Your SlideShare is downloading. ×
0
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
College II patiëntveiligheid
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

College II patiëntveiligheid

1,401

Published on

Hoe meet je de patiëntveiligheid?

Hoe meet je de patiëntveiligheid?

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,401
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • Korte terugblik op college I: Bespreken huiswerk. Openingsdiscussie: Wat is kwaliteit van zorg (geen detail maar de grote lijn bespreken). Betrek het fenomeen ‘risico’ Wat is risico? Is zorg zonder techniek nog mogelijk en van kwaliteit. Welke (hoofd)rol speelt techniek? Geef aan dat technologie in iedere levensfase van een patiënt een rol kan spelen…en daarmee en risicoaspect is. Naast de zovele andere aspecten die de veiligheid van patiënten beïnvloeden. Ga de discussie aan: ‘Wat is kwaliteit’. Wat verstaat men (de studenten in kwestie) onder dit containerbegrip.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Waar ging het ook alweer om…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Is het mogelijk data een kind op een afdeling in contact kan komen met een stopconcontact? Weet het kind dat het niet mag? En ook waarom? En doet hij het dan toch? Stopt een ieder altijd voor rood? Wetende dat de wet (protocol) verbiedt door de rijden? Geef je gas of laat je het gas los bij oranje…?
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I Waar ging het allemaal om. Kort benadrukken dat in 2008 ieder zkh een vms dient te hebben.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I De thema’s waar “men” zich initieel op richt.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Centrale thema van hét moment… Patiëntveiligheid ‘stuurt’ de ontwikkelingen in de zorg (verandermanagement)…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl We richten ons in dit college op de vraag hoe patiëntveiligheid gemeten kan worden. Dit in het kader van het VMS. Andere aanbevelingen van Willems worden hier niet verder besproken. Dit kom later evt. in andere colleges terug.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Discussie: Wat is RISICO? = kans X gevolg.. The Titanic? Risico hoog of laag? De andere aspecten het VMS worden niet besproken. Tenzij de discussie hier aanleiding toe geeft.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Geef aan dat de huidige generatie RI&E’s alleen de medewerkers betreffen en in veel mindere mate de patiënt. De RI&E zijn oorspronkelijk alleen voor de medewerkveiligheidsaspecten ontwikkeld (en ARBO).
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Geef aan dat het huiswerk betreft het maken van een eigen enquetevraag binnen de eigen werkcontext. Wordt later nog verduidelijkt. Hier alleen even aanstippen.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Op zoek naar risicothema’s …
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl MPV dient quick scan eigenschappen te hebben. Daarom aantal thema’s reduceren…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl De overgebleven thema’s worden eerst nog geverificeerd te met het beroepenveld.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Deze specialsten hebben de thema’s nogmaals bevestigd, kandidaatvragen aangeleverd die vaak voorhanden waren in eigen decentrale verbeterprojecten. De kandidaatvragen zijn omgezet i de MPV format. Rekening houdende met name met ; verhoging bewustzijn patiëntveiligheidsgevoel.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Dit vraagformat beoogt het bewustzijn patiëntveiligheid te verhogen. Door het beantwoorden van deze vragen (enquete) bepaalt de doelgroep (nu de verpleegkundige) de kans van voorkomen van het risico-thema. De eerste risico-variabele is bekend…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Brede samenstelling pilotgroep gekozen. Niet de verpleegkundige zelf grvraagd. ‘de verpleegkundige is geneigt alles op hoog risico in te schatten’ (volgens begeleider).
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Te zien is dat niet alles gescoort is. De pilot groep heeft veelal alleen hun eigen expertisegebied gescoort.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Het bewijs dat de pilotgroep het echt complex vond. Deskundige heeft als enige niet gereageerd. Reden welllicht dat hij, als inhoudsdeskundige ARBO en Veiligheid, weet dat het niet op korte termijn goed in te vullen is.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-4. Geen gulden middenweh mogelijk. Afdwingen om een keuze te maken. Dit werd aangegeven door het doelgroep als zijnde lastig te kiezen. Bespreek kort: . Hemovigilantie (in het kader van de afdeling Hematologie) Was het te vewachten dat ditr onderdeel op de betreffende afdeling goed zou scoren?
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-5 (wel gulden middenweg mogelijk). IS ook te zien in de gemiddelde scores (rond de 3). Noem: . Medicatie . Patiëntidentificatie . Hemovigilantie
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-20! Echter 1-10 getoond (ivm met leesbaarheid). Max score onder de 10! Noem: . Valpreventie . Medicatie . Patiëntidentificatie
  • Men mag ook het risico aspect uit de eerste opdracht gebruiken. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • Ter intro volgende college (III). 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Wanneer tijd filmpje laten zien. Hoe doen ze het bij Schiphol traffic control? En op een atoomvliegdekschip? HSE: Health Safety Enviroment.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • Transcript

    • 1. Kwaliteit van zorg college II Veiligheidssysteemdenken
    • 2. Veiligheid van patiënt is in geding [email_address] UTRECHT - Er is onvoldoende verpleegkundig personeel in zorginstellingen om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Dit vindt eenderde van de verpleegkundigen in ziekenhuizen. In verpleeghuizen vindt zelfs de helft van het personeel dat de veiligheid in het geding is, zo blijkt uit een tweejaarlijkse peiling die uitgevoerd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en het Nivel. Dinsdag 18 september 2007
    • 3. Opdracht I nabespreking <ul><li>Ga op zoek naar een potentieel risico binnen jouw afdeling. Beschrijf dit risico zo specifiek en eenduidig mogelijk; </li></ul><ul><li>Bedenk aan de hand van dit risico een verbetering/ actie. Beschrijf dit zo praktisch mogelijk zodat het daadwerkelijk door jezelf uitgevoerd kan worden. </li></ul><ul><li>Reacties van collega’s? </li></ul>[email_address]
    • 4. Een kleine greep uit de verbeterpunten…I <ul><li>Deuren dicht (geen klapdeuren!) </li></ul><ul><li>Steriel of slordig </li></ul><ul><li>Verdoving uitgewerkt, en nu… </li></ul><ul><li>Ergonomie in de OK </li></ul>[email_address]
    • 5. Een kleine greep uit de verbeterpunten…II <ul><li>Veilig slapen </li></ul><ul><li>Spreken we dezelfde taal? </li></ul><ul><li>Zelfdenkende pillen </li></ul><ul><li>Wondinfecties </li></ul><ul><li>Voorraadverbetering bij isolatie </li></ul>[email_address]
    • 6. College II Beroepsvoorbereidende Periode <ul><li>Patiëntveiligheid en Risico inventarisatie </li></ul><ul><li>Patiëntveiligheid een intrinsiek onderdeel van de (veiligheids)cultuur </li></ul>[email_address]
    • 7. Patiëntveiligheid [email_address]
    • 8. 10 Thema’s <ul><li>Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen. </li></ul><ul><li>1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie </li></ul><ul><li>2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) </li></ul><ul><li>3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies </li></ul><ul><li>4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met gerichte aandacht voor de momenten van overdracht </li></ul>[email_address]
    • 9. Vervolg 10 thema’s <ul><li>5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht voor: </li></ul><ul><ul><li>Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid) </li></ul></ul><ul><ul><li>Valpreventie </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomen van mobiliteitsverlies </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomen en verhelpen van ondervoeding </li></ul></ul><ul><li>6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct </li></ul><ul><li>7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn </li></ul><ul><li>8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie </li></ul><ul><li>9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij patiënten </li></ul><ul><li>10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie </li></ul>[email_address]
    • 10. Ontwikkelingen patiëntveiligheid [email_address]
    • 11. Adviezen van Willems <ul><li>Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS); </li></ul>[email_address]
    • 12. Veiligheidsmanagementsysteem <ul><li>Risico inventarisatie; </li></ul>[email_address] <ul><li>Systeem voor veilig melden; </li></ul><ul><li>Incidenten analyse; </li></ul><ul><li>Systeem om verbetermaatregelen te managen. </li></ul>
    • 13. ‘ Huiswerk’ bespreking <ul><li>Wat is jullie mening betreft de RI&E vragen waar het de patiëntveiligheid betreft? </li></ul><ul><li>Dekken de vragen de patiëntveiligheid? </li></ul>[email_address]
    • 14. Risico Inventarisatie patiëntveiligheid. <ul><li>Hoe breng je de patiënt (on)veiligheid in beeld (inventarisatie)? </li></ul><ul><li>Wat is patiëntveiligheid? </li></ul><ul><li>Wie bepaalt de patiëntveiligheid? </li></ul><ul><li>Voor wie geldt patiëntveiligheid? </li></ul><ul><li>Is patiëntveiligheid een dynamisch of statisch aspect? </li></ul><ul><li>Wiens verantwoordelijkheid is patiëntveiligheid? </li></ul>[email_address]
    • 15. Een voorbeeld methode om patiëntrisico’s te inventariseren [email_address] <ul><li>Ontwikkelling enquete (Module patiëntveiligheid MPV). </li></ul><ul><li>Context (vb.): Verpleegafdelingen. (niet de OK dus) </li></ul><ul><li>Doelstelling: </li></ul><ul><li>Het inzicht krijgen van de status van patiëntveiligheid binnen verpleegafdelingen. </li></ul><ul><li>Het verhogen van het bewustzijn van verpleegkundigen op het gebied van patiëntveiligheid. </li></ul>
    • 16. Patiëntveiligheid uitgedrukt in risicogetal [email_address] Risico = kans van voorkomen van het risicothema X de ernst van het thema als het voorkomt. RISICO = KANS X ERNST
    • 17. Risicothema’s hoe te achterhalen? [email_address] <ul><li>bronnen: </li></ul><ul><li>Nederlands Instituut voor Accreditatie van ziekenhuizen (NIAZ) </li></ul><ul><li>National Patient Safety Agency (NPSA) </li></ul><ul><li>Instituut for Healthcare Improvement (IHI) </li></ul><ul><li>Platform patiëntveiligheid </li></ul><ul><li>Pubmed </li></ul><ul><li>Etc.. Maar waar stopt het? </li></ul>
    • 18. Groslijst risicothema’s [email_address] <ul><li>Leiderschap </li></ul><ul><li>Opleiding </li></ul><ul><li>Medicijnuitgifte </li></ul><ul><li>Medisch (patiëntkritische) apparatuur/ hulpmidd. </li></ul><ul><li>Medische steriele hulpmidd. </li></ul><ul><li>Valpreventie/ valincidenten </li></ul><ul><li>Hygiëne </li></ul><ul><li>Patiëntbetrokkenheid </li></ul><ul><li>Patiënttransport </li></ul><ul><li>Veiligheidscultuur </li></ul><ul><li>Communicatie </li></ul><ul><li>Hemovigilantie (bloedproducten) </li></ul><ul><li>Omgevingsfactoren </li></ul><ul><li>ICT_hulpmiddelen </li></ul><ul><li>Fixeermiddelen </li></ul><ul><li>Patiëntoverdracht </li></ul><ul><li>Patiëntveiligheidsgevoel (beleving) </li></ul><ul><li>Patiëntidentificatie </li></ul>Selectiecriterium: Direct patiëntencontact
    • 19. 10 MPV risicothema’s [email_address] Patiëntoverdracht Patiëntidentificatie Hemovigilantie Medicijnuitgifte Patiënttransport Veiligheidsgevoel Fixeermiddelen Valpreventie Privacy Medische hulpmidd.
    • 20. Verificatie thema’s en opstellen vragen [email_address] <ul><li>Ziekenhuis apotheker </li></ul><ul><li>Bloedbank (Laboratorium) </li></ul><ul><li>Instrumentatie controller </li></ul><ul><li>Valpreventie specialist </li></ul><ul><li>ARBO deskundige </li></ul><ul><li>Veiligheidsdeskundige </li></ul><ul><li>RI&E beheerder </li></ul><ul><li>RI&E ontwikkelaar </li></ul><ul><li>literatuur | PubMed database </li></ul>
    • 21. MPV enquête / kansbepaling voorbeeld [email_address] Vraagstelling gericht op verhogen bewustzijn patiëntveiligheid. Altijd Vaak Zelden Nooit Nvt. Patiëntenoverdracht (voorbeeldscore) Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen. 4 15       Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen. 8 11       De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar. 5 7 3 2 2
    • 22. Ernstbepaling [email_address] <ul><li>Ernst bepaalt door specialisten (v.b.): </li></ul><ul><li>veiligheidsdeskundige Arbo & Milieudienst; </li></ul><ul><li>beleidsmedewerker apotheek/Klinische Farmacie; </li></ul><ul><li>instrumentatie controller; </li></ul><ul><li>verpleegkundig specialist; </li></ul><ul><li>hoofdverpleegkundige pilotafdeling; </li></ul><ul><li>projectleider veiligheidsmanagementsysteem </li></ul>
    • 23. Ernstbepaling voorbeeld [email_address] Dodelijk Geen letsel Ernstig letsel Matig letsel Weinig letsel Ernstscore 5 4 3 2 1   Patiëntenoverdracht 1.        Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.     2     3,00 2.        Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.     1 1   2,50 3.        De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.       1 1 1,50
    • 24. Feedback specialisten <ul><li>Ik heb alleen de vragen die over medicatie gaan, of die daar mee te maken hebben gescoord; </li></ul><ul><li>Ik kan het niet invullen voor het hele ziekenhuis als geheel; </li></ul><ul><li>Wat ik graag verbeterd wil zien is dat er de volgende keer gevraagd wordt naar letsel ipv schade… </li></ul><ul><li>Ik vond het een moeilijke vraag om de ernst in te schatten. </li></ul><ul><li>… </li></ul><ul><li>Conclusie? </li></ul>[email_address]
    • 25. Resultaat kansbepaling (enquête) [email_address]
    • 26. Resultaat ernstbepaling (pilot) [email_address]
    • 27. Kans, ernst & risico [email_address]
    • 28. Opdracht II <ul><li>Ga op zoek naar een potentieel patiënt(on)veiligheidsaspect op jouw afdeling. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat); </li></ul><ul><li>Schat in hoe vaak (onderbouw jouw aanname) de kans bestaat dat dit (on)veiligheidsaspect zich voor kan doen; </li></ul><ul><li>Schat in wat het gevolg kan zijn wanneer dit aspect zich daadwerkelijk voor doet, voor de patiënt. </li></ul><ul><li>Ref: RIE module patiëntveiligheid. </li></ul><ul><li>Vul de risicoformule in door kans x gevolg uit te rekenen. Geef jouw mening over dit (on)veiligheidsaspect. </li></ul><ul><li>Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling inderdaad te verbeteren. </li></ul>[email_address]
    • 29. Rapporteisen <ul><li>Rapport/ document: </li></ul><ul><li>Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende titel) </li></ul><ul><li>Naam student/ nummer </li></ul><ul><li>Opleiding </li></ul><ul><li>Naam docent (Clark Nowack) </li></ul><ul><li>Studieperiode en schooljaar </li></ul><ul><li>Datum </li></ul><ul><li>Afbeelding die de uitwerking zo volledig mogelijk weergeeft. Moet de titel van het document ondersteunen. </li></ul>[email_address]
    • 30. Is techniek de toekomst op gebied van patiëntveiligheid? [email_address]
    • 31. Next…Safety Culture [email_address]
    • 32. Veiligheidscultuur <ul><li>Om optimale veiligheid te waarborgen voor zowel patiënt als medewerkers dient gezocht te worden in verbetering van de veiligheidscultuur. </li></ul><ul><li>Veiligheidscultuur is al heel lang een issue binnen complexe technische organistaties als Shell, een atoomonderzeeer, een kolenmijn. </li></ul><ul><li>Steeds meer wordt deze benadering ook onderkent binnen de zorg. </li></ul><ul><li>Volgend college gaat dieper in op deze veiligheidscultuur en hoe je die kunt verhogen tot het optimum… </li></ul>[email_address]

    ×