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Tricuspid Regurgitation in Context

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Tricuspid Regurgitation in Context

Joaquín Barba Cosials
Laboratorio de Ecocardiografía
Clínica Universidad de Navarra
25.11.2011

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  • 1. Tricuspid Regurgitation in Context Joaquín Barba Cosials Laboratorio de Ecocardiografía Dpto. Cardiología y Cirugia Cardiovascular Clinica Universidad de Navarra Pamplona 24/11/2011viernes 25 de noviembre de 11
  • 2. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 3. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 4. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ? 1. Assessment ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 5. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ? 1. Assessment ? 2. Low evidence ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 6. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ? 1. Assessment ? 2. Low evidence ? 3. Indication ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 7. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ? 1. Assessment ? 2. Low evidence ? 3. Indication ? 4. Surgical plan ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 8. Tricuspid Regurgitation in Context What´s the matter ? 1. Assessment ? 2. Low evidence ? 3. Indication ? 4. Surgical plan ? 5. Rigth ventricle ?viernes 25 de noviembre de 11
  • 9. Tricuspid Regurgitation in Context 60%The Society of Thoracic Surgeons Database Spring 2010 reportviernes 25 de noviembre de 11
  • 10. Tricuspid Regurgitation in Context Mitral Regurgitation Assessment A1 A3 P1 A2 P3 P2 Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883viernes 25 de noviembre de 11
  • 11. Tricuspid Regurgitation in Context Mitral Regurgitation Assessment is os ogn Pr A1 A3 P1 A2 P3 P2 Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883viernes 25 de noviembre de 11
  • 12. Tricuspid Regurgitation in Context Mitral Regurgitation Assessment is os ogn Pr ism an ch Me A1 A3 P1 A2 P3 P2 Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883viernes 25 de noviembre de 11
  • 13. Tricuspid Regurgitation in Context Mitral Regurgitation Assessment is os ogn Pr ism an ch Me tion A1 a A3 if ic A2 nt P1 ua P3 Q P2 Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883viernes 25 de noviembre de 11
  • 14. Tricuspid Regurgitation in Context Mitral Regurgitation Assessment is os ogn Pr ism an ch Me tion A1 a iA3n to a if ic liz aA2 nt P1 Loc ua P3 Q P2 Enriquez- Sarano M New Engl J Med 2005;352:875-883viernes 25 de noviembre de 11
  • 15. Tricuspid Regurgitation in Context Initial Considerations ØProlongued clinical course ØSymtoms: culminating reduced cardiac ouput Ø90% secondary (PAP >55mmHg) ØEchocardiographic diagnosis ØMRI is gold standard for RV function ØAssessment mechanics = subsequent management ØMove towards more aggressive treatmentviernes 25 de noviembre de 11
  • 16. Tricuspid Regurgitation in Context Prevalence Anwar AM Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:638-7viernes 25 de noviembre de 11
  • 17. Tricuspid Regurgitation in Context TR survival Flail leaflets Primary TR Asintomatic patients HF,AF,CS,DeathJ Thoracic Cardiovasc Surg 2004;128:296-302viernes 25 de noviembre de 11
  • 18. Tricuspid Regurgitation in Context TR in ischaemic heart disease TR in mitral valve diseaseFleischmann KF Am J Cardiol 1997;80:1266-1272Sagie A J Am Coll Cardiol 1994;24:696 –702viernes 25 de noviembre de 11
  • 19. Tricuspid Regurgitation in ContextThorac Cardiovasc Surg 2006;133:547–57.viernes 25 de noviembre de 11
  • 20. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 21. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology •Pathophysiology 2 •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 22. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology Repair •Pathophysiology 2 •Evaluation Indicationviernes 25 de noviembre de 11
  • 23. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 24. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 25. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 26. Tricuspid Regurgitation in Context AnatomyPostgrad Med J 2009 85: 546-551viernes 25 de noviembre de 11
  • 27. Tricuspid Regurgitation in Context AnatomyCirculation 2009, 119:2718-2725viernes 25 de noviembre de 11
  • 28. Tricuspid Regurgitation in Context Anatomy A S Pviernes 25 de noviembre de 11
  • 29. Tricuspid Regurgitation in Context Anatomy Anterior Posterior Septalviernes 25 de noviembre de 11
  • 30. Tricuspid Regurgitation in Context Tricuspid vs Mitral •Annulus more circular more planar more elastic •Leaflets 3 no clears more variable •More difficult visualization TTE / TEE •RVF more complex evaluation •Underestimation MORE COMPLEX !viernes 25 de noviembre de 11
  • 31. Dreyfus GDHeart 2009;95;868-9 Heart 2009;95:931-6viernes 25 de noviembre de 11
  • 32. Navia JL Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1473viernes 25 de noviembre de 11
  • 33. Tricuspid Regurgitation in Context Risk Factors associated with higher postoperative TR grade üHigher grade of preoperative TR üFemale üLower LVEF üPreoperative permanent pacemaker üCoronary artery disease üLarger LV mass indexNavia JL Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1473viernes 25 de noviembre de 11
  • 34. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 35. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology •Pathophysiology 2 •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 36. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology Repair •Pathophysiology 2 •Evaluation Indicationviernes 25 de noviembre de 11
  • 37. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 38. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 39. Tricuspid Regurgitation in Context Anomalía de Ebsteinviernes 25 de noviembre de 11
  • 40. Tricuspid Regurgitation in Context 10% 90%viernes 25 de noviembre de 11
  • 41. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 42. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 43. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 44. Tricuspid Regurgitation in Context Mechanisms Mascherbauer J Eur Heart J 2010;31:2841-2843viernes 25 de noviembre de 11
  • 45. Tricuspid Regurgitation in Context Geometric Determinants of Functional TR Circulation 2006, 114:143-149:viernes 25 de noviembre de 11
  • 46. Tricuspid Regurgitation in Context Free wall dilatation Circulation 2006, 114:143-149:viernes 25 de noviembre de 11
  • 47. Tricuspid Regurgitation in Context Mechanisms / Evolution 1. R V and annulus dilatation 2. Failure of leaflet coaptation 3. Tethering ? Heart 2009;95;968-9 Heart 2009;95:931-6viernes 25 de noviembre de 11
  • 48. Tricuspid Regurgitation in Context Mechanisms / Evolution 1. R V and annulus dilatation 2. Failure of leaflet coaptation 3. Tethering ? Heart 2009;95;968-9 Heart 2009;95:931-6viernes 25 de noviembre de 11
  • 49. Tricuspid Regurgitation in Context Mechanisms Right Ventricular Myopathy / Infarction Right Ventricular Dysfunction / Dilatation Annular Dilatation Atrial Fibrilation (+/- leaflet tethering) Pulmonary Hypertension Tricuspid Rheumatic Heart Disease Regurgitation Other Primary Valve Leaflet Injury Diseaseviernes 25 de noviembre de 11
  • 50. Tricuspid Regurgitation in Context Right ventricular morphologyEuropean Journal of Echocardiography (2010) 11, 81–96viernes 25 de noviembre de 11
  • 51. Tricuspid Regurgitation in Context Right ventricular morphology Determinants of severity a/b= sphericity index c/d= eccentricity index Kim HK Am J Cardiol 2006;98:236–242viernes 25 de noviembre de 11
  • 52. Tricuspid Regurgitation in Context Mechanism of tricuspid regurgitation according to CarpentierEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 53. Tricuspid Regurgitation in Context Carcinoidviernes 25 de noviembre de 11
  • 54. Tricuspid Regurgitation in Context Carcinoidviernes 25 de noviembre de 11
  • 55. Tricuspid Regurgitation in Context Carcinoidviernes 25 de noviembre de 11
  • 56. Tricuspid Regurgitation in Context Carcinoidviernes 25 de noviembre de 11
  • 57. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 58. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 59. Tricuspid Regurgitation in Context MRIviernes 25 de noviembre de 11
  • 60. Tricuspid Regurgitation in Context MRIviernes 25 de noviembre de 11
  • 61. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 62. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 63. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 64. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 65. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 66. Tricuspid Regurgitation in Context Permanent Pacemakerviernes 25 de noviembre de 11
  • 67. (41)J Am Coll Cardiol 2005;45:1672–5)viernes 25 de noviembre de 11
  • 68. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 69. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 70. Tricuspid Regurgitation in Context EvaluationEur J Echocardiogr 2009;10: 477–484viernes 25 de noviembre de 11
  • 71. Tricuspid Regurgitation in Context real-time three-dimensional echocardiography Eur J Echocardiogr 2009;10: 477–484viernes 25 de noviembre de 11
  • 72. Tricuspid Regurgitation in Context Jet analysis Central EccentricEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 73. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 74. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 75. Tricuspid Regurgitation in Context Semi-quantitative assessment 1. flow convergence zone 2. vena contracta 3. jet turbulence areaEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 76. Tricuspid Regurgitation in Context Semi-quantitative assessment 1. flow convergence zone 2. vena contracta 3. jet turbulence areaviernes 25 de noviembre de 11
  • 77. Tricuspid Regurgitation in Context Semi-quantitative assessment 1. flow convergence zone 2. vena contracta 3. jet turbulence areaviernes 25 de noviembre de 11
  • 78. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 79. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 80. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 81. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentEuropean Journal of Echocardiography 2010;11:307–332viernes 25 de noviembre de 11
  • 82. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentJ Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003viernes 25 de noviembre de 11
  • 83. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentJ Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003viernes 25 de noviembre de 11
  • 84. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessmentJ Am Soc Echocardiogr 16:777-802, 2003viernes 25 de noviembre de 11
  • 85. Tricuspid Regurgitation in Context Annular Dilatation 40mmDreyfus GD Ann Thorac Surg 2005;79:127–32viernes 25 de noviembre de 11
  • 86. Tricuspid Regurgitation in Context Annular dilatation and Regurgitant Volume J Thorac Cardiovasc Surg 117: 463-471, 1999viernes 25 de noviembre de 11
  • 87. Tricuspid Regurgitation in Context Annular dilatation (>40mm) Vab de Veire NR J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431viernes 25 de noviembre de 11
  • 88. Tricuspid Regurgitation in Context Annular dilatation (>40mm) Grade 3-4 TR Grade 3-4 TR or annulus > 40 mm prevents right ventricular dilatation Vab de Veire NR J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:1431viernes 25 de noviembre de 11
  • 89. Tricuspid Regurgitation in Context Systolic annular dilatationJ Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:308-13viernes 25 de noviembre de 11
  • 90. Tricuspid Regurgitation in Context Quantitative assessment Coaptation height Annulus 4,7 2,6 Semin Thoracic Surg 22:200.e1-200.e22viernes 25 de noviembre de 11
  • 91. Tricuspid Regurgitation in Context Echocardiographic approach Tethering distance Tethering area >8mm >16cm2 J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1483-7)viernes 25 de noviembre de 11
  • 92. Tricuspid Regurgitation in Context Progression of Isolated Tricuspid Regurgitation Late After Left-Sided Valve SurgeryCirculation Journaldoi: 10.1253/circj.CJ-11-0718viernes 25 de noviembre de 11
  • 93. Tricuspid Regurgitation in Context RV function TAPSEviernes 25 de noviembre de 11
  • 94. Tricuspid Regurgitation in Context RV function TAPSEviernes 25 de noviembre de 11
  • 95. Tricuspid Regurgitation in Context RV functionviernes 25 de noviembre de 11
  • 96. Tricuspid Regurgitation in Context RV functionviernes 25 de noviembre de 11
  • 97. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 98. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 99. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 100. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 101. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 102. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 103. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 104. Tricuspid Regurgitation in Context Current questions •Can real-time 3D echocardiography or CMR provide more accurate estimation of annular size and therefore predict late TR after left-sided valvular surgery? •Can the new imaging modalities help plan surgery and improve outcomes? •Can new imaging techniques more accurately assess right ventricular function, a key determinant of outcome with late TR? •Should we monitor patients for potential TR progression? if so which patients?viernes 25 de noviembre de 11
  • 105. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy •Aetiology •Pathophysiology •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 106. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology •Pathophysiology 2 •Evaluationviernes 25 de noviembre de 11
  • 107. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology Repair •Pathophysiology 2 •Evaluation Indicationviernes 25 de noviembre de 11
  • 108. viernes 25 de noviembre de 11
  • 109. Tricuspid Regurgitation in Context Management Is patient undergoing Mitral valve surgery ? Yes No Is the TR severe? Is the TR severe? Yes No Yes No Surgery Consider Surgery if Not for Symtoms ? Surgical •Annular dilatation •Pulmonary Hypertension repair •TR moderate Yes No Surgery Surgery not recomended Unless severe Unless progresive RV dysfunction RV dysfunction ESC/ACC/AHA guidelinesviernes 25 de noviembre de 11
  • 110. Tricuspid Regurgitation in Context Management Is patient undergoing Mitral valve surgery ? Yes No Is the TR severe? Is the TR severe? Yes No Yes No Surgery Consider Surgery if Not for Symtoms ? Surgical •Annular dilatation repair ? •Pulmonary Hypertension •TR moderate Yes No Surgery Surgery not recomended Unless severe Unless progresive RV dysfunction RV dysfunction ESC/ACC/AHA guidelinesviernes 25 de noviembre de 11
  • 111. Tricuspid Regurgitation in Context Functional Regurgitation Clinical evaluation Echocardiography Symptomatic Asymptomatic Severe Moderate Mild Normal MV, PASP<60mmHg MV disease, PASP>60mmHg TAD<40mm or 21mm/m2 TAD>40mm or 21mm/m2Tethering (+) Tethering (-) Intraoperative TAD > 70mmTVR or TA + leaflet augmentation Tricuspid repair Re-evaluation / 6 months Semin Thoracic Surg 2010;22:79-83viernes 25 de noviembre de 11
  • 112. Tricuspid Regurgitation in Context Tricuspid valve procedures 10-15 % NThe Society of Thoracic Surgeons Database Spring 2008 reportviernes 25 de noviembre de 11
  • 113. Tricuspid Regurgitation in Context •Anatomy 1 •Aetiology Repair •Pathophysiology 2 •Evaluation Indicationviernes 25 de noviembre de 11
  • 114. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 115. Tricuspid Regurgitation in Context a ch pro A p us eo tan cu P erviernes 25 de noviembre de 11
  • 116. viernes 25 de noviembre de 11
  • 117. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 118. J Am Coll Cardiol 2011;58:117–22viernes 25 de noviembre de 11
  • 119. Tricuspid Regurgitation in Context Percutaneous approachJ Am Coll Cardiol 2011;58:117–22viernes 25 de noviembre de 11
  • 120. European Heart Journal (2011) 32, 1207–1213viernes 25 de noviembre de 11
  • 121. Tricuspid Regurgitation in Context Percutaneous approachEuropean Heart Journal (2011) 32, 1207–1213viernes 25 de noviembre de 11
  • 122. viernes 25 de noviembre de 11
  • 123. Tricuspid Regurgitation in Context Percutaneous approach Lauten A European Heart Journal 2010: 31, 1274–1281viernes 25 de noviembre de 11
  • 124. Tricuspid Regurgitation in Context To take home •More than mild TR should provoke a detailed assement •Significant TR lead significant functional impairement and reduced survival •Majority TR are secondary to PH or RV disease •ECHO and MRI to asses aetiology , severity and RV function •If PM is needed, LV estimulation should be consideredviernes 25 de noviembre de 11
  • 125. Tricuspid Regurgitation in Context To take home •In secondary TR undergoing left-sided valvular heart surgery : surgery Influenced not only by the severity but also annular dilatation •Surgery in primary severe symptomatic TR and in those without symptoms in early failing of RV •In selected cases, patients with prior TV surgery may be candidates for percutaneous TV implantationviernes 25 de noviembre de 11
  • 126. viernes 25 de noviembre de 11
  • 127. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 128. Tricuspid Regurgitation in Contextviernes 25 de noviembre de 11
  • 129. viernes 25 de noviembre de 11
  • 130. viernes 25 de noviembre de 11

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