Sp008 referente teórico y diagnostico de ciencias de la salud
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Sp008 referente teórico y diagnostico de ciencias de la salud Document Transcript

  • 1. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD       UNIVERSIDAD  TECNOLOGICA  DE  PEREIRA   FACULTAD  DE  CIENCIAS  DE  LA  SALUD   PROGRAMA  DE  MEDICINA               Ciencias  de  la  Salud   Referentes  Teóricos  y  diagnóstico  del  campo  de  formación           Por:  RODOLFO  A.  CABRALES  VEGA   Docente  Programa  de  Medicina     Febrero  10  de  2010   1    
  • 2. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD       TABLA  DE  CONTENIDO     Introducción                        3   PRIMERA  PARTE   1. Contexto  internacional  de  la  educación  superior            5   2. Situación  de  la  educación  superior  en  Colombia            7   SEGUNDA  PARTE     1. La  salud  en  Latinoamérica  -­‐  Historia  reciente.            9   2. La  Salud  en  Colombia  –  Historia  reciente               12   3. Marco  Legal  y  normativo.                  16   TERCERA  PARTE     1. Historia  reciente  de  la  Educación  Médica  en  Colombia          22   2. Historia  reciente  de  la  Facultad  de  Ciencias  de  la  Salud          26   3. Tendencias  y  temas  emergentes                27   4. Visión  holística  de  la  formación  en  salud                 31     CONCLUSIONES                   34   REFERENCIAS                     36             2    
  • 3. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD       Introducción   El  presente  documento  pretende  hacer  un  diagnóstico  de  la  situación  actual  de  la  Facultad  de   Ciencias  de  la  Salud  de  la  Universidad  Tecnológica  de  Pereira.     Consciente   del   ambiente   y   el   carácter     universitario   del   que   están   revestidas   hoy   las   discusiones  académicas  de  la  Facultad,  en  las  cuales  se  destaca  la  preocupación  docente  por  la   formación   de   hombres   integrales,   la   pretensión   inicial   comienza   a   tornarse   problemática   porque   los   avatares   de   las   formas,   métodos,   didácticas   de   la   salud     están   inextricablemente   unidos   a   los   desarrollos   y   retrocesos   de   la   Medicina,   en   un   determinado   periodo   y   contexto   histórico.   Su  dependencia  del  desarrollo  económico  es  más  cuestionable,  pero  parecería  fácil  inferir  que   cuán   menos   desarrollada   esté   la   economía   de   un   país,   peor   será   su   sistema   sanitario   y   deficientes  también  será  las  formas  de  enseñanza  en  disciplinas  relacionadas  con  la  salud.   Así  las  cosas,  el  siguiente  texto  propone  un  particular  derrotero  de  lectura.  En  primer  lugar  se   realiza   un   paneo   de   la   historia   reciente   de   la   educación   superior   en   el   contexto   latinoamericano   y   colombiano.   Seguidamente   se   resume   (en   forma   drástica)   la   situación   de   la   salud  en  Latinoamericana,    se  abordan  los  principales  cambios  que  ha  tenido  la  práctica  de  la   Medicina   en   Colombia   (desde   el   siglo   XIX   hasta   la   época   actual)   y   el   papel   del   Estado   en   la   creación  de  su  marco  legal  y  normativo.   La   tercera   parte   es   un   resumen   de   la   historia   reciente   en   el   campo   de   formación   de   las     Ciencias   de   la   Salud   en   Colombia   y   en   la   Facultad   de   Ciencias   de   la   Salud   de   la   Universidad   Tecnológica  de  Pereira  y  sus  más  importantes  transformaciones.    Con  respecto  a  los  “nuevos   paradigmas”   en   educación   en   salud,   sólo   se   esbozan   algunas   características   de   un   curriculo   integral  en  Medicina  bajo  una  visión  holística.  Un  segundo  documento,  desarrolla  el  concepto   de  competencias  y  establece  su  pertinencia  en  las  Ciencias  de  la  Salud.   Tentativas  como  éstas  no  son  nuevas,  de  hecho  en  Octubre  de  2003,  el  Comité  curricular  del   Programa   de   Medicina,   en   colaboración   con   la   doctora   Bibiana   Murillo   Gómez,   elaboró   el   3    
  • 4. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   documento:   “Construcción   del   escenario   referencial   y   tendencial.   Diagnóstico   del   medio   social  externo  o  zona  de  influencia”,    (CERT)  que  aborda  la  cuestión  en  clave  histórica.   Este   documento   establece   en   forma   explicita   o   implícita   un   dialogo   intertextual   con   ese   documento   matriz   y   permite   evidenciar   hasta   qué   punto,   siete   años   después,   la   situación  ha   cambiado,     en   qué   medida   los   desafíos   planteados   entonces   siguen   siendo   vigentes   y   a   que   nuevos  retos  debemos  hacer  frente.   Finalmente,     es   preciso   advertir   que   algunos   temas   tratados   en   éste   texto,   tales   como   HISTORIA   DE   LA   SALUD   EN   COLOMBIA,   HISTORIA   DE   LA   EDUCACION   MEDICA   EN   COLOMBIA,   HISTORIA   DE   LA   EDUCACION   SUPERIOR   EN   COLOMBIA,   MODELOS   PEDAGOGICOS  ACTUALES  han  sido  y  serán  objeto  de  múltiples  investigaciones,  tesis  y  libros.   El   presente   documento   toca   los   aspectos   de   esos   temas   que   consideró   importantes   en   el   empeño  de  contextualizar  el  problema  de  la  educación  en  salud  en  la  región.                               4    
  • 5. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD     PRIMERA  PARTE     1. Contexto  internacional  de  la  educación  superior     América  dista  mucho  de  ser  un  continente  homogéneo.  Algunos  países  latinoamericanos,  por   ejemplo,  tienden  a  semejarse  a  los  países  desarrollados  en  su  perfil  demográfico.  Esto  es,  una   tendencia   decreciente   en   su   tasa   de   crecimiento   y   una   modificación   de   sus   pirámides   poblacionales  con  predominio  de  adultos  jóvenes  y  personas  de  tercera  edad.   Aunque   no   en   la   misma   proporción   que   en   la   de   los   países   desarrollados,   la   inversión   de   la   pirámide   poblacional   se   refleja,   en   el   ámbito   educativo,   en   un   aumento   del   número   de   estudiantes  con  posibilidades  de  acceso  a  la  educación  superior.   Mientras   que   en   los   países   ricos   las   tasas   de   matrícula   en   la   enseñanza   superior   pasaron   de   un   2,2%  en  los  años  sesenta  a  un  59%  en  2002,  en  el  caso  de  Europa,  y  de  un  7,2%  a  un  55%  en   América   del   Norte,   en   los   países   menos   adelantados   esas   tasas   sólo   aumentaron   del   1,3%   al   4%.   En   el   caso   de   América   Latina,   sin   embargo,   se   registró   un   aumento   del   1,6%   al   29%.   Se   observa  pues  una  gran  disparidad  entre  países  ricos  y  pobres  en  lo  que  respecta  al  número  de   estudiantes  matriculados  en  la  enseñanza  superior”  1     La   denominada   “sociedad   del   conocimiento”   presiona   a   las   instituciones   educativas   hacia   una   mayor   flexibilización,   rediseños   curriculares   y   cambios   en   los   modelos   pedagógicos,   en   oposición   al   modelo   tradicional   centrado   en   la   enseñanza.   Se   espera   la   circulación   universal   del  conocimiento  que,  como  la  nueva  mercancía,  pasa  con  o  sin  restricciones,  a  través  de  redes   y   comunidades   científicas   con   proyectos   académicos   compartidos.   La   apuesta   es   por   una   formación  general  e  interdisciplinaria  que  le  permita  al  estudiante  aprender  por  sí  mismo,  a  lo   largo  de  toda  la  vida.   Pero  la  apuesta  no  es  fuerte.  Según  el  Anuario  Mundial  de  Competitividad  (IMD),  la  UNESCO,     la   Nacional   Science   Fundation   (NCF)   del   Banco   Mundial   y   otros   organismos   especializados,   América   Latina   y   el   Caribe   se   encuentran   en   franca   desventaja   en   indicadores   tales   como                                                                                                                             1  UNESCO. “Hacia las Sociedades del Conocimiento. Informe Mundial” , 2005, p. 97   5    
  • 6. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   gasto   total   en   investigación   científica   y   tecnológica,   artículos   científicos   publicados,   número   de   investigadores,   patentes   de   conocimientos,   productos   y   procesos   de   producción,   número   de  estudiantes  titulados  en  ciencias  de  ingeniería  y  exportaciones  con  contenido  tecnológico,   entre  otros.  2     Por   su   parte,   la   “globalización”   ha   propiciado   (¿presionado?)   especiales   dinámicas   en   el   entorno   regional   y   local,   al   punto   de   generar   movimientos   sociales,   políticos   y   académicos   que,   independiente   de   la   definición   que   tengan   de   lo   “local”   o   “lo   regional”,   procuran   la   defensa   de   las   particularidades,   la   cultura   local   y   las   decisiones   basadas   en   contextos   peculiares.     Esta   aparente   difuminación   de   los   límites   geográficos,   académicos   y   disciplinares   convoca   nuevos   actores   en   el   proceso   de   prestación   de   servicios   educativos.   Los   avances   en   las   tecnologías  de  la  información  y  la  comunicación  (TIC`s)  transforman  las  prácticas  educativas  y   permiten   a   empresas,   compañías   privadas   y   grupos   económicos,   participar   en   la   oferta   educativa  como  una  nueva  oportunidad  de  negocio.  Países  como  Estados  Unidos,  Reino  Unido,   Alemania,   Francia   y   Australia,   entre   otros,   absorben   la   casi   totalidad   de   la   demanda   educativa   de   estudiantes   extranjeros.   Latinoamérica,   con   la   tendencia   sostenida   de   sus   estados   a   disminuir   su   compromiso   con   la   educación     superior,   sólo   opera   como   un   consumidor   del   mercado  mundial  de  la  enseñanza  superior.3     Al  lábil  equilibrio  entre  la  autonomía  universitaria  y  la  imposición  de  normas  por  el  Estado,  se   suman   las   condiciones   actuales   del   mercado   educativo   que   imponen   cambios   en   el   comportamiento   de   las   universidades   no   necesariamente   motivados   en   el   bienestar   académico.  El  informe  IESALC-­‐UNESCO  (Instituto  Internacional  para  la  Educación  Superior  en   América  Latina  y  el  Caribe)  resume  acertadamente  la  situación  actual  de  la  educación  superior   latinoamericana,  sus  desafíos  y  amenazas:     “En   el   nuevo   contexto   los   sistemas   locales   sin   embargo   no   logran   cubrir   todas   las   demandas   disciplinarias,   o   de   calidad,   facilitando   así   la   internacionalización   de   la   educación.   Esta   nueva                                                                                                                             2  ASCUN.  POLÍTICAS  Y  ESTRATEGIAS  PARA  LA  EDUCACIÓN  SUPERIOR  DE  COLOMBIA  2006  –  2010.  Bogotá.   Enero  2007.  Disponible  en:  http://www.ascun.org.co/documentos/educacion2006-­‐2010.pdf    pp  12-­‐14.   Consultado  en  Enero  14  de  2010.   3  UNESCO,  Ibid.  p  98.   6    
  • 7. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   dinámica   de   la   educación   trasnacional   pone   a   los   sistemas   de   educación   locales   frente   a   escenarios  competitivos  que  se  articulan  complejamente  en  un   modelo  tripartito  de  educación   pública   y   privada   locales   y   de   educación   internacional,   cuyas   interrelaciones   crean   múltiples   alianzas   y   complementariedades   positivas   y   también   riesgos   ante   la   comercialización   de   servicios  de  baja  calidad.”4     2. Situación  de  la  educación  superior  en  Colombia   En   concordancia   con   las   recientes   tendencias   internacionales   en   producción   de   conocimiento,   Colombia   reconoce   la   enorme   brecha   que   lo   separa   de   los   países   desarrollados   (e   inclusive   de   algunos   latinoamericanos   y   del   Caribe)   y   advierte   la   necesidad   de   participar   de   la   economía   del  conocimiento  como  un  medio  para  la  transformación  productiva  y  social  del  país.   Los   planes   de   desarrollo   contemplan   la   inversión   en   actividades   de   Ciencia   y   Tecnología,   aumentos   en   la   cobertura   en   educación   superior   técnica,   tecnológica   y   universitaria,   disminución   de   la   deserción   estudiantil   y   consolidación   de   un   sistema   de   acreditación   de   la   educación  superior  abierto  y  con  reconocimiento  internacional,  que  garantice  a  la  educación   como  un  servicio  exportable,  entre  otros.     Como  instituciones  de  apoyo  en  el  Sistema  de  Acreditación  de  la  Calidad  se  producen  varios   hechos:   Se   creó   la   Comisión   Nacional   Intersectorial   de   Aseguramiento   de   la   Calidad   de   la   Educación   Superior   –CONACES-­‐     con   el   fin   de   establecer   las   condiciones   mínimas   de   calidad   y   los   requisitos   de   los   programas   académicos   de   pregrado   y   especialización   en   la   educación   superior.     El   ICFES   (Instituto   Colombiano   para   el   fomento   de   la   Educación   Superior)   también   fue   reformado   en   el   2006   hacia   su     especialización   en   el   componente   de   evaluación   del   sistema   educativo.   Las   pruebas   ECAES   (Exámenes   de   Calidad   en   la   Educación   Superior)   se   conciben   hoy  en  la  perspectiva  de  las  competencias.  Por  último  se  pone  en  ejecución  el  Observatorio  del   Mercado  Laboral  (OML).                                                                                                                               4  IESALC – UNESCO. “Informe sobre la Educación Superior en América Latina y El Caribe 2000-2005. La metamorfosis de la educación superior. 2006. pág. 7.   7    
  • 8. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Conceptos   como   calidad,     eficiencia   y   éxito   se   ligan,   desde   los   sesentas   al   ámbito   laboral   y   educativo.5   Una  resonancia  especialmente  interesante  del  término  competencia  resulta  de  su  tendencia  a   asimilarlo   al   de   competitividad.   En   tal   sentido   la   competitividad   queda   definida   como:   “la   capacidad   integral   de   una   economía   para   aumentar   su   producción   con   tasas   de   crecimiento   altas   y   sostenidas,   con   mayor   bienestar   de   la   población”.   Así,     la   competitividad   se   convierte   en   un   hecho   verificable   y   medible   a   través   de   indicadores   especiales.   La   competencia   internacional   pone   en   primer   plano   la   evaluación   y   el   diseño   de   instrumentos   para   el   aseguramiento  de  la  calidad.   Bajo   los   mismos   parámetros,   el   Plan   Nacional   de   Desarrollo   en   Ciencia   Tecnología   e   Innovación,  2007-­‐2019  se  constituye  en  un  proyecto  que  busca  incrementar  la  generación  de   conocimiento   en   ciencia,   tecnología   e   innovación   como   una   herramienta   para   “asumir   los   grandes   problemas   y   retos   del   país,   sus   regiones   y   sus   ciudadanos”   y   para   que   “nuestro   país   pueda  avanzar  significativamente  en  las  tendencias  globales  de  una  economía  y  sociedad  basada   en  el  conocimiento”6.   La   cristalización   de   esos   objetivos   se   encuentra   aún   lejana.   Persisten   graves   problemas   sin   solución.   En   cobertura   por   ejemplo,   los   incrementos   en   la   cobertura   se   han   realizado   a   expensas  del  sector  privado  (cercana  al  70%  de  la  matrícula  total  en  la  década  pasada)7  .  La   oferta   de   la   educación   superior   sigue   concentrada   en   cinco   ciudades   (Bogotá,   Medellín,   Cali,   Barranquilla   y   Bucaramanga)   con   casi   un   70%   del   total.   En   forma   similar,   pese   a   un   incremento   en   la   oferta   de   programas   de   formación   avanzada,   el   incremento   en   el   número   de   estudiantes   de   Especializaciones,   Maestrías   y   Doctorados   sigue   siendo   bajo   al   compararlo   con   similares  en  el  contexto  latinoamericano.8                                                                                                                                   5  Sobre  el  desarrollo  histórico  del  concepto  de  competencia,  Léase  el  documento:  Desarrollo  histórico  del   concepto  de  competencia-­‐  Hacia  un  concepto  de  competencias  en  salud,  escrito  por  Rodolfo  A.  Cabrales.   Programa  de  Medicina  Universidad  Tecnológica  de  Pereira.    Diciembre  de  2009   6  COLCIENCIAS.  Informe  de  avance  propuesta  de  trabajo  para  divulgación  y  concertación.  Bogotá  2006.   7 8    ASCUN POLÍTICAS  Y  ESTRATEGIAS  PARA  LA  EDUCACIÓN  SUPERIOR  DE  COLOMBIA.  2006  –  2010.  p  40.    Zarur,  Xiomara;  Rodríguez,  Juan  Carlos.  “Estudio  Nacional  sobre  la  Evolución,  Situación  Actual  y   Perspectivas  de  la  Educación  Superior  en  Colombia  2002-­‐2006”.  Estudio  elaborado  para  el  IESALC/   UNESCO,  septiembre  2006,  pág.  46   8    
  • 9. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD     SEGUNDA  PARTE       1. La  salud  en  Latinoamérica  -­  Historia  reciente.     Una   situación   parecida   a   la   de   la   educación,   se   presenta   con   la   salud.   Bajo   el   nuevo   orden   económico,  lás  últimas  décadas  han  consolidado  una  política  neoliberal  en  salud.       La  internacionalización  de  la  producción  y  el  consumo  han  promovido  una  rápida  difusión  de   conocimientos,   productos,   tecnología   y   practicas   médicas   que   produce   un   nuevo   patrón   de   consumo   de   bienes   y   servicios   de   salud   caracterizada   por   un   incremento   en   la   comercialización  y  participación  de  la  inversión  privada,  nacional  y  extranjera.   La  gestión  en  salud  enfrenta  dos  desafíos,  por  un  lado,  proveer  un  acceso  masivo  y  equitativo   a  los  servicios  de  salud  y,  en  forma  simultánea,  reducir  al  máximo  los  costos  de  los  servicios.     Mantener  equilibrada  la  balanza  de  oferta  y  demanda  en  salud  no  obedece  a  la  aplicación  de  la   misma  “fórmula”  .  De  hecho,  en  los  países  desarrollados,  los  sistemas  de  salud  y  la  forma  de   acceso   de   la   población   a   los   servicios   no   es   homogénea.   En   cuanto   a   la   inversión,   por   ejemplo,   los  países  europeos,  con  una  amplia  variedad  de  infraestructuras,  gastan  entre  el  6  y  el  12%   de   su   producto   interno   bruto   (PIB).   Estados   Unidos,   con   una   estructura   más   fragmentada   consume   en   promedio   el   12%   de   su   PIB   en   salud.   La   inversión   pública   en   salud   también   es   diferente,   mientras   que   en   Europa   más   del   70%   de   la   asistencia   médica   se   paga   en   forma   pública,  en  Estados  Unidos  ese  item  sólo  llega  al  45%.  Pese  a  lo  anterior,  el  perfil  nosológico   de   los   países   desarrollados   presenta   algunos   puntos   comunes   que   pueden   resumirse   de   la   siguiente  manera:      El   40%   de   la   población   sufre   de   una   o   más   enfermedades   crónicas,   las   cuales   representan  las  dos  terceras  partes  de  los  gastos  en  salud.    Regla  del  80/20,  es  decir,  un  20%  de  los  diagnósticos  demanda  el  80%  de  los  gastos  de   salud.    Pese   a   los   flujos   de   ingresos   dirigidos   a   la   atención   de   indigentes,   éstos   resultan   insuficientes  para  satisfacer  en  forma  adecuada  sus  demandas.     9    
  • 10. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Los  modelos  de  atención  en  salud  y  de  seguridad  social  de  los  países  latinoamericanos  y  del     Caribe  se  asemejan  en  gran  medida  a  los  de  los  países  de  la  Europa  Occidental.  Los  problemas   son   más   de   grado   y   de   recursos.   La   expectativa   de   vida   sigue   siendo   baja,   persisten   vastas   regiones   y   grupos   sociales   sin   acceso   básico   a   la   atención   en   salud,   y   existe   una   alta   tasa   de   mortalidad  por  enfermedades  evitables.  9   Parte  de  lo  anterior  puede  explicarse  en  los  altos  costos  de  atención  salud  que  se  constituyen   en   un   verdadero   obstáculo   para   el   desarrollo   social   y   económico.   Existe   una   insuficiente   financiación   del   sector,   una   lentitud   en   la   reorientación   de   los   modelos   de   atención   en   respuesta   a   los   cambios   demográficos,   la   creciente   industrialización   y   una   falta   de   coordinación   entre   instituciones   nacionales,   subsectores   y   otros   agentes   de   la   salud.   La   Organización  Panamericana  de  la  Salud  ha  presentado  en  los  últimos  años  las  prioridades  de   diagnóstico  y  atención  en  salud  por  parte  de  los  estados  latinoamericanos:    Medición  de  la  tendencia  de  la  pobreza  y  las  inequidades  en  salud;    Cambios  climáticos,  los  fenómenos  naturales  y  desastres.    Migraciones  mundiales,  desplazamiento,  turismo  y  el  comercio  mundial.    La  migración  de  los  profesionales  de  salud  y  los  cambios  en  los  sistemas  de  salud.    Salud  urbana:  Crecimiento  y  urbanización  de  las  poblaciones.    Salud  de  los  pueblos  indígenas.    Las  guerras,  violencia,  narcotráfico  y  terrorismo10   Con  respecto  a  la  atención  hospitalaria,  la  tendencia  latinoamericana  en  la  administración  de   salud  pareciera  enmarcarse  en  los  siguientes  lineamientos:      Prioridad  a  la  atención  primaria  como  estrategia  para  la  promoción,  conservación  y   recuperación  de  las  salud.    Prioridad  a  los  tratamientos  de  corta  estancia  y  ambulatorios  (deshospitalización).    Creciente  participación  de  la  comunidad  en  la  toma  de  decisiones  y  demás  aspectos   relacionados  con  la  salud.                                                                                                                               9  Organización  Panamericana  de  la  Salud.  “Salas  de  situación  de  Salud  en  América  Latina:  Retos  y   perspectivas  –  Ciudad  de  México.  2007.    Disponible  en:   http://www.mex.opsoms.org/contenido/eventos/reunion/documentos/presentaciones/julio%2024/salas.pdfde  México,   24,  25  y  26  de  Julio  de  2007   10  Organización  Panamericana  de  la  Salud.  “Salas  de  situación  de  Salud  en  América  Latina:  Retos  y   perspectivas.  Ibid.   10    
  • 11. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Las  reformas  en  salud  proyectadas  y  ejecutadas  por  los  diferentes  países    en  las  últimas   décadas  responden  a  las  siguientes  tendencias:    Universalización  de  un  paquete  básico  de  servicios  de  salud  con  una  alta  relación   costo-­‐beneficio  e  intervenciones  sanitarias  estandarizadas.    Descentralización  administrativa  y  operativa.    Intervención  progresiva  del  sector  privado  en  la  gestión  de  la  salud.    Práctica  médica  basada  en  la  evidencia.    Provisión  de  servicios  de  calidad  al  menor  costo  posible.    Análisis  y  retroalimentación  continua  de  la  información.   La  figura  siguiente  resume  las  tendencias  del  nuevo  modelo  de  atención  en  salud  y  lo  compara   con  el  modelo  actual.  Es  evidente  que  éste    “nuevo  modelo”  se  convierte  en  una  aspiración  que   exige   un   compromiso   importante   de   los   gestores   de   la   salud   y   una   inversión   económica   estatal  que  garantice  el  cumplimiento  de  dichas  metas.         Figura  1.  Diferencias  entre  el  nuevo  modelo  de  salud  y  el  tradicional.  11                                                                                                                               11  Modificado  de:  Organización  Panamericana  de  la  Salu-­‐  Oficina  Sanitaria  Panamericana,  Oficina  Regional  de   la   Organización   Mundial   de   la   salud.   “e-­‐Salud   en   Latinoamérica   y   el   Caribe   –   Tendencias   y   Temas   Emergentes”  Washington,  D.C.  :  OPS.  2003.  p  33.   11    
  • 12. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD     2. La  Salud  en  Colombia  –  Historia  reciente   Aunque   desde   la  Independencia  se   enseñaba   Medicina,   los   planes   de   estudio     de   la   época   se   sucedían  de  forma  anárquica  y  sin  control  de  la  calidad  de  los  docentes.  El  punto  de  quiebre   ocurrió   a   mediados   del   siglo   XIX   cuando   el   desarrollo   político   y   social   del   país   determinó   cambios   definitivos   en   la   concepción   científica   y   en   la   práctica   de   la   medicina.   La   juventud   colombiana  recibió,  además  del  neoliberalismo,  las  ideas  socialistas  provenientes  de    Francia.   Se  pretendía  superar  la  escolástica  colonial  y  desacralizar  la  concepción  del  mundo  a  cambio   de  un  modelo  basado  en  la  razón.   Bajo   los   lineamientos   teóricos   del   Empirismo   de   Francis   Bacon,   algunos   médicos   criollos   pretendieron   superar   la   enseñanza   escolástica   y   especulativa   que   imperaba   entonces   y   fundaron   las   primeras   escuelas   médicas.   Con   ellas,   el   comienzo   del   desarrollo   de   la   investigación   científica,   el   uso   de   la   terminología   científica   moderna   y   la   aplicación   de   las   técnicas  terapéuticas  del  momento.  Se  enseña  la  anatomía  humana  a  partir  de  la  observación   directa  de  cadáveres  y  se  ofrece  la  instrucción  clínica  en  los  hospitales.   Las   recién   creadas   Facultades   de   Medicina   funcionaban   en   forma   intermitente   debido   a   las   guerras,  la  censura  o  al  cierre  de  las  universidades  por  conflictos  religiosos.   Durante  el  radicalismo,  frente  a  la  grave  crisis  sanitaria  del  país,  la  educación  oscilaba   entre  la   libertad   de   enseñanza   o   el   intento   de   fundar   colegios   laicos   y   el   incisivo   poder   de   la   iglesia   en   procura   de   la   retoma   del   control   y   monopolio   de   la   educación.   La   apertura   hacia   disciplinas   relacionadas   con   la   salud,   ocasionó,   a   finales   del   siglo   XIX,   la   aparición   de   la   Homeopatía.   Se   fundó   el   Instituto   Homeopático   con   médicos   alópatas   y   profesores   de   Medicina   entre   sus   miembros.   Se   favoreció   también   la   privatización   de   la   educación   médica,   las   clases   privadas   sin  requisito  alguno  y  los  “cursos”  de  Medicina  en  las  principales  ciudades.   Competirían  con  el  teguismo,  la  casi  única  forma   de  atención  médica  en  un  país  pobre  como   Colombia.   Pese   a   conocerse   la   concepción   fisiopatológica   y   la   teoría   de   los   gérmenes   de   Pasteur   y   Koch,   dicho   conocimiento   no   pasaba   de   ser   una   posición   intelectual   sin   repercusión   práctica.   En  1864  se  fundó  la  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  Nacional  precedida  de  la  Escuela   de   Medicina   Privada   de   Antonio   Vargas   Reyes.   Lo   mismo   hacía   El   Estado   Soberano   de   12    
  • 13. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Antioquia   en   1871   bajo   los   tres   paradigmas   de   la   llamada   “Medicina   hospitalaria”:   el   anatomoclínico,  el  fisiopatológico  y  el  etiopatogénico.  Se  introduce  la  semiología  clínica  como   un  componente  importante  de  la    formación  del  médico.   Desde   el   punto   de   vista   administrativo,   se   organizó   el   Colegio   Médico   representado   por   las   publicaciones   médicas   del   momento,   se   establecieron   los   reglamentos   y   licencias   para   el   ejercicio   profesional   y   la   transmisión   de   conocimientos   teóricos   y   de   destrezas   a   las   nuevas   generaciones.   En   un   comienzo   la   carrera   duró   tres   años,   después   cuatro   y   finalmente   se   estableció  en  cinco  años.   En   cuanto   al   Plan   de   estudio,   las   asignaturas   se   dividían   en   abstractas   (60%),   a   cargo   de   profesores   de   elevado   nivel   académico   y   administrativo   y   concretas   (40%)   tales   como   la   Anatomía,   la   Histología,   la   Química   y   la   Botánica,   entre   otras,   dictadas   por   profesores   o   preparadores   con   mayor   carga   pero   con   menor   reconocimiento.   Los   veinte   cursos   que   formaban  el  plan  curricular  de  la  Nacional  y  los  8  de  la  de  Antioquia,  marcaron  el  enfoque  de   la   Medicina   en   Colombia   por   más   de   un   siglo.   Los   libros   de   Medicina,   escritos   en   francés   e   inglés,   eran  reconocidos  como  verdaderos   tesoros   y   sus   dueños,   como   los   poseedores   de  un   conocimiento  al  que  sólo  una  élite  tenía  acceso.   Debido   al   creciente   prestigio   social   de   la   profesión,   la   medicina   pronto   incursionó   en   las   especializaciones   médicas   en   los   primeros   años   del   siglo   XX.   Se   crearon   en   la   Universidad   Nacional  las  de  Dermatología  ,  Ortopedia    y  Ginecología  en  1903  y  la  de  Oftalmología  en  1909,   entre  otras.   Con   respecto   al   desarrollo   de   la   Medicina   “social”,   las   prácticas   estatales   se   limitaban   al   control   de   las   epidemias   y   la   formulación   masiva   de   medicamentos   para   los   brotes   más   comunes.   El   tratamiento   médico   no   contribuyó   en   forma   importante   al   control   de   estas   enfermedades  y  el  efecto  mayor  sobre  los  índices  de  salud  estaba  asociado  al  mejoramiento  de     nivel  de  vida.   A   partir   de   1870   y   en   un   lapso   de   28   años   Colombia   casi   duplicó   su   población   (   pasó   de   2’713.000   habitantes   a   4’262.000   habitantes)   probablemente   asociado   a   una   mejoría   en   las   condiciones   sanitarias   y   no   a   la   prevención   secundaria   a   cargo   de   los   profesionales   en   medicina.     Un   argumento   a   favor   de   la   tesis   anterior   se   deriva   del   hecho   de   que   el   censo   de   1870   registra   675   médicos   activos   en   el   área   urbana.   Con   la   mayoría   de   la   población   viviendo   13    
  • 14. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   en  el  área  rural,  era  probable  que,  para  la  época,  más  del  90%  de  la  población  colombiana  se   hallara  desprovista  de  servicios  formales  de  atención  médica.12   Con   respecto   a   la   “salud   pública”,   ya   en   1891,   el   Dr   J.   B.   Montoya   y   Florez   había   acuñado   el   nombre   de   sociotecnia     para   referirse   a   una   difusa   disciplina   ejercida   por   el   médico   de   la   época   en   la   que   se   combinaban   las   prácticas   políticas   con   los   programas   sanitarios,   en   un   intento   de   trascender   el   terreno   médico   y   considerar   a   la   sociedad   como   un   organismo   sujeto   a  las  mismas  leyes  de  la  evolución  de  los  organismos  vivientes.  Las  ideas  de  orden  y  progreso,   apuntaladas   en   las   de   vida     y   raza,   fueron   claves   para   el   diseño   de   programas   masivos   de   prevención,  control  y  represión  de  conductas  antihigiénicas.     Todo   lo   anterior   tiene   como   referente   histórico   e   ideológico   aquello   que   Michel   Foucault   denominara  posteriormente  como  biopoder  o  biopolítica  y  que  tiene  que  ver  con  el  principio   polìtico  de  la  sociedad  occidental  de  principios  del  siglo  XIX  que  apunta  a  la  gestión  y  control   de   la   vida   de   grandes   masas   poblacionales   en   extensos   espacios   abiertos.   Colombia   habría   dado,   en   las   primeras   décadas   del   siglo   XX,   los   primeros   pasos   en   la   modernidad     con   la   entrada  de  lo  biológico  en  las  apuestas  y  el  juego  político.   Se   acuñó   el   concepto   de   enfermedades   sociales     para   designar   no   sólo   a   las   contagiosas   (sífilis,   tuberculosis)   sino   a   aquellas   que   afectaban   a   un   gran   segmento   poblacional   (alcoholismo)   y   que   tenían   como   consecuencia   común   la   degeneración   física   y   moral   del   denominado   “cuerpo   social”.   El  atraso,  la  “degeneración”  de  la  raza  o  la  inferioridad  biológica,  aunada  a  algunas  prácticas   seculares   cosideradas   “indeseables”   tales   como   los   malos   hábitos   higiénico   dietéticos   y   el   abuso   de   alcohol   (chicha),   fueron   argumentos   esgrimidos   por   la   dirigencia   médica   para   justificar  sus  practicas  de  “salud  pública”.     No   busquéis   las   desgracias   de   la   Patria   sino   en   la   herencia,   en   el   clima,   en   la   educación   y   en   las   pasiones   que   cultivan  el  fanatismo  religioso  y  el  fanatismo  despótico  y  político,  que  son  hijos   legítimos  de  nosotros.13                                                                                                                             12  Datos  tomados  de  la  Tabla:  Distribución  porcentual  de  la  población  colombiana  por  ocupaciones  en  1870.   En:  Melo.,  Jorge  Orlando.  “La  evolución  económica  de  Colombia  (1839-­‐1900).  Nueva  Historia  de  Colombia   Tomo  2.  1989.  p  69.   13  Discurso  pronunciado  el  20  de  julio  de  1904  en  la  sesión  solemne  de  la  Academia  de  Medicina.  En:  Anales   de  la  Academia  de  Medicina,  Año  XIII.  Medellín,  sep.  1904,  Nos  1  y  2,  p  7.  Citado  en:  Noguera.,  Carlos  E.   14    
  • 15. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Entre   1920   y   1930,   se   impone   la   Higiene   como   política   en   los   siguientes   aspectos:   la   readecuación   del   espacio   urbano   (la   construcción   de   “barrios   obreros”),   la   conversión   de   la   institución   escolar   en   espacios   de   buenas   prácticas   higiénicas   (mediante   la   difusión   e   imposición   de   manuales   de   Higiene)   y   la   lucha   sin   cuartel   contra   el   consumo   de   chicha,   las   enfermedades   venéreas   y   la   prostitución,   en   una   cruzada   social   bajo   la   batuta   del   estado   para   la  civilización  del  pueblo  colombiano.     Los   resultados   tras   años   de   aplicación   no   fueron   exitosos.   Los   argumentos   racistas   y   deterministas   para   explicar   el   atraso   y   la   pobreza   (y   por   ende   para   librar   al   estado   de   su   responsabilidad)   resultaron   insuficientes   y   fueron   controvertidos   en   forma   permanente,.   A   principios   del   Gobierno   de   López   Pumarejo,   se   inicia   una   nueva   etapa   en   las   políticas   educativas   liberales.   Se   apartan   de   las   descripciones   sociobiológicas   y   se   inclinan   hacia   una   etiología   multicausal   que   se   ubica   en   el   terreno   de   lo   social,   lo   económico,   lo   cultural   y   lo   político.   Hacia   la   década   del   60   proliferan   múltiples   formas   de   atención   en   salud   sin   ningún   intento  de  articulación  por  parte  del  Estado.  Los  servicios  de  salud  se  basaban  en  la  dinámica   del  mercado  o  en  la  capacidad  de  pago  de  las  personas.   La   práctica   privada   en   clínicas   y   consultorios     suplía   las   necesidades   de   los   ricos   y   los   múltiples  tipos  de  seguro  obligatorio  atendían  a  los  trabajadres  oficiales  o  asalariados  de  los   sectores  público  y  privado.   La   población   sin   recursos   sólo   podía   recurrir   a   las   instituciones   de   caridad   pública   (“asistencia   pública”)   o   privada   (“beneficiencia”)   y   a   las   prácticas   populares   no   científicas   producto  del  sincretismo  cultural.   Las   enfermedades   de   alto   impacto   y   el   control   de   las   epidemias   se   denominaban   “salud   pública”  y  estaban  a  cargo  del  Estado.   A   principios   de   los   sesenta   el   país   entró   en   la   ruta   de   la   planificación   para   el   desarrollo   desde   el  Estado.  La  Ley  12  de  1963  ordenó  el  desarrollo  de  un  sistema  único  de  salud  que  intentara   articular   los   tres   sistemas   de   salud   más   relevantes,   el   oficial,   el   de   seguridad   social   y   el   privado.   Dicho   intento   amenazó   los   intereses   de   los   sectores   involucrados.   Por   un   lado,   los   médicos   se   dividieron   entre   los   que   defendían   su   vinculación   con   los   sectores   oficiales   y   aquellos   que   privilegiaban   la   práctica   privada.   Los   trabajadores   sindicalizados   y   los                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     “Medicina  y  Política  –  Discurso  Médico  y  prácticas  higiénicas  durante  la  primera  mitad  del  siglo  XX  en   Colombia.  Fondo  Editorial  Universidad  EAFIT  :  Medellín  2003.  p  112.   15    
  • 16. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   empleados  públicos  aspiraron  a  un  sistema  que  les  ofreciera  una  salud  claramente  mejor  que   la   iba   dirigida   a   la   población   general.   Por   último,   la   Iglesia   (encargada   de   la   atención   de   caridad),  no  estaba  dispuesta  a  entregar  sus  bienes  al  poder  central  oficiales.   Pese   a   la   formación   de   especialistas   en   Salud   Pública   y   al     desarrollo   de   la   Teoría   de   Sistemas,     sólo  hasta  la  década  del  70  el  Ministerio  de  Salud  adoptó  un  sistema  de  salud  articulado,  con   un   ente   central   de   carácter   técnico   y   subsistemas   funcionales   de   información,   infraestructura,   recursos  humanos,  entre  otros.     El   intento   de   articulación   resulto   fallido,   los   subsectores   adquirieron   su   propia   dinámica.   El   Insitituto   Colombiano   de   Seguros   Sociales   (ICSS)   encargado   del   sector   oficial   tuvo   su   propia   reforma   en   1977,   el   subsector   privado   fue   creciendo   progresivamente     a   través   de   los   esquemas  prepago.  Así  las  cosas,  en  la  década  de  los  80,  el  denominado  “Sistema  Nacional  de   Salud”  sólo  tenía  injerencia  sobre  la  red  pública.   Un  nuevo  intento  de  reforma  a  finales  de  los  80,  con  recursos  del  Banco  Mundial  y  buscando  la   consolidación   del   Sistema,   logró   la   descentralización   del   sistema   hacia   los   municipios   mediante  la  Ley  10  de  1990.   Finalmente,  la  ley  100  de  1993  que  estableció  el  Sistema  General  de  Seguridad  Social  en  Salud   se   separa   del   proyecto   articulador   regulado   por   el   Estado.   De   ésta   manera,   a   partir   de   la   separación   entre   los   servicios   individuales   y   los   servicios   colectivos   en   salud   introdujo   el   concepto  de  mercado  y  obligatoriedad  del  aseguramiento,  la  exigencia  de  un  plan  mínimo  de   beneficios  y  el  pago  de  la  unidad  de  pago  por  capitación.       3. Marco  Legal  y  normativo.     A   continuación   se   enlistan   los   hechos   jurídicos   más   relevantes   relacionados   con   la   salud   a   nivel   internacional   y   nacional.   El   documento   “Construcción   del   escenario   referencial   y   Tendencial”   hace   una   buena   síntesis   de   esos   hechos   hasta   el   2003.   Me   permito   referenciarlos:   - 1948:  declaración  universal  de  los  derechos  humanos.     Declaración  de  Ginebra  aprobada  por  la  Asociación  Médica  Mundial.   - 1973.  declaración  de  los  Derechos  del  paciente.  Asociación  Americana.   16    
  • 17. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   - 1981:  Lisboa.   - Resolución   13437   de   1991   Ministerio   de   Salud:   decálogo   de   los   derechos   del   paciente.  Ley  23-­‐  81  Decreto  3380.     Bienes   jurídicos   más   protegidos   por   la   constitución:   la   Vida   y   la   Integridad   de   la   persona.     Constitución  política  de  Colombia:     Capítulo  1:  de  los  derechos  Fundamentales.   Capítulo  2:    de  los  derechos  sociales,  económicos  y  culturales.     Artículo  44.    son  derechos  fundamentales  de  los  niños.   Artículo  49.    la  atención  de  la  salud  y  el  saneamiento  ambiental  son  servicios    públicos   a  cargo  del  estado.     El   Decreto   1371   de   mediados   del   siglo   pasado,   fue   modificado   con   la   ley   9   de   1979   denominada   código   sanitario   que   se   constituyo   en   la   nueva   rama   del   derecho   llamada   derecho  sanitario  y  contemplaban  3  aspectos  a  saber:   Saneamiento  ambiental,     Atención  a  personas    Control  y  vigilancia.   Decreto  ley  #1471  1991.   Decreto  1757  1994.   Protocolo   de   San   Salvador.   A   la   convención   Americana   sobre   Derechos   Humanos   en   materia   de   Derechos   Económicos,   Sociales   y   culturales.   Reafirmando   su   propósito   de   consolidar   en   este   continente   dentro   del   cuadro   de   las   instituciones   democráticas,   un   régimen    de  libertad  personal  y  de  justicia  social,  fundado  en  el  respeto  de  los  derechos   esenciales  del  hombre.     ARTÍCULO  10    Derecho  a  la  salud.   1.Toda  persona  tiene  derecho  a  la  salud,  entendida  como  el  disfrute  del  más  alto  nivel  de   bienestar  físico,  mental  y  social.   2.  Con  el  fin  de  hacer  efectivo  el  derecho  a  la  salud  los  estados  partes  se  comprometen  a   reconocer   la   salud   como   un   bien   público   y   particularmente   a   adoptar   las   siguientes   medidas  para  garantizar  este  derecho.   Artículo  86  dela  constitución  política  y  el  33  del  Decreto  2591  de  1991.   En   1981   se   sancionó   la   Ley   23   denominada   “Código   de   Ética   Médica”   que   sustituyó   el   “Código  de  Moral  Médica”  de  1954.   Ley   10     denominada   “Sistema   Nacional   de   Salud”,   se   declararon   los   servicios   de   salud   como   públicos   y     de   obligatoria   prestación   por   parte   del   Estado,   intervenido   en   los   controles   técnicos,   tarifas,   factores   que   entrañan   riesgos   para   la   salud   y   la   atención   obligatoria  de  urgencias  por  parte  de  instituciones  públicas  y  privadas.     Ley  100  de  1993  conocida  como  “Ley  de  Seguridad  Social  en  Salud”  cuyos  principios  de   servicio   público   se   fundamentan   en   la   equidad,   obligatoriedad,   protección   integral,   libre   17    
  • 18. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   escogencia,   autonomía   de   las   instituciones,     descentralización   administrativa,   participación  social,  concertación  y  calidad.14   A  continuación  comentaré  algunos  de  éstos  hechos  dada  su  importancia  en  la  actualidad:         A   principios   de   la   década   del   50   era   obligatorio   el   año   de   internado   en   un   hospital   debidamente   reconocido,   con   exámenes   de   ingreso   y   tesis   de   grado.   En   esa   misma   época   se   reglamentó   el   año   rural   obligatorio.   Hacia   1959   se   creó   la   Asociación   Colombiana   de   Facultades  de  Medicina  (ASCOFAME)  con  representantes  de  las  siete  Facultades  de  Medicina   existentes.     El   Estado   reglamentó   la   carrera   de   Medicina   mediante   la   Ley   14   de   1962   y   en   la   Ley   12   de   1963   estableció   la   elaboración   del   Plan   Hospitalario   Nacional.   Aunque   inicialmente   la   certificación   de   las   Especialidades   recaía   en   ASCOFAME,   la   Ley   30   de   1992   definió   la   “especialización”   de   una   profesión   y   los   requisitos   para   la   obtención   del   título.   Esta   Ley   sustituyó  las  leyes  80  y  81  de  1980,  crea  el  Consejo  Nacional  de  Educación  Superior  (CESU),   reorganiza  el  ICFES  y  crea  el  Sistema  Nacional  de  Acreditación.   Reconociendo   un   matiz   reduccionista,   podría   considerarse   como   cierta   la   relación   causal   entre  la  estructura  socioeconómica  y  la  concepción  de  la  salud  y  de  allí,  la  idea  persistente  de   que  la  práctica  médica  actual  en  Colombia  es  una  reproducción  exacta  de  los  paradigmas  de   un  proyecto  neoliberal.   Mientras   la   Constitución   Política   de   Colombia   se   fundamenta   en   una   perspectiva   de   Estado   Social   de   Derecho,   la   salud   se   expresa   en   una   reglamentación   que   favorece   un   enfoque   eficientista  de  carácter  neoliberal.  Gran  parte  de  las  críticas  a  la  Ley  100  promulgada  hace  más   de   15   años,   expresadas   en   miles   de   demandas,   acciones   de   tutela   y   derechos   de   petición,   procuran,   desde   el   punto   de   vista   de   las   reformas   logradas,     la   expansión   de   la   noción   del   derecho  a  la  salud  por  conexidad,  hacia  un  concepto  de  derecho  a  la  vida  digna  que  implique   una  perspectiva  más  amplia.   Entre   2002   y   2007   la   Corte   Constitucional,   consciente   de   la   incapacidad   del   actual   sistema   para   dar   cuenta   del   bienestar   de   la   población   colombiana   de   una   concepción   de   la   salud   como   un  derecho  por  sí  mismo,  independiente  de  la  conexidad  con  el  derecho  a  la  vida.  Actualmente   el   esfuerzo   legal   es   hacia   la   constitución   de   un   sistema   de   salud   sin   discriminación,                                                                                                                             14  Universidad  Tecnológica  de  Pereira  -­‐  Programa  de  Medicina-­‐  Comité  curricular.  “Construcción  del   escenario  referencial  y  tendencial.  Diagnóstico  del  Medio  social  externo  o  zona  de  influencia”.  Octubre  de   2003.  p  7-­‐8.   18    
  • 19. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   transparente,   participativo,   sometido   a   control   social   y     un   Estado   que   regule   y   cumpla   con   su   papel  de  gestión  bajo  el  amparo  de  los  derechos  humanos.     Por   otro   lado,   la   Ley   de   Talento   Humano   en   salud   (Ley   1164   de   2007)   contempla,   entre   otros,   los  deberes  y  derechos  del  recurso  humano  que  labora  en  salud.  Se  destacan  como  derechos  el   de   la   objeción   de   conciencia,   el   de   protección   laboral,   el   derecho   al   buen   nombre,   el   del   compromiso   ético   y   el   del   ejercicio   competente   de   su   profesión.   Como   deberes   son   importantes   los   de   protección   de   los   lazos   afectivos   del   paciente   y   los   de   promoción   de   una   cultura  bioética,  entre  otros.   La   declaración   de   inexequibilidad     del   artículo   25   de   la   Ley   de   Talento   Humano,   en   el   año   2008,  referente  a  la  re-­‐certificación  del  talento  humano,  representa  una  oportunidad  para  las   instituciones   formadoras   de   recurso   humano   pues,   dada   su   experiencia   pedagógica,   podrían   participar  en  la  discusión  acerca  de  la  necesidad,  pertinencia  y  responsables  de  la  certificación   y   recertificación   del   talento   humano   en   salud,   además   de   la   participación   en   la   elaboración   de   los  exámenes  a  realizar,  los  puntajes  a  lograr  y  la  evaluación  por  competencias,  entre  otros.   La   Corte   Constitucional   en   el   2008   (sentencia   T-­‐760)15   conmina   al   Estado   Colombiano   a   revisar   sus   actuales   políticas   de   salud   en   el   sentido   de   anular   la   brecha   establecida   por   la   inequidad   estructural   del   sistema   al   concebir   dos   planes   de   acceso   a   la   salud   (subsidiado   y   contributivo).   Es   imperativo   según   la   Corte   eliminar   los   retrasos   en   latención   y   mejorar   la   oportunidad   y   calidad   en   la   atención   por   parte   de   las   entidades   prestadoras.   El   estado   debe   garantizar  la  viabilidad  financiera  del  sistema.   En   respuesta,   el   Gobierno   declaró   en   diciembre   de   2009   la   emergencia   Social   y   a   través   de   los   decretos   126   al   135   de   2010   pretende   regular   los   servicios   no   POS,   redefinilo   como   “prestaciones  excepcionales  en  salud”  y  plantear  que  los  pacientes  costeen  éstos  servicios  de   acuerdo  con  su  capacidad  de  pago  con  un  estudio  de  su  patrimonio  personal  y  familiar.16   Además,  a  través  de  los  decretos  se  crea  el    Fondo  (finito)  de  Prestaciones  Excepcionales  en   Salud  (Fonprés),  se  priorizan  los  servicios  de  baja  complejidad  en  Medicina  y  Odontología  y  se   afecta   la   autonomía   médica   al   proponer   una   modificación   al   sistema   penal   que   incluye   multas                                                                                                                             15  Véase  la  Sentencia  completa  en:  http://www.escr-­‐net.org/usr_doc/SentenciaSALUDT-­‐760-­‐2008.pdf   Consultado  en  Febrero  6  de  2010.   16  Véase  la  publicación  oficial  de  los  decretos  en:   http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=19218&IDCompany=3   Consultado  en  Febrero  6  de  2010.   19    
  • 20. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   a   los   médicos   que   formulen   tratamientos   que   se   aparten   de   los   estándares   sobre   los   que   se   estructurará  el  nuevo  POS.   Como   era   de   esperarse,   la   medida   ha   desatado   el   rechazo   airado   de   gremios   de   la   salud,   academias   científicas,   pacientes   y   ciudadanos   que   ven   vulnerados   sus   derechos   constitucionales.     Al   parecer   existe   consenso   en   que   muchos   de   los   problemas   que   pretenden   solucionar   los   controvertidos  decretos  no  parecen  imprevisibles  ni  de  emergencia,  sino  que,    por  el  contrario   son  de  un  carácter  estructural  que  está  lejos  de  corregirse  con  tal  declaratoria.   En   el   momento   de   redacción   de   éste   documento,   los   decretos   continúan   en   discusión   en   el   Congreso   de   la   República.   La   ciudadanía     ha   expresado   sus   comentarios   a   la   Corte   Cosntitucinal  y  se  espera  de  ésta  última  su  analisis  y  declaración  de  exequibilidad.   En   contraste   con   lo   anterior,   la   Organización   Panamericana   de   la   Salud   en   su   informe   “La   salud   en   las   Américas”   del   año   2002   plantea   como   una   de   las   formas   de   solucionar   el   acceso   a   la   salud,   la   recuperación   de   la   capacidad   administrativa   en   salud   de   las   regiones.   El   avance   hacia   la   equidad,   la   integralidad   en   la   atención,   el   aprovechamiento   óptimo   de   los   recursos,   serían   los   objetivos   que   podrían   lograrse   si   alcaldes   y   gobernadores   reasumen   de   manera   eficiente  el  control  de  la  salud.17     El  fortalecimiento  político  y  económico  de  las  regiones  tiene  un  claro  representante  en  el  Eje   Cafetero.   En   el   estudio   exploratorio   sobre   el   sector   salud   realizado   por   la   Universidad   Tecnológica   de   Pereira   en   asocio   con   otras   instituciones   de   la   región   durante   el   año   200818   se   evidenció   la   acelerada   urbanización   y   densidad   poblacional   de   los   departamentos   del   Eje   Cafetero   durante   la   última   década,   característico   de   ciudades   con   economías   de   transición   desde   lo   agrícola   a   lo   industrial   o   de   servicios.   En   cuanto   a   su   contribución   al   PIB,     el   Eje   Cafetero   representó   en   el   2006   el   4.5%   del   PIB   per   capita,   siendo   el   Departamento   de   Risaralda  el  principal  aportante.  Finalmente,  al  valorar  la  presencia  y  sostenibilidad  del  sector   empresarial   como   un   indicador   de   la   eventual   fortaleza   económica   de   la   región  se   tiene   que                                                                                                                             17  Informe  Ejecutivo  disponible  en:    http://www.paho.org/Spanish/Dbi/Mds/HIA_exec_summary.pdf     Consultado  en  Febrero  2  de  2010.   18  Universidad  Tecnológica  de  Pereira.,  Universidad  del  Quindio.,  Fundación  Universidad  Empresa  Estado  del   Eje  Cafetero.,  Red  Alma  Mater.  Necesidades  y  demanda  Tecnológica  en  el  Eje  Cafetero  –  Un  estudio  de  los   sectores  de  Salud,  Software  y  Transporte.  Informe  Final  2008.  CRIE  :  Pereira.  2008.     20    
  • 21. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Risaralda  y  Quindío  presentan  una  densidad  de  200  empresas  por  10  mil  habitantes  para  el   año  2004.   Los   beneficios   de   una   integración   regional   son   muchos.   En   este   proceso   de   producción   de   conocimiento,  es  preciso  acercar  la  industria    a  la  universidad  para  que,  juntas,  participen  en   el   proceso   de   creación   de   conocimiento   e   identificar   los   problemas   que   dificultan   su   mutua   cooperación.     Para  terminar,  estrategias  como  Atención  Primaria  en  Salud  (APS),  pudieran  ser  desarrolladas   en   forma   integral   desde   lo   local   y   lo   regional.   Se   permitiría   avanzar   hacia   la   equidad,   la   integración   con   la   comunidad   en   el   diagnóstico   y   gestión   de   su   salud,   la   promoción,   la   educación  y  la  vigilancia  epidemiológica  con  carácter  participativo  y  el  crecimiento  de  redes   sociales.   En  resumen,  la  aplicación  de  la  Ley  100  ha  favorecido  la  exclusión  y  la  inequidad.  La  mayoría   de  sus  actores  privilegian  el  concepto  de  la  “salud  como  negocio”  en  detrimento  del  concepto   de  “salud  como  derecho”.  Las  tentativas  de  modernización  técnica  y  tecnológica,  la  creación  de   redes   de   información   y   otras   obligaciones   por   parte   del   Estado,   quedan   en   el   papel   ante   la   falta  de  compromiso  político  y  eficiencia  técnica.   Si   se   acepta   que   el   Estado   debe   ser   el   garante   del   derecho   a   la   atención   en   salud   y   si   los   actores   contribuyen   a   la   “desmercantilización”   de   la   salud   con   un   privilegio   de   lo   publico   sobre  lo  privado  es  posible  plantear  un  escenario  más  optimista  desde  el  punto  de  vista  social   que  apunte  a  la  disminución  de  la  inequidad  y  a  la  obtención  de  un  servicio  de  salud  digno  y   oportuno.   Pensar  un  curriculum  en  Ciencias  de  la  Salud  será,  tendrá,  desde  una  perspectiva  amplia,  que   integrar  las  características  y  condicionantes  del  contexto  particular  en  el  que  se  inscriben  las   prácticas   médicas.   Es   necesario   conocer   el   marco   económico,   social   y   político   que   rigen   y   regulan  la  salud  y  la  enseñanza  médica.  De  ésta  manera  el  currículo  distará  mucho  del  “Plan   de  Estudios”  y  se  acercará  a  una  verdadera  propuesta  político-­‐educativa.           21    
  • 22. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD         TERCERA  PARTE     1. Historia  reciente  de  la  Educación  Médica  en  Colombia     Pese   a   una   influencia   inicialmente   europea   –especialmente   francesa-­‐   desde   finales   del   siglo   XIX   comenzó   a   sentirse   el   predominio   del   pensamiento   norteamericano.   Las   reformas   de   la   Facultad   de   Medicina   en   Harvard   y   la   creación   de   la   Universidad   John   Hopkins   transformaron     la  educación  norteamericana  y  la  de  muchos  países  latinoamericanos.   Sin   identificar   un   modelo   pedagógico   particular,   la   educación   médica   ha   estado   permeada   por   un  pensamiento  mecanicista  que  parte  de  una  lógica  unicausal  de  base  empirista,  que  define   una  conducta  probable  que  se  controla  a  partir  de  la  verificación.     Quizás   la   influencia   más   importante   de   la   forma   tradicional   de   enseñanza   de   la   medicina   provenga   del   médico   canadiense   William   Osler   (1849-­‐1919).   Hasta   ese   momento,   la   medicina   se   aprendía   en   clases   magistrales.   Osler   afirmaba   por   el   contrario,   que   la   formación   de   los   médicos   debía   llevarse   a   cabo   “al   lado   de   la   cama   del   paciente”.   Estableció   entonces   los   métodos   de   rotación   en   hospitales   con   médicos   trabajando   en   sus   salas.   Adicionalmente   fue   un   defensor   de   la   autopsia   como   metodo   de   enseñanza   al   corroborar   los   aciertos   y   poner   al   descubierto  las  equivocaciones  en  los  tratamientos.         Otro   referente   obligado,   cuando   se   indaga   sobre   pedagogía   médica,   lo   constituye   la   figura   y   aportes   de   Abraham   Flexner   (quien   a   su   vez   recibió   gran   influencia   del   pensamiento   osleriano).  De  hecho  la  clásica  –y  aún  vigente-­‐  división  de  los  planes  de  estudio  médicos  entre   un   periodo   de   disciplinas   básicas   y   uno   dedicado   a   los   estudios   clínicos,   consignado   en   el   informe  “Medical  Education  in  the  United  states  and  Canada”    en  1910,  se  le  debe  a  éste  médico   norteamericano.   Adicionalmente,   una   lectura   más   atenta   del   documento   en   mención   revela   un   grupo   de   recomendaciones   que   encajan   muy   bien   en   lo   que   ahora   se   denomina   como   “Tendencias   pedagógicas  contemporáneas”.    Cabe  mencionar  las  siguientes:   22    
  • 23. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   • Debe  alcanzarse  la  integración  de  las  ciencias  básicas  y  las  ciencias  clínicas.   • Debe  estimularse  el  aprendizaje  activo.   • Debe  limitarse  el  aprendizaje  activo  mediante  conferencias.   • El  aprendizaje  no  debe  limitarse  a  los  hechos,  sino  desarrollar  el  pensamiento  crítico  y   la  habilidad  de  resolver  problemas.   • El  hospital  debe  ser  un  centro  de  atención  y  de  aprendizaje  (hospital  docente)   • Se  deben  inculcar  valores  morales  en  los  profesionales  de  Medicina  19   En   el   caso   de   la   oferta   educativa   ya   no   son   infrecuentes   las   incursiones   de   la   Empresa   privada   y   las   Universidades   virtuales.   La   creación   de   Universidades   Empresariales   (Corporate   Universities),   agrega   un   ingrediente   más   a   la   ya   compleja   situación.   Más,   cuando   lo   que   prima   en  muchas  de  ellas  es  el  énfasis  en  el  conocimiento  aplicado,  en  detrimento  de  la  producción   de  nuevos  conocimientos.     Lo   anterior   se   traduce   en   una   inadecuada   lucha   por   los   espacios   laborales,   una   marcada   orientación  asistencialista  en  el  egresado,  una  sobrevaloración  de  la  tecnología  de  punta,  un   descuido   de   la   educación   médica   y   una   insuficiente   coordinación   con   los   servicios   de   salud   pública.   Esa   aparente   tensión   entre   la   medicina   social   y   la   medicina   hospitalaria   tiene   muchas   repercuciones   en   los   campos   de   formación   en   Salud.   Hay   quienes   argumentan   que   la   descentralización   administrativa   en   salud   ha   fortalecido   la   autonomía     en   los   escenarios   de   salud  local  y  la  autonomia  y  los  ha  convertido  en  ideales  sitios  de  formación  de  los  recursos   humanos  en  salud  al  compararlos  con  el  grave  deterioro  de  los  hospitales  universitarios  y  de   los  centros  de  atención  de  alta  complejidad,  la  debilidad  de  los  conveniso  Docencia-­‐Servicio  y   la  creciente  participación  del  capital  privado  en  la  atención  de  III  y  IV  nivel.     Con   el   desarrollo   de   campos   de   práctica   comunitarios,   se   consolidan   las   investigaciones   sobre   los   saberes   populares,   medicinas   complementarias,   participación   conjunta   en   la   toma   de   decisiones  y  la  formación  de  actores  en  salud  con  responsabilidad  y  sentido  social.       Hoy,   se   podría   afirmar   que   un   médico   colombiano   oscila   en   alguna   de   las   siguientes   tendencias  en  su  práctica  médica:   o La   aplicación   compartimentalizada   de   los   avances   científico-­‐técnicos   a   la   práctica  clínica,.                                                                                                                             19  Vicedo  T.  A.  “Abraham  Flexner,  pionero  de  la  educación  Médica”.  Rev  Cubana  Educ  Med  Super  2002;   16(2):156-­‐63.   23    
  • 24. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD    Pese   a   sus   indudables   ventajas,   entre   las   que   se   encuentran   el   aumento   en   la   calidad   asistencial   y   la   práctica   médica   sin   base   empírica   alguna,   la   medicina   basada   en   la   evidencia   puede   tener   como   consecuencias   indeseables   el   olvido   del   componente   relacional  del  encuentro  con  el  paciente,  la  aplicación  ciega  y  acrítica  de  guías  o  protocolos   generales   a   pacientes   individuales   y   el   enfoque   del     paciente   como   un   sujeto   con   patrones   de  enfermedad  normalizados  que  se  debe  tratar  en  forma  normalizada.   o La  fascinacion  tecnológica.   Término  acuñado  por  Enrique  Bernal  y  Salvador  Peiró  para  significar    la  tendencia  de  los   médicos   o   del   sistema   de   salud   a   focalizarse   en   la   última   tecnología   más   que   en   las   necesidades  de  los  pacientes.20   Aunque   más   adelante   se   desarrollará   el   tema   de   las   transformaciones   de   la   relación   médico-­‐paciente   secundarias   al   avance   tecnológico,   vale   decir   aquí   que   todo   profesional   debe  tener  en  cuenta  los  espejismos  que  la  tecnología  genera  y  tner  claro  que  ésta  es  un   medio  y  no  un  fin.   o La  visión  utópica  de  la  salud   La   mayoría   de   las   propuestas   preventivas,   de   promoción   de   la   salud   y   de   educación   sanitaria   están   orientadas   a   fines   comprensibles.   Sin   embargo,   en   algunos   países   han   hecho   carrera     propuestas   que   comportan   una   absurda   creencia   en   la   evitabilidad   de   la   enfermedad   y   de   la   muerte,   a   las   que   se   las   ve   como   un   fracaso   de   las   actuaciones   preventivas  y  curativas  y  no  como  hechos  naturales.  Este  culto  a  la  salud  se  convierten  con   frecuencia  en  políticas  de  estado  coercitivas  que  atentan  contra  la  autonomía  y  la  ética.   o La  “medicina  defensiva”   Ante  la  exigencia  creciente  de  la  población  y  las  demandas  médico  legales,  el  médico  oscila   entre   la   actitud   tolerante   y   condescendiente     o   una   posición   de   rechazo   o   retraso   en   la   realización   de   un   tratamiento   a   traves   de   pruebas   y   actuaciones   muchas   veces   innecesarias.     Esta   combinación   de   exigencia   y   tolerancia   del   médico   ante   éste   hecho,   desdibuja   la   relación   médico-­‐paciente,   explica   algunas   de   las   deficiencias   del   sistema   de   salud   y   amenaza  su  viabilidad  financiera.                                                                                                                                 20  Peiró  S.,  Bernal-­‐Delgado  E.  “¿A  qué  incentivos  responde  la  utilización  hospitalaria  en  el  Sistema  Nacional   de  Salud?”.  En:  Gac  Sanit.  2006;20(Supl  1):110-­‐6.  Disponible  en:   http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13086034&pident_usuario=0&pcont actid=&pident_revista=138&ty=88&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v 20nSupl.1a13086034pdf001.pdf  Consultado  en  Febrero  4  de  2010.   24    
  • 25. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   o Atención  prioritaria  a  las  “nuevas  enfermedades”.   Bajo  la  influencia  del  mercado  y  de  otros  agentes  con  distintos  intereses,  los  límites  entre   salud   y   enferemdad   se   han   tornado   borrosos.   Cada   vez   más,   situaciones   otrora   consideradas   fisiológicas   ahora   se   enmarcan   dentro   de   un   nuevo   patron   de   enfermedad.   Hoy,   la   menopausia,   la   disminución   de   la   potencia   y   el   apetito   sexual   con   la   edad,   el   duelo,   el   cansancio,   la   baja   estatura,   entre   otros,   adquieren   un   cariz   dramático   que   amerita   valoración  médica  y  tratamiento.   El  papel  asignado  al  médico  de  adjudicarle  a  la  enfermedad  su  capacidad  normativa  se  ve   afectado   por   los   otros   agentes   del   mercado,   interesados   en   ensanchar   el   espectro   de   patologías   y   de   tratamientos.   Este   proceso   de   industrialización   de   la   enfermedad   acaba   transformando  al  ser  humano  en    mercancía.     o La  pérdida  de  autonomía   De  ser  un  profesional  liberal,    el  médico  se  ha  convertido  en  un  asalariado  de  las  grandes   corporaciones   sanitarias   públicas   y   privadas.   Este   proceso   de   depauperización   de   la   profesión   amenaza   con   la   pérdida   de   la   identidad   del   gremio   y   el   ejercicio   en   medio     de   la   inestabilidad  laboral  y  la  desmotivación.   El   actual   clima   laboral   caracterizado   por   el   procedimiento   estandarizado   y   la   programación  centralizada  poco  favorecen  el  pensamiento  reflexivo,  el  trabajo  bien  hecho   y  la  controversia.   Es  probable  que  ante  este  panorama  el  ideal  médico  se  halla  menoscabado  en  detrimento   de  un  profesional  con  un  elevado  sentido  ético  y  una  decidida  vocación  de  servicio.   Es   preciso   redefinir   el   contrato   social   entre   estado   y   médicos   so   pena   de   amenzar   su   permanencia  como  una  profesión  legítima  y  diferente.                     25    
  • 26. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   2. Historia   reciente   de   la   Facultad   de   Ciencias   de   la   Salud   de   la   Universidad   Tecnológica  de  Pereira   Hace   33   años,   en   Octubre   de   1977   se   creó   el   Programa   de   Medicina   de   la   Universidad   Tecnológica   de   Pereira.   Los   primeros   ocho   médicos   egresaron   en   1984.   Desde   entonces,   cientos  de  egresados  y  decenas  de  profesores  han  desfilado  por  sus  claustros.   Múltiples   reformas   al   Plan   inicial   de   estudios   se   han   efectuado,   acordes   con   el   contexto   pedagógico,  social  y  económico  del  momento.  El  perfil  inicial  del  egresado  era  el  de  un  médico   con  vocación  comunitaria,  capaz  de  actuar  eficazmente  en  todos  los  niveles  de  atención,  con   privilegio   de   la   Atención   Primaria.   Ello   se   ha   visto   reflejado   en   el   desarrollo   del   Area   Comunitaria   del   Programa   y   en   la   concepción   de   una   Medicina   Social   que   aún   manifiestan   muchos  de  los  egresados.    La  aparición  de  la  Ley  100  de  1993  y  un  reconocimiento  del  perfil   de   morbimortalidad   del   país   condicionaron,   en   1994,   la   reforma   curricular   más   importante   que   ha   emprendido   el   Programa.   Las   nuevas   políticas   administrativas   fructificaron   a   finales   del  año  2000  cuando  el  Programa  de  Medicina  obtuvo  la  acreditación  de  calidad  por  parte  de   los  entes  reguladores.   La   Misión   varió,   e   incluyó   no   sólo   el   componente   de     docencia   sino   también   los   de   investigación,   extensión,   bienestar   y   administración.   El   crecimiento   físico   y   cualitativo   del   Programa  ha  sido  notable  en  la  última  década.  Se  creó  el  programa  de  Ciencias  del  Deporte  y   Recreación   y   actualmente,   en   su   condición   de   Facultad   de   Ciencias   de   la   Salud   incluye   un   Programa   de   Doctorado   (Biología   Molecular),   nuevos   Programas   de   Pregrado   (Medicina   Veterinaria,  Atención  Prehospitalaria,  Terapia  Física  y  Rehabilitación,  entre  otros),  Programas   de   Especialización   en   Ciencias   Clínicas   (Cuidado   Crítico,   Medicina   Interna   y   Psiquiatría)   y   programas   de   Especialización   en   Gerencia   en   Sistemas   de   salud,   Gerencia   en   Atención   y   prevención  de  desastres,  entre  otros.   Todo   lo   anterior   ha   presionado   a   docentes   y   directivos   en   la   búsqueda   de   la   excelencia   académica   y   lo   ha   llevado   a   solicitar   la   evaluación   externa   de   pares   y   a   propiciar   su   propia   autoevaluación.   En   tal   sentido   se   hace   necesario   repensar   el   actual   Plan   de   Estudios,   su   pertinencia   y   la   posibilidad   de   reformular   un   nuevo   curriculo   que   responda   en   forma   integral   a  los  nuevos  desafíos  que  impone  el  acelerado  crecimiento  de  la  Facultad.21                                                                                                                             21  Toda  la  información  Completa  sobre  la  Facultad  de  Ciencias  de  la  salud  en:  http://www.utp.edu.co/facies/   Consultado  en  Febrero  2  de  2010.   26    
  • 27. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   3. Tendencias  y  temas  emergentes   El   acelerado   desarrollo   en   el   campo   de   la   ciencia   y   la   tecnología,   la   irrupción   de   las   Tecnologías   de   la   Información   y   la   comunicación   (TIC´s)   en   la   mayoría   de   las   disciplinas   representan   un   enorme   desafío   en   la   posibilidad   de   optimizar   los   procesos   de   gestión,   logísticos   y   de   transferencia   de   conocimiento.   Al   punto   que   continentes   como   Europa,   sintonizados  con  el  nuevo  paradigma,  definieron  sus  prioridades  como  e-­‐gobierno  y  proponen   estrategias  de  intervención  en  áreas  como  la  e-­‐educación  y  la  e-­‐salud.   Salud,   por   lo   tanto,   es   una   de   las   áreas   donde   se   vislumbran   mayores   posibilidades   de   crecimiento.   Desde   lo   asistencial   en   la   posibilidad   de   mejorar   la   accesibilidad,   cobertura   y   calidad  de  los  servicios  de  salud  y  desde    lo  pedagógico  en  la  oportunidad  de  diversificar  las   didácticas,  optimizar  el  recurso  de  docentes  y  estudiantes,  incrementar  la  investigación  y  en   general,  aumentar  la  cobertura  y  calidad  de  la  educación  en  salud.     Los   avances   en   Ciencias   Básicas   (física,   química,   biología)   y   aplicadas   (radiodiagnóstico,   electrografía,  inmunoprevención,  farmacoterapia,  cirugía,  radioterapia,  hasta  terapias  génicas,   entre  otras)  entran  en  sinergia  con  enormes  industrias  productoras  de  bienes  y  servicios.  La   industria   de   la   salud   y   la   revolución   electrónica   han   patrocinado   desde   principios   de   los   noventa,  la  aparición  de  un  nuevo  concepto,  el  de  e-­‐salud,  que  a  su  vez  incluye  otros  conceptos   tales  como  inteligencia  artificial,  informática  médica,  telemática  aplicada,  tele-­‐medicina,  tele-­‐ enseñanza  y  tele-­‐cuidados,  entre  otros.   La  e-­salud,  ó  e-­Health  o  salud  eletrónica  combina  las  TIC´s  en  la  transmisión,  almacenamiento  y   recuperación  de  datos  con  objetivos  clínicos,  administrativos  y  educacionales,  tanto  en  forma   local  como  a  distancia.       La  enorme  presión  que  recae  sobre  el  médico  en  el  momento  de  la  toma  de  decisiones  obliga  a   las  instituciones  de  salud  a  optimizar  sus  areas  de  atención  y  de  educación  con  aplicaciones   emergentes   orientadas   a   conexión   de   los   profesionales   en   redes   virtuales,   la   gestión   de   los   procesos   de   atención   médica   y   la   administración   y   atención   de   los   pacientes   basadas   en   la   web.   De   las   tareas   ordinarias   asignadas   al   microprocesador   en   cuestiones   de   salud,   tales   como   el   manejo  de  la  admisión,  la  facturación,  el  egreso  y  transferencia  de  pacientes,  se  ha  avanzado  a   27    
  • 28. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   tareas  más  complejas  que  incluyen,  entre  otras,  la  gestión  de  la  información  clínica,  sistemas   avanzados  de  laboratorios,  simulación  y  procesamiento  de  imágenes.   Esta   complejidad   creciente   aspira   a   mejorar   la   cobertura,   oportunidad   y   calidad   de   los   procesos   de   atención.   La   Figura   2.     ilustra   estos   procesos   y   visualiza   su   carácter   complejo   e   integrador.     Figura  2.  Grado  de  complejidad  y  uso  de  los  sistemas  de  información  en  salud.22   Con   respecto   a   las   posibilidades   de   actualización   y   educación   continuada,   existe   un   número   creciente   de   servicios   de   Internet   y   portales   orientados   a   profesionales   de   la   salud.   Como                                                                                                                             22  Tomado  de  :  Organización  Panamericana  de  la  Salud-­‐  Oficina  Sanitaria  Panamericana,  Oficina  Regional  de   la   Organización   Mundial   de   la   salud.   “e-­‐Salud   en   Latinoamérica   y   el   Caribe   –   Tendencias   y   Temas   Emergentes”.  Ibid.  p  38.   28    
  • 29. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   ejemplos  de  éstos  recursos  cabe  citar  los  siguientes:  cursos  de  educación  médica  ,  versiones   electrónicas   de   revistas   médicas,   atlas   médicos,   información   farmacéutica,   ensayos   clínicos,   guías  de  práctica  clínica  y  forums  en  línea.     Hoy  se  estima  que  7  de  cada  10  médicos  tiene  acceso  a  un  sistema  de  información  masivo.  La   tendencia   va   en   aumento   tanto   en   la   complejidad   como   en   la   diversidad   del   tipo   de   información  ofrecida  y  demandada.  Internet  ha  sido  el  catalizador  para  el  cambio  profundo  en   la   relación   médico-­‐paciente   fundamentalmente   en   lo   que   tiene   que   ver   con   el   acceso   a   la   información,   la   participación   del   paciente   en   toma   de   decisiones   y   la   agudeza   del   razonamiento  clínico.   Las   decisiones   basadas   en   la   evidencia   pueden   estar   ahora   sustentadas   por   el   uso   de   tecnologías   avanzadas   para   encontrar   datos   relevantes.   Las   Bibliotecas   digitales   en   salud   almacenan   colecciones   de   trabajo   digitalizados   que   incluyen   imágenes,   audio,   video,   bioseñales,  modelos  en  tercera  dimensión  y  registros  médicos.   Sin  embargo,  es  preciso  mencionar  algunos  puntos  controversiales.    Como  en  otros  dominios,   el   hecho   de   trabajar   con   datos   de   individuos   susceptibles   de     acceso   ilimitado,   condicionan   una   situación   de   discusión   y   reflexión   sobre   el   uso   de   datos   personales   y   las   múltiples   oportunidades   de   uso,   protección   al   consumidor,   derechos   de   privacidad,   seguridad   de   los   datos  y  confidencialidad,  entre  otros.   El   otro   aspecto   de   importancia   a   considerar   cuando   se   evalúa   la   influencia   de   las   TIC´s   en   salud   tiene   que   ver,   obviamente,   con   las   vertiginosas   transformaciones   que   ha   generado   la   denominada  educación  a  distancia  de  tercra  generación.     La  no  presencialidad,  la  comunicación  asíncrona,  el  trabajo  “fuera  de  aula”,  el  cambio  del  rol   de  profesor  por  el  de  facilitador,  la  posibilidad  de  masificación  y  aumento  de  la  cobertura  y,   eventualmente  una  mejor  relación  costo:beneficio,  son,  entre  otras,  las  ventajas  atribuidas  a  la   educación  en  ambientes  virtuales.     En  lo  que  respecta  a  las  áreas  de  biomedicina  y  salud,  la  informática  médica  ha  sido  lider  en  la   disponibilidad  de  información  para  el  desarrollo  cientifico.  Las  bases  médicas    (quizás  las  más   desarrolladas   de   todas   las   disciplinas)   ofrecen   información   y   conocimientos   actualizados   en   casi  todas  las  áreas  de  la  salud.   29    
  • 30. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Específicamente,   la   telemedicina   ha   conquistado   múltiples   espacios   del   desempeño   y   la   práctica   médica   que   incluyen   cursos   de   capacitación   y   educación   continuada   en   el   primer   y   segundo   nivel   de   atención.   Se   utilizan   recursos   diversos   que   incluyen   sistemas   de   videoconferencias   y   comunicaciones,   sistemas   de   correo   electrónico   con   transmisión   de   imágenes  y  el  uso  de  cámaras  digitales  de  foto  y  video  (teleconsulta),  entre  otros.   A  este  esperanzador  panorama  se  le  oponen  una  serie  de  factores  que  frenan  el  desarrollo  de   las  TIC´s  en  un  pais  en  desarrollo  como  Colombia.  La  insuficiente  infraestructura  tecnológica  y   financiera   en   muchos   municipios,   la   falta   de   protocolos   en   procedimientos   telemáticos,   la   inadecuada  estructura  administrativas  y  de  salud  a  las  nuevas  tecnologías,  la  aceptación  de  los   usuarios  y  la  capacitación  del  talento  humano  en  salud,  se  convierten  en  verdaderos  desafíos   ante  la  enorme  posibilidad  de  que  un  desarrollo  tecnológico  desequilibrado  produzca  nuevas   barreras   de   acceso   a   aquellas   poblaciones   que   no   quden   incluídas   en   la   Sociedad   de   la   Información.   Esta  limitación  es  de  caracter  estructural.  El  denominado  salto  científico-­‐técnico  no  contempla   la  transferencia  de  ese  conocimiento  ni  el  carácter  competitivo  que  denota  su  posesión.   Es   evidente   que   los   impresionantes   avances   científicos   en   los   campos   de   la   genética,   la   biología   molecular,   las   nanociencias,   la   física,   la   modelística   computacional,   la   transgenesis,   las   energías   laternativa,   entre   otros,   condicionan   una   modificación   en   la   percepción   de   la   salud   y   en   la   forma   de   enseñarla.   Sin   embargo,   el   atraso   tecnológico   y   la   incapacidad   de   los   países   subdesarrollados   para   apropiarse   en   forma   crítica   de   las   nuevas   tecnologías   amenazan   con  convertirlos  en  simples  usuarios  e  imitadores.     Por   lo   tanto,   para   los   diversos   actores   de   la   salud,   mucho   más   que   para   los   de   otras   disciplinas,  es  imperativo  comprometerse  en  un  esfuerzo  planificado  de  desarrollo  científico  y   tecnológico   en   el   que   no   sólo   se   copie   y   se   asimile   conocimiento,   sino   que   se   genere,   perfeccione  y  aplique  el  conocimiento  en  salud  basados  en  la  educación  y  el  fortalecimiento  de   redes   de   investigación.   En   suma,   el   surgimiento   de   una   cultura   científica   y   tecnológica.   Será   el   indicador  que  diferencie  la  capacidad  de  funcionamiento  de  dos  sociedades  y  su  protagonismo   en  el  juego  por  el  conocimiento.   Finalmente,   las   promisorias   experiencias   con   las   e-­publicaciones,   permiten   reducir   las   demoras   en   la   impresión   editorial,     bajar   los   costos   de   publicación,   de   envío   y   de   depósito.   30    
  • 31. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   Adicionalmente,  esa  reducción  en  los  costos  de  lanzamiento  hace  posible  el  incremento  en  la   cobertura  y  aún  la  de  suscripción  gratuita.   4. Visión  holística  de  la  formación  en  salud.   La   preocupación   por   formar   un   médico   integral   no   es   nueva.   Abraham   Flexner   en   1925   consideraba   que   la   medicina   científica   de   su   época   era   muy   deficiente   en   contenido   cultural   y   filosófico.   En   Colombia,   hacia   1969,   la   Facultad   de   Medicina   de   la   Universidad   de   Antioquia,   planteaba   que   “los   métodos   actuales   de   enseñanza   son   deficientes   por   un   exceso   de   clases   magistrales,   por   la   excesiva   memorización   de   datos,   por   el   demasiado   énfasis   en   los   conocimientos   teóricos   y   en   la   información,   por   la   actitud   pasiva   del   estudiante,   por   la   falta   de   trabajo   en   biblioteca   por   parte   del   estudiante   y   el   profesor,   por   la   falta   de   desarrollo  de  una  actividad  crítica,  por  la  falta  de  un  contacto  personal  entre  el  profesor  y   el  estudiante”23   Adicional   a   esa   preocupación   por   el   método   de   enseñanza,     la   reflexión   persiste   bajo   el   argumento   de   que   el   humanismo   está   en   crisis.   En   Medicina   específicamente   se   asiste   a   un   proceso   general   de   deshumanización   a   favor   de   una   formación   del   hombre   centrada   en   la   ciencia  y  en  las  facultades  productivas  dirigidas  por  la  razón  .   Una  visión  holística  en  el  médico  será  aquella  representada  por  un  humanismo  que  combine   los  valores  espirituales  con  los  avances  de  ciencia.  En  resumen  un  médico  que  pueda:   o Fomentar   una   relación   médico-­‐paciente   que   le   permita   recuperar   su   enorme   potencial  curativo,  con  base  en  la  autoridad  moral  y  técnico-­‐científica  del  médico,   que   genera   confianza   y   permite   una   participación   consciente   en   el   proceso   de   toma  de  decisiones.   o A   través   del   componente   científico   técnico   del   médico,   diagnosticar   y   tratar   enfermedades.  Sin  embargo,  como  la  ciencia  es  incapaz  de  responder  a  muchos   de   los   problemas   relacionados   con   la   vida,   el   sufrimiento   y   la   muerte,   es   el   entendimiento   de   ese   componente   espiritual   el   que   le   permitirá   al   médico                                                                                                                             23  Giraldo  Munera,  Luis  Javier.  Ex  decano  de  la  facultad  de  medicina  de  la  Universidad  de  Antioquia.  “El   Proceso  de  Reforma  Curricular  en  la  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Antioquia”.  Presentación  del   primer  simposio  nacional  sobre  el  futuro  de  la  educación  médica  en  Colombia.  Abril  de  1989.     31    
  • 32. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   además   de   construir   un   discurso   racional   sobre   su   enfermedad,   comprender   los  valores  y  las  cosas  que  le  dan  sentido  a  la  vida  de  su  paciente.   o Establecer   una   comunicación   efectiva   con   su   entorno.   Una   de   las   más   lamentables  consecuencias  de  la  práctica  médica  actual  ha  sido  la  pérdida  de  la   comunicación   con   el   paciente.   Frente   a   la   pantalla   del   ordenador,   el   médico   contrarreloj  se  dedica  a  consignar  información  relevante  para  las  estadísticas   oficiales   y   descuida   la   comunicación   directa   y   cálida   con   el   paciente.   El   verdadero   médico   será   aquel   que   se   preocupe   tanto   por   la   afectividad   como   por   la   efectividad.   Capaz   de   ganarse   su   confianza   a   través   de   la   escucha   y   recuperar  el  efecto  placebo  de  su  presencia  y  la  seguridad  de  la  mejor  decisión.   Adicionalmente,   el   médico   sabrá   liderar   el   proceso   y   el   equipo   asistencial.   Ofrecerá     una   asistencia   continuada   evitando   su   fragmentación   y   discontinuidad.   Esa   restitución   de   la     relación   médico-­‐paciente   permitirá   el   encuentro  de  la  conciencia  del  médico  con  la  confianza  del  paciente.   o  Oponerse   a   los   intentos   de   medicalizar   en   exceso   la   sociedad,   con   finalidad   comercial.   Ante   una   oferta   cada   vez   más   creciente   de   productos   de   dudosa   capacidad  terapéutica,  el  médico  debe  educar  al  paciente  en  la  inconveniencia   del   consumo   de   productos   y   servicios   innecesarios,   de   tecnología   y   de   “medicamentos”  preventivos,  bajo  la  ilusión  de  la  eterna  juventud  y  el  retardo   de  la  muerte.   o Permanecer   actualizado,   en   un   proceso   de   formación   continuada   que   le   permita   alcanzar   niveles   óptimos   de   desarrollo   profesional.   Dado   el   vertiginoso  avance  de  las  disciplinas  de  la  salud,  más  que  una  recomendación,   la   educación   permanente   se   convierte   en   una   responsabilidad     ético-­‐ profesional.   o Poseer  un  carácter  gremial,  pertenecer  a  una  sociedad  científica  que  regule  su   ejercicio   profesional   y     que   le   permita   colaborar   decididamente   al   enaltecimiento  de  us  profesion  y  a  la  reivindicación  de  sus  causas.   o Incorporar   los   discursos   y   prácticas   clínicas   desde   fases   tempranas   de   la   formación,    promover  la  autorreflexión  sobre  el  saber  (metacognición?)  y  por   ende  la  reconstrucción  del  mundo  a  partir  del  re-­‐conocimiento  del  otro.         32    
  • 33. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   El   siguiente   documento   presenta   una   reflexión   que   se   enmarca   en   el   nuevo   paradigma   pedagógico:   Formación   por   Competencias,   y   la   posibilidad   de   diseñar   un   Programa   de   Formación  por  competencias,  partiendo,  obviamente  de  la  problematización  del  concepto  y  su   eventual  aplicación  a  las  Ciencias  de  la  Salud.                                           33    
  • 34. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD     CONCLUSIONES   Un   gran   parte   de   la   justificación   de   éste   documento   recae   en   la   posibilidad   de   rediseñar   el   actual   plan   de   estudios   del   Programa   de   Medicina   y   ponerlo   en   consonancia   con   las   nuevas   tendencias  pedagógicas  en  salud.   Por   supuesto,   no   pretende   definir   el   modelo   ideal,   sólo   delinear   algunos   componentes   instruccionales  que  pudieran  ser  útiles  en  el  momento  de  la  discusión  sobre  la  necesidad  o  no   del  cambio.     Las  siguientes  son  algunas  de  las  conclusiones  que  el  libro  “El  Médico  del  futuro”  introduce  en   su  último  capítulo:  “Cómo  superar  la  brecha”  que  establece  las  recomendaciones  a  los  distintos   agentes  del  sistema  sanitario  en  la  tentativa  de  formación  del  médico  del  futuro24.   Un  programa  de  formación  en  Ciencias  de  la  Salud:   • Modificar   los   criterios   de   acceso   de   los   candidatos   al   pregrado   y   posgrado   de     Medicina  de  tal  manera  que  se  supere  la  inequidad  existente.25     • Deberá   balancear   los   componentes   técnicos     y   los   humanos,   muy   especialmente   la   capacidad   de   comunicación,   fomentar   la   formación   ética   y   el   desarrollo   del   profesionalismo.   • Deberá   inculcar   en   los   estudiantes   el   hábito   de   aprendizaje   a   lo   largo   de   la   vida   (autoaprendizaje)  y  el  sentido  crítico  (autoevaluación).  De  esta  manera  se  concibe  la   formación   como   un   continuum   que   inicia   en   el   pregrado,   sigue   en   el   posgrado   y   continúa  en  la  vida  profesional  a  través  de  la  educación  continua.   • Debe   explorarse   y   aprovecharse   máximo   el   denominado   “curriculum   oculto”,   por   el   que   el   estudiante   incorpora   pautas   de   comportamiento   a   partir   de   las   de   sus   profesores   o   tutores   y   que   van   más   allá   del   plan   de   estudios   o   del   comportamiento   formal  en  el  aula.                                                                                                                             24  Fundación  Educación  Médica  (FEM)-­‐Dr  Helios  Pardell  Alentá  (comp).  “El  médico  del  futuro”.  Madrid.  p  79   25   Al   respecto   el   Comité   Curricular   del   Programa   produjo,   a   finales   del   2009,   un   breve   documento   inicial   titulado   “Algunos   análisis   sobre   el   perfil   del   aspirante   a   Medicina”   -­‐2009   que   está   siendo   sometido   a   discusión  entre  los  diferentes  actores  del  proceso  educativo.   34    
  • 35. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   • Debe   procurar   la   interconexión   con   otros   programas   de   Medicina   y   en   general   con   otros   programas   afines   hasta   conformar   un   verdadero   “campus”   de   la   salud   en   una   Universidad  de  las  Ciencias  de  la  Salud.   • Es   preciso   que   empleadores   y   legisladores   de   salud   entiendan   que   buena   parte   del   conocimiento  de  un  médico  es  de  carácter  tácito,  difícil  de  enmarcar  en  los  esquemas  y   normalización   característico   del   conocimiento   explícito.   La   autonomía   del   médico   radica   precisamente   en   eso,   en   aplicar   ese   conocimiento   en   forma   discrecional.   Así,   una  atención  con  calidad  no  se  obtiene  de  la  aplicación  irrestricta  de  los  protocolos  y   guías   aceptados   sino   de   su   aplicación   racional   y   contextualizada   en   beneficio   del   paciente.   • Debe   mantener   su   legtimidad   social.   En   éste   sentido   ha   de   ser   capaz   de   pactar   los   ámbitos   de   regulación   de   su   profesión   de   manera   transparente   y   efectiva.   Para   ello   deberá   afrontar   con   éxito   los   desafíos   que   imponen   los   colegios   o   asociaciones   médicas  y  las  instituciones  de  recertificación  (claramente  necesarias).                                         35    
  • 36. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD     BIBLIOGRAFIA  CONSULTADA     1. ASCUN.  (Asociación  Colombiana  de  Universidades).  POLÍTICAS  Y  ESTRATEGIAS  PARA   LA  EDUCACIÓN  SUPERIOR  DE  COLOMBIA  2006  –  2010.  “De  la  Exclusión  a  la  Equidad   II”   –   Hacia   la   construcción   de   un   sistema   de   educación   superior   más   equitativo   y   competitivo,   al   servicio   del   país.   Bogotá.   Enero   2007.   Disponible   en:   http://www.ascun.org.co/documentos/educacion2006-­‐2010.pdf  .   2. DE  FRANCISCO.,  A.  “Humanismo  y  Medicina”.  Bilioteca  de  Historia  Nacional  –  Volumen   CLII  –  Academia  Colombiana  de  Historia  –  Academia  Nacional  de  Medicina.  Editora   Guadalupe  :  Bogotá.  1998.   3. IESALC  –  UNESCO.  (El  Instituto  Internacional  para  la  Educación  Superior  en  América   Latina  y  el  Caribe)  “Informe  sobre  la  Educación  Superior  en  América  Latina  y  El  Caribe   2000-­‐2005.  La  metamorfosis  de  la  educación  superior.  Segunda  Edición.  Enero  2007.   Caracas  (Venezuela).  Disponible  en:   http://www.oei.es/salactsi/informe_educacion_superiorAL2007.pdf     4. HERNANDEZ.,  M.  “El  Derecho  a  la  Salud  en  Colomnia:  Obstáculos  Estructurales  para  su   realización”.  Facultad  de  Medicina-­‐  Area  Salud  y  Sociedad  –  Salud  y  Sociedad  II.  En   http://www.saludcolombia.com/actual/salud49/colabora.htmº   5. MERCADO.,  M.  Perez  M.  “El  papel  de  la  mujer  en  la  Medicina”.  Facultad  de  Medicina.   Universidad  Autónoma  de  Nuevo  León.  2007.  Tesis  de  Grado.     6. MELO,  Jorge  Orlando.    “Evolución  económica  de  Colombia,  1830-­‐1900”  en  Manual  de   Historia  de  Colombia,  Historia  Social,  Económica  y  Cultural,  cap.  X,  Tomo  II,  Segunda   Edición,  Procultura  S.A.,  Instituto  Colombiano  de  Cultura,  Colombia.  1989.     7. MINISTERIO  DE  EDUCACION  NACIONAL.  “Revolución  Educativa-­‐  Plan  Sectorial  2006-­‐ 2010.  Documento  No  8.  Bogotá  –  Colombia.  2008     36    
  • 37. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   8. NOGUERA.,  Carlos  E.  “Medicina  y  Política  –  Discurso  Médico  y  prácticas  higiénicas   durante  la  primera  mitad  del  siglo  XX  en  Colombia.  Fondo  Editorial  Universidad  EAFIT   :  Medellín  2003.  p  112.   9. OPS  (Organización  Panamericana  de  la  Salud  -­‐  Oficina  Sanitaria  Panamericana,  Oficina   Regional  de  la  Organización  Mundial  de  la  salud).  “e-­‐Salud  en  Latinoamérica  y  el   Caribe  –  Tendencias  y  Temas  Emergentes”  Washington,  D.C.  :  OPS.  2003.  Disponible   en:  http://www.ehealthstrategies.com/files/esalud_lac_2003.pdf     10. OPS  (Organización  Panamericana  de  la  Salud).  “Salas  de  situación  de  Salud  en  América   Latina:  Retos  y  perspectivas  –  Ciudad  de  México.  2007.    Disponible  en:   http://www.mex.opsoms.org/contenido/eventos/reunion/documentos/presentacion es/julio%2024/salas.pdf   11. PEDRAZA.,  D.  “Emergencias  Educativas  en  Racionalidad  abierta  y  crítica,  para  una   praxis  médica  humanizada”.  Facultad  de  Humanidades,  Ciencias  Sociales  y  Educación.   Maestría  en  Educación.  Manizales.  Tesis  de  Grado.  2008.     12. PEIRÓ  S.,  Bernal-­‐Delgado  E.  “¿A  qué  incentivos  responde  la  utilización  hospitalaria  en   el  Sistema  Nacional  de  Salud?”.  En:  Gac  Sanit.  2006;20(Supl  1):110-­6.  Disponible  en:   http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13086034&pi dent_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=88&accion=L&origen=elsevier &web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v20nSupl.1a13086034pdf001.pdf     13. UNESCO.  (Organización  de  las  Naciones  Unidas  para  la  Educación,  la  Ciencia  y  la   Cultura  ).  “Hacia  las  Sociedades  del  Conocimiento.  Informe  Mundial”  ,  2005.   EDICIONES  UNESCO.  Disponible  en:   http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001419/141908s.pdf.     14. UNIVERSIDAD  DE  DEUSTO-­‐UNIVERSIDAD  DE  GRONINGEN.  “Reflexiones  y   perspectivas  de  la  Educación  Superior  en  América  Latina”  –  Informe  Final  –  Proyecto   Tuning  –  América  Latina  .  2004-­‐2007.  Publicaciones  Universidad  de  Deusto.  España.   2008.     37    
  • 38. Ciencias  de  la  Salud.  Referentes  teóricos  del  campo  de  formación.   Rodolfo  A.  Cabrales  -­‐  MD   15. UNIVERSIDAD  TECNOLOGICA  DE  PEREIRA  -­‐  Programa  de  Medicina-­‐  Comité   curricular.  “Construcción  del  escenario  referencial  y  tendencial.  Diagnóstico  del  Medio   social  externo  o  zona  de  influencia”.  Octubre  de  2003.     16. UNIVERSIDAD  TECNOLOGICA  DE  PEREIRA  -­‐  Universidad  del  Quindio.,  Fundación   Universidad  Empresa  Estado  del  Eje  Cafetero.,  Red  Alma  Mater.  Necesidades  y   demanda  Tecnológica  en  el  Eje  Cafetero  –  Un  estudio  de  los  sectores  de  Salud,   Software  y  Transporte.  Informe  Final  2008.  CRIE  :  Pereira.  2008.   17. UTRÍA.,  R.  “Globalización  y  desarrollo  científico  y  tecnológico:  El  gran  reto  para  los   países  latinoaericanos”.  Rev.  Electr.  La  Hojarasca.  Núm.  28.  2010.  Disponible  en:   http://www.escritoresyperiodistas.com/NUMERO28/ruben.htm   18. VICEDO.,  T.  A.  “Abraham  Flexner,  pionero  de  la  educación  Médica”.  Rev  Cubana  Educ   Med  Super  2002;  16(2):156-­‐63.   19. FUNDACION  EDUCACION  MEDICA  (FEM)-­‐Dr  Helios  Pardell  Alentá  (comp).  “El  médico   del  futuro”.  Madrid.  2007.               38