y la acción intersectorial; o formulación de una política de ciencia y tecnología en salud que estimule la investigación y el desarrollo técnico y tecnológico acorde con las necesidades 18
  19. 19. de salud de la población y del sistema y que estimule la producción nacional, guiada por criterios de autonomía, pertinencia y equidad.- Y en relación con la formación y condiciones laborales de profesionales y trabajadores del sector: o puesta en marcha una nueva política pública de formación del recurso humano en salud basada en la democratización del acceso a la formación profesional y tecnológica, y en la actualización de los contenidos curriculares de las facultades e instituciones de enseñanza en salud con base en los principios de la medicina integral, familiar y comunitaria; o desarrollo de un programa público de educación continua y de formación de recurso humano en atención primaria (médicos, enfermeras, científicos sociales y agentes comunitarios, entre otros) a través de convenios entre las universidades y centros educativos y la red de hospitales públicos adscritos a los entes territoriales; o formulación participativa y puesta en práctica de una política laboral que garantice a los trabajadores del sector estabilidad, salario digno y garantías laborales y sindicales, con incentivos económicos e incentivos basados en valores, en función del buen desempeño de las instituciones de salud, la atención primaria y los logros en resultados y equidad del sistema. 5. Tareas en el corto y mediano plazoLa primera tarea es la construcción de la propuesta completa de cambio del actualsistema, con la mayor participación de todos los sectores populares, sociales ypolíticos, que establezca claramente la noción de derecho y ciudadanía, afirme la saludcomo un espacio amplio de reivindicación, defina sus objetivos y líneas de acción, suviabilidad política y financiera, y proponga claramente los mecanismos para suimplementación y para la transición. 19
  20. 20. Se requiere una acción movilizadora que convoque los esfuerzos de todos y todas a lolargo y ancho del territorio nacional. Una movilización que permita orientarnos en laidea de la transformación del sistema y nos conduzca al diálogo, a la reflexión, a lageneración de una plataforma compartida y a la convergencia y coordinaciónorganizativa.Iniciativas en este sentido son la convocatoria a realizar un congreso nacional paradelinear y aprobar los grandes trazos del nuevo sistema; la consulta nacional por lasalud y la seguridad social denominada la Octava papeleta16; la declaratoria del Estadode Cosas Inconstitucional en salud, y la ley estatutaria; iniciativas que no sonexcluyentes, pero sobre las cuales debe discutirse su viabilidad política y jurídica.16Octava Papeleta: ¡Voz y Voto por tus Derechos!, está basada en la iniciativa popular legislativa que diovida a la Constitución de 1991 conocida como La Séptima Papeleta. Busca que la salud y la seguridadsocial sean derechos fundamentales autónomos e intersectoriales a través de una consulta de rechazoal modelo actual y la exigencia del “diseño y puesta en marcha de un modelo de salud y seguridadsocial, que sea Universal, Público, Equitativo e Integral, que haga realidad el derecho fundamental a lasalud y a la seguridad social”. 20

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