Trasplante cardíaco y donación

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Trasplante cardiaco y donacion de organos

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Trasplante cardíaco y donación

  1. 1. Trasplante cardiaco y donaciónLa visión de la Organización Nacional de Trasplantes Beatriz Domínguez-Gil Organización Nacional de Trasplantes Pamplona, 24 de febrero de 2011
  2. 2. The Madrid Resolution on Organ Donation & Transplantation National Responsibility in Meeting the Needs of Patients. Guided by the WHO PrinciplesParticipants in the Madrid Consultation urged WHO, its Member States and professionalsin the field to regard organ donation and transplantation as part of every nation’sresponsibility to meet the health needs of the population in a comprehensive manner,addressing the conditions leading to transplantation from prevention to treatment.Every country, in light of its own level of economic and health system development,should progress towards the global goal of meeting patients needs on the basis ofresources obtained within the country,for that country’s population, and throughregulated and ethical regional or international cooperation when needed. The strategyof striving for self-sufficiency encompasses the following features: actions should (i) beginlocally; (ii) include broad public health measures both to decrease the disease burden in apopulation and to increase the availability of organ transplantation; (iii) enhancecooperation among the stakeholders involved and (iv) be carried out on the basis of theWHO Guiding Principles and the Declaration of Istanbul, in particular emphasizingvoluntary donation, non-commercialization, maximization of donation from the deceased,support for living kidney donation, and meeting the needs of the local population inpreference to “transplant tourists”.
  3. 3. % Variation 2009 -2008: Liver100 %Variation DD Liver %Variation LD Liver %Variation Total Liver80604020 0 AFR AMR EMR EUR SEAR WPR-20
  4. 4. Trasplante Renal y lista de espera en EspañaN 6000 5593 5151 5097 5000 4603 4467 4444 4231 4152 4188 4291 4301 4035 3986 4014 3933 4026 4000 3850 3922 3000 2000 2131 2125 2200 2157 2211 2229 1996 2023 1938 1924 2032 1800 1707 1857 1633 1492 1488 1000 1371 Excepcional en prediálisis !!! 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
  5. 5. Evolución lista de espera para trasplante hepático, cardiaco y pulmonar en España. Porcentaje de pacientes fallecidosN Tx Activo Excluidos Exitus 3500 6,9 % 7,8 % 7,8 % 8,3 % 6,9 % 3000 8,4 % 8,9 % 207 230 8,3 % 224 235 195 7,4 % 237 260 241 211 259 2500 214 214 229 247 184 222 163 209 956 2000 962 820 932 926 740 871 698 690 1500 1000 1538 1592 1524 1494 1504 1476 1477 1456 500 1445 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
  6. 6. Donantes de órganos. España 1993-2010 2010: DESCENSO DE UN 6% EN DONACIONES Y EN TRASPLANTES
  7. 7. Potencial de donación
  8. 8. Mortalidad por Accidentes de Tráfico en España < 60 añosStatistics National Institute: www.ine.es
  9. 9. Mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular en España ≥60 añosStatistics National Institute: www.ine.es
  10. 10. La mortalidad relevante para ladonación disminuye en la mayoría delos países europeosSDR, accidentes de vehículos a motor por 100.000 SDR, enfermedad cerebrovascular por 100.000
  11. 11. Tasas de mortalidad relevantes para la donación en la UE. Año 2007 Austria Bulgaria Cyprus Czech Republic Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Latvia Lithuania Luxembourg Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom 0 50 100 150 200 250 300 350 Defunciones por accidentes de transporte y enfermedad cerebrovascular por 100.000Crude Death Rates from Eurostat database: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/public_health/database
  12. 12. Potencial de donación en países DOPKI (datos Programas de Calidad). Año 2006 Actual Donors Potential Donors Germany (North Eastern Region) 20.8 39 Identificación de donantes potenciales? Italy 21.7 33.3 Contraindicaciones médicas? Spain 33.8 48.3 Patrones de cuidados al final de Donante potencial: la vida? Exploración compatible con muerte encefálica y no contraindicaciones UK 12.9 24.8 para la donación 0 10 20 30 40 50 60 70 pmpwww.dopki.eu
  13. 13. Norte Prácticas al final de la vida en Centro Unidades Europeas de Cuidados Intensivos Sur Estudio Ethicus Sprung et al . JAMA 2003; 290
  14. 14. Limitación de Tratamientos de Soporte Vital en Medicina Intensiva: estudio multicéntrico españolSaralegui I1, Martín J.C2, Osés I3, Martín M4, Perea M.E5, Monzón J.L6, González A7, Iribarren S8, Clemente R9, Martín M.C10, Quintana S11, Abizanda R12, De Miguel E13, Cabré Ll14, Audicana J15, López V16, Dorado P17, Saldaña T18. Período de estudio: 1-enero a 31-marzo 2009 4066 pacientes ingresados •  324 pacientes incluidos en el estudio •  LTSV en el 8,0% del total de pacientes ingresados •  LTSV en el 54’8% de los pacientes fallecidos. •  Tiempo ingreso-LTSV: 4 días (mediana) •  Ausencia de conflictos
  15. 15. Evolución del potencial de donación en muerte encefálica en España vs. Actividad de donación de personas fallecidas Donantes Estimación ME donantes pmp me pmp 3000 80 2793 2819 2772 2807 2719 2684 2696 2676 2613 66,1 66,8 66,0 70 2500 64,2 63,6 58,4 59,4 58,4 57,2 60 2000 Por millón de población 50Número absoluto 1577 1606 1546 1509 1550 1443 1495 1500 1409 40 1335 33,7 33,8 34,6 35,0 33,8 34,3 34,2 34,4 32,5 30 1000 20 500 10 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
  16. 16. Demografía de las Muertes Encefálicas en España 22.2% Tráfico 7.7% 49.8% Ictus 65.1% Edad de las muertes encefálicas 80 70 57 59 59 56 56 56 60 52 53 53 54 54 Edad (años) 50 40 P25 30 P50 20 P75 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 P25 30 35 36 36 35 39 40 41 42 44 45 P50 52 53 53 54 54 56 56 56 57 59 59 P75 65 65 67 67 67 68 69 69 69 70 71Spanish Quality Assurance Program
  17. 17. Optimización muerte encefálicaDonación devivo Enfermedades transmisibles - Neoplasias -  Infecciones Pool de donantes Otras patologíasDonación en -  HTA, DM, IRAasistolia -  Intoxicaciones Edades extremas -  Enf. raras…Técnicas especiales(hígado split y dominó, doble Donantes con criterios expandidos yrenal) de riesgo no estándar
  18. 18. Número de donantes poraccidentes de tráfico 375 358 350 325 301 311 304 307 293 NUEVA LEYNº donantes TCE tráfico 300 DE TRÁFICO 270 275 269 270 278 249 250 264 248 225 212 232 200 REDUCCIÓN A LA TERCERA 175 162 PARTE 150 140 125 137 100 85 75 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PORCENTAJE DE DONANTES POR ACCIDENTES DE TRÁFICO 2010: 5,7 %
  19. 19. Evolución de las causas de muerte de los donantes deórganos en España 39% 66.1% 43% 5.7 % PORCENTAJE DE DONANTES POR ACCIDENTES DE TRÁFICO 2010: 5,7 %
  20. 20. Evolución de la edad de los donantes en España EVOLUTION   OF  THE  AGE     OF  DONORS   IN  SPAIN.   40.6% a 21%
  21. 21. Trasplantes realizados según la edad del donante en España. 2000-2009 RIÑÓN HIGADO Donor  aged  <  60   Donor  aged  ≥  60   Mean  age  donor   Donor  aged  <  60   Donor  aged  ≥  60   Mean  age  donor   2500   55   1200   55   2000   50   1000   50   Donor  age  (years)   Donor  age  (years)   454   491   578   556   581   629   655   683   311   362   378   354   432   449   444   447   423   800   254   278   299   1500   45   45  N  Tx   N  Tx   600   1000   40   40   400   1452   1501   1561   1600   1496   1575   1489   1454   1434  1429   648   650   665   676   645   650   673   632   611   610   500   35   200   35   0   30   0   30   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   CORAZÓN PULMÓN Donor  aged  <  60   Donor  aged  ≥  60   Mean  age  donor   Donor  aged  <  60   Donor  aged  ≥  60   Mean  age  donor   400   55   250   55   3   2   350   0   37   0   5   0   5   50   200   50   300   2   7   14   Donor  age  (years)   Donor  age  (years)   0   8   4   13   9   0   1   250   2   5   45   150   45  N  Tx   N  Tx   200   349   340   40   100   40   150   314   296   289   290   275   282   270   160   149   159   164   156   165   171   100   228   130   143   139   35   50   35   50   0   30   0   30   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  
  22. 22. Número de trasplantes de donantes ≥ 60 años España 2000-2009Año Riñon Hígado Corazón Pulmón Total Kidney Tx pmp Liver Tx pmp2000 447 254 3 2 706 Heart Tx pmp Lung Tx pmp Pancreas Tx pmp Small Bowel Tx pmp2001 423 278 2 0 703 100,0 86,22002 454 299 0 0 90,0 753 - 29% 80,0 Transplant Procedures pmp2003 491 311 0 1 803 70,0 61,12004 578 362 5 5 950 60,0 50,02005 556 378 0 8 942 40,02006 581 354 2 4 941 30,02007 629 432 9 13 1083 20,0 10,02008 655 449 5 14 1123 0,0 2009 Actual data 2009 theoretical data2009 683 444 7 37 1171 with no donors ≥ 60 yearsTotal 5497 3561 33 84 9175
  23. 23. Tasa de utilización (%) dedonantes de órganos enEspaña DONOR AGE 100 GROUP (GLOBAL UTILIZATION RATE) 95 <16 (96%)% Donantes utilizados 16-30 (98%) 90 31-45 (95%) 46-59 (90%) 85 ≥60 (81%) 80 75 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
  24. 24. Porcentaje de órganos extraídos que se descarta en España. Años 2000-2009 Tasa de descarte para DCD, ECD y SCD en USA p=0.10 p=0.26 p<0.001 p<0.001
  25. 25. Criterios clínicos Criterios funcionales Criterios histológicos Brooklyn 2000 Lu 2000 Dietl 2000 DArcy 2009 Derweesh 2003 Andres 2000 Ekser 2010 Rigotti 2004 Remuzzi 2006
  26. 26. …Envejecen también los receptores en lista de espera?
  27. 27. Mediana de edad de los pacientes en lista dePacientes en lista de espera activa espera y trasplantados en Eurotransplant Pacientes trasplantados de donantes fallecidos
  28. 28. Actividad de donación y trasplante cardiaco
  29. 29. Actividad de trasplante de órganos sólidos en España 100 Tx Páncreas TX Pulmonar TX Cardíaco TX Hepático TX Renal 90 0,6 0,7 3,4 1,2 1,6 1,7 2,2 3,5 1,5 3,8 3,5 1,7 3,8 2,1 1,7 2,4 2,1 3,2 3,4 4,7 80 3,5 3,8 4,1 4,2 0,7 8,8 8,5 8,9 2,7 7,4 6,8 6,8 6,5 2,0 8,3 6,1 5,3 6,3 5,9 5,0 0,6 1,1 0,6 8,0 70 1,7 5,2 0,4 7,2 0,9 7,3Trasplantes pmp 60 0,6 7,6 22,6 24,2 24,1 24,7 24,3 24,1 24,3 23,5 24,6 24,0 23,5 0,7 0,5 20,0 23,6 20,7 7,5 18,1 0,5 6,6 18,2 50 6,0 16,0 0,5 12,1 13,0 4,6 10,7 40 8,1 0,2 2,5 30 4,4 51,0 48,9 46,9 44,4 46,9 50,3 46,8 48,6 49,9 49,2 49,9 48,2 48,9 48,3 49,8 47,3 20 42,5 38,8 38,8 32,2 35,6 27,0 10 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  30. 30. Actividad de trasplante cardíaco en España Trasplantes cardiacos (número absoluto) Trasplantes cardiacos pmp 400 10,0 8,8 8,9 8,5 9,0 350 8,3 8,0 7,5 7,6 7,4 8,0 7,2 7,3 300 6,8 6,8 6,6 6,5 7,0 6,3 6,0 6,1 250 5,9Número absoluto 5,3 6,0 5,2 PMP 200 4,6 5,0 -31% 349 336 353 341 318 310 4,0 150 287 292 278 282 290 294 287 292 274 274 254 243 2,5 232 241 3,0 100 164 2,0 50 97 1,0 0 0,0 1.9891.9901.9911.9921.9931.994 1.9951.9961.9971.9981.999 2.0002.0012.0022.0032.004 2.0052.0062.0072.0082.0092.010
  31. 31. Actividad de donación y actividad de trasplante cardiaco pmp en diferentes países. Año 2009 Donantes pmp Tx Cardiaco pmp 40 Donantes en ME que son donantes cardiacos 35 39% vs. 21% 30Por Millón de Poblácion 25 20 15 9 8,7 10 7,6 7 6,3 6 5,9 5,6 5,9 5,9 4,9 5,1 4,4 4,5 4,4 3,9 4,2 5 2,6 1,9 2,8 2,4 2,4 2,5 2,4 2,2 2,2 0,7 0,5 0,7 0,4 0
  32. 32. Actividad de donación de personas fallecidas por grupos de edad. Año 2007 35 30 7,2 < 60 years 60-69 years >70 years 2,2 25 3,2 2,1Deceased Donors pmp 7,5 4,2 3,3 1,4 1,4 20 4,7 3,9 3,8 4,8 15 0,4 0,1 2,6 1,4 4,5 3,1 0,3 3,0 2,1 21,1 0,0 1,0 10 19,6 19,3 1,7 17,4 0,1 0,7 16,5 15,9 1,8 12,2 13,5 5 11,2 10,4 10,7 10,0 7,1 8,4 0 Spain France Portugal Austria Czech Republic Italy The Netherlands Slovenia Switzerland Poland Germany Hungary Belgium UK
  33. 33. Actividad de trasplante cardíaco de cadáver (pmp). España versus otros países 2005-2010
  34. 34. Número de corazones ofertados por grupos de edad en España Corazones ofertados < 45 años Corazones ofertados ≥ 45 añosN 600 500 143 162 172 155 400 172 179 144 208 180 216 300 202 200 374 361 349 352 329 311 284 254 272 240 100 207 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  35. 35. Porcentaje de corazones ofertados cuyo corazón se implanta por grupos de edad en España % Corazones ofertados que se implantan % Corazones ofertados que se implantan < 45 años % Corazones ofertados que se implantan ≥ 45 años % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  36. 36. Corazones ofertados, aceptados, extraídos e implantados España 2010
  37. 37. Causas de no implantación de corazones una vez extraídos. España 2010 Problemas funcionales y/o anatómicos cardíacos 26 (83,9%) detectados en la extracción Mala Contractilidad 7 Coronariopatía/Ateromatosis 14 Dilatación de cavidades 2 Adherencias pericarditis previa 1 Otros 2 Hallazgos patológicos en el donante durante la 1 (3,2%) extracción Inestabilidad hemodinámica durante la extracción 2 (6,5%) Discrepancia peso donante-receptor 2 (6,5%) Total 31
  38. 38. Causas de no aceptación de ofertas cardiacas. España 2010Relacionadas con el donante 335 (58%) Edad 71 Hábitos tóxicos 22 Antecedentes 48 Alteraciones patológicas 162 Situación hemodinámica 1 Dosis de drogas vasoactivas 11 Parada cardiaca 20Tiempo de isquemia 61 (10,6%)Logística extrahospitalaria 2 (0,3%)Logística intrahospitalaria 24 (4,2%)Ausencia de receptor adecuado 147 (25,4%)Situación del receptor 1 (0,2%)Otras 4 (0,7%)No especificadas 4 (0,7%)Total 578
  39. 39. Porcentaje de donantes de órganos de edad < 45 años que son donantescardíacos, por CCAA (sólo donantes en muerte encefálica). España 2010 100,0 % 100 84,6 80 73,7 72,2 65,6 66,7 61,5 61,8 62,5 59,5 60 56,4 50,0 50,0 44,4 40 30,0 25,0 25,0 20 0,0 0,0 0
  40. 40. Evolución de la media de edad de los donantes cardiacos en España
  41. 41. Donantes cardiacos por grupos de edad en España <15 15-29 30-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >o= 70N 23.4% 400 2 11 2 24 22 350 0 12 35 0 0 51 41 17 5 13 5 7 42.4% 13 22 300 20 29 2 21 39 26 13 38 40 30 42 46 2 49 9 50 14 37 250 34 120 34 49 113 55 40 200 110 97 44 95 109 38 105 150 115 106 89 87 100 159 149 124 137 116 111 104 76 60 50 72 57 15 26 19 21 19 17 18 29 15 0 13 13 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  42. 42. Estrategias de mejora
  43. 43. Descartando enfermedad coronaria en el donante marginal Nefropatía por contraste CORONARIOGRAFÍA Sobrehidratación hidrosalina Manipulación donante Limitación a centros conECOARDIOGRAMA ESTRÉS disponibilidad de técnicasLeone O et al. J Heart and Lung Aumento de la complejidad del 2009; 28: 1141. proceso de donaciónTAC DE ALTA RESOLUCIÓN
  44. 44. Evaluación funcional ymorfológica cardiaca ex vivoProlongación tiempo deisquemia
  45. 45. ALTERACIONES MIOCÁRDICAS DURANTE LA MUERTE ENCEFÁLICA §  Tormenta catecolamínica. §  Liberación de otros péptidos vasoactivos. Serotonina. §  Vasoespasmo coronario. §  Isquemia-reperfusión. §  Activación de radicales libres. §  Liberación de citoquinas proinflamatorias TNF, IL, IL6.Chamorro C et al. Rev Esp Cardiol 2006
  46. 46. PROTOCOLO DE MANEJO DEL DONANTE TORÁCICO ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL APROVECHAMIENTO DE ÓRGANOS Condiciones en las que debe realizarse un ecocardiograma en el potencial donante cardiaco§  Muerte encefálica diagnosticada al menos una hora previa (lo ideal sería diferir larealización del mismo el máximo tiempo posible).§  Situación metabólica corregida (alteraciones electrolíticas y de equilibrio ácido-base).§  El ecocardiograma se realizará preferentemente sin adrenalina ni dobutamina paraevitar un mayor sesgo en la valoración de la función sistólica. Es preferible que larealización de esta prueba sea llevada a cabo por personal con experiencia.§  Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas inotrópicas en la medida de lo posible)suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg§  Presión venosa central entre 3-8 mmHg (si el donante es cardiaco y pulmonar). Siexiste alguna contraindicación para la donación pulmonar, podrán utilizarse PVC algomás elevadas (3-10 mmHg).
  47. 47. La necesidad detrasplante cardiaco
  48. 48. Inclusiones* en lista de espera cardiaca (números absolutos y pmp) en España Inclusiones Inclusiones pmp 12 11,4 11,2 500 Número absouto de Inclusiones en lista cardiaca 10,5 10,7 10,4 10,3 10,0 10,1 Inclusiones en lista cardiaca pmp 9,6 9,5 10 9,1 9,1 400 7,8 8 7,8 300 7,7 7,3 7,4 6 6,8 200 4 100 2 0 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*Nuevas inclusiones y reinclusiones de años anteriores
  49. 49. Porcentaje de pacientes fallecidos en lista de espera cardiaca en relación al total de pacientes en lista en España % 10 9,4 9,3 9 8 8 7,4 7,3 7,1 7,1 6,9 6,9 7 6,6 6,5 6,4 6,3 6,4 6,4 6,2 6 6 5,5 5 3,8 4 3 2 1 0 1990 1992 1994 1996 1998 2002 2004 2006 2008 2010
  50. 50. Causas de exclusión de la lista de espera cardiaca España 2010 2.2%COMPLETAR ESTUDIO 2.2% VOLUNTARIA 22.2% CONTRAINDICACIÓN MÉDICA 35.6% EMPEORAMIENTO 37.8% MEJORIA N=45
  51. 51. Número de inclusiones en urgencia para trasplante cardíaco en EspañaN 180 156 160 148 147 140 139 138 140 127 128 115 113 112 120 106 103 99 96 100 88 89 133 124 111 80 66 124 95 60 61 78 76 89 92 128 89 83 87 106 114 124 101 40 20 23 20 21 23 23 27 12 11 17 14 16 17 15 5 10 13 16 12 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Adulto (≥ 16 años) Infantil (< 16 años) Total
  52. 52. Porcentaje de trasplantes cardiacos realizados en urgencia en España 40% 38,3% 35,7% 34,7% 34,2% 35% 31,8% 29,0% 30% 27,0% 25,9% 26,1% 25% 23,3% 21,0% 21,7% 19,1% 19,6% 19,0% 20% 16,0% 16,0% 15,0% 15% 10% 5% 0% 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
  53. 53. Trasplantes Inclusiones 2010 Total lista de espera Andalucía 3,2 5,5 7.9 Aragón 7,4 9,6 13.3 Asturias 13,0 13,0 18.5 Baleares 2,7 2.7 2,7 C. Valenciana 6,3 7,2 8.0 Canarias 2,8 3,3 5.2 Indicaciones de Cantabria Castilla y León 5,1 4,3 5,9 10,2 6.6 11.9 trasplante cardíacoCastilla La Mancha 3,35,2 7.1 (p.m.p) y tasa de Cataluña Extremadura 5,3 3,6 6,3 6,9 7.2 8.5 trasplante cardíaco Galicia 8,2 7,5 9.6 (p.m.p) por CCAA La Rioja Madrid 3,1 3.1 3,1 5,1 6,5 8.8 de procedencia de los Murcia 4,1 4,1 6.2 pacientes. Navarra País Vasco 14,1 5,0 6,0 8.3 20,3 23.4 España 2010 TOTAL ESTADO 5,2 6,5 8.5 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 por millón de población (pmp)
  54. 54. Media de edad de los pacientes en lista de espera vs trasplantados cardiacos. España 1998-2010 62 60 58 56 Edad (años) 54 50,5 (15,8) 50.0 (17) 52 50 48 49,3 (14,9) 50.3 (17.0) 46 44 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 L.Espera Tx
  55. 55. Porcentaje de pacientes en lista de espera y trasplantados cardiacos > 60 años. España 1995-2010 % 35 30 25 20 15 10 5 0 1995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 L.Espera 27,8 27,5 28,6 27,8 28,2 25,9 23 21,4 21,9 21,9 22,5 23,7 25,4 29,4 31,7 28,6 Trasplantados 30,6 30,9 32,4 25,8 27,4 26,6 24 24,2 19,4 22,1 23,4 27 24,9 29,8 34,3 30
  56. 56. NECESIDAD IMPERIOSA DE MANTENER ELSISTEMA EN TENSIÓN Y FUERTEMENTE MOTIVADO

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