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Artículo publicado en la revista especializada Maxilaris

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  • 1. Nuevas tecnologías para lograr mejoras en la biomecánica y el ajuste pasivo. A propósito de un caso116 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 2. Ciencia y práctica Introducción Hoy en día, el objetivo de la implantología no es la • Historia clínica y anamnesis. osteointegración, sino el mantenimiento de la misma • Pruebas complementarias (OPG y TAC). a lo largo de toda la vida útil del implante, durante la • Modelos de estudio: montaje en el articulador en función y la parafunción masticatorias. relación céntrica. La llave fundamental de nuestra rehabilitación • Encerado diagnóstico. es la oclusión. Debemos planificar el caso con la Sólo de esta manera obtendremos un diagnóstico ayuda de: adecuado, que nos asegurará el éxito del tratamiento.Dr. Leonardo Bortheiry SchiafinoDr. Leonardo Bortheiry SchiafinoEx docente de la cátedra de Prótesis de la Universidadde Buenos Aires (Argentina).Máster internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia.Profesor de másteres y posgrados privados. Clínica privada.leonardobortheiry@hotmail.comBarcelona.Dra. Jordina Soler-Casagemas GarrigaLicenciada en Odontologíapor la Universitat Internacional de Catalunya.Máster en Estética Dental.Barcelona. MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1 117
  • 3. Ciencia y práctica Diagnóstico y plan de tratamiento Historia clínica y anamnesis: • Paciente de 52 años de edad. • Hábitos: fumador. • Parafunciones: bruxismo. • No presentó enfermedades de carácter importante. • Motivo de la consulta: dientes fijos y estéticos. Historia dental: • Presencia de caries e infecciones periapicales. • Ausencia de diversas piezas dentarias. Figura 1. • Presencia de rehabilitaciones antiguas. Pruebas complementarias: • OPG y TAC. El paciente presenta un maxilar superior atrófico (fig. 1). Se recomiendan técnicas de regeneración ósea, pero el paciente lo desestima. Por lo tanto, se colocarán los implantes teniendo en cuenta la estructura ósea remanente y el tipo de prótesis a realizar. Todos estos factores nos van a influir en la construcción de la prótesis. Plan de tratamiento • Maxilar superior: planeamos seis implantes, que serán colocados estratégicamente, teniendo en cuenta la atrofia del maxilar. Se decide realizar una prótesis fija metal-cerámica. • Maxilar inferior: se planea colocar seis implantes, de longitud y diámetro idóneos, y realizar una prótesis híbrida con- vencional, para minimizar el estrés oclusal que provoca la falta de propiocepción en un paciente totalmente edéntulo. Tratamiento Primera fase: extracciones Anteriormente, se tomarón los modelos para construir las prótesis provisionales inmediatas. Asimismo, se realizó la tar- trectomía previa a las extracciones, para favorecer la cicatrización y disminuir el riesgo de infección. Se extrajeron todas las piezas cuidadosamente –hay que recordar que se debe aplicar la menor presión posible, para procurar padecer la menor reabsorción ósea– y se cureteó bien, a fin de evitar cualquier foco de infección. Se entregaron las prótesis provisionales. Esto es muy importante, ya que dejar al paciente edéntulo –mutilado– no es lo ideal. Las prótesis provisionales nos ayudan a rehabilitar al paciente dándole una oclusión que, aunque sea biba- lanceada, ayuda a pacificar el sistema y lleva al paciente a una situación de estabilidad en el sistema estomatognático. Segunda fase: colocación de los implantes • Maxilar superior: se colocaron los seis implantes Avinent ® donde había hueso –cabe recordar que el paciente desestimó la idea de una regeneración ósea mediante técnicas quirúrgicas, con inserción de injertos óseos y elevación de seno– (fig. 2). • Maxilar inferior: se colocaron los seis implantes Avinent ®, de una longitud y un diámetro idóneos es ya que no se encontró atrofia, y a un torque superior a 30 Ncm. Figura 2. Se realizó un colgajo mucoperióstico de espesor total, se colocaron los pilares de cicatrización y se suturó. 118 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 4. Ciencia y práctica Figura 3. Figura 4. Tercera fase: carga temprana de los implantes Siete semanas después de la cirugía, se adaptaron las prótesis completas provisionales, con la ayuda de pilares tempo- rales metálicos (fig. 3). Se dio carga a los implantes, conocida como carga temprana, antes del periodo de cicatrización convencional, de tres a seis meses. Se adaptaron las prótesis provisionales atornilladas, rebasándolas con resina acrílica (Tokuyama ®) (fig. 4). Provisionalizar al paciente nos ayuda a: • Visualizar la emergencia de los tornillos (estética de la futura prótesis). • Adaptación del paciente/demanda. • Valoración del sistema (oclusión y sistema neuromuscular) a la nueva situación oclusal. Cuarta fase: impresiones A los cuatro meses de la colocación de los implantes, se tomó la impresión, mediante la técnica de cubeta abierta. Se ferulizaron los implantes con material de registro oclu- sal (Luxabite ®) y se tomaron las impresiones con silicona de adición de consistencia (Putty y Light Body) (fig. 5). Figura 5. Confección de la prótesis Una vez obtenidos los modelos de trabajo, se realizó la prótesis. Toma de registros intermaxilares: • Rodetes y arco facial: al probar los rodetes, debemos realizar pruebas faciales para determinar si los tercios faciales, la plenitud y todas las características de la sonrisa son correctas. 120 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 5. Ciencia y práctica Figura 6. Figura 7. Llave de comprobación modificada (anatómica): El siguiente paso fue la confección de una llave de comprobación en acrílico (figs. 6 y 7), que equivaldría a una prueba de dientes. En ella obtuvimos la información y la valoración en cuanto a: • Ajuste pasivo de la estructura. • Dimensión vertical. • Oclusión. • Valoración fonética. • Valoración estética: tercios faciales, perfil facial, análisis de la sonrisa, soporte labial y ubicación de las chimeneas. Análisis estético: • Labios sellados: el paciente presenta una proporción labial de 1/1 (el idóneo es 1/2). Figura 8. • Labios en reposo: el paciente expone 3 mm de corona clínica. Figura 9. • Sonrisa social: exposición del 60% de la corona clínica. Sonrisa amplia y ausencia de corredores bucales. La línea de la sonrisa sigue a los incisivos inferiores. Figura 10. • Sonrisa forzada: exposición del 90% de la corona clíni- ca. Aparecen corredores bucales. No expone encía. Figura 11. 122 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 6. Ciencia y práctica Gracias a la llave, comprobamos que todos los factores anteriormente citados fueron satisfactorios, excepto la ubica- ción de las chimeneas, que era desfavorable estéticamente (fig. 12). Figura 12. Para corregir la mala ubicación de las chimeneas, se ideó una prótesis basada en los beneficios de la barra microfresada (beneficios biomecánicos) y la tecnología Cad-Cam, que nos permite mecanizar roscas para poder fijar una supraestructura. Se probaron pilares transepiteliales angulados para la corrección de la ubicación de las chimeneas pero, tras la prueba de dientes, se desestimó la idea, ya que, aunque se corrigió el problema, se mostraban los cuellos de metal de los pilares angu- lados. La estética estaba más comprometida y, en consecuencia, se decidió trabajar directamente al implante. Estructuras de metal Infraestructura directa al implante: Se probó la primera estructura de metal, que se atornilló directamente al implante (figs. 13 y 14). Fig. 13. Maxilar superior. Fig. 14. Maxilar inferior. 124 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 7. Ciencia y práctica Supraestructura de metal: Tras la primera prueba de metal (infraestructura), se probó la segunda estructura de metal (supraestructura), que nos ayudó a la corrección de las chimeneas y actúa como rompefuerzas (figs. 15 y 16). Figura 15. Figura 16. Se probó en la boca, para evaluar la pasividad de las estructuras. Éstas se elaboran a través del sistema de mecanizado Protech, de la casa Avinent ®, mediante tecnología Cad-Cam y fresado HSM. Se fabrican en cromo- cobalto y poseen una gran calidad (figs. 17 y 18). Figura 17. Figura 18. Prueba de Biscuit Se realizó la prueba de cerámica en crudo. Se valoraron la forma, la textura, el tamaño y el color de los dientes (fig. 19). Figura 19. 126 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 8. Ciencia y práctica Finalizado Se glaseó la cerámica y se pulieron y repasaron las chimeneas, para lograr el mejor ajuste (figs. 20-26). Figura 20. Figura 21. Figura 22. Figura 23. Figura 24. 128 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1
  • 9. Ciencia y práctica Figura 25. Figura 26.EntregaSe atornilló la estructura primaria y la híbrida a 35 Ncm, la estructura secundaria a 20 Ncm y se chequeó la oclusión(figs. 27 y 28). Se entregó al paciente una férula de descarga. Figura 27. Figura 28. MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1 129
  • 10. Ciencia y práctica Figura 29. Conclusiones Para realizar una rehabilitación oral, es fundamental un diagnóstico acertado desde el inicio del tratamiento. Asimismo, en implantología, es básico estudiar el diseño de la prótesis antes de colocar los implantes. Estas claves contribuirán a alcanzar el éxito en nuestros tratamientos. Nuestro protocolo nos ayuda a rehabilitar pacientes mediante técnicas actuales, que nos permiten trabajar con fac- tores desfavorables, tal y como es nuestro caso. Partiendo de un maxilar atrófico, con la demanda de un resultado fijo y estético por parte del paciente, hemos de- sarrollado una prótesis fija metal-cerámica con la ventaja de una prótesis híbrida. El resultado ha sido un éxito, ya que, con la ayuda de la doble estructura metálica y la belleza de la cerámica, hemos elaborado una rehabilitación que satis- face la demanda del paciente y, por supuesto, la nuestra. En conclusión, la funcionalidad y la estética, gracias a las técnicas actuales, pueden ir de la mano. La unión de ambas puede asegurarnos el éxito tanto clínico como personal. Agradecimiento: A Dentek Lab, en especial al doctor Pep Serra. Bibliografía 1. A n i t u a A l d e c o a E . La importancia de los provisionales en las prótesis completas implantosoportadas. Su elaboración paso a paso. Actualidad implantológica. 2. J i m é n e z - L ó p e z V . , Rehabilitación oral en prótesis sobre implantes, Quintessence Books Alemania. 3. M i s c h C . , Consideraciones oclusales para las prótesis implantosoportadas, Implantología contemporánea, Mosby/Doyma Ed. España. 4. R e n o u a r d F . Risk factors in implant dentistry. Quintessence. Berlin 1999. 130 MAXILLARIS, e n e r o 2 0 1 1