Insuficiencia respiratoria aguda manejo actualizado

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Claudio Coveñas Coronado

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  • * pulmonary oedema * normal vascular pedicle * no cardiomegaly or upper lobe blood diversion * when pulmonary vessels can be distinguished they are often constricted * septal lines usually absent because capillary leak occurs directly into alveolar spaces (cf cardiogenic pulmonary oedema) * progressive lung destruction and transition from alveolar to interstitial opacities Chronic phase * fibrosis * focal emphysema

Transcript

  • 1. 07/09/12 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DR. CLAUDIO H. COVEÑAS CORONADO MEDICO INTENSIVISTA HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES DOCENTE UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
  • 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINTRODUCCION: Hematosis: O2  Cel. CO2  elim. Normal: PaO2 > 80 mmHg (Sat O2) (Influenc. por Tº, acidez, tensión CO2) PaCO2: 35 – 45 mmHg (Det. Por nivel de ventilación alveolar)07/09/12
  • 3. 07/09/12
  • 4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDACONCEPTO: Sindrome clínico que aparece cuando se altera la hematosis. Gasometria  imp. Diagnost. Sind. IR: respirando aire ambiente, a nivel del mar, reposo PaO2 < 60 mmHg (puede asociarse a PaCO2 > 45 mmHg).07/09/12
  • 5. 07/09/12
  • 6. TENSIONES ARTERIALES DE O2.Adulto y niño mm Hg Normal 97 Límite aceptable >80 Hipoxemia <80Recién nacido Límite aceptable 40 – 70Ancianos Límite aceptable (años) 60 > 80 70 > 70 80 > 60 90 > 50
  • 7. Critical PO2 Limite PaO2 : establecido por Curva Disociación07/09/12 Oxihemoglobina.
  • 8. NORMAL07/09/12
  • 9. HIPOXEMIA07/09/12
  • 10. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA07/09/12
  • 11. Diferencias Clínicas Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crónica Insuf. Resp. Aguda Insuf. Resp. Crónica Antecedentes Pueden estar ausentes Generalmente presentes Respiratorios Evolución de síntomas Corta evolución Larga evolución Tolerancia Clínica Generalmente mala Mejor tolerancia Con frecuencia Tasa de Hemoglobina Normal poliglobulia pH plasmático Acido si hay hipercapnia Normal Elevado si hay Bicarbonato sérico Normal hipercapnia Datos de cor pulmonale Generalmente ausentes Generalmente presentes. crónico07/09/12
  • 12. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAClasificación Fisiopatológica: Hipoxémica (parcial):hipoxemia, PaCO2 normal o baja (2ª a Hiperventilación alv). Hipercápnica (global): hipoxemia, hiper capnia, dism pH.07/09/12
  • 13. 07/09/12
  • 14. Physiologic Classification Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Hypoxemic Hypercarbic Post Op Shock Shunt ↓Va Atelectasis ↓Cardiac OutputMechanism ↑ Dead space Hypoperfusion Increased Decreased FRC Decreased FRC Airspace Respiratory load, and increased and increased Etiology Flooding Decreased Closing Volume Closing Volume ventilatory drive Water, Blood or CNS depression, Abdominal Sepsis, MI, Pus filling Bronchospasm, surgery, poor acute alveoli Stiff respiratory insp effort, hemorrhageClinical Setting system, obesity respiratory muscle failure 07/09/12
  • 15. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS DISTINTOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PaO2 PaCO2 A-aO2 VM Rpta O2 MECANISMO respirado PiO2 Normal SiHipoventilación Normal Si Alv.Alteración de Normal Si difusiónAlteración V/Q Variable Normal ó Si Shunt A-V Normal ó No
  • 16. CAUSES Type I respiratory failure  Pneumonia.  Cardiogenic pulmonary edema. • Pulmonary edema due to increased hydrostatic pressure.  Non-cardiogenyc pulmonary edema.  Pulmonary edema due to increased permeability. • Acute lung injury (ALI). • Acute respiratory distress syndrome (ARDS).  Pulmonary embolism (see also type IV respiratoy failure)  Atelectasis (see also type III respiratory failure).  Pulmonary fibrosis. 07/09/12
  • 17. CAUSES Type II respiratory failure  Central hypoventilation.  Asthma.  Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). • Hypoxemia and hypercapnia often occur together.  Neuromuscular and chest wall disorders.  Myopathies.  Neuropathies.  Kyphoscoliosis.  Myasthenia gravis.  Obesity Hypoventilation Syndrome. 07/09/12
  • 18. CAUSES Type III respiratory failure  Inadequate post-operative analgesia, upper abdominal incision.  Obesity, ascities.  Pre-operative tobacco smoking.  Excessive airway secretions. Type IV respiratory failure  Cardiogenic shock.  Septic shock.  Hypovolemic shock. 07/09/12
  • 19. Hipoxemia Refractaria:Múltiples conceptos Causas: ARDS, TEP, Neumonía Consolidada, Atelectasia lobular, Neoplasia grande, Shunt intracardiaco D-I, Fistula A- V Pulmonar, etc.07/09/12
  • 20. Clínica de Insuficiencia Respiratoria Aguda Consecuencia de Hipoxemia Consecuencias de Hipercapnia Taquicardia Somnolencia Taquipnea Letargia Ansiedad Temblor Sudoración Profusa Cefalea Confusión Asterixis Cianosis Papiledema Hipertensión/Hipotensión Coma Bradicardia Crisis Convulsiva Coma07/09/12
  • 21. 07/09/12 DIAGNÓSTICO
  • 22. DIAGNÓSTICO07/09/12
  • 23. DIAGNOSTICO Manifestaciones Clínicas. Gasometría Arterial. Pulsioximetría. Análisis de Sangre y orina. Radiografía de Tórax. Electrocardiograma. Otras exploraciones complementarias.07/09/12
  • 24. DIAGNOSTICO: MANIFESTACIONES CLINICAS  Antecedentes (asma, EPOC, alt. neuromusc, enf. CV, consumo de fármacos). Tto.  Factores de riesgo (tabaquismo, HTA)  Factores Desencadenantes (inmov, traumat, int. Qx)  Manifestac. Clínicas mas llamativas suelen ser de la enfermedad causal. 07/09/12
  • 25. DIAGNOSTICO: GASOMETRIA ARTERIAL Impresc. para confirmar sospecha. Realizarse en condiciones basales. Interpretación indirecta de variables: Gradiente alveolo arterial, PaO2/FiO2.07/09/12
  • 26. DIAGNOSTICO: ANALISIS DE SANGRE Y ORINA  Poliglobulia: cronicidad de enfermedad.  Anemia: agrava la hipoxemia, capacidad para transp. sanguíneo de O2.  Sirven detectar infección, problemas hepáticos, desequilibrio iónico, insuf. renal. 07/09/12
  • 27. DIAGNOSTICO: RADIOGRAFIA DE TORAX. Siempre debe incluirse. Patrones son muy variados: • Campos normales. • Infiltrados difusos. • Infiltrados localizados. • Afectación extrapulmonar.07/09/12
  • 28. P O S IB IL ID A D E S D IA G N O S T IC A S D E H IP O X E M IA S E G Ú N E L P A T R O N D E L A R A D IO G R A F IA D E T O R A X C O N D E N S A C IO N E S PU LM O N C LA R O C O N D E N S A C IO N U N IL A T E R A L D IF U S A SS h u n t in t r a c a r d i a c o I n t u b a c ió n s e le c t iv a b r o n q u ia l B r o n c o n e u m o n ía .S h u n t v a s c u la r p u l m o n a r a c c id e n ta l. D is p la s iaM a lfo rm a c io n e s B r o n c o a s p ir a c ió n . b r o n c o p u lm o n a r .a r t e r io v e n o s a s D e r r a m e p le u r a l . H e m o r r a g ia a l v e o l a r .C ir r o s is T a p ó n m u c o s o (a te le c t a s ia ) . SDRA.B ron c o e sp a sm o C o n t u s ió n p u lm o n a r . E d e m a h id ro s tá t ic o .E m b o lia p u lm o n a r E d e m a p o s te x p a n s ió n . B r o n c o a s p ir a c ió n .N e u m o tó ra x N e u m o t ó r a x c o n t r a la t e r a l . “ C a s i a h o g a m ie n t o ”T r a u m a t is m o c ra n e a l s e v e ro N e u m o n ía .O b e s id a d M a s a p u lm o n a r .D e s a t u r a c ió n v e n o s a ( S h o c k I n f a r t o p u lm o n a r .c a rd io g é n ic o ) . “ C a s i a h o g a m ie n t o ” . E d e m a h i d r o s t á t i c o e n d e c ú b it o l a t e r a l .
  • 29. 07/09/12 ICC - Enf de Chagas
  • 30. NEUMONIA - Derrame pleural secundario07/09/12
  • 31. 07/09/12 DERRAME PLEURAL: Neo pulmonar
  • 32. 07/09/12 Atelectasia
  • 33. Acute Respiratory Distress Syndrome • Severe ALI • B/L radiographic infiltrates • PaO2/FiO2 <200mmHg (ALI 201-300mmHg) • PCWP<18
  • 34. 07/09/12 ARDS
  • 35. OBSTRUCCION DE VIA AEREA: Aspiración cuerpo extraño 07/09/12
  • 36. Pequeño Neumotórax07/09/12
  • 37. Gran Neumotórax07/09/12
  • 38. 07/09/12
  • 39. DIAGNOSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA Permite detectar:  Arritmias cardiacas.  Signos de sobrecarga de cavidades derechas.  Patrones de cardiopatía isquémica.  Anomalías electrolíticas.  Alteraciones compatibles con tromboembolis mo pulmonar.07/09/12
  • 40. DIAGNOSTICO: OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Gammagrafia pulmonar de ventilación perfusión. TAC helicoidal torácica. Resonancia magnética de tórax. Arteriografía pulmonar. Fibrobroncoscopía. Ecocardiograma.07/09/12
  • 41. 07/09/12 ACTITUD TERAPEUTICA
  • 42. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAACTITUD TERAPEUTICA. Objetivo: conseguir que se recupere la máxima función respiratoria posible. Oxigenoterapia: aspecto fundamental en cualquier tratamiento. Gasometría  Diagnóstico y evolución. Insuficiencia respiratoria: • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 45 mmHg 07/09/12
  • 43. ACTITUD TERAPEUTICATRAT. DE ENF. DESENCADENANTE: Hay situaciones en que puede actuarse con eficacia en un corto periodo de tiempo. Broncoaspiración por cuerpo extraño. Neumotórax a tensión (toracocent. descomp) Edema laríngeo (traqueostomía).07/09/12
  • 44. Manejo de Insuficiencia Respiratoria Aguda en Emergencia07/09/12
  • 45. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IRA•Tratar la hipoxemia y/o • PaO2 > 60 mmHgla hipercapnea agudas • FiO2 < 60 (40) %•↓ Trabajo respiratorio. • FR < 24 x’•↓ Trabajo miocárdico. • FC < 100 x’•Evitar la hipoxia • PAS > 100 mmHgtisular. • SaO2 > 90% SIEMPRE EL C, B, A 07/09/12 PRIMERO
  • 46. VÍA AÉREA
  • 47. Maniobra Frente - Mentón Apertura de Triple Maniobra Vía Aérea Modificada ElevaciónAsegurar Vía Aérea Mandibular Permeable Maniobra de Heimlich Cánula Orofaríngea Mantener Vía Aérea Abierta Cánula Nasofaríngea 07/09/12
  • 48. Apertura de Vía Aérea Paciente inconsciente  Vía aérea Obstruida. 07/09/12
  • 49. Apertura de Vía Aérea Maniobra Frente - Mentón: 07/09/12
  • 50. Apertura de Vía Aérea Maniobra Frente - Mentón: 07/09/12
  • 51. Apertura de Vía Aérea Triple Maniobra Modificada: 07/09/12
  • 52. Apertura de Vía Aérea Triple Maniobra Modificada: 07/09/12
  • 53. Apertura de Vía Aérea Maniobra Elevación Mandibular: 07/09/12
  • 54. Apertura de Vía Aérea Miro, Escucho, Siento: 07/09/12
  • 55. Apertura de Vía Aérea Limpieza manual de vía aérea: 07/09/12
  • 56. Apertura de Vía Aérea Maniobra de Heimlich (Paciente inconsciente): 07/09/12
  • 57. Apertura de Vía Aérea Maniobra de Heimlich (Paciente inconsciente): 07/09/12
  • 58. Apertura de Vía Aérea Maniobra de Heimlich (Paciente Consciente): 07/09/12
  • 59. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Orofaríngea Clase II-a en pacientes inconscientes no intubados: Tamaño adecuado: Distancia comisura bucal – Trago.
  • 60. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Orofaríngea - Inserción Técnica de Inversión:
  • 61. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Orofaríngea - Inserción Técnica de Bajalenguas:
  • 62. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Orofaríngea Contraindicaciones: Presencia de reflejo nauseoso: En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómito o laringoespasmo. Complicaciones: Si es muy larga: obstrucción de vía aérea por presión sobre la epiglotis Si no se coloca con técnica adecuada: empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.
  • 63. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Nasofaríngea Clase II-a en pacientes con trismus o injurias maxilofaciales que no permitan la colocación de la cánula orofaríngea.
  • 64. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Nasofaríngea - Inserción
  • 65. Mantener Vía Aérea Abierta: Cánula Nasorofaríngea Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo Ventaja: Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso. Desventajas y Complicaciones: Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración Trauma nasal durante la colocación Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al esófago (distensión gástrica e hipoventilación)
  • 66. Ventilación/Oxigenación Ventilación: • Básica: Respiración boca a boca/boca mascarilla. • Avanzada: Ventilación mecánica: A presión negativa A presión positiva Invasiva/ No invasiva Oxigenación: • Alto flujo. • Bajo flujo.
  • 67. Ventilación Boca a Boca07/09/12
  • 68. Ventilación Boca a Máscara Técnica Cefálica:07/09/12
  • 69. OXIGENOTERAPIA
  • 70. OXIGENOTERAPIA: FINALIDADAumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
  • 71. SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
  • 72. Oxigenoterapia: Opciones Terapéuticas – No invasivas: • Cánula nasal. • Mascarilla CPAP. • Mascarilla nasal, facial. • Mascarilla facial con Reservorio. • Unidad de Reanimación BVM. – Invasivas: • Ventilación mecánica.07/09/12
  • 73. Oxigenoterapia: Métodos de Inhalación de Oxígeno SISTEMAS DE BAJO FLUJO (Rendimiento o FiO2 variable) – Cánulas nasales – Mascarillas faciales – Máscaras con bolsa de reservorio SISTEMAS DE ALTO FLUJO (Rendimiento o FiO2 constante) – Máscara de Venturi – Cámara de Hood – Cámara de Traqueostomía
  • 74. Sistemas de Bajo Flujo No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del Vol. inspirado por el pac. (Vt) debe ser tomado del medio amb. El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requeri mientos del pac. (No aporta flujo suficiente d mezcla deseada). El O2 adm se mezcla con el aire inspirado, obteniéndose una Concentración O2 inhalado (FiO2) variable dependiendo de: • Volumen corriente. • Patrón respiratorio. • Dispositivo empleado. 07/09/12
  • 75. Sistemas de Bajo Flujo  Este método se utiliza cuando: – A) Volumen corriente del pac. > ¾ partes del valor normal. (300 – 700 ml) – B) FR < 25 por minuto. – C) Patrón ventilatorio es estable. En pac. en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. Ventajas: Amplia difusión, bajo costo, comodidad del paciente. Desventaja: No provee FiO2 exacta ni confiable. 07/09/12
  • 76. FACTORES AFECTAN FiO2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO INCREMENTAN FiO2 DISMINUYEN FiO2 •Respirar boca abierta• Respirar boca cerrada •Flujo inspiratorio alto• Flujo inspiratorio bajo •Alto volumen tidal• Bajo volumen tidal •F.R. Alta• F.R. Baja •VE alto• VE pequeño •Tiempo inspiratorio corto• Tiempo inspiratorio largo •Proporción I/E alta.• Proporción I/E baja.
  • 77. SBJ: CANULA NASAL O CANULA OXIGENO Dos piezas de plástico en narinas. Nasofaringe y orofaringe actúa como reservorio  50 ml. Bajo flujo Oxígeno: 1 a 5 lt/min. Existe un patrón  por c/ litro, FiO2 se eleva 0,04 (individuos normales). Baja concentración O2  FiO2 máximo obtenido no superior al 40% ó 50%.07/09/12
  • 78. Cánula nasal
  • 79. SBJ: CANULA NASAL O CANULA OXIGENO Ventajas: • Fáciles de usar. • Cómoda y bien tolerada. • El paciente puede comer y beber. Desventajas: • Se modifica el FiO2 al cambiar el patrón ventilatorio. • Incapacidad para alcanzar altos valores de FiO2. • Puede producir resequedad e irritación de la mucosa nasal (No humidificación).
  • 80. Cánula Nasal  EL FLUJO RAPIDO DE O2 OCASIONA RESEQUEDAD E IRRITACION DE LAS FOSAS NASALES Y NO AUMENTA LA CONCENTRACION DE O2.
  • 81. CANULA NASAL ( FiO2 teórico)Flujo O 2 FiO 2 L/min. 1 0,24 2 0,28 3 0,32 4 0,36 5 0,40 6 0,44
  • 82. SBF: Máscara Facial Catéter nasal con flujo > 6 LPM no incrementa la FiO 2 porque el reservorio anatómico esta lleno  aumentar el tamaño del reservorio  Máscara Facial. La máscara no debe tener un flujo < 5 LPM pues volvería a respirar el aire espirado que se acumula en ella. Por encima de 8 LPM hay escaso aumento de la concentración de O2 inspirado por que el reservorio esta lleno. MASCARA SIMPLE DE O2 5–6 0,40 6–7 0,50 7-8 0,60 07/09/12
  • 83. SBF: Máscara Facial o Máscara simpleVENTAJAS:Permite mayor FiO 2 que la cánula.Sencilla, ligera.Puede ser usada con humidificadores.Puede proporcionar FiO 2 de hasta 0,60.DESVENTAJAS:Puede producir claustrofobia en algunos pacientes.Dificulta la expectoración.Difícil aplicación con sondas naso u orogástricas.Incomoda en trauma o quemaduras faciales.Puede producir resequedad o irritación de los ojos.
  • 84. SBF: Máscara Facial o Máscara simple  Máscara de Oxígeno de color transparente  Anatómica  Suave y flexible  De borde atraumático  Doble punto de ajuste a la nariz  Graduable a la cabeza La concentración de O2 administrada disminuye si el requerimiento de flujoinspiratorio del pcte es alto, la mascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de la mascara es menor.
  • 85. Máscara simple _ _ Flujómetro _ _ _
  • 86. Terapia de Aerosol de alta humedad
  • 87. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio Para adm más del 60% de O2 se debe aumentar el reservorio. Bolsa de reservorio  Fuente de O2 al 100% de la cual el pac. respira. El flujo de O2 debe ser siempre suficiente para mantener la bosa inflada. Tipos: – Máscara con reinhalación parcial. – Máscara sin reinhalación
  • 88. 07/09/12
  • 89. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio Ventajas: – Proporciona FiO2 mayor de 0,60. – No provoca sequedad de las mucosas. Desventajas: – Incomodidad. – Debe retirarse para alimentación. – El O2 no se humidifica con facilidad. – La bolsa puede arrugarse o doblarse. – Se pueden acumular secreciones en el sistema.
  • 90. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio L/min FiO2 6-7 0.6-0.7 7-8 0.7-0.8 8-10 = o >0.8
  • 91. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio Con Reinhalación Parcial  Máscara con bolsa de reservorio reinhalatoria  Sin válvulas.  Bordes atraumáticos.  Transparente.  Libre de látex.  % O2 de 60 a 80 %
  • 92. Máscara de reservorio con Re-respiración REINHALATORIALa bolsa de reservorio aumenta lacapacidad del reservorio de 600 a 1000ml. Flujo FiO2 8L /min 60% 9L /min 65% 10L /min 70% 11 L/min 75% 12L /min 80%
  • 93. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio con Reinhalación Parcial VENTAJAS: Permite FiO 2 > de 0.6, útil en hipoxemia moderada a severa. DESVENTAJAS: En caso de flujo insuficiente puede haber reinhalación de CO 2 . Poco tolerada por algunos pacientes. Dificulta la expectoración. Difícil aplicación con sondas naso u orogástricas. Incómoda en trauma o quemaduras faciales. Puede producir resequedad o irritación de los ojos.
  • 94. Máscara con reservorio _ (Reinhalación parcial) _ _ Flujómetro _ _Reservorio
  • 95. SBF: Máscara con Bolsa de Reservorio No Reinhalatoria Válvula  Alta concentración de oxígeno  2 válvulas.  Trabaja entre 8 y 12 Lt x minVálvula  Debe trabajar con bolsa llena Flujo FiO2 8L /min 60% 9L /min 70% 10L /min 80% 11 L/min >80% 12L /min >90%
  • 96. Máscara con reservorio (No Reinhalación)VENTAJAS:Permite FiO 2 > de 0.8 útil en hipoxemia severa.DESVENTAJAS:Requiere revisión para el correcto funcionamiento de lasválvulas.Poco tolerada en algunos pacientes (hipoxemia).Dificulta la expectoración.Difícil aplicación con sondas naso u orogástricas.Incomoda en trauma o quemaduras faciales.Puede producir resequedad o irritación de los ojos.
  • 97. Máscara con reservorio _ (No Reinhalación) _ Válvula _ exhalatoria Flujómetro _ Válvula unidireccional _Reservorio
  • 98. A Aperturas al B Aperturas exterior unidireccionales Válvula unidireccional O2 100% O2 100% Bolsa reservorioSistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
  • 99. SISTEMAS BAJO FLUJOCanula O2 Mascara O2 Mascara c/reservorio Simple c/Reinhalación s/ReinhalaciónLPM O2% O2 % LPM 1 24 LPM O2% 60 8 2 28 65 9 5-6 40-45 LPM O2 % 3 32 70 10 6-7 45-50 4 36 75 11 8 - 12 60 - 99 7-8 55-60 80 12 5 40
  • 100. SISTEMA DE ALTO FLUJO El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilación minuto del paciente. La FiO2 se mantiene constante y no es afectada por el patrón ventilatorio del paciente. Es posible controlar la temperatura y la humedad del gas. Suministran valores de FiO2 de 0,24 a 0,50. Proporcionan un suministro exacto de FiO2 al variar el tamaño del orificio de bajada y crean cocientes específicos de arrastre de aire y oxígeno.
  • 101. Efecto Venturi P V aireO2 Mezcla O2/aire
  • 102. Dispositivos de ALTO FLUJO Sistema Venturi AIRE AMBIENTEOXIGENO GAS EXHALADO
  • 103. MASCARA DE VENTURI  Máscara para concentraciones exactas de oxígeno.  Principio de Bernulli.  Flujos totales mayores a 41 lpm.
  • 104. PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTOO2 100% Aire 21% O2
  • 105. CONECTOR DE BAJA CONCENTRACIÓN Conector de color verde Para bajas concentraciones de Oxígeno
  • 106. CONECTOR DE ALTA CONCENTRACIÓN Conector de color blanco para altas concentraciones de oxigeno
  • 107. O2 Aire Gas ambiente espirado A BEsquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O 2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El . mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO 2.
  • 108. SAF: Máscara con Sistema VenturiVentajas: Suministra concentración exacta de O2 independiente del patrón respiratorio del paciente. La FiO2 es fácil y directamente medida. La temperatura y humedad de la mezcla gaseosa pueden ser controladas. Puede usarse para tratamiento con aerosoles. Útil en pacientes en quienes un exceso de O2 puede deprimirles el control respiratorio. Util en retenedores de CO2. EPOC (requieren hipoxemia para mantener el estímulo respiratorio).Desventajas: Poco tolerada en algunos pac. (incomodidad). Dificulta la expectoración y alimentación. Difícil aplicación con sondas naso u orogástricas. Pueden acumularse secreciones dentro del sistema. Incomoda en trauma o quemaduras faciales. Puede producir resequedad o irritación de los ojos. FiO2 máximo 50%.
  • 109. SISTEMA DE ALTO FLUJO Sistema FiO2 Flujo O2 Flujo totalMasc Vent. 0.24 3 l/min 79Masc Vent. 0.26 3 47Masc Vent. 0.28 6 68Masc Vent. 0.30 6 53Masc Vent. 0.35 9 50Masc Vent. 0.40 12 50Masc Vent. 0.50 15 41
  • 110. Máscara con Sistema Venturi _ Máscara simple _ Flujómetro o Flowmeter _ _ _ Manguera CorrugadaAdaptador Venturi
  • 111. CÁMARA PARA TRAQUEOSTOMÍAVentajas: Alta humidificación. Permite el suministro de una FiO2 confiable. Alto flujo. Ligera. Evita tracción sobre el traqueostomo.Desventajas: Pueden acumularse secreciones en la cámara o collar. Puede acumularse agua en las conexiones. Debe vigilarse el flujo para asegurarse de no ser transfor mada en un sistema de bajo flujo.
  • 112. _ _ _ _ Flujómetro o flowmeter _ FiO2 variable (Sistema Venturi)Humidificador de alto flujo Cámara para traqueotomía
  • 113. 07/09/12
  • 114. Cámara Cefálica o de Hood (Oxihood) (niños - lactantes)- Sistema cerrado, usado en UCI.- Cámara cilíndrica, transparente, cubre cabeza, blando, de alto flujo.- Mejor tolerado por los niños.- Con Flujo de O2 de 5 – 10 l/min FiO2 60%; 10 – 15 l/min FiO2 80%.- Tiene dos orificios: Entrada para el O2 y salida para el CO2.
  • 115. SAF: Cámara Cefálica o de HoodVentajas: Es un método bien tolerado en el recién nacido. Es un sistema que puede ser bien monitorizado. La fuente de oxígeno llega directamente a la cámara, pudiendo combinarse con un Sistema Venturi. Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.Desventajas: Una cámara mal colocada produce fugas y altera la concentración de oxígeno. Se debe tener el tamaño adecuado (lactantes, neonatos). Se deben dejar permeables los orificios superiores a través de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente. Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para alimentarlo y atenderlo.
  • 116. 07/09/12
  • 117. 07/09/12
  • 118. 07/09/12
  • 119. OTROS SISTEMAS DEADMINISTRACION DE OXIGENO
  • 120. “T” DE AYRES O PIEZA EN “T”Ventajas:-Alta humidificación.-Permite el suministro de una FiO2 confiable.-Ligera.Desventajas:-Puede acumularse agua en las conexiones.-A bajo flujo induce reinhalacion de gas espirado.-Debe vigilarse el flujo para asegurarse de no ser transformada en un sistema de bajo flujo.-Favorece la tracción sobre el traqueostomo.
  • 121. _ _ “T” de Ayres _ Flujómetro o _ Flowmeter _ FiO 2 variable Extensión (Sistema Venturi) Pieza en T Manguera CorrugadaHumidificador Tubo Endotraqueal de alto flujo
  • 122. TIENDA FACIAL DE ALTA HUMEDADVentajas: Alta humidificación. Permite el suministro de una FiO2 confiable. Ligera.Desventajas:Poco tolerada en algunos pacientes.Debe vigilarse el flujo para asegurarse de no ser transformada en un sistema de bajo flujo.Dificulta la expectoración.Puede producir resequedad o irritación de los ojos.
  • 123. _ _ _ Flujómetro o _ Flowmeter _ FiO 2 variable (Sistema Venturi) Humidificador de alto flujoTienda Facial de Alta Humedad
  • 124.  Para Terapia de Aerosol de alta humedad  Diseño distintivo para debajo de la barbilla  Con salida para tubo de 22 mm.07/09/12
  • 125. UNIDAD DE REANIMACION BVM Bolsa Válvula Máscara. Si bien no es considerada un dispositivo para O2suplementario, dado que generalmente se encuentradisponible de inmediato como parte del equipo deemergencia, se puede usar como tal.A un flujo alto (15 L/min), sin necesidad de comprimir labolsa, proporciona altas concentraciones de O2.
  • 126. ¿Qué hicimos hasta ahora? Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas, y luego aumentamos la FiO2 utilizando sistemas de suplementación de O2 Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con presión positiva07/09/12
  • 127. Dispositivos para Ventilación Máscaras Dispositivos BVM07/09/12
  • 128. Ventilación Boca a Máscara Técnica Cefálica07/09/12
  • 129. Dispositivo BVM Bolsa autoinflable de aprox 1600 ml. Transparente. Permite el ingreso de O2 hasta 30 lpm (mínimo 15). Válvula unidireccional. Reservorio: permite brindar FiO2 cercanas al 100%. Volumen a suministrar en cada ventilación: 10 ml/kg. Sin embargo cuando la vía aérea no está asegurada, con estos volúmenes hay riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración. 07/09/12
  • 130. Dispositivo BVM  1 Rescatador 07/09/12
  • 131. Dispositivo BVM  2 Rescatadores07/09/12
  • 132. Maniobra de Sellik07/09/12
  • 133. ¿Qué hicimos hasta ahora? Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras o bolsas que nos permiten enriquecer la mezcla de aireCompletamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar en forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas 07/09/12
  • 134. Intubación OrotraquealIndicaciones Básicas: Inhabilidad del rescatador para ventilar adecuadamente con métodos menos invasivos a un paciente apneico. Ausencia de reflejos protectores (Coma o paro cardiaco). 07/09/12
  • 135. EQUIPO DE INTUBACION
  • 136. Disposición del Material
  • 137. Equipo de vía aéreawww.reeme.arizona.edu 138
  • 138. TUBOS ENDOTRAQUEALESwww.reeme.arizona.edu 139
  • 139. Laringoscopios07/09/12
  • 140. Laringoscopio de Hoja Curva07/09/12
  • 141. Laringoscopio de Hoja Recta07/09/12
  • 142. INSTRUMENTOS  Laringoscopio óptico con  Laringoscopio Óptico con lente y prismas lente Prismas de Huffman.El prisma permite la visualización de la glotismejorando el ángulo óptico 30 gradoswww.reeme.arizona.edu 143
  • 143. AIRTRAQwww.reeme.arizona.edu 144
  • 144. Técnica07/09/12
  • 145. Verificar correcta posición del tubo Confirmación PrimariaVisualización del tubo pasando a través de lascuerdas vocales.Visualización de la expansión del tórax.Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax.Observación de la condensación del aire en el tuboen la espiración.Oximetría de pulso.
  • 146. Verificar correcta posición del tubo Confirmación Secundaria1. Detectores de CO2 de fin de espiración. 1. Cualitativos Colorimétricos. 2. Cuantitativos (Capnometría). 3. Monitores Cuantitativos (Capnografía).
  • 147. Verificar correcta posición del tubo Confirmación Secundaria2. Dispositivos de Detección Esofágica:
  • 148. Finalmente … Asegurar el tubo (Tube Holders) y colocar cánula orofaríngea. Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. (10 a 15 por min). No es necesaria la sincronización con las compresiones torácicas en el paciente intubado.
  • 149. Modalidades de Intubación en Emergencia Intubación sin agentes sedantes. Intubación con agentes sedantes (Intubación con parálisis mínima). Intubación de secuencia rápida. Intubación Nasotraqueal. Abordajes alternativos. – Uso de diferentes tamaños de hoja. – Fibra óptica. – Intubación a ciegas. – Intubación retrógrada – Acceso quirúrgico.07/09/12
  • 150. Predicción Clínica de una Vía Aérea Difícil Cavidad oral pequeña, apertura limitada. Incisivos centrales superiores prominentes. Cuello corto o limitación de movimientos. Mandíbula retrocedida o hipoplásica. Pobre movimiento mandibular. Espina cervical rígida. Obesidad. Infantes especialmente con anormalidades congénitas.07/09/12
  • 151. Situaciones como estas:
  • 152. Predicción Mediante Test de una Vía Aérea Difícil Apertura de la cavidad oral. Espacio faríngeo: Mallampati Espacio mandibular: Espacio tiromentoniano. Extensión de la articulación atlantoaxoidea. 07/09/12
  • 153. Clasificación de Mallampati07/09/12
  • 154. Vía Aérea DifícilDistancia tiro-mentoniana Extensión atlanto-occipital 07/09/12
  • 155. Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)  Grado I: > 6.5cm  Grado II: 6.0 – 6.5cm  Grado III: < 6.0cm * Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
  • 156. Distancia Esternomentoniana Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
  • 157. Distancia Interincisivos Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm
  • 158. Laringoscopia : Cormack-Lehane . Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Solo visión Visión total de la epiglo- de la glotis, Solo visión No visión tis y solo par- Comisura an- de la epiglotis de estructura cialmente la de la glotis ni terior y pos- epiglotis glotis teriorwww.reeme.arizona.edu 160
  • 159. Intubación de Secuencia Rápida en EmergenciaEs la administración de un agente de inducción que lleva a inconsciencia y un Bloqueo Neuromuscular que provee relajación muscular para intubación Objetivos: Proteger la vía aérea de aspiración y obstrucción, atenuar la respuesta refleja, reducir la aspiración pulmonar, intubación fácil y rápida, menos traumática. 07/09/12
  • 160. Intubación de Secuencia Rápida en Emergencia Indicaciones: • Lesiones intracraneanales agudas. • Algunas sobredosis. • Status epilepticus. • Pacientes con trauma que amenazan la vida. • Posible fractura espinal cuando la inmovilización no es posible por el delirio. Drogas a usar: • Sedantes. • Relajantes.07/09/12
  • 161. 07/09/12
  • 162. Métodos alternativos de Intubación Máscara laríngea. – Máscara laríngea : Pro – Seal. – Máscara laríngea : Fastrach. Combitube.07/09/12
  • 163. Máscara Laríngea Asegura vía aérea en pcte inconsciente. Tubo con máscara en parte distal. Introduce en faringe hasta resistencia, balón, sala de operación. Indicada en trauma facial, anormalidades anatómicas de la vía aérea. No protege contra aspiración de contenido gástrico pero es < común.07/09/12
  • 164. Máscara Laríngea07/09/12
  • 165. Máscara Laríngea – Técnica de Inserción07/09/12
  • 166. Máscara Laríngea – Técnica de Inserción07/09/12
  • 167. Máscara Laríngea – Técnica de Inserción07/09/12
  • 168. 07/09/12
  • 169. Máscara Laríngea Proseal07/09/12
  • 170. Máscara Laríngea Fastrack07/09/12
  • 171. Máscara Laríngea Fastrack07/09/12
  • 172. Técnica de Fastrack
  • 173. Técnica de Fastrack
  • 174. Técnica de Fastrack
  • 175. Técnica de Fastrack
  • 176. Dispositivo Esófago Traqueal de doble lumen “Combi tube”07/09/12
  • 177. www.reeme.arizona.edu 179
  • 178. 07/09/12
  • 179. 07/09/12
  • 180. Ventilación a través de Punción Cricotiroidea CATETER TRANSLARÍNGEO07/09/12
  • 181. Puncióncricotiroidea
  • 182. Ventilación a través de Punción Cricotiroidea CATETER TRANSLARÍNGEO07/09/12
  • 183. Cricotiroidotomía --Cricotiroidotomía Minitrach MinitrachTécnica de Seldinger
  • 184. Técnica de Traqueotomía Percutanea Ciaglia - Cook  Portex y Cook
  • 185. Tubo de Traqueotomía Fijado
  • 186. ¿Y si todo lo que hemos hecho no funciona?VENTILACIÓN MECÁNICA07/09/12
  • 187. 07/09/12