SlideShare a Scribd company logo
1 of 32
Kwaliteit van zorg college II Veiligheidssysteemdenken
Veiligheid van patiënt is in geding [email_address] UTRECHT - Er is onvoldoende verpleegkundig personeel in zorginstellingen om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Dit vindt eenderde van de verpleegkundigen in ziekenhuizen. In verpleeghuizen vindt zelfs de helft van het personeel dat de veiligheid in het geding is, zo blijkt uit een tweejaarlijkse peiling die uitgevoerd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en het Nivel.  Dinsdag 18 september 2007
Opdracht I  nabespreking ,[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Een kleine greep uit de verbeterpunten…I ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Een kleine greep uit de verbeterpunten…II ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
College II Beroepsvoorbereidende Periode ,[object Object],[object Object],[email_address]
Patiëntveiligheid [email_address]
10 Thema’s ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Vervolg 10 thema’s ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Ontwikkelingen patiëntveiligheid [email_address]
Adviezen van Willems ,[object Object],[email_address]
Veiligheidsmanagementsysteem ,[object Object],[email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object]
‘ Huiswerk’ bespreking ,[object Object],[object Object],[email_address]
Risico Inventarisatie patiëntveiligheid. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Een voorbeeld methode om patiëntrisico’s te inventariseren [email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Patiëntveiligheid uitgedrukt in risicogetal [email_address] Risico = kans van voorkomen van het risicothema X de ernst van het thema als het voorkomt. RISICO = KANS X ERNST
Risicothema’s hoe te achterhalen? [email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Groslijst risicothema’s [email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Selectiecriterium: Direct patiëntencontact
10 MPV risicothema’s [email_address] Patiëntoverdracht Patiëntidentificatie Hemovigilantie Medicijnuitgifte Patiënttransport Veiligheidsgevoel Fixeermiddelen Valpreventie Privacy Medische hulpmidd.
Verificatie thema’s en opstellen vragen [email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MPV enquête / kansbepaling  voorbeeld [email_address] Vraagstelling gericht op verhogen bewustzijn patiëntveiligheid. Altijd Vaak Zelden Nooit Nvt. Patiëntenoverdracht  (voorbeeldscore) Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen. 4 15       Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen. 8 11       De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar. 5 7 3 2 2
Ernstbepaling [email_address] ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ernstbepaling  voorbeeld [email_address] Dodelijk Geen letsel Ernstig letsel Matig letsel Weinig letsel Ernstscore 5 4 3 2 1   Patiëntenoverdracht 1.         Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.     2     3,00 2.         Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.     1 1   2,50 3.         De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.       1 1 1,50
Feedback specialisten ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Resultaat kansbepaling (enquête) [email_address]
Resultaat ernstbepaling  (pilot) [email_address]
Kans, ernst & risico [email_address]
Opdracht II ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Rapporteisen ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]
Is techniek de toekomst op gebied van patiëntveiligheid? [email_address]
Next…Safety Culture [email_address]
Veiligheidscultuur ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[email_address]

More Related Content

Similar to College II patiëntveiligheid

Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014
Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014
Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014Wendy Oldenmenger
 
2007 beleidsdocument veilig_melden
2007 beleidsdocument veilig_melden2007 beleidsdocument veilig_melden
2007 beleidsdocument veilig_meldensiegfried van hoek
 
masterproef_machteldsymoens_91414
masterproef_machteldsymoens_91414masterproef_machteldsymoens_91414
masterproef_machteldsymoens_91414Machteld Symoens
 
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011WimSchellekens
 
Bessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe KortBessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe KortNWOBessensap
 
Julius verloskunde igz schellekens 02122011
Julius verloskunde igz schellekens 02122011Julius verloskunde igz schellekens 02122011
Julius verloskunde igz schellekens 02122011WimSchellekens
 
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...SURF Events
 
Health Valley Event Presentatie Ton Kleeven
Health Valley Event Presentatie Ton KleevenHealth Valley Event Presentatie Ton Kleeven
Health Valley Event Presentatie Ton KleevenHealth Valley
 
Patienten Voorlichting Films
Patienten Voorlichting FilmsPatienten Voorlichting Films
Patienten Voorlichting FilmsAwesome Amsterdam
 
Social media raju peters
Social media raju petersSocial media raju peters
Social media raju petersbarbara de Vos
 
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014Cyriac Peters-Veluthamaningal
 
Topicus, Zorgpaden door Leo Essink
Topicus, Zorgpaden door Leo EssinkTopicus, Zorgpaden door Leo Essink
Topicus, Zorgpaden door Leo EssinkHealth Valley
 
Masterthesis-Katelijne_Bijnens
Masterthesis-Katelijne_BijnensMasterthesis-Katelijne_Bijnens
Masterthesis-Katelijne_BijnensKatelijne Bijnens
 
Brand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg
Brand In De Ok Van Ziekenhuis TwenteborgBrand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg
Brand In De Ok Van Ziekenhuis TwenteborgHenk Dolleman
 
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplan
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplanSamenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplan
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplanLuuk Ruiter De
 

Similar to College II patiëntveiligheid (20)

Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014
Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014
Verpleegkundig Jaarboek 2010-2014
 
2007 beleidsdocument veilig_melden
2007 beleidsdocument veilig_melden2007 beleidsdocument veilig_melden
2007 beleidsdocument veilig_melden
 
masterproef_machteldsymoens_91414
masterproef_machteldsymoens_91414masterproef_machteldsymoens_91414
masterproef_machteldsymoens_91414
 
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011
Governance NVTZ IGZ ToezichtKader Schellekens 10112011
 
Bessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe KortBessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe Kort
 
Medische fouten - waar loopt het mis ?
Medische fouten - waar loopt het mis ?Medische fouten - waar loopt het mis ?
Medische fouten - waar loopt het mis ?
 
Julius verloskunde igz schellekens 02122011
Julius verloskunde igz schellekens 02122011Julius verloskunde igz schellekens 02122011
Julius verloskunde igz schellekens 02122011
 
KIZ20150308
KIZ20150308KIZ20150308
KIZ20150308
 
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...
Virtual & augmented reality in het medische onderwijs - Arianne D. Pieterse, ...
 
Health Valley Event Presentatie Ton Kleeven
Health Valley Event Presentatie Ton KleevenHealth Valley Event Presentatie Ton Kleeven
Health Valley Event Presentatie Ton Kleeven
 
Patienten Voorlichting Films
Patienten Voorlichting FilmsPatienten Voorlichting Films
Patienten Voorlichting Films
 
HSE Coordinator
HSE CoordinatorHSE Coordinator
HSE Coordinator
 
Social media raju peters
Social media raju petersSocial media raju peters
Social media raju peters
 
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014
140330 prisma incidentanalyse huishartstoch sevilla 2014
 
Bessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe KortBessensap2014_Helianthe Kort
Bessensap2014_Helianthe Kort
 
11
1111
11
 
Topicus, Zorgpaden door Leo Essink
Topicus, Zorgpaden door Leo EssinkTopicus, Zorgpaden door Leo Essink
Topicus, Zorgpaden door Leo Essink
 
Masterthesis-Katelijne_Bijnens
Masterthesis-Katelijne_BijnensMasterthesis-Katelijne_Bijnens
Masterthesis-Katelijne_Bijnens
 
Brand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg
Brand In De Ok Van Ziekenhuis TwenteborgBrand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg
Brand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg
 
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplan
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplanSamenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplan
Samenwerken rond patiëntveiligheid; stappenplan
 

College II patiëntveiligheid

  • 1. Kwaliteit van zorg college II Veiligheidssysteemdenken
  • 2. Veiligheid van patiënt is in geding [email_address] UTRECHT - Er is onvoldoende verpleegkundig personeel in zorginstellingen om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Dit vindt eenderde van de verpleegkundigen in ziekenhuizen. In verpleeghuizen vindt zelfs de helft van het personeel dat de veiligheid in het geding is, zo blijkt uit een tweejaarlijkse peiling die uitgevoerd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en het Nivel. Dinsdag 18 september 2007
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 8.
  • 9.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16. Patiëntveiligheid uitgedrukt in risicogetal [email_address] Risico = kans van voorkomen van het risicothema X de ernst van het thema als het voorkomt. RISICO = KANS X ERNST
  • 17.
  • 18.
  • 19. 10 MPV risicothema’s [email_address] Patiëntoverdracht Patiëntidentificatie Hemovigilantie Medicijnuitgifte Patiënttransport Veiligheidsgevoel Fixeermiddelen Valpreventie Privacy Medische hulpmidd.
  • 20.
  • 21. MPV enquête / kansbepaling voorbeeld [email_address] Vraagstelling gericht op verhogen bewustzijn patiëntveiligheid. Altijd Vaak Zelden Nooit Nvt. Patiëntenoverdracht (voorbeeldscore) Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen. 4 15       Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen. 8 11       De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar. 5 7 3 2 2
  • 22.
  • 23. Ernstbepaling voorbeeld [email_address] Dodelijk Geen letsel Ernstig letsel Matig letsel Weinig letsel Ernstscore 5 4 3 2 1   Patiëntenoverdracht 1.        Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.     2     3,00 2.        Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.     1 1   2,50 3.        De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.       1 1 1,50
  • 24.
  • 26. Resultaat ernstbepaling (pilot) [email_address]
  • 27. Kans, ernst & risico [email_address]
  • 28.
  • 29.
  • 30. Is techniek de toekomst op gebied van patiëntveiligheid? [email_address]
  • 32.

Editor's Notes

  1. Korte terugblik op college I: Bespreken huiswerk. Openingsdiscussie: Wat is kwaliteit van zorg (geen detail maar de grote lijn bespreken). Betrek het fenomeen ‘risico’ Wat is risico? Is zorg zonder techniek nog mogelijk en van kwaliteit. Welke (hoofd)rol speelt techniek? Geef aan dat technologie in iedere levensfase van een patiënt een rol kan spelen…en daarmee en risicoaspect is. Naast de zovele andere aspecten die de veiligheid van patiënten beïnvloeden. Ga de discussie aan: ‘Wat is kwaliteit’. Wat verstaat men (de studenten in kwestie) onder dit containerbegrip.
  2. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Waar ging het ook alweer om…
  3. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  4. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  5. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  6. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Is het mogelijk data een kind op een afdeling in contact kan komen met een stopconcontact? Weet het kind dat het niet mag? En ook waarom? En doet hij het dan toch? Stopt een ieder altijd voor rood? Wetende dat de wet (protocol) verbiedt door de rijden? Geef je gas of laat je het gas los bij oranje…?
  7. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I Waar ging het allemaal om. Kort benadrukken dat in 2008 ieder zkh een vms dient te hebben.
  8. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I De thema’s waar “men” zich initieel op richt.
  9. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Herhaling coll. I
  10. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Centrale thema van hét moment… Patiëntveiligheid ‘stuurt’ de ontwikkelingen in de zorg (verandermanagement)…
  11. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl We richten ons in dit college op de vraag hoe patiëntveiligheid gemeten kan worden. Dit in het kader van het VMS. Andere aanbevelingen van Willems worden hier niet verder besproken. Dit kom later evt. in andere colleges terug.
  12. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Discussie: Wat is RISICO? = kans X gevolg.. The Titanic? Risico hoog of laag? De andere aspecten het VMS worden niet besproken. Tenzij de discussie hier aanleiding toe geeft.
  13. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Geef aan dat de huidige generatie RI&E’s alleen de medewerkers betreffen en in veel mindere mate de patiënt. De RI&E zijn oorspronkelijk alleen voor de medewerkveiligheidsaspecten ontwikkeld (en ARBO).
  14. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  15. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Geef aan dat het huiswerk betreft het maken van een eigen enquetevraag binnen de eigen werkcontext. Wordt later nog verduidelijkt. Hier alleen even aanstippen.
  16. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  17. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Op zoek naar risicothema’s …
  18. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl MPV dient quick scan eigenschappen te hebben. Daarom aantal thema’s reduceren…
  19. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl De overgebleven thema’s worden eerst nog geverificeerd te met het beroepenveld.
  20. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Deze specialsten hebben de thema’s nogmaals bevestigd, kandidaatvragen aangeleverd die vaak voorhanden waren in eigen decentrale verbeterprojecten. De kandidaatvragen zijn omgezet i de MPV format. Rekening houdende met name met ; verhoging bewustzijn patiëntveiligheidsgevoel.
  21. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Dit vraagformat beoogt het bewustzijn patiëntveiligheid te verhogen. Door het beantwoorden van deze vragen (enquete) bepaalt de doelgroep (nu de verpleegkundige) de kans van voorkomen van het risico-thema. De eerste risico-variabele is bekend…
  22. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Brede samenstelling pilotgroep gekozen. Niet de verpleegkundige zelf grvraagd. ‘de verpleegkundige is geneigt alles op hoog risico in te schatten’ (volgens begeleider).
  23. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Te zien is dat niet alles gescoort is. De pilot groep heeft veelal alleen hun eigen expertisegebied gescoort.
  24. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Het bewijs dat de pilotgroep het echt complex vond. Deskundige heeft als enige niet gereageerd. Reden welllicht dat hij, als inhoudsdeskundige ARBO en Veiligheid, weet dat het niet op korte termijn goed in te vullen is.
  25. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-4. Geen gulden middenweh mogelijk. Afdwingen om een keuze te maken. Dit werd aangegeven door het doelgroep als zijnde lastig te kiezen. Bespreek kort: . Hemovigilantie (in het kader van de afdeling Hematologie) Was het te vewachten dat ditr onderdeel op de betreffende afdeling goed zou scoren?
  26. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-5 (wel gulden middenweg mogelijk). IS ook te zien in de gemiddelde scores (rond de 3). Noem: . Medicatie . Patiëntidentificatie . Hemovigilantie
  27. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Noem schaalverdeling 1-20! Echter 1-10 getoond (ivm met leesbaarheid). Max score onder de 10! Noem: . Valpreventie . Medicatie . Patiëntidentificatie
  28. Men mag ook het risico aspect uit de eerste opdracht gebruiken. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  29. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  30. Ter intro volgende college (III). 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  31. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Wanneer tijd filmpje laten zien. Hoe doen ze het bij Schiphol traffic control? En op een atoomvliegdekschip? HSE: Health Safety Enviroment.
  32. 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl