IL DOLORE CRONICO
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Breve scheda descrittiva sul dolore cronico, di origine oncologica e non oncologica. Questo particolare tipo di dolore si contraddistingue per il perdurare nel tempo (anche oltre i 3 mesi). Il dolore cronico può essere considerato una vera e propria malattia che, proprio per questo motivo, andrebbe adeguatamente curata. Nella scheda vengono riportati i dati di prevalenza del fenomeno in Italia e in Europa, le scale scientificamente validate per la misurazione dell’intensità del dolore e i farmaci attualmente più indicati per il suo trattamento.

Fonti: - Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, Cohen R, Dow L. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology 2009; 20:1420-1433. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10:287–333. Painful Truth Survey, IML Research, 2012. Cancer Pain Relief, World Health Organization, Geneva 1996. Legge 38/2010, “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”.

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Il Dolore Cronico

  1. 1. IL DOLORE CRONICO Il dolore cronico è una vera e propria malattia Vivere senza dolore è un diritto di cui tutti i cittadini devono poter godere; combattere la sofferenza inutile è un segno di civiltà e un dovere del medico. Quando il dolore diventa cronico non ha più alcun valore diagnostico, diventa una vera e propria malattia, lesiva della dignità della persona. Nonostante il numero elevato di pazienti costretti a soffrire inutilmente, in Italia il dolore cronico continua a essere uno dei problemi meno conosciuti e meno affrontati dalla medicina e viene spesso vissuto dai pazienti con rassegnazione. Esistono diversi tipi di dolore Le sindromi dolorose possono colpire tutte le persone, bambini ed anziani, in tutte le patologie, benigne e neoplastiche. Va innanzitutto distinto il dolore acuto dal dolore cronico. Mentre il primo, di durata limitata, si può considerare un ‘campanello d’allarme’ di cui l’organismo si avvale per segnalare una situazione di pericolo ed è fondamentale nella diagnosi di una malattia, il dolore cronico ‘inutile’ perdura nel tempo, oltre i 3 mesi; la sua presenza continua non ha più una funzione di allarme, causa disabilità con perdita della potenzialità lavorativa e instaura un circolo vizioso di depressione, ansia e altri disturbi emotivi, in grado di compromettere il benessere della persona e le sue relazioni sociali. Il dolore cronico può essere oncologico o non oncologico; è infatti presente in molte condizioni patologiche degenerative, di origine non neoplastica o neoplastica. Spesso il concetto di terapia del dolore viene confuso con quello di cure palliative rivolte ai pazienti terminali: un grave equivoco, perché il dolore cronico non riguarda solo i malati di cancro; nel 75% dei casi è una sofferenza con cui convivono ogni giorno milioni di pazienti, senza presentare alcuna patologia oncologica. Può trattarsi, ad esempio, di dolore cronico reumatico (es. artrosi, artrite reumatoide, osteoporosi), osteoarticolare (es. dolore lombare cronico) oppure post-operatorio (tutte quelle forme di dolore causate da un intervento chirurgico). Soffrono di dolore cronico non oncologico 15 milioni di Europa (dati ricerca Pain in Europe) italiani. Siamo al 3° posto in Secondo i dati rilevati dalla ricerca EPIC sul dolore da cancro (European Pain In Cancer Survey), condotta in 12 Paesi europei, il 95% dei pazienti oncologici italiani convive con il dolore: le terapie prescritte sono efficaci solo nel 16% dei casi. In base a quanto emerso invece dalla ricerca Pain in Europe, che ha coinvolto 46.000 persone in tutta Europa, fa i conti con il dolore cronico non oncologico (legato, ad esempio, a osteoporosi, lombosciatalgie, emicrania, artrosi etc.) almeno il 20% degli europei (1 su 5). In Italia è 1 cittadino su 4 a soffrirne (26%), il che significa circa 15 milioni di persone, con punte del 40% fra gli over 65 e numeri molto più alti tra le donne (49% delle casalinghe). Sempre secondo l'indagine pan-europea, il nostro Paese è 3° dopo Norvegia e Polonia nella classifica di prevalenza di questo problema. L’indagine The Painful Truth Survey – condotta su oltre 1.000 pazienti europei affetti da dolore cronico – ha evidenziato come la patologia costi ai Sistemi Sanitari europei intorno ai 300 miliardi di euro l'anno. Circa il 90% di questa cifra può essere attribuito a costi indiretti, ovvero perdita di produttività e pagamenti correlati alla previdenza sociale e all'assistenza. La misurazione del dolore Valutare correttamente l'intensità del dolore è il primo passo per scegliere il trattamento terapeutico più adeguato. Il dolore è un'esperienza complessa e soggettiva . Anche il genere sembra avere un’influenza in proposito. Maschi e femmine hanno, infatti, una leggera differenza nella soglia del dolore: le donne sono più sensibili, soprattutto a causa degli ormoni e delle influenze sociali. Di conseguenza, il livello di dolore che ognuno prova è personale e non valutabile da nessun altro. Per questo sono state sviluppate delle scale di valutazione validate scientificamente e universalmente riconosciute, che consentono di raccogliere proprio i giudizi del paziente. Molto utilizzate per la loro semplicità di impiego sono le scale numeriche come la NRS (Numeric Rating
  2. 2. Scale). Consiste in una scala da 0, che corrisponde all’assenza di dolore, a 10, livello massimo di dolore immaginabile. IL PEGGIORE DOLORE POSSIBILE NESSUN DOLORE Per i bambini, invece, prevalentemente tra i 3 ai 7 anni, viene utilizzata la scala di Wong-Baker. È composta da faccine con diverse espressioni: sorridente, triste e così via fino al pianto. Il bambino deve indicare quale espressione rappresenta meglio la sua sensazione di dolore. 0 NESSUN MALE 2 UN PO’ DI MALE 4 UN PO’PIU’ DI MALE 6 ANCORA PIU’ MALE 8 MOLTO PIU’ MALE 10 IL PEGGIOR MALE POSSIBILE Che cosa dicono le Linee Guida internazionali: Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), Associazione Europea di Cure Palliative (EAPC) e Società Europea di Medicina Oncologica (ESMO) Le più autorevoli Società Scientifiche internazionali hanno redatto delle raccomandazioni sul trattamento del dolore cronico di natura neoplastica e non. Da queste Linee Guida sono scaturite "le 5 regole d’oro", in base alle quali la terapia corretta per il dolore deve essere: - per bocca: via di somministrazione di prima scelta, efficace ed agevole. - ad ore fisse: per prevenire l’insorgenza del dolore. - secondo la scala OMS: semplice nella sua attuazione e facile nella sua diffusione. - individualizzata: dosaggi, tipo di farmaci, vie di somministrazione. - attenta al dettaglio: abitudini del paziente. L'OMS è impegnata da tempo a diffondere la conoscenza e a promuovere l'utilizzo della scala analgesica a tre gradini il cui principio base è, appunto, la gradualità della terapia del dolore, a seconda del livello di sofferenza. Secondo questa scala, gli oppioidi forti sono i farmaci più indicati nel trattamento del dolore moderato-severo e la prima scelta è rappresentata dalle formulazioni orali. Nonostante queste importanti indicazioni, in Italia - oltre ad utilizzare poco gli oppioidi - li si impiega spesso con pressappochismo. E’ frequente ancora oggi riscontrare un abuso di FANS e COXIB e di prodotti transdermici (cerotti), in palese contrasto con tutte le raccomandazioni internazionali. Nel nostro Paese, l’abuso di FANS e di inibitori della Cox-2, particolarmente pericoloso nei soggetti anziani, rappresenta in questa categoria di pazienti una delle più frequenti cause di ricovero d’urgenza nei reparti di chirurgia. Un controllo non adeguato del dolore cronico, inoltre, fa lievitare la spesa farmaceutica e sanitaria a carico del SSN, oltre che i costi indiretti legati alla malattia (es. giornate lavorative perse). Quali vantaggi offrono i farmaci oppioidi nella terapia del dolore cronico, di natura oncologica e non? Gli oppioidi hanno la caratteristica di agire sulle diverse componenti del dolore: somatica (da lesione tissutale), viscerale (a carico di organi interni) e neuropatica (a livello dei nervi). Questo li rende un’opzione terapeutica estremamente utile non solo per il trattamento del dolore da cancro ma anche nei casi di dolore cronico non oncologico. Di conseguenza, è scorretto e limitativo considerarli puramente dei farmaci per le cure di fine vita. Se assunti già in fase precoce, prima che l’intensità del dolore diventi severa, gli oppioidi consentono di controllare il dolore in maniera migliore e più tempestiva, permettendo anche di
  3. 3. impiegare un dosaggio minore di farmaco . Inoltre, il ricorso a un farmaco oppioide in alternativa ai FANS consente di controllare il dolore senza il rischio di causare danni gastrointestinali e cardiovascolari. Infine, numerose evidenze in letteratura dimostrano che gli oppioidi non sono farmaci pericolosi o in grado di indurre dipendenza: quando si prova dolore, infatti, si attivano nell’organismo dei meccanismi recettoriali del tutto diversi rispetto a quelli che entrano in gioco nei soggetti tossicodipendenti, che ricorrono agli oppiacei per provare sensazioni di piacere.Il paziente con dolore cronico che assume farmaci oppiacei ha un rischio molto basso di sviluppare dipendenza, perché le aree coinvolte nei meccanismi della dipendenza sono molto meno sensibili a questi farmaci, a causa di una riduzione di recettori specifici per gli oppioidi nei pazienti sofferenti. Di conseguenza, finché c’è dolore, è estremamente improbabile che si sviluppi una forma di dipendenza. L’Italia è all’ultimo posto in Europa nell’impiego di analgesici oppioidi contro il dolore: il consumo annuo procapite è tra i più bassi dell’UE Il consumo di morfina è ritenuto dall’OMS l’indice di civiltà di un Paese, perché costituisce un buon indicatore degli interventi che quel Paese attua per la riduzione e il controllo del dolore. In Italia l’impiego in generale di farmaci oppioidi risulta purtroppo ancora del tutto marginale nell’approccio terapeutico quotidiano al dolore cronico. Il nostro Paese è fanalino di coda europeo per consumo di oppiacei, ma capofila nell'utilizzo di FANS e COXIB. Per la lotta al dolore cronico spendiamo ogni anno molto di più per i FANS che per gli oppiacei deboli o forti: 518 milioni di euro per i primi, contro appena 139 milioni per i secondi (dati Ministero della Salute, 2011). Senza contare che, alla spesa relativa ai FANS, vanno poi aggiunti i costi dei gastroprotettori spesso abbinati agli antinfiammatori, per limitarne gli effetti collaterali. Gli oppioidi si dividono in due classi: deboli e forti Per quanto riguarda gli oppiacei esistono, classificati a seconda della loro attività analgesica sui recettori µ, due classi: deboli e forti. Tra gli oppiacei forti più conosciuti annoveriamo: l’Ossicodone (la molecola più utilizzata al mondo per il trattamento del dolore cronico); la Morfina; la Buprenorfina; il Fentanil; l’Idromorfone; il Metadone; tra gli oppiacei deboli: il Tramadolo; la Codeina. Con la Legge 38 del 15 marzo 2010, l’Italia è il 1° Paese europeo a dotarsi di una normativa specifica per la cura del dolore L’approvazione della Legge 38 (“Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”) rappresenta una svolta epocale per 4 motivi fondamentali: • Il dolore viene riconosciuto come uno dei 5 parametri vitali da monitorare e riportare in cartella clinica in tutte le fasi: dal momento della presa in carico del paziente, durante tutta la fase di ricovero e alle dimissioni; per legge, deve essere misurato, registrato, opportunamente trattato in base alla sua intensità e tipologia e monitorato nel tempo, per valutare l’efficacia delle terapie adottate. • Viene costituito un Comitato paritetico permanente con lo scopo di valutare annualmente lo stato di attuazione della legge, con particolare riguardo all’appropriatezza e all’efficacia delle risorse nonché alla verifica della congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione. • Si riconosce il diritto di cure palliative anche a livello pediatrico. • Per quanto riguarda l’approccio terapeutico viene semplificata, per i medici dipendenti dal SSN, la prescrizione dei farmaci oppiacei orali, transdermici o in altre forme, escluse quelle iniettabili.
  4. 4. Non sarà più necessario l’utilizzo di un ricettario speciale , mentre il farmacista avrà l’obbligo di conservare copia o fotocopia della ricetta. Finalmente una Legge, apprezzata da tutte le società scientifiche e dalle associazioni pazienti, che dovrebbe contribuire a sdoganare i farmaci oppioidi nel nostro Paese e a rendere accessibili a tutti i pazienti le cure oggi disponibili. Una misura di questo genere favorirebbe l’allineamento dell’Italia alle Linee Guida internazionali e alla situazione degli altri Paesi europei, dove correttamente gli oppioidi sono considerati farmaci come gli altri, a volte di prima scelta per affrontare il dolore moderato-severo in una vasta gamma di situazioni: dal dolore osteoarticolare a quello oncologico. Riferimenti bibliografici - Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, Cohen R, Dow L. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology 2009; 20:1420-1433 - Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10:287–333 - Painful Truth Survey, IML Research, 2012 - Cancer Pain Relief, World Health Organization, Geneva 1996 - Legge 38/2010, “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”

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