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Cancer colorrectal 2013

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Manejo quirúrgico del cáncer de colon y recto. Diagnóstico y alternativas terapéuticas.

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  • 1. Dr. Claudio Gabriel Fermani (MAAC) Sección de Coloproctología Servicio de Cirugía General Hospital Luis C. Lagomaggiore Noviembre 2013
  • 2. El CCR es el 2º cáncer en frecuencia y la 2ª causa de muerte por cáncer en la población general. La probabilidad de padecerla a lo largo de la vida es de 5-6% y más del 90% de los casos ocurre en mayores de 50 años. La resección quirúrgica es el tratamiento primario, el resultado está relacionado íntimamente con la extensión de la enfermedad
  • 3. ENDOSCOPISTA ONCÓLOGO PATÓLOGO IMAGENÓLOGO FARMACÉUTICO PSICÓLOGO NUTRICIONISTA INTENSIVISTA GENETISTA CIRUJANO PACIENTE
  • 4. 6.2 6.7 10.2 10.7 15.6 0 5 10 15 20 Próstata Útero Pulmón Colorrectal Mama 10.300 casos de cáncer colorrectal por año % Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000 Incidencia en Argentina
  • 5. Cáncer Colorrectal - Sobrevida a 5 años 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1974/1976 1977/1979 1980/1982 1983/1990 1991/1995 1996/1999 49.5% 51.7% 54.2% 59.2% 61.2% 62 % % años Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000 “Cuando el diagnóstico se realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se eleva hasta el 80-95 %”
  • 6. En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática) el cáncer colorrectal se halla avanzado (localmente o a distancia) en más del 60% de los casos EL ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA ES UNA DE LAS HERRAMIENTAS MÁS IMPORTANTES PARA DETECTARLO EN ESTADIOS PRECOCES
  • 7. Sobrevida y diagnóstico por estadios del cáncer colorrectal DUKES TNM T1-2 N0 MO T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 T1-4 N1-2 M1 Estadío I II III IV
  • 8. Vaccaro, Carlos. Clínicas Quirúrgicas Hospital Italiano. 2007
  • 9. EPITELIO NORMAL EPITELIO HIPERPROLIF. ADENOMA TEMPRANO ADENOMA TARDIO CARCINO MA APC 5q Mutación o pérdida; MCC Hipometilación del ADN 12p Mutación K-ras ADENOMA INTERMEDIO 18q Pérdida DCC 17p Pérdida p 53 Historia natural del cáncer colorrectal
  • 10. Secuencia adenoma - carcinoma Adenomas < 1cm. : 10 - 15 años Adenomas > 1cm. : 5.5 años Historia natural del cáncer colorrectal Edad: 55-65 años Edad: 65-75 años
  • 11. Enfermedad Inflamatoria Intestinal 1% Poliposis Adenomatosa Familiar 1% Cáncer Colorrectal Hereditario no asociado a Poliposis (Lynch) 5-10 % Historia personal o familiar de pólipos o Cáncer colorrectal 15 % 75% Casos esporádicos (Riesgo promedio) Cáncer Colorrectal
  • 12. Población general 0 10 20 30 40 50 6% Riesgo familiar de cáncer colorrectal Riesgo (%) Un familiar 2° o 3° grado Adenoma en fam. 1° grado Dos fam. 2° grado Un familiar 1° grado > de 60 años Un familiar 1° grado < de 60 años Dos fam. 1° grado x 1,5 x 2 x 2-3 x 2-3 x 3-4 x 3-4 Riesgo promedio Riesgo moderado
  • 13. La mayoría de los pacientes se presentan con: • Dolor abdominal(44%) • Cambios del hábito evacuatorio (43%) • Enterorragia o melena (40%) • Debilidad (20%) • Anemia (sin otra causa gastrointest.) (11%) • Pérdida de peso (6%) Speights, VO, Johnson, MW, Stoltenberg, PH, et al. Colorectal cancer: Current trends in initial clinical manifestations. South Med J 1991; 84:575. Steinberg, SM, Barkin, JS, Kaplan, RS, et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 1986; 57:1866.
  • 14. Clínica-Ex físico. Colonoscopía Ecografía TAC - RMN Rx. de Tórax CEA Ca 19-9
  • 15. Hasta T3 N0 M0: Cirugía y control (E IIa): Ex. Clínico (3 a 6 m 2 a y 6 m 5 a) CEA (3 a 6 m 1 a y 6 m 5 a) TAC (6 m 1 a y 1 a 5 a) Colonoscopía (1 a ) T4, N1 o 2 (E IIb en adelante): Cirugía, adyuvancia y control (m: mes ; a: año)
  • 16. Mesocolon. Sección pedículo en su nacimiento
  • 17. Idoneidad y conocimiento del cirujano actuante y correcto protocolo quirúrgico Adecuado espécimen quirúrgico 12 o más ganglios en la pieza (resección inadecuada o búsqueda por el Patólogo insuficiente) Perforación o apertura intraoperatoria Tumores indiferenciados Margen circunferencial (no siempre informado)
  • 18. T4 irresecables o pacientes no operables (pueden reducir el T y asegurar resección R0) Tumores metastásicos (¿todos?) MTS irresecables ¿Paliación?
  • 19. Se trata de llevar al paciente a una cirugía electiva y con estadificación completa. Stent (mejores resultados colon izquierdo 80%) Colectomía de urgencia con anastomosis u ostoma (tiene mayor índice de recaídas locales y morbilidad)
  • 20. Resección colónica oncológica y ostoma (salvo excepciones: pacientes en buen estado, sin shock, sin peritonitis fecal difusa) En tumores localmente avanzados irresecables, o con carcinomatosis, ostoma desfuncionalizante, muy mal pronóstico.
  • 21.  Presente en el 15-25 % de los pacientes al momento del diagnóstico*  Los sitios más frecuentes son ganglios linfáticos, hígado, pulmón y peritoneo.  El objetivo terapéutico en la mayoría de los pacientes es la paliación dirigida a optimizar la calidad de vida y prolongar la supervivencia** *Vacaro C et al. Cancer colorectal. Clinicas quirurgicas Hospital Italiano. 2007. **Baigrie RJ, Berry AR: Management of advanced rectal cancer. Br J Surg 1994, 81(3):343-52.
  • 22. Estadio IV Tu resecable MTS resecable Cirugía y Adyuvancia Neoadyuvancia Tu irresecable MTS irresecable Tratamiento oncológico y valorar respuesta Obstrucción: OSTOMA / STENT
  • 23. XII Curso Internacional de Cirugía Colorrectoanal. 2008 - Specterman y Pallotta
  • 24.  Deben resecarse independientemente del tamaño y número siempre y cuando el parénquima remanente sea suficiente para evitar la falla hepática*.  La resección simultánea colorrectal y hepática es una opción válida en mts. sincrónicas.  50 % de recidiva o recurrencia de mts. hepática (60-70 dentro de los 2 años). Con posibilidad de re-resección *De Santibañez E et al. Metastasis Hepática de cancer Colorectal. Clinicas Quirurgicas Hospital Italiano. 2007
  • 25. El recto (considerando recto medio e inferior para opciones terapéuticas) difiere del colon por:  Ubicación (cavidad pelviana)  Diseminación local (mesorrecto)  Compromiso órganos vecinos  Aparato esfinteriano (margen distal)  Dificultades técnicas para la resección
  • 26. Extensión parietal y perirrectal Distancia del margen anal Adeno patías Tacto, ecografía Tacto, rectoscopia Ecografía, TAC, RMN
  • 27. ESTADIO 0 Tis, N0, M0 ESTADIO I T1-2, N0, M0 ESTADIO IIA T3, N0, M0 ESTADIO IIB T4, N0, M0 ESTADIO IIIA T1-2, N1, M0 ESTADIO IIIB T3-4, N1, M0 ESTADIO IIIC Cualquier T, N2, M0 ESTADIO IV Cualquier T y N, M1 - 4% + 20% Recidiva
  • 28.  Estudio escandinavo: 471 pac. RT-PRE (25.5 Gy en 5 d) o RT-POST (60 Gy en 7-8 s) 5 años de follow-up menor recaída local (13% vs 22%, P = .02) sin impacto en la sobrevida  Swedish rectal cancer trial : 1,168 pac. RT-PRE (5 Gy fracc. × 5 días). Menor recaída local (11% vs 27%, P<.001) y mayor sobrevida global (58% vs 48%, P=.004).Confirmado 13 años después.  Dos metaanálisis con14,500 pacientes de 22 estudios aleatorios muestran ventaja para la neoadyuvancia.  En 3 estudios europeos con 4379 pac. la recaída local descendió del 17,3% al 6,9%. Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L Dis Colon Rectum 1993. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997.Swedish Rectal Cancer Trial.. J Clin Oncol 2005. Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:. JAMA 2000. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer. Lancet 2001. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et alN Engl J Med 2001. Sebag-Montefiore D, Steele R, Quirke P, et al: (abstract 3511). J Clin Oncol 24(18S):148s, 2006
  • 29. N: disminuir la posibilidad de recidiva local ( actuando sobre el mesorrecto, margen circunferencial) T: transformar tumores localmente avanzados en resecables. En tumores sin margen distal adecuado, poder evitar op. de Miles.
  • 30. Estadio I con T1: NO Estadio I con T2: se contempla si hay dudas con las imágenes (dado que hasta un 30% pueden tener adenopatías en el mesorrecto y pasa a ESTADIO IIIA), o si se realizará una resección local. Resto de estadios: TODOS
  • 31. ¿Tratamiento conservador? “Watch & Wait”  Habr-Gama A , Pérez R , Proscurshim I , Gama-Rodrigues J. Surg Oncol Clin N Soy 2010 Oct; 19 (4):829-45.  Carlos A. Vaccaro MAAC, Fernando A. Bonadeo MAAC, Guillermo Ojea Quintana MAAC, Gustavo L. Rossi MAAC, Mario L. Benati MAAC, Ariel González Tealdi, Mabel Sardi. Rev. Argent. Cirug., 2009; 97 (3-4): 136-140  Angelita Habr-Gama, Rodrigo Oliva Perez, Patricio B. Lynn, Arceu Scanavini Neto and Joaquim Gama-Rodrigues. - Nonoperative Management of Distal Rectal Cancer After Chemoradiation: Experience with the “Watch & Wait” Protocol. Rectal Cancer - A Multidisciplinary Approach to Management. InTech, October 2011
  • 32. Dependientes del paciente • Obesidad y pelvis estrecha • Estadio avanzado • Tumor indiferenciado • Invasión a órganos vecinos • Cirugía de urgencia Dependientes del equipo quirúrgico • Incorrecta estadificación • Apertura del tumor • Op. de Miles • Menos de 12 ganglios en la pieza (Resección incompleta del mesorrecto)
  • 33.  Resección local en T1 y T2 bien diferenciados)  Resección anterior baja con anastomosis directa o con reservorio  Amputación abdominoperineal (op. Miles). Tiene mayor índice de recidiva local, 15-30 % respecto 1-10% en resección con anastomosis (peores casos y mayor posibilidad de implantes perineales) Los objetivos de la cirugía son: obtener bajos índices de recaída local, lograr la preservación de la función urogenital y defecatoria, y evitar las colostomías definitivas innecesarias.
  • 34. El margen distal recomendado es de 2 cm., en tumores distales del recto Algunos estudios aceptan margen de 1 cm. “Disecciones interesfinterianas” (excepto tumores indiferenciados: 5 cm) (Isaac Felemovicius MD. FACS. FASCRS. Profesor Asistente de Cirugía División de Cirugía de Colon y Recto Universidad de Minnesota) Un margen de 1 cm. es aceptable cuando se realizó neoadyuvancia
  • 35.  Heald, en 1982 describió la presencia de micrometástasis en el mesorrecto, fue el primero en sugerir que en los tumores de tercio medio e inferior, se efectúe la resección completa del mesorrecto.  En 1988 en el artículo “The Holy Plane of Rectal Surgery” describe la técnica y publica en 1992 recidivas de solo 2,6%.  Debe disecarse por las fascias sin lesionarlo, ni realizar maniobras romas. El número mínimo de ganglios en la pieza debe ser 12, ideal 18 o más.
  • 36. Vaccaro et al – Dis Colon Rectum, 2004
  • 37. Pieza de op. de Miles Pieza de resección anterior baja
  • 38. Su importancia fue establecida por Quirke y col. en 1994. La incidencia de recurrencia local se asocia en forma significativa a la presencia de un margen circunferencial positivo. Una correcta disección y la terapia neoadyuvante favorecen la presencia de margen negativo y mejor pronóstico.
  • 39. Evitar transfusiones pre quirúrgicas innecesarias: Aumenta riesgo de infecciones y recidiva Cambios en el sistema inmune (disminución de T Helpers, de células NK, de la función de los macrófagos, aumento de niveles de prostaglandinas) INFECCIÓN, CICATRIZACIÓN, RECIDIVA Revista Mexicana de Anestesiología - ANESTESIOLOGÍA EN ONCOLOGÍA, Vol 34 Supl 1, Abril-Junio 2011
  • 40. El cáncer colorrectal debe ser tratado por equipos entrenados y con todos los especialistas necesarios. La mayor sobrevida dependerá de la detección precoz (alto nivel de sospecha), correcta estadificación (condiciona terapias oncológicas) y una cirugía adecuada (con criterio oncológico).  En los casos avanzados, si no se logra un tratamiento curativo, se puede “cronificar la enfermedad” y mejorar la calidad de vida.

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