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102 OS MARCOS DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR       A fundamentação normativa da regulação pública dos mercados no Brasi...
11os chamados seguros de saúde. Nesse período os consumidores encontram na legislaçãocivil e nas conciliações o caminho da...
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13       A regulamentação, aprovada em junho de 1998, entra em vigor efetivamente a partirde janeiro de 1999 e neste inter...
143 O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL        Neste capítulo reproduzimos parcialmente o estudo realizado para a pes...
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16         A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aponta em junho de 2004 umapopulação de 33,6 milhões de beneficiá...
17Quadro 1. Distribuição dos beneficiários de saúde suplementar por estado de residência e estimativa decobertura populaci...
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28realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, com as informações cadastrais dasoperadoras de planos privados de assistên...
29análise dos pedidos de impugnação, o gestor tornará pública a sua decisão, mediantepublicação oficial definida em ato pr...
30instaurado de imediato processo administrativo para aplicação de penalidade, sem prejuízoda cobrança do ressarcimento.  ...
31do serviço e sua natureza jurídica; número e mês de competência do atendimento SUS;Município onde foi realizado o atendi...
32operadoras, em diretório exclusivo destas, o detalhamento do valor referente à cobrança,indicando o número do atendiment...
33atendimentos identificados com processos não solucionados e fará re-emissão de Avisos deBeneficiários Identificados.    ...
34       A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprovaem 26 de setembro de 2002 a sua resolu...
35inclusão dos procedimentos e seus respectivos valores, reajuste dos valores dosprocedimentos, e exclusão dos procediment...
36impugnação. Concluída a análise da impugnação, a ANS dará ciência da decisão àoperadora, acompanhada, se for o caso, de ...
37       A RN n. 43 dispõe que a atualização do elenco de procedimentos da TUNEP serásempre realizada simultaneamente à at...
38e de controle de informações da totalidade dos beneficiários existentes na carteiradas operadoras de planos privados de ...
395 AS METAS DOS CONTRATOS DE GESTÃO E OS RESULTADOS RELATADOSDO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS       A Agência Nacional...
40       O anexo do contrato de gestão inclui as seguintes metas até julho de 2001: 1.valores dos procedimentos da Tabela ...
41procedimentos da TUNEP e elaboração de minuta de Resolução da Diretoria Colegiada -RDC específica. O relatório apresenta...
42inclusão de Grau de Ressarcimento ao SUS II e para a repactuação das metas anuais de 4indicadores, incluindo o Grau de R...
43data de vigência prevista para 31 de dezembro de 2004; e a adequação das metas pactuadasno documento original e revistas...
O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-...
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Trabalho escrito apresentado ao Departamento de Saúde Pública como parte integrante das provas do concurso público para professor Adjunto. Setembro de 2005.

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O processo de ressarcimento das operadoras privadas de planos de assistência à saúde ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA O PROCESSO DE RESSARCIMENTODAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2000-2005. CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA FLORIANÓPOLIS 2005
  2. 2. 2 O PROCESSO DE RESSARCIMENTODAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS 2000-2005. CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA Trabalho escrito apresentado ao Departamento de Saúde Pública como parte integrante das provas do concurso público para professor Adjunto. FLORIANÓPOLIS 2005
  3. 3. 3 FICHA CATALOGRÁFICALima, Clovis Ricardo Montenegro de. O processo de ressarcimento das operadoras deplanos privados de assistência ao Sistema Único de Saúde – SUS 2000-2005.Florianópolis: UFSC, 2005. 70 f.(Trabalho escrito apresentado como prova do concurso público do Departamento de SaúdePública da Universidade Federal de Santa Catarina).1 Saúde Pública 2 Saúde Coletiva 3 Regulação de mercados I Departamento de SaúdePública – concurso. II Título.
  4. 4. 4 O PROCESSO DE RESSARCIMENTODAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2000-2005. CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA BANCA EXAMINADORA PROFA. DRA. SANDRA NOEMI CUCURULLO DE CAPONI UFSC PROFA. DRA. MARTA INES MACHADO VERDI UFSC PROF. DR. MARCO AURÉLIO DA RÓS UFSC
  5. 5. 5SUMÁRIORESUMO, 6ABSTRACT, 71 INTRODUÇÃO, 82 OS MARCOS DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, 103 O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL, 144 AS NORMAS DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DESAÚDE, 185 AS METAS DOS CONTRATOS DE GESTÃO E OS RESULTADOS RELATADOSDO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS, 396 DISCUSSÕES A PARTIR DOS PROCESSOS DE RESSARCIMENTO AO SUS,476.1 A MELHORIA DO PROCESSO OPERACIONAL DO RESSARCIMENTO AOSUS, 496.2 DISCUSSÃO E AVALIAÇÃO DOS PREÇOS DOS PROCEDIMENTOS PARARESSARCIMENTO AO SUS, 536.3 A INCLUSÃO DOS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE NOPROCESSO, 587 CONSIDERAÇÕES FINAIS, 638 REFERÊNCIAS, 67
  6. 6. 6 O PROCESSO DE RESSARCIMENTO DAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2000-2005. CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA RESUMONeste trabalho se descreve e se discute o processo de ressarcimento ao Sistema Único deSaúde – SUS como parte do processo de regulação do mercado de saúde suplementar entre2000 e 2005. O mercado de saúde suplementar opera com 2.200 empresas e 40 milhões debeneficiários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão regulador destemercado. A ANS executa o processo de ressarcimento ao SUS, nos termos da Lei n.9656/98, que visa recuperar recursos financeiros aplicados em internações hospitalares debeneficiários com cobertura contratual de planos privados de saúde. São descritas asprincipais normas regulamentares do processo de ressarcimento ao SUS: identificação debeneficiários atendidos, análise da impugnação e cobrança. São avaliados os resultadosrelatados em função das metas do contrato de gestão da ANS. São discutidos três tópicosimportantes no ressarcimento: a melhoria do processo operacional, a revisão de parâmetrose preços da Tabela única nacional de equivalência de procedimentos – TUNEP e a inclusãodos procedimentos de alta complexidade no processo. Em novembro de 2002 a ANS recebedas operadoras 51% dos atendimentos identificados cobrados acumulados. No final de 2002havia sido recebido acumulado aproximado de 40 milhões de reais, mas 90 operadorastinham obtido mandado judicial de suspensão da cobrança. Em dezembro de 2003 a ANSrecebe acumulado de ressarcimento ao SUS das operadoras o correspondente a 50 milinternações hospitalares identificadas.
  7. 7. 7 O PROCESSO DE RESSARCIMENTO DAS OPERADORAS PRIVADAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2000-2005. CLÓVIS RICARDO MONTENEGRO DE LIMA ABSTRACTIn this work if it describes and if it argues the process of compensation to the NationalHealth System - SUS as party to suit of regulation of the market of suplemental healthbetween 2000 and 2005. The market of suplemental health operates with 2.200 companiesand 40 million beneficiaries. The National Agency of Suplemental Health is the regulatingagency of this market. The ANS executes the process of compensation to the SUS, in theterms of Law n. 9656/98, that it aims at to recoup applied financial resources in hospitalinternments of beneficiaries with contractual covering of private plans of health. The mainprescribed norms of the process of compensation to the SUS are described: identificationof taken care of beneficiaries, analysis of the impugnation and collection. The results toldin function of the goals of the contract of management of the ANS. are evaluated are arguedthree important topics in the compensation: the improvement of the operational process,the revision of parameters and prices of equivalence the only Table national of procedures -TUNEP and the inclusion of the procedures of high complexity in the process. InNovember of 2002 the ANS receives from operators 51% of the identified atendimentoscharged accumulated. In the 2002 end he had been received accumulated approached fromR$ 40 million, but 90 operators had gotten ordered judicial of suspension of the collection.In December of 2003 the ANS receives from compensation to the SUS of the operators thecorrespondent accumulated the 50 a thousand identified hospital internments.
  8. 8. 81 INTRODUÇÃO Neste trabalho estão descrições detalhadas e algumas reflexões do processo deressarcimento ao SUS dos atendimentos realizados em beneficiários de planos privados desaúde. O ressarcimento pelas operadoras se inscreve entre os maiores conflitos de interessee tensões entre o público e o privado no espaço e no processo de construção do SistemaÚnico de Saúde como política de inclusão e bem-estar social. A descrição resulta da investigação arqueológica de documentos públicosregistrando o processo de ressarcimento ao SUS. É uma arqueologia que se beneficiadiretamente das novas tecnologias da comunicação, pois podemos acessar em tempo realpraticamente todas estas informações no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS na internet. As normas reguladoras, os contratos e os relatórios de gestão da ANS, asatas das reuniões da Câmara de Saúde Suplementar e da Câmara Técnica de revisão daTUNEP são publicas e facilmente acessíveis. A primeira reflexão focaliza os marcos de regulação do mercado de saúdesuplementar e o lugar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em seguida sãoapresentadas informações pertinentes sobre este mercado: volume de recursos mobilizados,número de beneficiários por unidades da federação, operadoras por segmento, etc. Oterceiro capítulo descreve detalhadamente as principais normas regulamentares do processode ressarcimento ao SUS executadas entre 1999 e 2005. A descrição das metas dos contratos de gestão e a verificação dos resultados obtidosnos relatórios de gestão da ANS evidenciam o resultado concreto dos dispositivosconceituais construídos nas normas reguladoras. A descrição foca uma breve história bemsucedida na administração pública federal. O esforço organizacional da ANS resulta emingresso efetivo de recursos financeiros ressarcidos pelas operadoras aos fundos do SistemaÚnico de Saúde. A discussão neste trabalho escrito reproduz discussão ocorrida entre setembro de2001 e novembro de 2002, quando se trabalha como consultor, assessor e gerente geral deintegração com SUS da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O primeirotópico discutido é a agenda de melhoria do processo de ressarcimento ao SUS a partir dosrelatórios do grupo técnico de acompanhamento entre setembro de 2001 e janeiro de 2002.
  9. 9. 9 O segundo tópico reproduz as discussões nas reuniões da Câmara Técnica derevisão da Tabela única nacional de equivalência de procedimentos – TUNEP do processode ressarcimento ao SUS, realizada em 2001 e 2002. O terceiro tópico reproduz umadiscussão específica dentro do processo de revisão da TUNEP no segundo semestre de2002: a inclusão ou não dos procedimentos de alta complexidade no processo deressarcimento ao SUS. As discussões produzidas nestes três tópicos abrem focos de investigação e dereflexão sobre o melhor modo de ressarcir o Sistema Único de Saúde pelos pagamentos deatendimentos em beneficiários dos planos privados de saúde. Não se faz neste trabalho umaavaliação da constitucionalidade ou da legalidade do processo de ressarcimento ao SUS,nem se discute se não ressarcir implica em “enriquecimento sem causa” das operadorasprivadas. Assume-se como legítimo o processo de ressarcimento ao SUS, nos termos domarco de regulação do mercado de Saúde suplementar.
  10. 10. 102 OS MARCOS DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR A fundamentação normativa da regulação pública dos mercados no Brasil estáabrigada no artigo 170 da Constituição Federal, que estabelece que a ordem econômica,fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, deve observar osprincípios da função social da propriedade, da livre concorrência e da defesa doconsumidor. A Constituição Federal estabelece que a ordem econômica nacional está baseada napropriedade privada, mas com responsabilidade e justiça social. Onde não há concorrência,nos mercados em que o vendedor se impõe ao comprador, a propriedade privada dos meiosde produção não pode ser exercida de maneira absoluta. A função social da propriedaderequer que o poder público regule as relações de mercado em defesa do consumidor. As agências reguladoras no Brasil foram criadas por Lei a partir de meados dos anos90, após discussões no Congresso Nacional, das quais participaram os diferentes segmentosda sociedade. Agências concebidas como agentes do Estado têm autonomia em relação aosgovernos. As suas características principais são a independência administrativa e financeirae a sua autonomia decisória para implementar políticas do Executivo e do Legislativo. A criação das agências faz parte de uma mudança na concepção do Estadobrasileiro, isto é, a redefinição do papel do Estado, da sua gerência, de suasresponsabilidades e da sua relação com a economia. As agências são instrumentos menossensíveis a interesses políticos ocasionais, capazes de fazer uma regulação que não sofrasolução de continuidade com as mudanças de governos. Assim, pode-se criar ambienteseguro para investimentos que viabilizam a produção, a satisfação de necessidades deserviços públicos, o crescimento econômico e a geração de empregos. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 assegura o direito àsaúde. Embora o direito à saúde seja seu dever, o Estado permite à iniciativa privada aprestação de serviços de assistência à saúde. A Constituição define, por um lado, a criaçãodo Sistema Único de Saúde – SUS, e, por outro, que a saúde seja livre à iniciativa privada.A legislação federal define as características do SUS nas Leis 8080/90 e 8142/90. Os serviços privados de assistência à saúde no Brasil surgem no final da década de60, sob a forma de planos de assistência médica, e na década de 70 surgem e se consolidam
  11. 11. 11os chamados seguros de saúde. Nesse período os consumidores encontram na legislaçãocivil e nas conciliações o caminho das soluções dos problemas advindos das relaçõescontratuais, que se apresentam sob a forma de contratos de adesão. Foram necessários 10 anos de discussões e de negociações entre os principaisagentes do mercado, após a promulgação da Constituição Federal de 1988, para formalizaros marcos da regulação e da regulamentação do mercado de saúde suplementar no Brasil. Ocrescimento do setor de assistência suplementar à saúde decorre da conjugação de muitosfatores. Pereira Filho (2004) advoga que isto acontece especialmente em conseqüênciadireta das falhas dos governos na montagem lenta e precária do Sistema Único de Saúde. Os princípios da Constituição Federal de 1988 estabelecem que a política socialinclusiva e universal implica em novas responsabilidades financeiras para o Estadocomprometido na sua capacidade de sustentar as ações e os serviços públicos de saúde. Oprocesso de construção do SUS enfrenta uma crise profunda, afetando sua capacidade deprover promoção e cuidados da saúde com qualidade para todos. Assim parcelas crescentesda população são induzidas a buscar a promoção e especialmente os cuidados da saúde comas operadoras de assistência suplementar. Por um lado, muitas empresas privadas decidemincorporar os benefícios dos planos de saúde como salário indireto para seus empregados.Por outro, importantes frações das classes médias insatisfeitas com a “má qualidade” daassistência oferecida pelo SUS aderem aos planos e aos seguros de saúde (COSTA. 2004). Pereira Filho (2004) observa que a não regulação do mercado em expansão faz como mesmo apresente na década de 90 uma ampla gama de problemas e imperfeições, quegeram conflitos e tensões entre operadoras, prestadores de serviços e beneficiários:- restrições de cobertura e exclusão de procedimentos,- cobrança ou cobertura irregular para portadores de doenças pré-existentes,- exigências indevidas para admissão de pacientes,- prazos e carências irregulares,- condições de validade e rescisão de contratos,- falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas,- insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde,- descumprimento das normas de atendimento de urgência e emergência.
  12. 12. 12 Este mesmo autor (PEREIRA FILHO. 2004) afirma que regular o mercado deassistência suplementar à saúde fez-se necessário para racionalizar e reordenar o setor: “As demandas por intervenção reguladora no setor se originam da repercussão negativa da opinião pública quando da ação unilateral de algumas empresas de seguro e planos de saúde de aumento indiscriminado de preços e restrições de cobertura. Essas queixas alcançaram ampla divulgação nos meios de comunicação e vários consumidores obtiveram ganhos de causa nas instâncias judiciárias”. Mendes (2001) concorda que a ampliação conflituosa da assistência suplementar àsaúde no Brasil resultou na regulação do mercado: “A percepção de assimetria na relaçãoentre agentes econômicos entre si e com os consumidores gerou pressão política eintervenção do governo federal no sentido de regular o setor em âmbito nacional”. BAHIA(2001) observa que a agenda de discussões no início da regulação do mercado de saúdesuplementar é principalmente uma negociação em torno da garantia da saúde: “A regulaçãopública dos planos de saúde requer a construção de novas relações em torno docompartilhamento de riscos à saúde entre Estado e sociedade às quais devem serconvocadas as empresas de assistência médica suplementar”. A Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, publicada no Diário Oficial em 04/06/98,dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esta Lei estabelece osprincipais marcos da regulação da saúde suplementar, definido relações entre operadoras,produtos e seus beneficiários. A Lei n. 9656 é promulgada no dia 03 de junho de 1998.Quase simultaneamente, em 5 de Junho, é editada uma Medida Provisória, então de número1665, alterando essa lei. A Medida Provisória foi reeditada quase mensalmente (por forçada legislação vigente) até agosto de 2001, chegando a sua versão número 44 (MONTONE.2004). A Lei n. 9.656/98 estabelece que se submetem às suas disposições as pessoasjurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, definindo osconceitos de plano privado de assistência à saúde, de operadora de plano de assistência àsaúde e de carteira, sobre os quais são expedidos os atos normativos básicos para operar nomercado privado de assistência à saúde.
  13. 13. 13 A regulamentação, aprovada em junho de 1998, entra em vigor efetivamente a partirde janeiro de 1999 e neste intervalo são editadas várias resoluções do Conselho de SaúdeSuplementar - CONSU, necessárias para viabilizar as exigências da legislação federal. Épreciso lembrar que o setor de saúde suplementar existe desde a década de 60, funcionandocomo setor não regulamentado e regulado. Tudo, ou quase tudo, carecia de definição,principalmente na dimensão da assistência à saúde. A Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, cria a Agência Nacional de SaúdeSuplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde,com sede na cidade do Rio de Janeiro - RJ, com prazo de duração indeterminado e atuaçãoem todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle efiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. A ANS tem,nos termos da Lei, por finalidade institucional promover a defesa do interesse público naassistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suasrelações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das açõesde saúde no País. A análise das mudanças no mercado regulado possibilita entender o desafio daregulamentação e da regulação do mercado de saúde suplementar. Antes da regulamentaçãoas operadoras eram organizadas livremente, submetendo-se à legislação do tipo societárioescolhido. Após a regulamentação elas passam a ter que cumprir requisitos especiais:autorização de funcionamento, regras de operação padronizadas, exigência de reservas egarantias financeiras e estão sujeitas aos processos de intervenção e liquidação(MONTONE. 2004). Antes da regulamentação o produto tem livre definição de cobertura, seleção derisco, livre exclusão de usuários e rompimento de contratos, e livre definição de carências ede reajustes de preços. Após a regulamentação é obrigatória a assistência integral à saúde, éproibida a seleção de risco e rescisão unilateral dos contratos, há definição e limitação dascarências e os reajustes de preços passam a ser controlados.
  14. 14. 143 O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL Neste capítulo reproduzimos parcialmente o estudo realizado para a pesquisa-tese“Informação e regulação da assistência suplementar à saúde”, apresentada em março de2005. Nele são apresentados dados que mostram a magnitude e a relevância da assistênciasuplementar à saúde no Brasil: o volume de recursos financeiros mobilizados, o número deempresas operando no setor e as dezenas de milhões de beneficiários dos planos de saúde.É considerada operadora, de acordo com a Lei 9656, toda e qualquer pessoa jurídica dedireito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tal planomediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou deterceiros. A segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência àsaúde estão regulamentadas pela resolução da diretoria colegiada n. 39 da ANS, de 27de outubro de 2000. A ANS enquadra as operadoras de planos exclusivamente em umúnico segmento. As operadoras são classificadas nas seguintes modalidades:administradoras, cooperativas médicas, cooperativas odontológicas, autogestão, medicina eodontologia de grupo e filantropia. São classificadas na modalidade de cooperativa médicaas sociedades de pessoas jurídicas sem fins lucrativos constituídas nos termos da Lei n.5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos de saúde. São classificadas como autogestão as entidades que operam serviços de assistência àsaúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, seresponsabilizam pelo plano de saúde destinado exclusivamente a oferecer cobertura aosempregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus gruposfamiliares, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaçõesde pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ouassemelhados. São classificadas na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades queoperam planos de saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas demais modalidades destaresolução. A Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, dispõe sobre a especialização dassociedades seguradoras em planos de saúde, em que as sociedades seguradoras podemoperar o seguro enquadrado na Lei n. 9.656/98, desde que estejam constituídas como
  15. 15. 15seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação emquaisquer outros ramos ou modalidades. Quando foi publicada a Lei Federal n. 9961, de 28 de janeiro de 2000, que criaa Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, estimava-se que as operadorasprivadas de planos e de seguros de saúde movimentam 22,8 bilhões de reais (Tabela 1).Tabela 1. Recursos financeiros mobilizados por operadoras de planos de saúde por segmento, 2000.Segmento R$ (em bilhões) %Auto-gestões 8,7 38Medicinas de grupo 5,2 23Cooperativas médicas 4 18Seguradoras 4,9 21Total 22,8 100Fonte: ANS, 2000. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estimava em 2003 queoperadoras privadas de planos e de seguros movimentam 26,4 bilhões de reais, sendo queempresas de auto-gestão faturam 9,1 bilhões, as medicinas de grupos 6,2 bilhões, ascooperativas médicas 5 bilhões e as seguradoras 6,1 bilhões (Folha de São Paulo.03.02.2003. p. B-1). No final de 2004 a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS menciona aexistência 2.226 operadoras privadas de planos de saúde em atividade (Tabela 2).Tabela 2. Número de operadoras no setor de saúde suplementar, classificadas por segmento.Segmento No. %Medicinas de grupo 748 33,6Odontologia de grupo 457 20,5Cooperativas médicas 370 16,6Autogestão 328 14,7Coop. odontológica 169 7,6Filantropia 125 5,7Seguradora 14 0,7Administradora 12 0,6Total 2.226 100Fonte: ANS, 2004.
  16. 16. 16 A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aponta em junho de 2004 umapopulação de 33,6 milhões de beneficiários dos planos de saúde. O principal segmento emtermos de população beneficiária são as operadoras de medicina de grupo. (Tabela3)Tabela 3. Populações de beneficiários de planos, classificados por segmento.Segmento Beneficiários % (em milhões)Medicinas de grupo 12,07 36Cooperativa médica 9,2 27,5Autogestão 5,5 16,5Seguradora 5,3 16Filantropia 1,4 4Total 33,6 100Fonte: Cadastro de beneficiários, ANS, 2004. Os dados da pesquisa de amostra de domicílios do Instituto Brasileiro de Geografiae Estatística/IBGE de 2003 mencionam que 42 milhões de brasileiros (27% da população)são usuários da assistência médica suplementar, sendo 34 milhões (70%) de beneficiáriosde planos e de seguros coletivos vinculados aos seus empregadores, e 8 milhões comobeneficiários opcionais de planos e de seguros individuais de operadoras privadas (IBGE.2003). A Agência Nacional de Saúde Suplementar registra em junho de 2004 38,7 milhõesde pessoas no cadastro de beneficiários de planos e de seguros privados, sendo 17,4milhões no Estado de São Paulo; 4,8 milhões no Rio de Janeiro; 3,8 milhões em MinasGerais; 1,9 milhão no Paraná; 1,5 milhão no Rio Grande do Sul e 1,2 milhão na Bahia.Apenas cinco unidades da Federação apresentam mais do 20% da sua população comcobertura de planos de saúde: São Paulo (43,7%), Rio de Janeiro (31,7%), Distrito Federal(31,6%), Espírito Santo (22,7%) e Minas Gerais (30,3%). (Quadro 1)
  17. 17. 17Quadro 1. Distribuição dos beneficiários de saúde suplementar por estado de residência e estimativa decobertura populacional, Brasil. UF Beneficiários População % de cobertura de planos Geral SP 17.423.488 39.825.226 43,7 RJ 4.852.665 15.203.750 31,9 MG 3.861.519 18.993.720 20,3 PR 1.939.421 10.135.388 19,1 RS 1.561.908 10.728.063 14,6 BA 1.276.391 13.682.074 9,3 PE 987.524 8.323.911 11,9 SC 966.499 5.774.178 16,7 CE 860.797 7.976.563 10,8 ES 761.370 3.352.024 22,7 DF 720.686 2.282.049 31,6 PA 552.156 6.850.181 8,1 GO 516.038 5.508.245 9,4 AM 385.813 3.148.420 12,3 PB 347.167 3.568.350 9,7 RN 327.243 2.962.107 11,0 MS 279.994 2.230.702 12,6 MT 239.142 2.749.145 8,7 MA 208.463 6.021.504 3,5 AL 210.360 2.980.910 7,1 SE 174.906 1.934.596 9,0 PI 122.744 2.977.259 4,1 RO 64.298 1.562.085 4,1 AP 46.365 547.400 8,5 TO 34.869 1.262.644 2,8 RR 17.190 381.896 4,5 AC 17.187 620.634 2,8 Brasil 38.756.203 174.632.932 22,19 Fontes: Cadastro de Beneficiários – ANS/MS, Jun. 2004. População estimada por município IBGE, 2004. Conclui-se que algumas das principais características observadas do mercado desaúde suplementar são:- as operadoras de planos incluem aproximadamente 40 milhões de beneficiários em 2004,- o principal segmento em número de operadoras e de beneficiários é o de medicinas degrupo,- 70% dos beneficiários possuem planos ou seguros coletivos vinculados aos empregadores,- 3 unidades da Federação (SP, RJ e MG) possuem 67% da população beneficiária deplanos de saúde,- cinco unidades da Federação possuem mais de 20% de cobertura populacional por planosde saúde.
  18. 18. 184 AS NORMAS DO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DESAÚDE Neste capítulo faz-se uma revisão das normas pertinentes ao processo deressarcimento ao SUS, buscando identificar após a promulgação do marco regulador dasaúde suplementar as principais mudanças na política e na administração da recuperaçãodos recursos financeiros do Sistema Único de Saúde usados no pagamento de atendimentospara beneficiários de planos privados de assistência à saúde A Lei Federal n. 9656/98 estabelece que as operadoras devem enviar dadoscadastrais de clientes beneficiários dos seus planos para o Ministério da Saúde e a AgênciaNacional de Saúde Suplementar – ANS, que mantém sob sigilo um Cadastro Nacional deBeneficiários de Planos de Saúde. O DATASUS cruza periodicamente os dados doCadastro de Beneficiários com os atendimentos feitos pelos estabelecimentos de saúde doSUS. Deste modo, uma pessoa beneficiária de plano de saúde atendida pelo SUS éidentificada. Estes dados com avisos de identificação são publicados e é oferecida oportunidadepara as operadoras contestarem esta identificação por meio de pedidos de impugnação dosatendimentos identificados. Os atendimentos identificados sem registro de pedidos deimpugnação e com pedidos de impugnação indeferidos geram cobranças das operadoras. Ovalor da cobrança do ressarcimento ao SUS está determinado pela Tabela Única Nacionalde Equivalência de Procedimentos – TUNEP, cujos valores foram calculados entre o que oSUS e as operadoras pagam usualmente por procedimento. Os recursos financeiros pagospelas operadoras para ressarcir ao SUS são distribuídos aos fundos de saúde e aoestabelecimento que prestou o atendimento. A Lei Federal n. 9656/98 determina em seu art. 32 que serão ressarcidos pelasoperadoras de planos de saúde, os serviços de atendimento à saúde previstos nosrespectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, eminstituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Únicode Saúde. A Medida Provisória n. 2177-44/01, que está em vigor, determina que as normasserão definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
  19. 19. 19 Em 03 de novembro de 1999 o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgãocolegiado deliberativo permanente, criado pela Lei n. 9656 de 03 de junho de 1998, aprovasua resolução n. 1, que descreve o seu regimento interno. O CONSU tem por finalidadeatuar na definição, regulamentação e controle das ações relacionadas com a prestação deserviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico. Compete ao Conselho de Saúde Suplementar estabelecer normas para ressarcimentoao Sistema Único de Saúde. O Conselho de Saúde Suplementar é integrado porrepresentantes de Ministérios, conselhos profissionais e clientes usuários. O CONSU tomasuas decisões através de Resoluções, quando exprimirem deliberação de interesse geralrelativo à prestação de serviços de saúde suplementar, ou de Atos, quando exprimiremdeliberações que forem julgadas, pelo plenário, de interesse restrito. A Câmara de SaúdeSuplementar é instituída nesta resolução. A resolução CONSU n. 9, de 04 de novembro de 1998, dispõe sobre oressarcimento dos serviços de atendimento prestados aos usuários de plano ou seguro desaúde por instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.A resolução determina que a administração dos procedimentos relativos ao ressarcimentoprevisto pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98 será de competência dos gestores do SistemaÚnico de Saúde (SUS). Os gestores referidos neste artigo são o Ministério da Saúde, osEstados, o Distrito Federal e os Municípios, estes quando habilitados para a gestão plena dosistema, conforme definido pela Norma Operacional Básica 01/96 do Ministério da Saúde. Serão ressarcidos pelas operadoras definidas na Lei n° 9.656/98 os atendimentosprestados no âmbito do SUS aos titulares e dependentes de seus planos ou seguros desaúde, desde que respeitadas as cláusulas dos respectivos contratos, abrangendo: realizadospor unidades públicas de saúde; de urgência e emergência realizados por estabelecimentosprivados, conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. Nas unidadesintegrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, que tenham contratos diretos com operadorade plano ou seguro de saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nos respectivoscontratos. O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos naTabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP, a ser instituída peloConselho de Saúde Suplementar. A TUNEP identifica os procedimentos, descrevendo-os
  20. 20. 20de forma clara e precisa, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança emtodo o território nacional. O CONSU define valores de referência para os procedimentos daTUNEP. Os valores a serem adotados para cobrança serão fixados por decisão dos gestoreslocais do SUS, dentro dos limites estabelecidos pela Lei n° 9.656/98. Antes dedeterminarem os valores a serem aplicados à TUNEP, os gestores locais deverão ouvir osrepresentantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dadoscadastrais a serem fornecidos pelas operadoras ao Ministério da Saúde. Os dados cadastrais,os fluxos de sua atualização e a rotina do processamento da identificação serão definidospelo Ministério da Saúde, através de portaria. As rotinas administrativas para cobrança epagamento deverão ser implantadas pelos gestores locais, observados o prazo de pagamentoestabelecido no artigo 32 da Lei 9.656/98. A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de plano e segurodeverá estar disponível, para consulta por seu representante, na Secretaria Estadual ouMunicipal de saúde, pelo prazo de 15 (quinze) dias consecutivos antes de ser encaminhadapara cobrança.. A relação deverá conter os dados de identificação do usuário, do prestadordo serviço, o nome ou código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional deEquivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento, e o valor a ser cobrado. Oressarcimento dos atendimentos realizados pelas unidades privadas pode, nos termosespecíficos nesta resolução, ser cobrado das operadoras diretamente pela unidade, apósautorização expressa do gestor local. As operadoras podem apresentar impugnações administrativas, acompanhadas decomprovação documental, alegando inexistência total ou parcial de cobertura para osatendimentos prestados, decorrentes de disposição contratual. Quando a alegação forcomprovada dentro do prazo, por verificação documental, a relação de procedimentosdeverá sofrer as necessárias alterações antes de ser encaminhada para cobrança. Asimpugnações de caráter técnico poderão ser apresentadas até 180 (cento e oitenta) dias apósa data de vencimento do documento de cobrança. Os valores cobrados serão creditados àentidade pública prestadora do serviço quando a unidade possuir estrutura gerencial,própria ou de apoio, com autonomia orçamentário-financeira, e ao fundo de saúde darespectiva instância administrativa nos demais casos.
  21. 21. 21 A resolução n. 22 do CONSU, de 21 de outubro de 1999, atualiza os procedimentosrelativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98 será de competênciados gestores do Sistema Único de Saúde – SUS. A identificação dos atendimentos a seremressarcidos será feita com base em dados cadastrais fornecidos ao Ministério da Saúdepelas operadoras definidas no Artigo 1º da Lei n.º 9656/98. A identificação do beneficiáriose dará exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada,para fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço. O CONSU determina que a unidade prestadora de serviços ao SUS quecomprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, emprejuízo da universalidade do acesso de seus usuários, será excluída do benefício aoressarcimento, sem prejuízo de outras medidas punitivas, tomadas pelo gestor ao qual aunidade esteja subordinada. As rotinas administrativas para processamento, cobrança e pagamento serãodefinidas pelo Ministério da Saúde, sendo implantadas as etapas locais pelos respectivosgestores, e as etapas centrais pela Secretaria de Assistência à Saúde, podendo estas últimassofrer descentralização parcial progressiva. Cabe ao gestor estadual ou gestor municipal emgestão plena do sistema cumprir, de acordo com norma a ser expedida pelo Ministério daSaúde. , incluindo formalizar Câmara de Julgamento para decisão relativa aos recursosimpetrados contra as decisões sobre as impugnações. A relação de procedimentos a serem ressarcidos pelas operadoras de planosprivados de assistência à saúde, deverá estar disponível para consulta por seusrepresentantes, pelo prazo de 15 (quinze) dias úteis antes de ser encaminhada paracobrança. A relação deverá conter dados de identificação do usuário, do prestador doserviço, o nome e código do procedimento de acordo com a Tabela Única Nacional deEquivalência de Procedimentos - TUNEP, a data de atendimento e o valor a ser cobrado.Asoperadoras poderão apresentar impugnações de caráter técnico ou impugnaçõesadministrativas, acompanhadas de comprovação documental, alegando inexistência total ouparcial de cobertura para os atendimentos prestados, decorrentes de disposição contratual. Os valores ressarcidos pelas operadoras serão creditados ao fundo de saúde, àentidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço de acordo com ato normativo aser editado pelo Ministério da Saúde. No caso da não efetuação do pagamento por parte das
  22. 22. 22operadoras, caberá ao Ministério da Saúde tomar as medidas necessárias para o seurecebimento. A Resolução CONSU n. 23, de 21 de outubro de 1999, dispõe sobre a TabelaÚnica Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP para fins deressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficiários de plano privado deassistência à saúde, por instituições públicas ou privadas, integrantes do SistemaÚnico de Saúde - SUS. É vedada sua utilização para outros fins. Os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento que optarem porfazer alterações na TUNEP deverão submeter os valores propostos à homologação doMinistério da Saúde. Os gestores definirão estes valores dentro dos limites estabelecidospelo artigo 32 da Lei n° 9.656/98. Na fixação dos valores a serem adotados, os gestoresestaduais ou municipais em gestão plena do sistema deverão ouvir os representantes dasoperadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde. O melhor entendimento das normas reguladoras requer familiaridade com osprincipais tipos de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A resolução deDiretoria Colegiada é um instrumento legal de que dispõe a ANS para regular o mercado deassistência suplementar à saúde, por meio do qual determina, dispõe, institui ou estabelecenormas e procedimentos para o setor de assistência suplementar à saúde. Até 2001 era oúnico instrumento legal utilizado pela ANS para o estabelecimento de normas eprocedimentos para o setor. A partir de 2002, houve uma divisão de instrumentos,conforme se tratasse de determinações normativas, operacionais ouadministrativas daí advindo as Resoluções Normativas, ResoluçõesOperacionais e Instruções Normativas. A resolução normativa expressa decisão normativa que regula a implementação dapolítica de saúde suplementar nacional e a prestação dos serviços de assistênciasuplementar à saúde, inclusive para aprovação ou alteração do Regimento Interno da ANS epara a definição de instrumentos e sistemas de coletas periódicas de informações, e possuialcance interno e externo. A instrução normativa expressa decisão de caráter normativo e deserviço dos Diretores ou seus respectivos substitutos, em suas ausências ou impedimentos,ou pelo Diretor-Presidente, para fins de detalhamento de procedimentos de alcance externoprevistos nas Resoluções Normativas.
  23. 23. 23 A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprova em 20 de janeiro de 2000a resolução RDC n. 3, que aprova normas para o fornecimento de informações para ocadastro de beneficiários das operadoras privadas de planos de assistência suplementar àsaúde. A resolução orienta que os dados cadastrais dos beneficiários das operadoras devemser feitos através de arquivo magnético para o Departamento de Informática do Ministérioda Saúde. A resolução determina também uma atualização mensal dos dados dos seusbeneficiários. Os principais dados dos beneficiários requeridos nesta resolução são osseguintes: nome completo, data de nascimento, sexo, endereço com código de postal,município de residência, unidade da federação, data de adesão ao plano, código deidentificação do beneficiário no plano, nome da mãe do beneficiário e cadastro de pessoafísica. Uma das mais importantes usos deste cadastro de beneficiários é o processo deressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS dos atendimentos realizados nos seusestabelecimentos próprios e contratados em portadores de cobertura contratual deassistência suplementar à saúde. O cruzamento de informações do cadastro de beneficiárioscom aquelas dos sistemas de informações ambulatoriais e hospitalares do Ministério daSaúde permitem identificar regularmente aqueles atendimentos que podem gerar processosde ressarcimento de recursos financeiros ao Sistema Único de Saúde – SUS pelasoperadoras privadas. O cadastro de beneficiários dos planos de saúde das operadoras privadas possibilitaestudos de demografia, viabilizando, por exemplo, comparações das freqüências por sexo efaixa etária em relação a população em geral. O cadastro de beneficiários pode tambémfuncionar como base para estudos e pesquisas epidemiológicas, com verificação dafreqüência de eventos vitais através dos sistemas de notificação de nascidos vivos, denotificação compulsória de agravos e de informações de mortalidade do Sistema Único deSaúde – SUS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprova em 30 de março de 2000a sua resolução de diretoria colegiada – RDC n. 17, que dispõe sobre a Tabela ÚnicaNacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP para fins de ressarcimento dosatendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, porinstituições públicas ou privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A recém
  24. 24. 24criada ANS vai assumindo rapidamente a administração do processo de ressarcimento aoSUS. A ANS publica em 30 de março de 2000 a resolução de diretoria colegiada – RDCn. 18, que regulamenta o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei 9656/98. Aadministração dos procedimentos relativos ao ressarcimento previsto pelo artigo 32 da Lein° 9.656/98 passa a ser competência da ANS e dos gestores do Sistema Único de Saúde –SUS. Os gestores são o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios,estes últimos quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pelasnormas do Ministério da Saúde. A resolução mantém a determinação de que serão ressarcidos pelas operadorasdefinidas pela Lei n. 9.656/98 os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares eseus dependentes, beneficiários de planos privados de assistência à saúde, previstos nosrespectivos contratos, abrangendo: os realizados por unidades públicas de saúde; os deurgência e emergência, realizados por estabelecimentos privados, conveniados oucontratados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. Nas unidades integrantes do SistemaÚnico de Saúde - SUS que tenham contratos diretos com operadora de planos privados deassistência à saúde prevalecerão as condições estabelecidas nesses contratos. O ressarcimento segue cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos naTabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP aprovada pela ANS. ATUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades decobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência. Os gestoresresponsáveis pelo processamento do ressarcimento ainda podem alterar os valores definidospara a TUNEP, dentro dos limites estabelecidos pelo artigo 32 da Lei n. 9.656/98. Osvalores definidos pelos gestores serão submetidos à ANS para homologação. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dadoscadastrais fornecidos à ANS pelas operadoras. A identificação do beneficiário se daráexclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada, parafins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço. Aunidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizandomecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade do acesso de
  25. 25. 25seus usuários, será excluída do benefício ao ressarcimento, sem prejuízo de outras medidaspunitivas, tomadas pelo gestor ao qual a unidade está subordinada. O valor do ressarcimento destinar-se-á igualmente entre o gestor responsável peloprocessamento do ressarcimento e Fundo Nacional de Saúde, caso a unidade prestadoraseja privada, contratada ou conveniada ao SUS; e ao Fundo Nacional de Saúde, caso aunidade prestadora seja pública. As operadoras poderão apresentar junto ao gestorresponsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativo, sempreacompanhadas de comprovação documental. Os dados cadastrais, o fluxo de sua atualização, as rotinas para processamento daidentificação, das impugnações, das cobranças e dos pagamentos, além das medidasnecessárias ao recebimento dos valores devidos e não pagos pelas operadoras nos prazos deseus vencimentos, passam a ser definidos em ato próprio pela Diretoria deDesenvolvimento Setorial da ANS A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 30 de março de 2000a resolução RE n. 1, que discrimina o processamento do sistema da identificação debeneficiários e as rotinas de cobrança e pagamento referentes ao ressarcimento. Aidentificação de beneficiários será realizada pela ANS, mediante cruzamento dos dadosrelativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde SUS, com asinformações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à saúde, constantesdo banco de dados da ANS . A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizandomecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade de acesso deseus usuários, será excluída do direito ao ressarcimento. Cabe à ANS converter osprocedimentos em valores a serem ressarcidos, com base na Tabela Única Nacional deEquivalência de Procedimentos - TUNEP. A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANSdisponibilizará aviso às operadoras e aos gestores responsáveis pelo processamento doressarcimento, com as seguintes informações: número do beneficiário na operadora; nome,código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP; data do atendimento; nomeda unidade prestadora do serviço; município onde foi realizado o atendimento; e gestorresponsável pelo processamento do ressarcimento.
  26. 26. 26 As operadoras podem apresentar impugnações de caráter técnico ou administrativo,sempre acompanhadas de comprovação documental. Não serão consideradas asimpugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das quetiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao eventoimpugnado. Quando a impugnação for comprovadamente procedente, a relação deprocedimentos a serem ressarcidos, deverá sofrer as necessárias alterações antes de serencaminhada para cobrança. O gestor responsável pelo processamento do ressarcimento estabelecerá, em atopróprio, as rotinas do processo de impugnação. As unidades prestadoras de serviços desaúde deverão viabilizar o acesso dos auditores indicados pelas operadoras de planosprivados de assistência à saúde e previamente credenciados pelo gestor responsável peloprocessamento, aos documentos relativos ao atendimento a ser ressarcido. Após o prazo de apresentação de impugnações os gestores responsáveis peloprocessamento transmitirão as informações dos procedimentos à ANS, de acordo com aseguinte classificação: aptos para cobrança; impugnados totalmente; impugnadosparcialmente; e em análise. A ANS encaminhará para cobrança bancária os procedimentosconsiderados aptos. A instituição bancária conveniada envia os boletos de cobrança àsoperadoras, que dispõem de quinze dias para efetuar o pagamento à ANS. Após o pagamento os valores ressarcidos terão a seguinte distribuição: à unidadeprestadora de serviço ou sua entidade mantenedora, será creditado o produto da diferençaapurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela do SUS; aos gestoresresponsáveis pelo processamento, serão creditados os valores constantes da tabela do SUS,na forma definida em portaria do Ministério da Saúde. Compete à ANS a adoção dasmedidas visando o recebimento pelas operadoras, dos valores devidos e não pagos no prazode vencimento. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 30 de março de 2000a sua resolução RE n. 2, que determina que a apuração do ressarcimento devido iniciar-se-ácom base no processamento das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH apresentadaspelas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS aos gestores respectivos apartir do mês de competência setembro de 1999. As AIH terão seu processamento na formaestabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
  27. 27. 27 A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 25 de abril de 2000 aresolução RE n. 3, que determina que os avisos de identificação de beneficiários serãodisponibilizados às operadoras e aos gestores habilitados, no último dia útil de cada mês, econterão informações referentes às internações apresentadas no mês de competênciaimediatamente anterior. O processamento do ressarcimento iniciar-se-á com a emissão dosavisos às operadoras e aos gestores habilitados referentes às AIH apresentadas no mês decompetência março de 2000. Os avisos estão disponíveis no "site" da Agência Nacional de Saúde Suplementar noendereço http:ans.saude.gov.br. Os gestores habilitados e as operadoras receberão,mediante correspondência emitida pela ANS, conjunto de parâmetros compostos de login esenha, que possibilitam acesso ao seu diretório específico, visando a retirada dos arquivos.A senha inicial atribuída pela ANS deverá ser alterada pelo usuário durante o primeiroacesso. O usuário assume inteira responsabilidade pela utilização, guarda e sigilo da senha. Os gestores habilitados receberão um aplicativo destinado ao processamento etransmissão das impugnações, o qual estará disponível no site da ANS no endereçohttp:ans.saude.gov.br. Os gestores fornecerão as informações referentes às decisões dosprocessos de impugnações para a ANS e para as operadoras que as pleitearem. Asinformações à ANS serão fornecidas mediante a utilização de aplicativo próprio. Asinformações para as operadoras poderão ser enviadas pela Internet através dos seusdiretórios específicos. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova sua resolução n. 4, em 26de junho de 2000, que dispõe sobre o processamento das AIH passíveis de ressarcimentocuja competência esteja compreendida entre os meses de dezembro/1999 a fevereiro/2000.A resolução destaca que o reduzido número de gestores habilitados ao processo deressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde e o grande volume deAutorização de Internação Hospitalar - AIH passíveis de ressarcimento a serem analisadas eprocessadas por parte de gestores dos Estados e da União. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 24 de agosto de 2000 asua resolução RE n. 5, que padroniza documentos para processo de impugnações aoRessarcimento ao SUS e revoga RE n. 01. A identificação de beneficiários será realizadaexclusivamente pela ANS, mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos
  28. 28. 28realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, com as informações cadastrais dasoperadoras de planos privados de assistência à saúde, constantes do banco de dados daANS . Na hipótese de ser identificado, por qualquer meio de informação, atendimento abeneficiário de plano privado de assistência à saúde, não cadastrada pela operadora, aDiretoria de Fiscalização da ANS instaurará processo administrativo para aplicação depenalidades, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, e sua regulamentação, com cobrançaimediata do Ressarcimento. A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANSdisponibilizará às operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado ABI e aos gestoresresponsáveis pelo processamento do ressarcimento, o Aviso de Ressarcimento ao GestorARG, com as seguintes informações: código do beneficiário na operadora; CNPJ daoperadora; nome, código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP; data doatendimento; nome da unidade prestadora do serviço e sua natureza jurídica; mês decompetência da AIH; Município onde foi realizado o atendimento; gestor responsável peloprocessamento do ressarcimento. As operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento,impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas de comprovaçãodocumental, para cada AIH. O modelo para solicitação de impugnação pelas operadoras,está definido nesta Resolução. Os documentos apresentados serão fiscalizados pela ANSquanto à sua veracidade e, caso sejam identificadas incorreções nos mesmos, a operadoraestará sujeita às penalidades previstas na legislação. Quando a impugnação for considerada procedente, a relação de procedimentos a elavinculada será excluída do processo de cobrança. As unidades prestadoras de serviços desaúde deverão viabilizar aos auditores credenciados o acesso aos documentos relativos aoatendimento a serem ressarcidos. Os auditores deverão ser indicados pelas operadoras deplanos privados de assistência à saúde e previamente credenciados pelo gestor responsávelpelo processamento. A contagem dos prazos para a apresentação de impugnações iniciar-se-á a partir dadisponibilidade dos avisos de beneficiários identificados - ABI nos diretórios específicos decada operadora na página da ANS na Internet, no endereço www.ans.saude.gov.br. Após a
  29. 29. 29análise dos pedidos de impugnação, o gestor tornará pública a sua decisão, mediantepublicação oficial definida em ato próprio e divulgação pela Internet, na página da ANS.Cabe recurso à Câmara de Julgamento das decisões dos gestores responsáveis peloprocessamento. A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de15 (quinze) dias para efetuar o pagamento à ANS. Os valores ressarcidos terão a seguintedistribuição: à unidade prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora será creditado oproduto da diferença apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabelado SUS; aos gestores responsáveis pelo processamento serão creditados os valoresconstantes da tabela do SUS, na forma definida em portaria pela Secretaria de Assistência àSaúde do Ministério da Saúde. O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicaráa inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS emreunião realizada em 20 de março de 2001, aprova a Resolução de Diretoria Colegiada n.62, que estabelece normas para o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei n.9.656/98. Serão ressarcidos pelas operadoras os atendimentos previstos nos respectivoscontratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituiçõespúblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde -SUS, abrangendo: os atendimentos realizados por unidades públicas de saúde; osatendimentos de urgência e emergência realizados por instituições privadas, conveniadas oucontratadas pelo SUS. Nas unidades integrantes do Sistema Único de Saúde SUS, que tenham contratosdiretos com operadora de planos privados de assistência à saúde, prevalecerão as condiçõesestabelecidas nesses contratos. O ressarcimento será cobrado de acordo com osprocedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de ProcedimentosTUNEP. A TUNEP indicará os procedimentos e os valores de referência a seremressarcidos, os quais serão fixados em Resolução da ANS. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base nos dadoscadastrais dos beneficiários fornecidos pelas operadoras. Na hipótese de omissão, por partedas operadoras, no fornecimento das informações cadastrais de seus beneficiários, será
  30. 30. 30instaurado de imediato processo administrativo para aplicação de penalidade, sem prejuízoda cobrança do ressarcimento. A identificação do beneficiário será realizada exclusivamente pela ANS, mediantecruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde -SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência àsaúde, constantes do banco de dados da ANS, sendo vedada para os fins do ressarcimento,qualquer identificação obtida na unidade prestadora do serviço. As operadoras poderão apresentar junto à ANS, impugnações de caráter técnico ouadministrativo, acompanhadas de documentação comprobatória. As impugnações de carátertécnico recebidas na ANS, serão encaminhadas à análise e deliberação da Secretaria deAssistência à Saúde, do Ministério da Saúde, que estabelecerá em ato próprio as rotinasnecessárias ao processo. Os valores ressarcidos pelas operadoras à ANS, serão creditados ao Fundo Nacionalde Saúde, à entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço, de acordo com atoda Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. A Diretoria deDesenvolvimento Setorial da ANS, definirá em ato próprio, as rotinas, critérios,procedimentos, fluxos e prazos para a operacionalização do ressarcimento ao SUS, emespecial no tocante à forma e prazo para apresentação das informações, das impugnações,das decisões, das cobranças e dos pagamentos, além das medidas necessárias aorecebimento dos valores devidos e não pagos pelas operadoras. A resolução da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS RE n. 6, de 26 demarço de 2001, estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento aoSUS. Art. 2º A identificação de beneficiários será realizada exclusivamente pela ANS,mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Únicode Saúde - SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados deassistência à saúde, constantes do banco de dados da ANS.A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANS disponibilizará àsoperadoras o Aviso de Beneficiário Identificado - ABI, com as seguintes informações:código do beneficiário na operadora; CNPJ da operadora; nome, código e valores dosprocedimentos de acordo com a TUNEP; data do atendimento; nome da unidade prestadora
  31. 31. 31do serviço e sua natureza jurídica; número e mês de competência do atendimento SUS;Município onde foi realizado o atendimento. O ABI de que trata o caput deste artigo estará disponível em periodicidadetrimestral, para consulta e solicitação de impugnação, no site da ANS, no último dia útil domês subseqüente ao trimestre, antes de ser efetivada a cobrança. O primeiro ABI trimestralcompreenderá os meses de fevereiro, março e abril de 2001, e será disponibilizado noúltimo dia útil do mês de maio, sendo os demais trimestres processados sucessivamente. A partir do ABI as operadoras poderão apresentar à Gerência Geral de Integraçãocom o SUS da ANS impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas decomprovação documental, para cada atendimento realizado pelo SUS, individualmente. Asimpugnações de caráter técnico recebida na ANS, serão encaminhadas à análise edeliberação da Secretaria de Assistência à Saúde - SAS, do Ministério da Saúde, queestabelecerá em ato próprio as rotinas necessárias ao processo. As impugnações de caráteradministrativo serão julgadas na Gerência Geral de Integração com o SUS da Diretoria deDesenvolvimento Setorial. O prazo da operadora para apresentação de impugnação será de trinta dias úteis,contados a partir do dia útil subseqüente à disponibilidade do ABI nos diretóriosespecíficos de cada operadora na página da ANS na Internet, no endereço www.ans.gov.br .Após a análise das impugnações, a ANS e a SAS, farão publicar no DOU, no dia 15 decada mês, ou no dia útil imediatamente anterior, comunicado sobre as suas decisões, asquais serão divulgadas pela Internet, na página da ANS. Das decisões de primeira instância da Gerência Geral de Integração com o SUScaberá recurso à Diretoria de Desenvolvimento Setorial, no prazo de até quinze dias após adivulgação de que trata o artigo anterior. As decisões da Diretoria de DesenvolvimentoSetorial, serão proferidas a partir de parecer consubstanciado, emitido por comitê técnicointerno à ANS, encarregado da análise dos aludidos recursos, e especialmente constituídopara essa finalidade. A ANS encaminhará à instituição bancária conveniada a cobrança dos atendimentosnão impugnados e daqueles cuja decisão em última instância tenha sido pelo indeferimentoda impugnação pretendida. A ANS disponibilizará em meio eletrônico, para informação às
  32. 32. 32operadoras, em diretório exclusivo destas, o detalhamento do valor referente à cobrança,indicando o número do atendimento, mês de competência e valor respectivo. A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão dequinze dias para efetuar o pagamento à ANS. Os valores ressarcidos pelas operadoras àANS, serão creditados ao Fundo Nacional de Saúde, à unidade prestadora do serviço ou àentidade mantenedora, de acordo com ato da Secretaria de Assistência à Saúde, doMinistério da Saúde. O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará ainscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 10 de outubro de 2001a sua resolução RE n. 7, que dispõe que a ANS tornará pública sua decisão em últimainstância da análise dos pedidos de impugnação dos Avisos de Beneficiários Identificadosemitidos durante a vigência da RE n. 5, de 2000, através de publicação de extrato no DiárioOficial da União e na sua página na Internet, no dia quinze de cada mês, ou no dia útilimediatamente anterior. Após a publicação da decisão em última instância, fica a ANSresponsável pela transmissão mensal ao DATASUS das informações sobre a avaliação dospedidos de impugnação dos Avisos de Beneficiários Identificados. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 19 de abril de 2002 a resolução normativaRN n. 5, que Dispõe sobre os processos de ressarcimento ao SUS relativos aos beneficiáriosde operadoras com atendimentos identificados, anteriores à sistemática prevista na RDC nº62, de 20 de março de 2001. Os processos de ressarcimento ao SUS relativos aosbeneficiários com atendimentos identificados com base nos procedimentos anteriores aRDC 62 e que até a presente data estão pendentes de solução, observarão o disposto nestaResolução Normativa. Os Gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, habilitados para a execução doprocesso de ressarcimento ao SUS com base na RDC nº 18, de 30 de março de 2000, edemais atos normativos, deverão, no prazo de sessenta dias: informar os atendimentos quenão sofreram impugnação e não foram encaminhados para cobrança; informar os processosque tiveram a sua impugnação deferida; confirmar os processos enviados para cobrança;encaminhar os processos que se encontram aguardando reunião da Câmara de Julgamentopara deliberação; encaminhar os processos com recurso da decisão da Câmara deJulgamento. A resolução determina que ANS verificará os avisos de beneficiários com
  33. 33. 33atendimentos identificados com processos não solucionados e fará re-emissão de Avisos deBeneficiários Identificados. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 22 de abril de 2002 asua instrução normativa n. 3, que dispõe sobre a operacionalização do processo deressarcimento ao SUS nos termos da Resolução Normativa - RN. n. 5/2002. Os processosde ressarcimento ao SUS relativos aos beneficiários identificados sob a vigência daResolução - RE nº 1 de 30 de março de 2000 e da Resolução RE n. 5/2000 e que até apresente data estão pendentes de solução, observarão o disposto na Resolução Normativa -RN nº 5, de 19 de abril de 2002 e nesta Instrução Normativa. Nos termos desta resolução os Gestores do Sistema Único de Saúde - SUS,habilitados para a execução do processo de ressarcimento ao SUS com base na RE nº 1 e naRE nº 5, de 2000, devem: informar os atendimentos que não sofreram impugnação e nãoforam encaminhados para cobrança; informar os processos que tiveram a sua impugnaçãodeferida; confirmar os processos enviados para cobrança. As Operadoras de planosprivados de assistência à saúde poderão comprovar na ANS os processos que tiveram suaimpugnação deferida. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprovaem 06 de setembro de 2002 a sua resolução RN n. 12, que altera a Tabela Única Nacionalde Equivalência de Procedimentos - TUNEP constante da Resolução RDC n. 17, de 30 demarço de 2000. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP depassa a vigorar na forma do Anexo a esta Resolução. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 12 de setembro de2002 a instrução normativa IN n. 6, que a RE n. 6/ 2001. Os anexos da Resolução RE 6passam a vigorar na forma dos anexos desta Instrução Normativa. O anexo atualiza asprincipais causas de impugnações administrativas: beneficiário em carência; atendimentofora da abrangência geográfica do contrato; contrato não cobre internação; franquia ou co-participação; usuário do procedimento não é o beneficiário da operadora; procedimento nãoestá coberto pelo contrato; quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato;atendimento já pago pela operadora; procedimento considerado desnecessário;procedimento não realizado; e quantidade do procedimento considerada desnecessária.
  34. 34. 34 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprovaem 26 de setembro de 2002 a sua resolução RN n. 13, que revoga a resolução TN n. 12.Fica revogada a Resolução Normativa - RN nº 12, de 6 de setembro de 2002, que alterou aTabela Única de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, voltando a vigorar a Resoluçãode Diretoria Colegiada - RDC nº 17, de 30 de março de 2000. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprovaem 30 de outubro de 2002 a sua resolução RN n. 15, que atualiza o elenco de procedimentoe o reajuste de valores da Tabela Única de Equivalência de Procedimentos - TUNEP,aprovada pela Resolução RDC nº 17, de 30 de março de 2000. A resolução aponta oacréscimo de novos procedimentos e a alteração de valores na Tabela SIH-SUS promovidapelo Ministério da Saúde. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 11 de novembro de 2002 a resoluçãonormativa RN n. 17, que estabelece novas normas para o fornecimento de informaçõespara o cadastro de operadoras de planos de saúde, revogando as disposições da RDC n.3/00. A resolução resulta do trabalho de grupo especialmente designado para estafinalidade, dentro do esforço de melhoria de processo do ressarcimento ao SUS. A RN n. 17 determina que as operadoras de planos privados de assistência à saúdedevem enviar à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, até sessenta dias apósconcedido o registro da operadora, os dados cadastrais de seus beneficiários, utilizando osmodelos e aplicativo disponibilizados na página da Internet no endereço: www.ans.gov.br.O cadastro de beneficiários demorou alguns anos antes de consolidar como uma base dedados segura e confiável sobre as pessoas cobertas pelos planos privados de assistência àsaúde. O temor das operadoras privadas de apresentarem o cadastro de seus clientes, quepoderiam chegar ao conhecimento dos concorrentes, atrasou a sua organização e melhoria. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aprovaem 27 de dezembro de 2002 a sua resolução normativa RN n. 23, que dispõe sobre aatualização do elenco de procedimento e o reajuste de valores da Tabela Única deEquivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela Resolução RDC n. 17/2000 ealterada pela resolução normativa RN n. 15/2002. A RN 23 determina que a Tabela ÚnicaNacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP passa a vigorar com as alterações:
  35. 35. 35inclusão dos procedimentos e seus respectivos valores, reajuste dos valores dosprocedimentos, e exclusão dos procedimentos. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publica em 31 de dezembro de2002 a sua instrução normativa IN n. 9, que estabelece a sistemática de cobrança doressarcimento ao SUS. A sistemática de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS,de que trata o art. 32 da Lei nº 9.656/98 será realizada de acordo com as disposições daRDC n. 62/2001 e desta Instrução Normativa. O ressarcimento será cobrado com base nos procedimentos e valores estabelecidosna Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP. A Diretoria deDesenvolvimento Setorial – DIDES/ANS promoverá à identificação do beneficiário deplano privado de assistência à saúde, mediante cruzamento dos dados, obtidos junto aoDATASUS, relativos aos atendimentos realizados, com as informações cadastraisfornecidas pelas operadoras à ANS. A partir das informações resultantes do processo de identificação, a ANSencaminhará, mediante Aviso de Recebimento-AR, mensalmente, à operadora Aviso deBeneficiário Identificado – ABI, acompanhado de boleto para recolhimento do débito. OABI relaciona os atendimentos do período e conterá, entre outras, as seguintes informações:nome e CNPJ da operadora; identificação da unidade prestadora do serviço; número e datado atendimento; código de identificação do beneficiário na operadora; descrição e valor dosprocedimentos; e montante do débito. O ABI será encaminhado para o endereço informadopela operadora e constante do cadastro da ANS. Após receber o ABI a operadora deverá proceder, no prazo de quinze dias, aorecolhimento do débito ou, no prazo de trinta dias, apresentar impugnação, de naturezaadministrativa ou técnica, junto à Gerência-Geral de Integração com o SUS –GGSUS/DIDES, acompanhada de comprovação documental. A apresentação deimpugnação não interrompe nem suspende o prazo para recolhimento dos valores nãoimpugnados. Na hipótese de impugnação com argumentação administrativa e técnica, seráanalisada, primeiramente, a administrativa. O prazo para a decisão de primeira instância, noâmbito da ANS e do Ministério da Saúde, é de trinta dias, contados do recebimento da
  36. 36. 36impugnação. Concluída a análise da impugnação, a ANS dará ciência da decisão àoperadora, acompanhada, se for o caso, de boleto de cobrança. A instrução normativa n. 9 determina que não havendo impugnação nemrecolhimento do débito nos prazos estabelecidos, será inscrita a operadora no cadastroinformativo de créditos não quitados do setor público federal – CADIN e os processosencaminhados à Procuradoria-Geral, com vistas à inscrição dos valores na dívida ativa ecobrança judicial. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 21 de março de 2003 asua instrução normativa n. 10, que estabelece a sistemática de re-conferência periódica docruzamento das informações do cadastro de beneficiários com as Autorizações deInternação Hospitalar do SUS visando cobrança do ressarcimento ao SUS e dá outrasprovidências. A IN 10 determina que anualmente, no final do exercício, a Diretoria deDesenvolvimento Setorial da ANS promoverá a re-conferência do cruzamento dasinformações do cadastro de beneficiário com as AIH pagas pelo Sistema Único de Saúde -SUS desde a competência setembro de 1999. A re-conferência permite identificarbeneficiários de operadoras que não haviam fornecido informações cadastrais adequadaspara a ANS na época dos cruzamentos anteriores de informações pelo DATASUS. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 04 de abril de 2003 a sua resoluçãonormativa RN n. 31, que dispõe sobre a atualização do elenco de procedimentos e o ajustede valores da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP,aprovada pela RDC n. 17/2000 e alterada pelas RN n. 15/2002 e RN n. 23/2002. A TUNEPpassa a vigorar com as seguintes alterações: procedimentos incluídos na TUNEP;procedimentos da TUNEP com valor reajustado; procedimentos excluídos da TUNEP eprocedimentos da TUNEP com descrição alterada. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 17 de julho de 2003 a sua resoluçãonormativa RN n. 43, que dispõe sobre a atualização da Tabela Única Nacional deEquivalência de Procedimentos - TUNEP para fins de ressarcimento dos atendimentosprestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, por instituiçõespúblicas ou privadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
  37. 37. 37 A RN n. 43 dispõe que a atualização do elenco de procedimentos da TUNEP serásempre realizada simultaneamente à atualização da Tabela de procedimentos do Sistema deInformação Hospitalar do Sistema Único de Saúde- SIH/SUS, com a finalidade de manter àcorrespondência entre essas duas tabelas. Os valores a serem ressarcidos ao SUS, relativosao elenco de procedimentos incluídos, em função da atualização da TUNEP serão, até suarevisão pela ANS, os valores da Tabela de procedimentos do SIH/SUS. A ANS tem prazode noventa dias a partir da disponibilidade da inclusão de procedimentos na Tabelas doSIH/SUS para revisão dos valores a serem ressarcidos. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 29 de outubro de 2003a instrução normativa n. 12, que revoga a instrução normativa n. 9, de 30 de dezembro de2002. A IN 12 revoga a sistemática de cobrança do ressarcimento ao SUS da IN 9 edetermina que a cobrança do ressarcimento ao SUS será disciplinada pela Resolução RE n.6/2001, modificada pelas instruções normativas IN n. 1, 2 e 6, de 2002. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS aprova em 30 de agosto de 2004 asua instrução normativa n. 14, que dispõe sobre intimações aos beneficiários de PlanosPrivados de Assistência a Saúde, terceiros ou interessados para a prestação de informaçõesou apresentação de provas para fins de instrução dos processos administrativosrelacionados ao Ressarcimento ao SUS. As intimações para esclarecimento de fatos ou que possam ensejar novas provaspodem conter questionários elaborados pelas áreas técnicas, mediante à formalização deperguntas a serem submetidas aos intimados, por via postal, mediante Aviso deRecebimento - AR, e conterão: nome, RG e/ou CPF e endereço completo do intimado;identificação da Agência; descrição circunstanciada dos fatos; data para resposta dointimado; forma de atendimentos; campo para resposta do intimado; eespaço destinado à aposição de data e assinatura do intimado. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 04 de janeiro de 2005 a resoluçãonormativa RN n. 88, que atualiza o Sistema de informações de beneficiários e aprovanovas normas para o envio de informações de beneficiários das operadoras de planos deassistência à saúde à ANS, revogando a RN n. 17. A RN n. 88 atualiza o Sistema deInformações de Beneficiários – SIB, que estabelece a sistemática de geração, transmissão
  38. 38. 38e de controle de informações da totalidade dos beneficiários existentes na carteiradas operadoras de planos privados de assistência à saúde. A Diretoria Colegiada da ANS aprova em 16 de março de 2005 a sua resoluçãonormativa RN n. 92, que dispõe sobre a Tabela Única Nacional de Equivalência deProcedimentos – TUNEP para fins de Ressarcimento dos atendimentos prestados aosbeneficiários de planos privados de assistência à saúde, por instituições públicas ouprivadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS. A TUNEP aprovada nesta Resolução tem como finalidade o ressarcimento pelasoperadoras de planos privados de assistência à saúde dos atendimentos prestados a seusbeneficiários pelas entidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS nos meses dejulho a dezembro de 2004. As alterações realizadas na Tabela de Procedimentos do Sistemade Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS, no período de julho adezembro de 2004, serão aplicadas na TUNEP conforme o disposto na RN n. 43/2003.
  39. 39. 395 AS METAS DOS CONTRATOS DE GESTÃO E OS RESULTADOS RELATADOSDO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece regularmentecontratos de gestão com o Ministério da Saúde, nos termos da legislação reguladora. Estescontratos de gestão definem as obrigações da ANS, as obrigações do Ministério da Saúde,os recursos orçamentários e financeiros, as condições de acompanhamento e de avaliação, avigência e as alterações contratuais, as penalidades e a publicidade do contrato. O primeiro contrato de gestão entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar foiassinado em 21 de dezembro de 2000. Este contrato de gestão tem por objeto o pacto deresultados com a finalidade de permitir a avaliação objetiva do desempenho da ANS,mediante o estabelecimento de diretrizes estratégicas, ações e indicadores. Este contrato degestão vigora até 31 de julho de 2001 e poderia ser renovado, no interesse de ambas aspartes, mediante parecer favorável do MS, quanto à avaliação do desempenho da ANS. O descumprimento do contrato de gestão, por parte da ANS, por não observância,ainda que parcial, das cláusulas, decorrente de má gestão, culpa, dolo, ou violação da leipor parte da Diretoria da ANS, como também na hipótese de não atendimento arecomendações da Comissão avalizadas pelo Ministério da Saúde será a este reportado pelaComissão, mediante a emissão de relatório. Atestado o descumprimento do contrato de gestão o Ministério da Saúdeencaminhará pedido de justificativa à ANS, a qual ficará obrigada a respondê-lo de formafundamentada, no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar do seu recebimento. Nahipótese de não aceitação da justificativa pelo MS, devidamente fundamentada, o Ministrode Estado da Saúde submeterá ao Presidente da República proposta de exoneração dedirigentes, conforme disposto na Lei nº 9.961, de 2000. O anexo do contrato de gestão, que discrimina as ações prioritárias e as respectivasmetas, inclui entre as ações prioritárias o processo de ressarcimento ao SUS: ações voltadasà implantação, aprimoramento e controle do processo de ressarcimento ao SUS, dos valoresdas despesas realizadas com os serviços prestados a consumidores beneficiários de planosprivados de assistência suplementar à saúde.
  40. 40. 40 O anexo do contrato de gestão inclui as seguintes metas até julho de 2001: 1.valores dos procedimentos da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos -TUNEP em relação aos valores e procedimentos praticados/demandados pelo mercadoprivado de assistência suplementar à saúde avaliados e revisados; 2. Capacidade deregionalização da TUNEP aferida, em pelo menos 03 grandes centros geográficos. O relatório final do Contrato de Gestão 2000 – 2001 é apresentado em março de2002. O relatório destaca a instalação de 5 Câmaras Técnicas, entre elas a de avaliação erevisão da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP. O relatóriomenciona que na área do ressarcimento ao SUS um grupo de ações destina-se à avaliação erevisão tanto dos valores dos procedimentos quanto do rol de procedimentos da TabelaÚnica Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP bem como à avaliação daspossibilidades de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP. O relatórioafirma que as duas metas foram cumpridas em 100%. O relatório final do contrato de gestão 2000/2001, de março de 2002, afirma que ameta de avaliar e revisar os Valores dos procedimentos da Tabela Única Nacional deEquivalência de Procedimentos - TUNEP em relação aos valores e procedimentospraticados/demandados pelo mercado privado de assistência suplementar à saúde foiplenamente cumprida. Este relatório descreve que a avaliação e da revisão dos valores dos procedimentospraticados e do rol de procedimentos demandados pelo mercado integrantes da TabelaÚnica Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP foi cumprida a partir dodesenvolvimento das seguintes atividades: elaboração de documento com a fundamentaçãotécnica para avaliação e revisão dos valores dos procedimentos e do rol de procedimentosda TUNEP; instalação de Câmara Técnica para análise e avaliação do rol de procedimentosda TUNEP, com a inclusão de todos os procedimentos das tabelas do SUS, definição erevisão dos valores dos procedimentos e avaliação da possibilidade de regionalização dosvalores dos procedimentos da TUNEP; e, elaboração, aprovação e publicação de RDCdispondo sobre a avaliação e revisão da TUNEP. Este relatório considera que a posição em 31 de dezembro indica a realização de98% da meta, correspondendo à conclusão das seguintes atividades: elaboração dafundamentação técnica para avaliação e revisão dos valores dos procedimentos e do rol de
  41. 41. 41procedimentos da TUNEP e elaboração de minuta de Resolução da Diretoria Colegiada -RDC específica. O relatório apresenta como justificativa para o não cumprimento que arealização depende da aprovação/publicação de RDC dispondo sobre a TUNEP. O relatório final do contrato de gestão 2000/2001, de março de 2002, afirma que ameta de aferir a capacidade de regionalização da TUNEP em pelo menos 03 grandescentros geográficos foi plenamente cumprida. O relatório descreve que a meta visa oestabelecimento de preços diferenciados por regiões geo-econômicas, de modo que aTUNEP possa ser regionalizada. O relatório final menciona que a posição em 31 de dezembro indica a realização de93% da meta correspondendo à realização das seguintes atividades: finalização dodiagnóstico preliminar sobre a capacidade de regionalização dos valores dos procedimentosda TUNEP; instalação de Câmara Técnica para análise e avaliação do rol de procedimentosda TUNEP, com a inclusão de todos os procedimentos das tabelas do SUS, definição erevisão dos valores dos procedimentos e avaliação da possibilidade de regionalização dosvalores dos procedimentos da TUNEP; e, elaboração da fundamentação técnica sobre aoportunidade de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP. O relatórioapresenta como justificativa para o não cumprimento da meta, apesar de apresentar elevadoíndice de realização, depende da finalização da atividade relacionada à decisão sobre aoportunidade de regionalização dos valores dos procedimentos da TUNEP. O segundo contrato de gestão entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar e oMinistério da Saúde foi assinado em 10 de abril de 2002. Este contrato de gestão vigora até31 de dezembro de 2003 e poderia ser renovado, no interesse de ambas as partes, medianteparecer favorável do MS, quanto à avaliação do desempenho da ANS. Este contrato degestão inclui entre as diretrizes estratégicas para gestão da ANS contribuir para ofortalecimento do SUS, visando a melhoria das condições de saúde da população. Este segundo contrato de gestão inclui entre os indicadores de desempenho um itemespecífico para o ressarcimento ao SUS: o grau de ressarcimento. Este indicador écalculado percentualmente dos recebimentos entre os avisos de beneficiários identificados.A meta para 2002 é de 70% e de 2003 é de 100%. Em 22 de novembro de 2002 foiassinado termo de aditamento ao contrato de gestão celebrado em 10 de abril de 2002 para
  42. 42. 42inclusão de Grau de Ressarcimento ao SUS II e para a repactuação das metas anuais de 4indicadores, incluindo o Grau de Ressarcimento I. Os indicadores do grau de ressarcimento ao SUS são os seguintes: 1. a relaçãopercentual do recebido sobre os avisos de beneficiários identificados cobrados, e 2. arelação percentual do analisado sobre os avisos de beneficiários identificados. As metaspara o grau de ressarcimento 1 são 40% em 2002 e 70% em 2003. As metas para o grau deressarcimento 2 são 80% em 2002 e 90% em 2003. O relatório de gestão da ANS em 2002, publicado em fevereiro de 2002, aponta queo grau de ressarcimento 1 obtido foi de 46% e o grau de ressarcimento 2 obtido foi de 73%.Assim, as metas estabelecidas do processo de ressarcimento ao SUS foram cumpridas. AANS afirma neste seu relatório que dentre as ações implementadas no ano de 2002,merecem destaque àquelas referentes ao ressarcimento ao SUS, que encontrou um caminhomais concreto, sendo recolhidos pela ANS R$ 35 milhões, os quais foram repassados aoSUS, assim como também a revisão e aperfeiçoamento das primeiras normas editadas pelaDiretoria Colegiada da ANS e a ampliação da participação dos atores do setor em Câmarase Consultas. A ANS neste relatório recorda que antes de janeiro de 2001 o processo de avaliaçãodos pedidos de impugnação era executado por gestores estaduais e municipais do SUS. Emfunção das dificuldades operacionais por parte desses atores, a ANS centralizou asoperações do ressarcimento ao SUS, estabelecendo em 2002 uma nova metodologia para oprocesso. Tal medida requereu enorme esforço gerencial para a manutenção esistematização do processo de ressarcimento ao SUS, imprimindo um significativoincremento no volume de análises e prazos. O relatório descreve o significativo aumento, da ordem de 87% (195.038 para364.371), no número de beneficiários identificados que receberam assistência do SUS, nacomparação entre julho de 2001 e novembro de 2002. No mesmo período, houve umacréscimo de 1.412% no valor das cobranças às operadoras (de R$ 11,8 milhões para R$179,1 milhões) e de 689% nos valores efetivamente pagos pelas operadoras (de R$ 4milhões para R$ 32 milhões). Em 11 de dezembro de 2003 foi assinado o segundo Termo Aditivo do Contrato deGestão celebrado em 10 de abril de 2002, para revisão do prazo de vigência, modificando a
  43. 43. 43data de vigência prevista para 31 de dezembro de 2004; e a adequação das metas pactuadasno documento original e revistas no primeiro termo de aditamento, alterando-as conformeapontado no anexo “Indicadores de desempenho e respectivas metas” do presente TermoAditivo, mantendo-se todas as demais condições e cláusulas do instrumento contratualoriginário. As metas de recebimento sobre os avisos de beneficiários identificados cobradossão reduzidas para 35% em 2002/2003 e 40% para 2004. As metas de análise sobre osavisos de beneficiários identificados são reduzidas para 76% em 2002/2003 e 80% em2004. O relatório de gestão da ANS em 2003 destaca como importante ação oressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelos serviços prestados aos consumidores deplanos privados. O relatório aponta que o ano de 2003 foi de reestruturação da cobrança doressarcimento, redefinindo-se novas sistemáticas, que inclusive foram objeto de InstruçõesNormativas ao longo do ano, e de correção de problemas nos dados fornecidos pelasoperadoras. Em virtude disso, a identificação dos beneficiários foi quase paralisada, tendosido retomada no princípio de 2004. No seu relatório de gestão de 2003 a ANS afirma que as mudanças no ressarcimentose faziam muito necessárias em virtude do alto número de impugnações das cobranças dasoperadoras pela ANS e pelas cobranças vencidas e não pagas. Até o final de 2002 haviamsido impugnadas 140 mil das 400 mil identificações de atendimentos (ABI) pelo SUS, querepresentavam um montante de R$ 210 milhões, ou 37% de todo o recurso que se previaarrecadar com o ressarcimento (R$ 570 milhões). Somando-se a isso, havia, até 2002, 128mil ABI vencidas e não pagas, no montante de R$ 180 milhões. Em 2003 o número de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), que consistemnos atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde porinstituições integrantes da rede SUS, foi de 11.930, com um valor de R$ 19,3 milhões(Tabela 3). Comparando-se com 2002, quando foram identificados 129 mil beneficiários eR$ 193,9 milhões, verificamos que os números de 2003 são bem inferiores. A ANSretomou a identificação dos beneficiários e está rapidamente apurando os atendimentosrealizados em 2003, divulgando balanços trimestrais. O Relatório da Execução Bienal do Contrato de Gestão 2002-2004, Período deReferência: Biênio 2002/2003, apresentado em junho de 2004, apresenta 3 indicadores de

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