• Save
Fallo primario del injerto
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Fallo primario del injerto

on

  • 1,939 views

Fallo primario del injerto en el trasplante cardiaco

Fallo primario del injerto en el trasplante cardiaco

Statistics

Views

Total Views
1,939
Views on SlideShare
1,905
Embed Views
34

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 34

http://www.cun.es 34

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Fallo primario del injerto Presentation Transcript

  • 1. Fallo primario (precoz) del injerto influencia de receptor y donante J. Segovia Hospital Puerta de Hierro – Madrid C. U. N., Pamplona, 24 Febrero 2011
  • 2. Programa de TC Puerta de Hierro 1984-201060 n: 761 RTx: 24 3 2 HLTx: 30 340 1 2 3 2 4 2 2 45 46 1 320 39 40 40 40 40 41 40 35 35 1 34 32 29 27 24 21 28 16 19 19 17 18 15 1 5084 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 20 20 20 20 20
  • 3. Programa de TC Puerta de HierroSupervivencia actuarial 1984-2010 N= 76177% 63% 56% 25%
  • 4. 5 años: 71%; IC 62-80 10 años: 59%; IC 49-69 20 años: 35%; IC 24-44
  • 5. De novo heart transplantation (n=5743) Cause of death by postHTx period (initial)100%80%60%40%20% 0% 1 month 1-12 months 1-5 years 5-10 years >10 years Graft failure Acute rejection Chronic rejection Infection Malignancy Sudden Cardiac D MultiOrgan Failure Other Rev Esp Cardiol 2009
  • 6. ADULT HEART TRANSPLANT RECIPIENTS: Cause of Death (21,128 Deaths: January 1992 - June 2008) 31 Days – >1 Year – >3 Years – >5 Years – 0-30 Days >10 Years CAUSE OF DEATH 1 Year 3 Years 5 Years 10 Years (N = 3,531) (N = 3,677) (N = 3,513) (N = 2,716) (N = 2,356) (N = 5,335 )CARDIAC ALLOGRAFT 62 (1.8%) 163 (4.6%) 383 (14.1%) 369 (15.7%) 767 (14.4%) 520 (14.1%)VASCULOPATHYACUTE REJECTION 227 (6.4%) 427 (12.2%) 274 (10.1%) 104 (4.4%) 88 (1.6%) 33 (0.9%)LYMPHOMA 1 (0.0%) 66 (1.9%) 93 (3.4%) 103 (4.4%) 246 (4.6%) 145 (3.9%)MALIGNANCY, OTHER 4 (0.1%) 78 (2.2%) 301 (11.1%) 440 (18.7%) 999 (18.7%) 690 (18.8%)CMV 4 (0.1%) 43 (1.2%) 17 (0.6%) 4 (0.2%) 6 (0.1%) 1 (0.0%)INFECTION, NON-CMV 458 (13.0%) 1,066 (30.3%) 343 (12.6%) 229 (9.7%) 570 (10.7%) 361 (9.8%)GRAFT FAILURE 1,452 (41.1%) 626 (17.8%) 636 (23.4%) 473 (20.1%) 965 (18.1%) 609 (16.6%)TECHNICAL 253 (7.2%) 38 (1.1%) 19 (0.7%) 17 (0.7%) 41 (0.8%) 33 (0.9%)OTHER 209 (5.9%) 303 (8.6%) 272 (10.0%) 220 (9.3%) 531 (10.0%) 364 (9.9%)MULTIPLE ORGAN 451 (12.8%) 386 (11.0%) 135 (5.0%) 122 (5.2%) 369 (6.9%) 293 (8.0%)FAILURERENAL FAILURE 23 (0.7%) 34 (1.0%) 43 (1.6%) 86 (3.7%) 309 (5.8%) 308 (8.4%)PULMONARY 150 (4.2%) 137 (3.9%) 105 (3.9%) 112 (4.8%) 218 (4.1%) 165 (4.5%)CEREBROVASCULAR 237 (6.7%) 146 (4.2%) 95 (3.5%) 77 (3.3%) 226 (4.2%) 155 (4.2%) ISHLT 2009 J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
  • 7. ADULT HEART TRANSPLANT RECIPIENTS: Cause of Death (21,128 Deaths: January 1992 - June 2008) 31 Days – >1 Year – >3 Years – >5 Years – 0-30 Days >10 Years CAUSE OF DEATH 1 Year 3 Years 5 Years 10 Years (N = 3,531) (N = 3,677) (N = 3,513) (N = 2,716) (N = 2,356) (N = 5,335 )CARDIAC ALLOGRAFT 62 (1.8%) 163 (4.6%) 383 (14.1%) 369 (15.7%) 767 (14.4%) 520 (14.1%)VASCULOPATHYACUTE REJECTION 227 (6.4%) 427 (12.2%) 274 (10.1%) 104 (4.4%) 88 (1.6%) 33 (0.9%)LYMPHOMA 1 (0.0%) 66 (1.9%) 93 (3.4%) 103 (4.4%) 246 (4.6%) 145 (3.9%)MALIGNANCY, OTHER 4 (0.1%) 78 (2.2%) 301 (11.1%) 440 (18.7%) 999 (18.7%) 690 (18.8%)CMV 4 (0.1%) 43 (1.2%) 17 (0.6%) 4 (0.2%) 6 (0.1%) 1 (0.0%)INFECTION, NON-CMV 458 (13.0%) 1,066 (30.3%) 343 (12.6%) 229 (9.7%) 570 (10.7%) 361 (9.8%)GRAFT FAILURE 1,452 (41.1%) 626 (17.8%) 636 (23.4%) 473 (20.1%) 965 (18.1%) 609 (16.6%)TECHNICAL 253 (7.2%) 38 (1.1%) 19 (0.7%) 17 (0.7%) 41 (0.8%) 33 (0.9%)OTHER 209 (5.9%) 303 (8.6%) 272 (10.0%) 220 (9.3%) 531 (10.0%) 364 (9.9%)MULTIPLE ORGAN 451 (12.8%) 386 (11.0%) 135 (5.0%) 122 (5.2%) 369 (6.9%) 293 (8.0%)FAILURERENAL FAILURE 23 (0.7%) 34 (1.0%) 43 (1.6%) 86 (3.7%) 309 (5.8%) 308 (8.4%)PULMONARY 150 (4.2%) 137 (3.9%) 105 (3.9%) 112 (4.8%) 218 (4.1%) 165 (4.5%)CEREBROVASCULAR 237 (6.7%) 146 (4.2%) 95 (3.5%) 77 (3.3%) 226 (4.2%) 155 (4.2%) ISHLT 2009 6.9% J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
  • 8. % de causas de muerte - Registro ISHLT N= 21,128% of total nº of deaths 22,1 Causes of death J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
  • 9. % de causas de muerte - Registro ISHLT vs nº articulos publicados 2000-2010 2000 1723 1626 nº of articles published% of total nº of deaths 1254 22,1 727 216 Causes of death Pubmed, accessed May 2010 J Heart Lung Transplant 2009; 28:1007
  • 10. Fallo Precoz del Injerto: ImpactoA) Frecuente, poco previsibleB) Alta mortalidadC) Consumo de recursos sin apenas beneficioD) Frustración para implicadosE) Culpa
  • 11. ¿Qué es el FPI?
  • 12. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454–59.
  • 13. FPI: ¿por dónde empezamos?A) Definición aplicable y unívocaB) Conocimiento de la enfermedad:-  incidencia, pronóstico-  tendencia secular-  factores de riesgoC) PredicciónD) Prevención y tratamiento
  • 14. Fallo Precoz (Primario) del Injerto: Definición prácticaA)  Disfunción sistólica severa del injerto, que afecta al ventrículo derecho, izquierdo o ambos. Dx: Directo en Q, ETE/ETT-post QB) Compromiso hemodinámico severo con hipotensión arterial (TAS <90) y/o bajo gasto cardiaco (IC < 2,2) de > de 1 h. a pesar de precarga adecuada, que requiere ≥2 inotrópicos/vasopresores, incluyendo adrenalina (>0,07 γ) o noradrenalina (>0,7 γ) en altas dosis o soporte circulatorio con BCIA o DAC.C) Durante las primeras 24 horas tras el TCD) En ausencia de causa secundaria: patología injerto, técnicas (preservación, sutura, embolismo aéreo), hemorragia, rechazo hiperagudo, etc.
  • 15. Aplicación de la nueva definición de FPI Incidencia Ventrículo afectado711 HTx 6 LV 11% 16 BiV 27% 34 RV 25 ReTx 61% FPI N=56 (9%) 36 TxMOrg Tratamiento VAD IABP N=27 (48%) 28 HTP N=10 (18%) •  20 R VAD •  1 L VAD •  6 Bi VAD621 HTx Medical therapy N=25 (34%)
  • 16. Pronóstico del FPI post TxC Mortalidad precoz (30 días) Supervivencia tras alta hospitalaria P<0.001 80% 9% Log rank p=0.30 No PGF PGF•  40% de la mortalidad a 30-días en la serie Mortalidad anual promedio: 3%vs 3.6%
  • 17. A. Univariante FPI: variables del receptorRecipient Non PGF n=578 PGF n=65 pAge (years) 48.3±12.9 51.3±16.5 0.05Male Gender 83.4% 76.9% 0.19Body mass index (kg/m2) 24.7±4 24.3±3 0.4Diabetes mellitus 10.6% 24.6% 0.001Ischemic cardiomyopathy 37% 29.2% 0.8Valve heart disease 11% 13.8% 0.9Renal dysfunction (Cr>2 mg/dl) 16.5% 22.6% 0.22Previous cardiac surgery 25.8% 32.8% 0.22Amiodarone treatment 13.2% 18.3% 0.27Pre operative inotrope requirement 37% 56.9% 0.002Pre operative IABC 7.8% 9.5% 0.9Pre operative ventricular assist device 2.6% 3.2% 0.9Ventilatory support at the time of HT 10.8% 11.1% 0.9Right atrial pressure (mmHg) 8.26±6.6 12.3±7.7 0.001Pulmonary systolic pressure (mmHg) 47.2±15.6 53.9±15.6 0.001Pulmonary mean pressure (mmHg) 32.8±11.5 38.5±12.2 0.001Cardiac index (l/min/m2) 2.3±0.66 2.2±0.78 0.15Pulmonary vascular resistance 2.4±1.25 2.99±1.43 0.003Transpulmonary gradient (mmHg) 8.4±5.9 10±7.3 0.05Left ventricular ejection fraction 0.16±0.14 0.17±0.15 0.67
  • 18. A. Univariante FPI: variables del donanteDonor Non PGF PGF n=65 p n=578Age years 28.6±11.5 31.1±11.4 0.04Female gender 23.5% 34.9% 0.04BMI (kg/m2) 24.1±3.9 23.9±3.8 0.7Inotropic requirement 76.5% 81.3% 0.45Time in ICU (days) 3.2±3.3 3±3.1 0.7CNS Hemorrhage 27% 40% 0.2Trauma 59% 43% 0.3Other 14% 17% 0.3
  • 19. Análisis univariante FPI: variables quirúrgicasOperative Non PGF n=578 PGF n=65 pIschemic time 199.1±59.2 217±67.9 0.02Cardiopulmonary by-pass time 122.2±48.6 176.7±76.4 0.001Urgent transplant (%) 25.8% 29.7% 0.5Body mass index mismatch >20% 14.2% 13.7% 0.9
  • 20. FPI: análisis multivariado de regresión logística RelativeRisk factors   Prevalence   CI (95%)   p   risk  Recipient RAP >10 mmHg   40.9%   2.2   1.2-4.0   0.009  Recipient age >60 years   20.2%   1.9   1.1-3.7   0.047  Recipient diabetes mellitus   12.1%   2.5   1.2-5.1   0.008  Recipient inotrope therapy   38.3%   2.1   1.1-3.7   0.016  Donor age > 30 years   39.3%   1.7   1.1-3.1   0.04  Ischemic time > 240 minutes   20.6%   1.9   1.1-3.5   0.04  
  • 21. FPI: modelo RADIAL Relative Risk factors   Prevalence   CI (95%)   p   risk   Recipient RAP >10 mmHg   40.9%   2.2   1.2-4.0   0.009   Recipient age >60 years   20.2%   1.9   1.1-3.7   0.047   Recipient diabetes mellitus   12.1%   2.5   1.2-5.1   0.008   Recipient inotrope therapy   38.3%   2.1   1.1-3.7   0.016   Donor age > 30 years   39.3%   1.7   1.1-3.1   0.04   Ischemic time > 240 minutes   20.6%   1.9   1.1-3.5   0.04  R ight atrial pres > 10A ge Rec> 60D iabetes mellitusI notrope dependenceA ge Donor > 30L ength of ischemiaPuntuación individual: cada factor añade 1 punto, rango 0-6
  • 22. Nº of patients Clasificación de TxC con RADIAL Risk score
  • 23. Predicción del riesgo de FPI con RADIALNº. patients 103 189 165 119 36 9PGF actual 2,9% 3,7% 8,5% 15,1% 30,6% 33,3%FPI predicted 2.1% 4,1% 8,1% 15,2% 27,4% 44,2%(CI 95%) (0-5,3) (3-4.7) (4-12) (13-17) (15-39) (17-68)
  • 24. modelo RADIAL: Curva ROC C=0,74
  • 25. Tendencia secular en el FPI Period 1   Period 2   Period 3   Period 4   p 1984-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2006 for (n=78)   (n=180)   (n=194)   (n=169)   trend*  PGF Incidence   7 (9%)   9 (5%)   19 (9.8%)   21 (12.4%)   0.05  Recipient age>60 years   2 (2.5%)   21 (11.6%)   57 (29.3%)   46 (27.2%)   0.001  Recipient diabetes   4 (5.1%)   13 (7.2%)   26 (13.4%)   32 (18.9%)   0.001  Rec. inotrope dependence   22 (28.2%)   61 (33.9%)   70 (36.1%)   85 (50.3%)   0.001  Recipient RAP>10 mmHg   25 (32%)   58 (32.2%)   83 (42.8%)   88 (52.1%)   0.001  Donor age>30 years   12 (15.4%)   52 (28.9%)   90 (46.4%)   90 (53.3%)   0.001  Ischemic time >240min   4 (5.1%)   36 (20%)   52 (26.8%)   36 (21.3%)   0.007  PGF 30-Day Mortality   7 (100%)   8 (88.9%)   16 (84%)   14 (66.7%)   0.03  VAD or IABP   3 (42.9%)   5 (55.6%)   11 (57.9%)   18 (85.7%)   0.004   * Somers d test
  • 26. Tendencia secular en el FPI Period 1   Period 2   Period 3   Period 4   p 1984-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2006 for (n=78)   (n=180)   (n=194)   (n=169)   trend*  PGF Incidence   7 (9%)   9 (5%)   19 (9.8%)   21 (12.4%)   0.05  Recipient age>60 years   2 (2.5%)   21 (11.6%)   57 (29.3%)   46 (27.2%)   0.001  Recipient diabetes   4 (5.1%)   13 (7.2%)   26 (13.4%)   32 (18.9%)   0.001  Rec. inotrope dependence   22 (28.2%)   61 (33.9%)   70 (36.1%)   85 (50.3%)   0.001  Recipient RAP>10 mmHg   25 (32%)   58 (32.2%)   83 (42.8%)   88 (52.1%)   0.001  Donor age>30 years   12 (15.4%)   52 (28.9%)   90 (46.4%)   90 (53.3%)   0.001  Ischemic time >240min   4 (5.1%)   36 (20%)   52 (26.8%)   36 (21.3%)   0.007  PGF 30-Day Mortality   7 (100%)   8 (88.9%)   16 (84%)   14 (66.7%)   0.03  VAD or IABP   3 (43%)   5 (55%)   11 (58%)   18 (86%)   0.004   * Somers d test
  • 27. Problema de la HTP"  Para eliminar influencia de pacientes con HTP por encima de lo recomendado en GPC (PSAP > 50 mmHG y GTP > 15 mmHg y RVP > 3,5 u Wood"  Se retiraron 22 pacientes (3%), de los que 9 tuvieron FPI."  La influencia de la hipertensión pulmonar (HTP) en su incidencia es controvertida: ¿basta con mantenerla dentro de los limites aceptados? ¿Influye cualquier elevación de presiones pulmonares?
  • 28. Comparación serie con/sin HTPTrasplante cardiaco 1989-2006 (n=696) Retrasplante (n=23) Tx combinado (n=30) n=643 Incluye HTP Excluye HTP Pacientes 643 621 FPI 65 (10,1%) 56 (9%) Asistencia circulatoria 76% 66.1%% Mortalidad FPI 78,5% 80.4%
  • 29. Factores de riesgo FPIIncluyendo HTP Excluyendo HTP C=0,73 C=0,74
  • 30. FPI con afectacion VD•  34/56 pacientes con FPI y afectación aislada de VD•  Los factores implicados en FPI: –  Edad receptor ≥60 años p=0,002 –  Diabetes mellitus receptor p=0,002 –  Dependencia de inotropicos p<0,001 –  Edad del donante ≥30 years p=0,016 –  Presión AD ≥10 mmHg p ≤0,2 –  Tiempo de isquemia ≥240 p ≤0,2
  • 31. Radial: cohorte de validación prospectiva Derivation   Validation 1984-2006 2006-10 p   (n=621)   (n=71)  PGF Incidence   56 (9%)   17 (23.9%)   <0.001  PGF 30-Day Mortality   45 (80%)   12 (71%)   0.39  VAD or IABP   37 (66%)   15 (88%)   0.08  Recipient age>60 years   126 (20%)   25 (35%)   0.004  Recipient diabetes   75 (12%)   18 (25%)   0.001  Rec. inotrope dependence   238 (38%)   38 (54%)   0.01  Recipient RAP>10 mmHg   254 (41%)   41 (58%)   0.007  Donor age>30 years   244 (39%)   42 (59%)   0.001  Ischemic time >240min   128 (21%)   31 (44%)   <0.001  Average RADIAL Score, X (Sd)   2.0 (1.19)   3.0 (1.2)   <0.001  
  • 32. Nº of patients RADIAL score: validation cohort Risk score
  • 33. RADIAL score: validation cohortNº. patients 1 11 17 24 18PGF actual 0 9% 11,7% 25% 44,4%FPI predicted 2.1% 4,1% 8,1% 15,2% 31,1%
  • 34. Resumen•  El FPI es la causa más frecuente de mortalidad precozpostTxC.•  Es necesaria una definición de consenso para permitir elestudio de su incidencia, letalidad, evolución en el tiempo yfactores de riesgo.•  En nuestra serie, la aplicación de la definición propuestapermitió valorar estos aspectos, y crear un modelo predictivocon validez interna.•  Observamos una tendencia a mayor incidencia de FPI en elperiodo reciente, que parece relacionado con un perfil demayor riesgo en receptores y donantes.•  La mortalidad del FPI se ha reducido con el tiempo, a la vezque ha aumentado el uso de DAC en su tratamiento.
  • 35. Los retos del futuro en el FPI"   Validación de definición y modelo predictivo - aplicabilidad de la definición propuesta - Modelo predictivo en serie multicéntrica retrospectiva (2-3 a.)"   Estudio utilidad para prevención: - Estudio prospectivo en serie de trasplante electivo conelección de donante guiada por baremo <3"   Estudio utilidad para tratamiento: - Análisis de características asociadas a supervivencia - Aplicación preventiva o precoz de medidas terapéuticas: NO,IABP, VAD…
  • 36. Conclusiones•  El FPI es una entidad relevante pero poco estudiada•  La exclusión de los pacientes con HP supone la desaparición de la variable PAP del modelo predictivo•  La persistencia en ambos modelos de la variable presión aurícula derecha >10 mmHg podría identificar un subgrupo de pacientes con HP enmascarada por un fracaso de ventrículo derecho•  El consenso en la definicion del FPI permitiria avanzar en la comprensión de su fisiopatologia y tratamiento
  • 37. Resumen•  El FPI es la causa más frecuente de mortalidad precozpostTxC.•  Es necesaria una definición de consenso para permitir elestudio de su incidencia, letalidad, evolución en el tiempo yfactores de riesgo.•  En nuestra serie, la aplicación de la definición propuestapermitió valorar estos aspectos, y crear un modelo predictivocon validez interna.•  Observamos una tendencia a mayor incidencia de FPI en elperiodo reciente, que parece relacionado con un perfil demayor riesgo en receptores y donantes.•  La mortalidad del FPI se ha reducido con el tiempo, a la vezque ha aumentado el uso de DAC en su tratamiento.
  • 38. Conclusions I§  PGF is the leading cause of early mortality in HTx§  There is a strong need for a working definition of PGF§  Application of proposed definition: PGF incidence 9%, and mortality was 66-80%. The outcome of hospital survivors is similar to that of regular HTx patients. §  Trend to increased incidence of GVD in recent years, related to a higher risk profile in both recipients and donors
  • 39. Conclusions II §  RADIAL: Simple clinical score able to predict GVD risk in our series§  Next step: Validation in an external, multicentric cohort.§  If proven useful, RADIAL score could be used in prospective trials directed to: a) minimize the incidence of PGF b) implement preventive or therapeutic strategies in high-risk procedures.
  • 40. Definición FPI•  Presencia de los siguientes 4 criterios: –  Disfunción sistólica de uno o los 2 ventrículos (eco o visualización directa) –  Deterioro hemodinámico >1h a pesar de presiones de llenado adecuadas •  Hipotensión (<90mmHg) y/o bajo gasto cardiaco (IC<2.2l/ min/m2) •  Necesidad de inotrópicos/vasopresores a altas dosis y/o asistencia circulatoria –  Primeras 24 horas tras trasplante cardiaco –  Ausencia de otras causas reconocibles (sangrado, rechazo…)
  • 41. FPI ¿Qué sabemos? Publicación N Epoca Definición Incidencia Soporte Mortalidad Pacientes circulatorio a 30 díasKaravana 462 1992-1 Necesidad de asistencia mecánica en 2.8% 23%IABP 61.5%2003 Adulto 999 30 días postrasplante. Se excluyen las 92% VAD causas secundarias. 8%ECMOHuang 165 1986-2 Deterioro hemodinámico en las 24 hs 33% 44% 18.5%2004 Pediátrico 001 tras el TxC que precisa asistencia circulatoria o 2 inotrópicos/presores que incluyen adrenalinaLeprince 118 2002-2 Shock cardiogénico severo a pesar de 11% 100% ECMO 50%2005 Adulto 004 soporte inotrópico máximo que requiere ECMOMarasco 214 1996-2 Hipotensión, bajo índice cardiaco y 24% 92% IABP 14%2005 Adulto 004 PCP elevada tras el TxC a pesar de 21% VAD dosis bajas de inotrópicos. Exclusión 8% ECMO de causas secundariasAubert 1095 1987-2 Asistencia circulatoria por insuficiencia 1% 42% VAD 66%2005 Adulto 003 cardiaca refractaria tras el TxC 17%ECMO 42% TAHLima 207 2000-2 Necesidad de inotrópicos en dosis 23% 64%IABP 14%2006 Adulto 005 altas (A≥ 0.07µg/kg/min) y/o asistencia 29% VAD circulatoria inmediatamente tras el TxC 7% ECMOIbrahim 385 1984-2 Disfunción significativa del injerto en 1.5% 33% IABP 83%2007 Adulto 005 el postrasplante precoz, en ausencia de 33% VAD causa secundaria 16% TAHWeis 90 2006-2 FEVI <30%, necesidad de inotrópicos 13% 17% IABP 8%2009 Adulto 008 en dosis altas (A>0.1 µg/kg/min + 8% ECMO milrinona >0.3 µg/kg/minSantise 36 2006-2 Necesidad de asistencia circulatoria 16% 100% VAD 33%2009 Adulto 008 para salir de CEC