Gmm vol 148_-_1_2012 (1) cópia

5,445 views
5,295 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,445
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gmm vol 148_-_1_2012 (1) cópia

  1. 1. Enero - Febrero 2012 F U N D A D A E N 1 8 6 4 de México Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Volumen 148 - N.o 1 Enero - Febrero 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx Gaceta Médica de México En este número: Diabetes mellitus tipo 2 en población geriátrica Factores de riesgo en la retinopatía del prematuro Mortalidad por cáncer cérvico-uterino Medicamentos biotecnológicos y biocomparables Volumen 148 - N.o 1 ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI Av. Cuauhtémoc N.o 330 Col. Doctores - 06725 México, D.F. www.anmm.org.mx PUBLICACIONES PERMANYER www.permanyer.com
  2. 2. F U N D A D A E N 1 8 6 4 Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Volumen 148 - N.o 1 Enero - Febrero 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mxIncluida en/Indexed in: Index Medicus de la NLM, EUA; Medline de Medlars NLM, EUA; Biologica Abstracts, EUA; IMLA, Bireme-OPS, Brasil; Lilacs, Bireme-OPS, Brasil; Excerpta Medica, Excerpta Médica Foundation, Holanda; Artemisa, Cenids-SSA, México; Periódica, CICH-UNAM, México; Bibliomexsalud, CICH-IMSS-UNAM, México; Journal Citation Reports (JCR), EUA EDITOR / EDITOR IN CHIEF Alfredo Ulloa-Aguirre COEDITOR / EDITORES EMÉRITOS / ASISTENTE EDITORIAL / ASSOCIATE EDITOR HONORARY EDITORS EDITORIAL ASSISTANT Fernando Larrea G. Luis Benítez Bribiesca Ma. Carmen Porragas de la C. Silvestre Frenk CONSEJO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD Emilio García Procel Juan Pedro Laclette Alberto Lifshitz José Halabe Cherem Alejandro Mohar Betancourt Manuel H. Ruiz de Chávez Pablo A. Kuri Morales José Narro Robles Julio Sotelo COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE Juan Miguel Abdo Francis Luis Felipe Abreu Ana Elena Lemus Martín Rosas Peralta Sara Gloria Aguilar Navarro Luis Alberto Fernández Carrocera Israel Lerman Guillermo Ruiz Argüelles Carlos A. Aguilar Salinas Francis Gabbai Laval Luis Llorente Peters Fabio Salamanca Gómez María del Carmen Amigo Fernando Gabilondo Navarro Mardia López Alarcón Melchor Sánchez Mendiola Lourdes Arellanes Gerardo Gamba Ayala Juan Carlos López Alvarenga Raúl Sansores Martínez Oscar Arrieta Rodríguez Jaime García Chávez Lizbeth López Carrillo Patricio Santillán Doherty José Alberto Ávila Funes Ignacio García de la Torre Malaquías López Cervantes Raffaela Schiavon Fernando Barinagarrementeria Emilio García Procel Xavier López Karpovitch Moisés Selman Aldatz Raquel Gerson Cwilich Yolanda López Vidal José Sifuentes Osornio Verónica Barois Boullard Diana Gómez Martín Alejandro Macías Hernández Xavier Soberón Hugo Barrera Saldaña Roberto González Amaro Abraham Majluf Cruz Antonio Soda Merhi Gerardo Barroso Villa Clara Gorodezky Manlio Fabio Márquez Murillo Julio Sotelo Carlos Beyer Flores Alicia Graef Sánchez Jaime Mas Oliva Miguel Stoopen Paulina Bezauri Enrique Graue Wiechers Héctor Mayani Lizbeth Tejero Rubén Burgos Vargas Rosalinda Guevara Jorge Meléndez Zajgla Armando Tovar Palacio Carlos Campillo Serrano Guerardo Guinto Balanzar Nahúm Méndez Sánchez Misael Uribe Alessandra Carnevale Cantoni Luis Miguel Gutiérrez Robledo Moisés Mercado Atri Fermín Valenzuela Sebastián Carranza Lira José Halabe Cherem Miguel Ángel Mercado Mario Humberto Vargas Becerra Raúl Carrillo Esper Ali Halhali Baghdad Alejandro Mohar Betancourt Florencia Vargas Vorácková Edmundo Chávez Cosio Mauricio Hernández Ávila Osvaldo M. Mutchinick B. Juan Carlos Vázquez Teresa Corona Vázquez Miguel Herrera Hernández Humberto Nicolini Eduardo Vázquez-Vela Sánchez Ricardo Correa Rotter Marcia Hiriart Urdanivia Mario Peláez Leopoldo Vega Franco Juan Ramón de la Fuente José Clemente Ibarra Ponce Carlos Pineda Villaseñor Ma. Elisa Vega Memije Camilo de la Fuente Sandoval de León Samuel Ponce de León Juan VerdejoJosé Guillermo Domínguez Cherit Fiacro Jiménez Ponce José Luis Ramírez Arias Cynthia Villarreal Judith Domínguez Cherit Helgi Helene Jung Cook Ana Cecilia Rodríguez Leonardo Viniegra Velázquez Alfonso Dueñas González Susana Koffman de Romo Niels Wacher Rodarte M.a Teresa Facha García Eduardo Lazcano Ponce Martha Eugenia Rodríguez Pérez Enrique Wolpert Barraza EDITORES DE SECCIÓN / SECTION EDITORS Salud y Derecho Biología Molecular y Medicina Ejercicios Clínico-Patológicos José Ramón Cossío Díaz Fabio Salamanca Gómez Jesús Aguirre-García Lorena Goslinga Remírez Manuel de la Llata-Romero Rodrigo Montes de Oca Arboleya Juan Urrusti-Sanz ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. / NATIONAL ACADEMY OF MEDICINE OF MEXICO MESA DIRECTIVA 2011-2012 / BOARD OF DIRECTORS 2011-2012 PRESIDENTE / PRESIDENT VICEPRESIDENTE / VICE-PRESIDENT David Kershenobich Stalnikowitz Enrique Ruelas Barajas SECRETARIO GENERAL / TESORERO / SECRETARIO ADJUNTO / GENERAL SECRETARY TREASURER ASSISTANT SECRETARY Enrique Graue Wiechers Javier Mancilla Ramírez Francisco P. Navarro Reynoso
  3. 3. Gaceta Médica de México, órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C., es uno de los medios de difusióncientífica de la Corporación. Todo el material científico publicado en Gaceta queda protegido por derechos de autor. Gaceta Médica deMéxico no es responsable de la información y opiniones de los autores. Toda correspondencia deberá ser dirigida al Editor, Dr. AlfredoUlloa-Aguirre, Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Bloque «B», Avenida Cuauhtémoc N.o 330, México, D.F.,C.P. 06725, México.Precio de suscripción (6 números) $ 450.00; US $ 100.00 extranjeros particulares; US $ 150.00 instituciones extranjeras. Estudiantescon credencial escolar actualizada, 50% de descuento. Las remesas deberán hacerse a nombre de la Academia Nacional de Medicinade México, A.C. y enviadas a la Oficina Editorial. Toda correspondencia con asuntos editoriales deberá ser dirigida a la Oficina Editorial.Certificado de Licitud de Título N.o 864; Certificado de Licitud de Contenido N.o 509, expedidos por la Comisión Calificadora de Publicacionesy Revistas Ilustradas. Tiraje de 2,000 ejemplares. Publicación autorizada como correspondencia de 2.a clase por la Dirección General deCorreos, con fecha de 6 de febrero de 1981. Registro DGC 0010181. Características 228421122. Tel. 5578 2044, Fax. 5578 4271.© 2012 GACETA MÉDICA DE MÉXICO© 2012 de la presente edición P Permanyer .Publicación bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Gaceta Médica de México.Gaceta Médica de México is the official journal of the Academia Nacional de Medicina de México, A.C. (National Academy of Medicine ofMexico). The scientific material published in Gaceta is protected by copyright. Gaceta Médica de México does not hold itself responsabilityfor any statements made by its contributors. Mail should be sent to the Editor, Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre, Unidad de Congresos delCentro Médico Nacional Siglo XXI, Bloque «B», Avenida Cuauhtémoc No. 330, México, D.F C.P 06725, México. ., .Yearly subscriptions (six numbers): Mex. Cy. $450.00; foreign suscribers U.S. Cy. $ 100.00; foreign institutions U.S. Cy. $ 150.00.Subscription fees (checks only) should be payable to Academia Nacional de Medicina A.C. and sent to the Editorial Office. DegreeLegality Certification Number 864 Certification Legality Contents Number 509, Issued by the Evaluating Commission of Publications andIllustrated Journals. Edition of 2,000 copies. Authorized as a second class mail by the Dirección General de Correos (General PostOffice) in February 6, 1981. Register DGC 00101, Characteristics 228421122. Tel. 5578 2044, Fax 5578 4271.© 2012 GACETA MÉDICA DE MÉXICO© 2012 current edition P Permanyer .Bimonthly publication edited by the editorial office of Gaceta Médica de México. PUBLICACIONES PERMANYER www.permanyer.com Mallorca, 310 - 08037 Barcelona, España Tel.: +34 93 207 59 20 Fax: +34 93 457 66 42 Contacto en México: mexico@permanyer.com Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Impreso en papel Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Ref. 904AX121 totalmente libre de cloro Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
  4. 4. F U N D A D A E N 1 8 6 4 Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Volumen 148 - N.o 1 Enero - Febrero 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx ContenidoEditorialSección de Salud y Derecho en la Gaceta Médica de México 5David Kershenobich Stalnikowitz, Alfredo Ulloa-Aguirre y Fernando LarreaArtículos OriginalesEvaluación de la perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotonesindividuales (SPECT) cardíaco: utilidad del protocolo sólo-estrés 6Enrique Vallejo, César Acevedo, Samuel Varela, José Carlos Alburez y David BialostozkyPrevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 y factores asociados en la población geriátrica de unhospital general del norte de México 14Hugo Gutiérrez-Hermosillo, Enrique Díaz de León-González, Patricia Pérez-Cortez, Héctor Cobos-Aguilar,Violeta Gutiérrez-Hermosillo y Héctor Eloy Tamez-PérezFactores de riesgo asociados a retinopatía del prematuro 19Clara Aurora de Jesús Zamorano Jiménez, Manuel Salgado Valladares y Beatriz Velásquez ValassiComparación de la ventriculografía isotópica de equilibrio y la tomografía computarizada con emisiónde fotones individuales (SPECT) sincronizado para evaluar la fracción de expulsión del ventrículoizquierdo en pacientes trasplantados de corazón 26Hugo Zetina Tun, Margarita Hernández Flores, Emidio García Nicasio, Carlos Alberto Lezama Urtecho,Gabriel Gómez Calzada y Guillermo Careaga ReynaPeriodontitis severa, edentulismo y neuropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 34Rufino Menchaca-Díaz, Bernardo Bogarín-López, Miguel Alberto Zamudio-Gómez y María Cecilia Anzaldo-CamposTendencias de mortalidad por cáncer cervicouterino en las siete regiones socioeconómicasy en las 32 entidades federativas de México en los años 2000-2008 42Juan Jesús Sánchez-BarrigaArtículos de RevisiónEl papel de la genética de poblaciones en la inmunología del trasplante en México 52Rodrigo Barquera LozanoTrampas extracelulares de neutrófilos (NET), consecuencia de un suicidio celular 68Juan Carlos Yam-Puc, Liliana García-Marín y Luvia Enid Sánchez-TorresCaso ClínicoFístula arteriovenosa pial traumática que simula una fístula carotidocavernosa: una enfermedadinfrecuente con una presentación excepcional 76Jorge Arturo Santos-Franco, Ángel Lee, Giovanna Nava-Salgado, Marco Zenteno, Thamar Gómez-Villegasy Julio César Dávila-RomeroImágenes de MedicinaSíndrome de Yunis-Varon 81Ricardo Elizondo-Dueñaz, Gerardo Rivera-Silva, Hernán Marcos Abdala, Marcelo López-Altamiranoy Héctor R. Martínez-MenchacaSalud y DerechoMéxico retoma un liderazgo regulatorio sobre medicamentos biotecnológicos y biocomparables 83Christian López SilvaHistoria y Filosofía de la MedicinaNeurorrehabilitación: de un pasado rígido a un futuro plástico 91Jaime Bayona-Prieto, Edgardo Bayona y Fidias E. Leon-SarmientoIn MemoriamCésar Chavarría Bonequi 97Silvestre FrenkIntrucciones para los Autores 99Índice Global del Volumen 147 101
  5. 5. S I N C E 1 8 6 4 Official journal of the National Academy of Medicine of Mexico, A.C. Volume 148 - No. 1 January - February 2012 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx ContentEditorialHealth Law section in the Gaceta Médica de México 5David Kershenobich Stalnikowitz, Alfredo Ulloa-Aguirre y Fernando LarreaOriginal ArticlesCost-Effectiveness of stress-only myocardial perfusion single photon emissioncomputed tomography (SPECT) imaging 6Enrique Vallejo, César Acevedo, Samuel Varela, José Carlos Alburez y David BialostozkyPrevalence of type 2 diabetes mellitus in elderly patients and associated factorsin a general hospital of the north of Mexico 14Hugo Gutiérrez-Hermosillo, Enrique Díaz de León-González, Patricia Pérez-Cortez, Héctor Cobos-Aguilar,Violeta Gutiérrez-Hermosillo y Héctor Eloy Tamez-PérezRisk factors associated to retinopathy of prematurity 19Clara Aurora de Jesús Zamorano Jiménez, Manuel Salgado Valladares y Beatriz Velásquez ValassiGated single photon emission computed tomography (SPECT) and radionuclide ventriculographyfor evaluate the left ventricle ejection fraction in heart transplant recipients. Comparative study 26Hugo Zetina Tun, Margarita Hernández Flores, Emidio García Nicasio, Carlos Alberto Lezama Urtecho,Gabriel Gómez Calzada y Guillermo Careaga ReynaSevere periodontitis, edentulism and neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus 34Rufino Menchaca-Díaz, Bernardo Bogarín-López, Miguel Alberto Zamudio-Gómez y María Cecilia Anzaldo-CamposMortality trends from cervical cancer in the seven socioeconomics regions andthe thirty two federative entities of Mexico, 2000-2008 42Juan Jesús Sánchez-BarrigaOpinion ArticleThe role of population genetics of Mexico in transplant immunology 52Rodrigo Barquera LozanoNeutrophil extracellular traps (NET), consequence of a cellular suicide 68Juan Carlos Yam-Puc, Liliana García-Marín y Luvia Enid Sánchez-TorresClinical CaseTraumatic arteriovenous pial fistula masquerading as a carotid-cavernous fistula: an uncommondisorder with an unusual presentation 76Jorge Arturo Santos-Franco, Ángel Lee, Giovanna Nava-Salgado, Marco Zenteno, Thamar Gómez-Villegasy Julio César Dávila-RomeroMedical ImagesYunis-Varon syndrome: a case report 81Ricardo Elizondo-Dueñaz, Gerardo Rivera-Silva, Hernán Marcos Abdala, Marcelo López-Altamiranoy Héctor R. Martínez-MenchacaHealth and LawMexico recovers leadership on regulation of biosimilar biotech drugs 83Christian López SilvaHistory and Philosophy of MedicineNeurorehabilitation: from a rigid past to a plastic future 91Jaime Bayona-Prieto, Edgardo Bayona y Fidias E. Leon-SarmientoIn MemoriamCésar Chavarría Bonequi 97Silvestre FrenkInstructions to Authors 99Global Index for Volume 147 101
  6. 6. Gaceta Médica de México. 2012;148:5 Arturo Zárate: Dr. Elías S. Canales Pérez EDITORIALSección de Salud y Derecho en la Gaceta Médica de MéxicoDavid Kershenobich Stalnikowitz1*, Alfredo Ulloa-Aguirre2 y Fernando Larrea31Presidente de la Academia Nacional de Medicina; 2Editor; 3Coeditor En este número de la Gaceta Médica de México nos y los problemas que generan, y que como sociedadcongratula presentar la sección «Salud y Derecho», debemos tratar de conciliar o resolver. Tanto enferme-la cual tiene como antecedente el espacio conocido ras, médicos y científicos como legisladores, jueces ycomo «El médico y la ley». El cambio en la denomi- abogados deben construir puentes de comunicaciónnación no es una cuestión caprichosa. El nuevo nom- para abordar las diversas problemáticas que se pre-bre va acorde con la amplitud de temas que se busca sentan en el desempeño de sus labores, a partir deexponer, los mismos que estarán encaminados a ana- un enfoque interdisciplinario que les ayude a la com-lizar la interrelación que existe entre los ámbitos de la prensión total del fenómeno que buscan tratar.salud y el derecho. Con este esfuerzo de los editores de la Gaceta y de Todos los días los profesionales de la salud nos la sección «Salud y Derecho», se espera que los lec-enfrentamos a situaciones diversas en las que conver- tores puedan encontrar en cada número artículos que,gen ambas disciplinas, el derecho y la medicina. Las además de trasmitir información respecto a temas re-más de las veces es evidente la falta de una adecua- levantes para ambas disciplinas, les permitan preverda regulación o el desconocimiento sobre las formas los desafíos y anticiparse a los problemas que puedande vinculación entre ambas. Como sociedad tenemos surgir a través de la convergencia de estos ámbitosuna gran necesidad de lograr la comunicación de del conocimiento.conocimientos para que, por un lado, los responsables La idea es dar un nuevo enfoque a esta sección ade crear las normas y aplicarlas lo hagan con un me- través de la publicación de trabajos novedosos sobrejor entendimiento de la problemática que aqueja al temas actuales vinculados con la salud y el derecho,sector de la salud y, por el otro, para que la comuni- para lo cual queremos contar con la contribución dedad médica esté informada de lo que sucede en el expertos, profesionales, profesores, académicos e in-mundo jurídico, se familiarice con las normas e institu- vestigadores interesados en temas médicos y jurídi-ciones que la rigen, con las resoluciones judiciales que cos, que aborden la interrelación entre ambos univer-la vinculan y, en general, para que tenga un mayor sos desde un enfoque crítico y analítico.acceso al conocimiento jurídico orientado a fomentar Teniendo en cuenta todos estos elementos, nos com-su participación en la configuración del marco norma- place también comunicar que la Academia Nacional detivo en la materia. Medicina y la Gaceta Médica de México hemos encomen- La evolución constante del conocimiento médico y dado la edición de la sección «Salud y Derecho» a Joséde la ciencia en general tiene que ir aparejada de una Ramón Cossío Díaz, Lorena Goslinga Remírez y Rodrigoadecuada regulación. Esta sólo puede lograrse si exis- Montes de Oca Arboleya, quienes, con el fin de mante-te un diálogo constante entre las diversas disciplinas. ner un diálogo permanente con los lectores y colabora-El hecho de que el conocimiento generado por las dores de la sección, han generado una cuenta de co-diferentes disciplinas continúe creciendo y practicán- rreo electrónico: gacetasaludyderecho@gmail.com.dose en condiciones de aislamiento en nada beneficia Esperamos que esta sección llene las expectativasa nuestra sociedad. Además, la antigua idea de la de información sobre el tema de los lectores de laautonomía de las profesiones es superada diariamen- Gaceta Médica de México, órgano informativo oficialte por el modo mismo de generación del conocimiento de la Academia Nacional de Medicina. Correspondencia: *David Kershenobich Stalnikowitz Academia Nacional de Medicina E-mail: acadmed@servidor.unam.mx 5
  7. 7. Gaceta Médica de México. 2012;148 2012;148:6-13 ARTÍCULO ORIGINAL Evaluación de la perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (SPECT) cardíaco: utilidad del protocolo sólo-estrés Enrique Vallejo*, César Acevedo, Samuel Varela, José Carlos Alburez y David Bialostozky Servicio de Cardiología Nuclear, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México, D.F. Resumen La evaluación de la perfusión miocárdica con single photon emission computed tomography (SPECT) está indicada en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica (CI). Sin embargo, el costo del estudio, el tiempo de adquisición y la radiación limitan su indicación. Objetivos: Demostrar que el protocolo sólo-estrés del SPECT cardíaco es suficiente para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de CI, optimizando los recursos en cardiología nuclear. Métodos: 122 pacientes con sospecha de CI fueron evaluados con el protocolo sólo-estrés. Para evaluar los valores diagnóstico y pronóstico de este protocolo, los pacientes con SPECT anormal fueron evaluados con angiografía invasiva y los pacientes con SPECT normal fueron evaluados clínicamente durante tres años. Resultados: Con el protocolo sólo-estrés se obtuvo el diagnóstico en el 30% del tiempo requerido por el protocolo convencional, con un costo un 40% menor y con un 55% menos de radiación. La certeza diagnóstica y el valor pronóstico del protocolo sólo-estrés fueron comparables con los del protocolo convencional: valor predictivo positivo para enfermedad arterial coronaria (EAC) del 85% y valor predictivo negativo para eventos coronarios del 97%. Conclusiones: En pacientes con riesgo intermedio para CI, evaluar la perfusión miocárdica sólo con la fase de estrés es una estrategia que optimiza los recursos en cardiología nuclear y conserva el valor diagnóstico y pronóstico de la prueba. PALABRAS CLAVE: Enfermedad arterial coronaria. Perfusión miocárdica. SPECT cardíaco. Imagen de estrés Abstract Single photon emission computed tomography (SPECT) myocardial perfusion imaging is widely used for diagnosing coronary artery disease (CAD). However, SPECT costs, imaging time, and radiation exposure, limit SPECT indications. Objective: Determine whether a stress-only SPECT imaging would be enough to obtain a diagnosis of CAD improving nuclear laboratory efficiency. Methods: 122 patients with unknown CAD were evaluated with stress-only SPECT imaging. In order to evaluate diagnostic accuracy and the prognostic value of the stress-only protocol, patients with abnormal SPECT underwent invasive angiography and patients with normal SPECT were followed-up during 3 years. Results: Diagnosis time, SPECT cost, and radiopharmaceutical dosage were significantly lower as compared with the conventional SPECT imaging protocol (30, 40 and 55%, respectively). Diagnostic accuracy and cardiac prognosis information were comparable to those obtained with the conventional imaging protocol (positive predictive value for CAD of 85% and negative predictive value for cardiac events of 97%). Conclusions: In patients with intermediate risk for CAD, stress-only SPECT imaging will significantly improve nuclear laboratory efficiency, and with similar accuracy than that the one obtained with the conventional protocol. KEY WORDS: Coronary artery disease. Myocardial perfusion. Cardiac SPECT. Stress-only imaging. Correspondencia: *Enrique Vallejo Servicio de Cardiología Nuclear y Tomografía Cardíaca Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Juan Badiano, 1 Col. Sección XVI, C.P. 14080, México, D.F. Fecha de recepción: 18-02-2011 e-mail: vallejo.enrique@gmail.com Fecha de aceptación: 23-08-20116
  8. 8. E. Vallejo, et al.: SPECT cardíaco con el protocolo sólo-estrésIntroducción con sospecha de CI (protocolo sólo-estrés [Fig. 1 B]). Si esta imagen no demuestra defectos de perfusión, se infiere que el flujo de reserva coronario es normal y que La evaluación de la perfusión miocárdica con single no existe CI; si la imagen demuestra defectos de per-photon emission computed tomography (SPECT) cardía- fusión, se infiere que el flujo de reserva coronario esco es un método no invasivo, confiable y reproducible1-3 anormal y el paciente es portador de CI, y se procedepara el diagnóstico, seguimiento y estratificación del con el tratamiento definitivo13. En ambas situaciones,riesgo coronario4-6 en pacientes con EAC y/o CI. El la imagen de reposo no aporta mayor informaciónSPECT cardíaco requiere de dos inyecciones del ra- diagnóstica al estudio y, por tanto, es innecesaria14.diotrazador y de la adquisición respectiva de dos imá- El objetivo de este estudio es demostrar que el pro-genes de perfusión (protocolo convencional); una de tocolo sólo-estrés es suficiente para establecer elestas imágenes es adquirida 45-60 min después de la diagnóstico definitivo, estratificar el riesgo coronario yadministración del radiotrazador en reposo y la otra, optimizar los recursos utilizados en cardiología nuclear30-45 min después de la administración del radiotra- para la evaluación de la perfusión miocárdica en pa-zador durante el estrés (físico y/o con vasodilatación cientes con dolor torácico y sospecha de CI.farmacológica)7-11. Con la primera imagen se analizala perfusión miocárdica en reposo (esto es [i.e.], eva- Material y métodosluación indirecta del flujo coronario basal) y en pacien-tes con historia de infarto, la presencia de tejido viable. En un periodo de nueve meses se evaluaron 320 pa-Con la segunda imagen se analiza la perfusión mio- cientes consecutivos referidos al Servicio de Cardiolo-cárdica en estrés (i.e., evaluación indirecta del flujo gía Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología Igna-coronario máximo). En general, el diagnóstico de is- cio Chávez por dolor precordial y sospecha de CI. Enquemia se obtiene cuando la imagen de estrés es este protocolo fueron incluidos aquellos pacientes conanormal y la imagen de reposo es normal (i.e., dismi- riesgo preprueba intermedio para CI obtenido con basenución del flujo de reserva coronario)12. en la estratificación de riesgo propuesta por Diamond El SPECT cardíaco tiene algunas limitaciones tales y Forrester15, con electrocardiograma (ECG) en ritmocomo el costo elevado del estudio, el tiempo prolon- sinusal, sin alteraciones en la conducción y/o ondasgado de adquisición y la radiación administrada al anormales. Fueron excluidos los pacientes que recha-paciente7. El costo por estudio, calculado en el Servi- zaron participar en el estudio o bien aquellos en loscio de Cardiología Nuclear del Instituto Nacional de que el médico tratante solicitó la evaluación con elCardiología Ignacio Chávez, es de 6,000 pesos y el protocolo SPECT estándar.tiempo mínimo de adquisición, de 4 h8. En nuestroservicio se realizan, en promedio, 12.5 estudios por Protocolo de imagendía o 2,500 estudios anuales. El 85% de los pacientesreferidos a este servicio son portadores conocidos de Todos los pacientes fueron evaluados únicamenteEAC y/o CI; por tanto, el SPECT cardíaco está indica- con la fase de estrés, realizada mediante esfuerzo fí-do para el seguimiento y/o estratificación del riesgo sico en banda sin fin con el protocolo de Bruce o bien,coronario (10.6 pacientes por día). El otro 15% de los en caso de existir alguna contraindicación a la pruebapacientes son referidos con el diagnóstico de dolor de esfuerzo en banda sin fin16, con vasodilataciónprecordial en estudio y el SPECT cardíaco está indi- farmacológica utilizando la infusión intravenosa de di-cado para descartar o confirmar la presencia de CI piridamol (0.56 mg/kg durante 4 min)11. El radiotrazador(1.8 pacientes por día). Es decir, que el Servicio de utilizado en todos los estudios fue sestamibi marcadoCardiología Nuclear de nuestra institución invierte con tecnecio-99 metaestable (Tc99m), inyectando 15 mCiaproximadamente 2,160,000 pesos anuales y utiliza (555 MBq) al momento de alcanzar el 85% de la fre-1,600 h por año para obtener el diagnóstico definitivo cuencia cardíaca (FC) calculada de acuerdo a la edaden este grupo de pacientes, utilizando el protocolo de del paciente o bien 3 min después de finalizada laimagen convencional (Fig. 1 A). infusión del dipiridamol. Las imágenes postestrés fue- Una alternativa para optimizar los recursos y mejorar ron adquiridas 30 min después de la inyección della eficiencia del Servicio de Cardiología Nuclear es radiotrazador en los pacientes sometidos a estrés físi-utilizar únicamente la fase de estrés y obtener el diag- co, o bien 45 min después en los pacientes sometidosnóstico definitivo con una sola imagen en pacientes a estrés farmacológico con dipiridamol. 7
  9. 9. Gaceta Médica de México. 2012;148 A Protocolo convencional Estrés físico y/o farmacológico 25 min Inyección en reposo Inyección en estrés 10-12 mCi Imagen de reposo 20-25 mCi Imagen de estrés 25 min 25 min 60 min 60 min 30-45 min Tiempo aproximado 225-240 min B Protocolo sólo-estrés Estrés físico y/o farmacológico 25 min Inyección en estrés 15 mCi Imagen de estrés 30-45 min 25 min Tiempo aproximado 80-95 min Figura 1. A: se esquematiza la secuencia del protocolo convencional, compuesto por una fase de reposo (1.a inyección y 1.ª imagen) y una fase de estrés (2.ª inyección y 2.ª imagen). B: ilustra que el protocolo sólo-estrés está compuesto únicamente por una inyección del radiotrazador durante la fase de estrés y su respectiva imagen. Adquisición y procesamiento tomográfico creado automáticamente durante la re- de las imágenes construcción de las imágenes17. Las imágenes fueron adquiridas en sincronización Análisis de las imágenes con el ECG (SPECT-gated [SPECT-G]) utilizando una gammacámara de dos detectores (Hawkeye, General Las imágenes fueron analizadas utilizando un mode- Electric), equipada con un tomógrafo de baja resolu- lo de 17 segmentos18. Las imágenes fueron evaluadas ción para corrección de atenuación (SPECT/CT). Se independientemente por dos observadores utilizando utilizó el modo de adquisición secuencial (step and una calificación semicuantitativa basada en 5 puntos: shoot) con un tiempo parcial de 40 s por imagen y un 0 = normal, 1 = defecto pequeño, 2 y 3 = defecto tiempo total de 21 min (más 4 min requeridos para la moderado y 4 = ausencia de captación. La evalua- colocación del paciente en la gammacámara). La ven- ción final fue obtenida por la suma de las calificacio- tana energética fue simétricamente establecida al 20% nes de cada uno de los 17 segmentos analizados sobre el valor máximo de energía fotónica para el («índice de perfusión»). Las imágenes de estrés fue- Tc99m, que es de 140 KeV. El tamaño de la matriz de ron consideradas como normales si el índice de perfusión adquisición fue de 64 x 64 píxeles. Las imágenes era igual o menor a 3. El resultado fue considerado como fueron reconstruidas con un filtro de bajas frecuencias anormal si el índice de perfusión postestrés era igual (Butterworth orden: 5; frecuencias de corte: 0.5 ciclos o mayor a 4 (defecto ligero: entre 4 y 8, defecto mo- por píxel) y un filtro de altas frecuencias (filtro de ram- derado: entre 9 y 13, defecto grave: mayor de 13)19. pa en la proyección posterior). Las imágenes plana- res dinámicas (raw data) fueron evaluadas en dos Seguimiento de los pacientes ocasiones (de forma posterior a la adquisición del estudio y durante la interpretación) para la detección El seguimiento de cada uno de los pacientes se de artificios de imagen. En todos los pacientes fueron realizó durante los siguientes 36 meses posteriores a evaluadas las imágenes postestrés sin corrección y la fecha del SPECT cardíaco, mediante la revisión del con corrección para atenuación, utilizando el mapa expediente clínico o una entrevista telefónica cada8
  10. 10. E. Vallejo, et al.: SPECT cardíaco con el protocolo sólo-estrésseis meses. Se registraron todos los eventos de hos- Tabla 1. Características clínicas de la poblaciónpitalización por angina y/o revascularización coronaria(eventos menores), así como infarto y/o muerte (eventos n 122mayores), sucedidos 60 días después del SPECT car- Edad (años) 58 ± 8díaco. Los procedimientos de revascularización corona- Hombres 51 (42%)ria realizados en los siguientes 60 días al estudio deperfusión no fueron reportados como eventos adversos, FEVI (%) 61 ± 6%sino como parte de la terapia establecida como conse- Factores de riesgocuencia del resultado del SPECT cardíaco. Los resulta- DM 30 (25%)dos de la angiografía diagnóstica en estos pacientesfueron útiles para el análisis de la certeza diagnóstica Hipertensión arterial 80 (66%)de este protocolo. Los procedimientos de revasculariza- Tabaquismo 29 (24%)ción realizados después de 60 días del SPECT cardíaco Dislipidemia 30 (25%)fueron considerados como eventos mayores debido al Índice de masa corporal (kg/m2 )deterioro en las condiciones clínicas de los pacientes.Para el cálculo de la certeza diagnóstica se utilizaron 20-25 88 (72%)los hallazgos de la angiografía invasiva en aquellos 25-30 22 (18%)pacientes que fueron sometidos a cateterismo por un > 30 12 (10%)resultado anormal del SPECT (valor predictivo positivo).En pacientes con perfusión normal en el SPECT el Estréscateterismo cardíaco no está justificado y, por tanto, la Físico 83 (68%)certeza diagnóstica fue evaluada mediante el segui- Farmacológico 39 (32%)miento clínico del paciente (valor predictivo negativo). Resultado del SPECTAnálisis estadístico Normal 96 (79%) Anormal 26 (21%) Los valores numéricos fueron expresados en prome- DM: diabetes mellitus.dio ± desviación estándar (DE). La prueba t de Stu-dent, pareada y no pareada, fue utilizada para com-parar los valores intragrupales e intergrupales,respectivamente. La concordancia de las calificacio- 58 ± 8 años. Con base en la estratificación de Diamondnes semicuantitativas de las imágenes fue analizada y Forrester, el riesgo clínico de ser portador de CI fue decon la prueba de κ. El análisis del seguimiento clínico 0.50 ± 0.17 (i.e., riesgo intermedio). Las característicasse realizó mediante la curva de sobrevida de Kaplan- clínicas de esta población se resumen en la tabla 1.Meier. La certeza diagnóstica y los valores predictivospositivo y negativo fueron calculados de forma con- Fase de estrésvencional. Un valor de p menor de 0.05 fue conside-rado estadísticamente significativo. La fase de estrés se realizó con esfuerzo físico en 83 pacientes (68%). El promedio del tiempo de ejer-Resultados cicio fue de 7.5 ± 3.4 min y el gasto energético, de 8.6 ± 1.8 METS. En 16 pacientes (19%) se observóCaracterísticas de los pacientes infradesnivel del punto J mayor de 1 mm con rectifica- ción del segmento ST en el ECG. La fase de estrés se De los 320 pacientes evaluados en este periodo de realizó con vasodilatación farmacológica en 39 pacien-tiempo, 105 (33%) fueron excluidos del estudio por al- tes (32%). En ninguno de los pacientes se observaronteraciones basales en el ECG, 63 (20%) porque el mé- cambios en el ECG.dico tratante solicitó la realización del estudio completoy 30 (9%) porque rechazaron ser parte de este proto- Resultados del estudio SPECTcolo. La población final del estudio quedó constituidapor 122 pacientes: 71 del sexo femenino (58%) y 51 del Los pacientes fueron divididos en dos grupos: gru-sexo masculino (42%). El promedio de edad fue de po 1: enfermos con SPECT anormal (n = 26, 21%) y 9
  11. 11. Gaceta Médica de México. 2012;148 cuatro pacientes fallecieron por causas no cardíacas y tres fueron internados con el diagnóstico de angina. 1.01 La angiografía invasiva de estos enfermos demostró 1.00 EAC significativa en el territorio de la circunfleja (dos Sobrevida acumulada 0.99 pacientes) y en el de la coronaria derecha (un pa- 0.98 ciente). No se reportaron eventos coronarios mayores 0.97 0.96 (valor predictivo negativo: 97%). La sensibilidad del 0.95 protocolo sólo-estrés fue del 88% y la especificidad, 0.94 del 95%. La incidencia anualizada de eventos corona- 0.93 rios fue del 1% (Fig. 2). 0.92 0.91 24 26 28 30 32 34 36 38 Optimización de los recursos Tiempo en meses Con el protocolo sólo-estrés, el diagnóstico final se obtuvo en menor tiempo que con el protocolo de dos Figura 2. La curva de Kaplan-Meier demuestra la sobrevida acumu- imágenes (59.7 vs 204.7 min; p < 0.001). El costo lada libre de eventos coronarios durante el periodo de seguimiento calculado para obtener el diagnóstico definitivo con el de los pacientes con SPECT normal evaluados con el protocolo protocolo sólo-estrés fue de 439,200 pesos (3,600 pe- sólo-estrés. La sobrevida anualizada libre de eventos fue del 1%. sos por estudio) en comparación con los 732,000 pesos que se hubieran necesitado para evaluar a estos grupo 2: pacientes con SPECT normal (n = 96, 79%). 122 pacientes con el protocolo convencional. Es decir, En 89 pacientes (73%) el diagnóstico definitivo se que utilizando sólo la imagen postestrés los costos en obtuvo con sólo una imagen (imagen postestrés no la evaluación de la perfusión miocárdica se redujeron corregida para atenuación). En cinco pacientes del en un 40%. grupo 1 y en 28 del grupo 2 (n = 33 pacientes, 27%) Finalmente, con el protocolo sólo-estrés se administra- se requirió de las imágenes postestrés corregidas ron únicamente 15 mCi a cada uno de los pacientes y, para atenuación. El análisis semicuantitativo de las en comparación con el protocolo convencional, la expo- imágenes SPECT de los pacientes del grupo 1 de- sición a la radiación se redujo en un 55%. La calidad mostró, en promedio, un índice de perfusión de 10.01 de la imagen obtenida con el protocolo sólo-estrés fue ± 3.10 (i.e., perfusión anormal). El análisis semicuan- diagnóstica en todos los estudios e incluso la calidad titativo de la perfusión en los pacientes del grupo 2 del SPECT-G fue suficiente para evaluar la función demostró, en promedio, un índice de perfusión de 3.12 ventricular izquierda de acuerdo a los parámetros es- ± 0.62 (i.e., perfusión normal). La concordancia del tablecidos previamente20 (Fig. 3). análisis semicuantitativo entre los dos observadores fue significativa (k = 0.8; intervalo de confianza [IC] Discusión 95%: 0.223-1.231; p < 0.05). La certeza diagnóstica y el valor pronóstico del Correlación angiográfica SPECT cardíaco han establecido esta técnica como y seguimiento clínico una herramienta confiable en la evaluación no invasi- va de los pacientes con sospecha de CI1-6. Sin em- Todos los pacientes del grupo 1 fueron evaluados bargo, el tiempo prolongado de adquisición, el costo con angiografía coronaria. En 22 de estos enfermos el elevado del estudio y la radiación administrada al estudio angiográfico demostró lesiones coronarias sig- paciente limitan sus indicaciones. Por tanto, es nece- nificativas en por lo menos un vaso (valor predictivo sario evaluar nuevos protocolos de imagen que modi- positivo: 85%). En dos pacientes con SPECT anormal fiquen favorablemente estas limitaciones. Los resultados se demostraron lesiones no significativas de la coro- de nuestro estudio demostraron que la certeza diagnós- naria derecha (obstrucción menor al 50% de la luz tica y el valor pronóstico del protocolo sólo-estrés son vascular) y en los otros dos no se demostraron placas comparables al protocolo convencional en la evalua- ateromatosas. El seguimiento clínico de los pacientes ción de pacientes con sospecha de CI, pero con me- del grupo 2 se completó en 94 sujetos (98%) con una nor costo, menor tiempo de adquisición y menor radia- duración de 36 ± 3 meses. Durante este periodo, ción administrada al paciente.10
  12. 12. E. Vallejo, et al.: SPECT cardíaco con el protocolo sólo-estrés En consecuencia, en un año podríamos atender a 612 pacientes en nuestro servicio. 55% menos radiación Optimización de los costos del estudio 33 ± 3 El análisis de nuestros resultados demostró que el Radiación administrada (mCi) diagnóstico definitivo, utilizando el protocolo sólo-es- trés, se obtuvo con un costo un 40% menor al del protocolo convencional. Es decir, que en la evaluación de este grupo de pacientes se ahorraron 292,800 pe- Convencional 15 sos. Sin embargo, si el tiempo de inclusión de pacien- tes al estudio hubiera sido de 12 meses y todos los Sólo-estrés pacientes y/o médicos tratantes hubieran aceptado el protocolo sólo-estrés, la cifra de pacientes incluidos en el año del estudio habría sido de 287, con un aho- rro aproximado de 688,800 pesos en su evaluación diagnóstica. Finalmente, en el año siguiente al del estudio se realizaron en nuestra institución 463 estu- Protocolo dios en pacientes con sospecha de CI (i.e., un incre- mento del 8%). Excluyendo el 30% de estos pacientes por ser portadores de un ECG basal anormal, 324 pa-Figura 3. La exposición a la radiación se reduce en un 55% con el cientes con sospecha de CI podrían haberse estudiadoprotocolo sólo-estrés en comparación con el protocolo convencio- con el protocolo sólo-estrés; por tanto, en ese año elnal. Esto se debe a que los pacientes evaluados con el protocolo ahorro calculado sería de 777,600 pesos.sólo-estrés recibieron 15 mCi, en comparación con los 33 ± 3 mCique hubieran sido administrados en caso de utilizar el protocoloconvencional. Optimización de la radiación administrada En los últimos años se ha incrementado el uso de auxiliares diagnósticos por imagen; por tanto, resultaOptimización del tiempo indispensable asumir el precepto As Low As Reasona-de adquisición del estudio bly Achievable (ALARA)21 y ocuparnos por exponer a los pacientes a la menor radiación posible. Con el pro- Al reducir el tiempo que los pacientes permanecen tocolo sólo-estrés se logró reducir en un 55% la radia-en el Servicio de Cardiología Nuclear, se reduce tam- ción administrada al paciente. Esta cifra fue alcanzadabién el tiempo de ocupación del personal médico y gracias a que, a diferencia de estudios previos14,22,paramédico, y el tiempo de uso de la gammacámara. administramos en estos pacientes sólo el 45% de la dosisCon el protocolo sólo-estrés el diagnóstico definitivo utilizada con el protocolo convencional (15 vs 33 mCi),se obtuvo con el 30% del tiempo requerido por el sin un impacto negativo en la calidad de la imagen. Ac-protocolo convencional. Uno de los grandes proble- tualmente se acepta que un estudio de imagen conmas de atención en nuestras instituciones de salud es alta exposición a la radiación es cuando se administrael continuo incremento en la demanda de servicios, lo al paciente una dosis efectiva de 20-50 mSv23. Laque ocasiona la saturación de los mismos y el retraso evaluación de la perfusión miocárdica con SPECT yen la programación de los estudios. Este protocolo de protocolos convencionales con sestamibi o tetrofosminimagen ofrece una solución a este problema. Por ejem- alcanza una dosis efectiva de 13 mSv, y un protocoloplo, si en nuestro servicio se atiende un promedio de dual (reposo con talio-201/estrés con sestamibi) o es-360 pacientes anuales con sospecha de CI y, con trés/redistribución con talio-201 implica una dosisbase en nuestros resultados, se utilizarían 1,228 h para efectiva superior a los 20 mSv24. Con el protocolo sólo-realizarles este estudio, con el protocolo sólo-estrés estrés la dosis efectiva administrada al paciente espodríamos atender a este mismo número de pacientes inferior a los 7 mSv. Este concepto es aún más impor-en 368 h al año; en las 860 h «ahorradas» se podría tante en la evaluación de mujeres con riesgo bajo y/oatender a otros 252 pacientes con sospecha de CI. intermedio para CI, ya que los efectos adversos de la 11
  13. 13. Gaceta Médica de México. 2012;148 radiación son más frecuentes en la mujer que en el Finalmente, con el protocolo sólo-estrés existe el hombre; por tanto, el protocolo sólo-estrés es una mejor riesgo de obtener una imagen «seudonormalizada» y alternativa en esta situación23,24. perder la oportunidad de identificar otros hallazgos asociados con enfermedad trivascular, tales como la Valor diagnóstico y pronóstico dilatación transitoria de la cavidad ventricular izquierda28. del protocolo sólo-estrés Sin embargo, estudios previos han demostrado que el análisis de la perfusión miocárdica conjuntamente Independientemente de que los recursos en cardio- con la evaluación del tamaño de la cavidad ventricu- logía nuclear fueran optimizados con este protocolo, lar izquierda, la fracción de expulsión ventricular iz- era necesario confirmar que la certeza diagnóstica y el quierda (FEVI) obtenida con SPECT-G y la evaluación valor pronóstico del protocolo sólo-estrés son compa- de la movilidad regional excluyen esta posibilidad con rables con los obtenidos mediante el protocolo con- una certeza diagnóstica del 97%29. vencional. Los resultados de este estudio confirman que el valor predictivo positivo del sólo-estrés para iden- En resumen, la evaluación de la perfusión miocárdi- tificar a los pacientes con EAC es del 85%, cifra com- ca con SPECT es un método no invasivo, confiable y parable a la obtenida con el protocolo convencional1-4. reproducible para obtener el diagnóstico y pronóstico Por otro lado, en los 36 meses de seguimiento de los de los pacientes con sospecha de CI. Sin embargo, el pacientes con resultado normal sólo se registraron costo del estudio, el tiempo prolongado de adquisición tres eventos de angina y no se reportaron eventos y la exposición a la radiación limitan sus indicaciones. mayores (infarto y/o muerte). La incidencia anualizada En pacientes con riesgo intermedio y sospecha de CI de eventos coronarios fue del 1%, cifra que también es es posible obtener el diagnóstico definitivo sólo con la comparable con la reportada en la literatura utilizando imagen de estrés. El protocolo sólo-estrés optimiza los el protocolo convencional25-27. recursos en cardiología nuclear y reduce la exposición a la radiación del paciente, conservando la certeza Limitaciones del estudio diagnóstica y el valor pronóstico del protocolo conven- cional del SPECT cardíaco. En las instituciones de tercer nivel, como el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, que son hos- Bibliografía pitales de referencia para enfermos con padecimien- 1. Salerno M, Beller GA. Noninvasive assessment of myocardial perfusion. tos cardiovasculares y EAC establecida, la aplicación Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:412-24. rutinaria del protocolo sólo-estrés tiene limitaciones, ya 2. Camici PG, Rimoldi OE. The clinical value of myocardial blood measure- ment. J Nucl Med. 2009;50:1076-87. que la imagen de reposo tiene un gran valor pronósti- 3. Des Press RD, Shaw LJ, Gillespie RL, et al. Cost-effectiveness of myo- cardial perfusion imaging: A summary of the currently available litera- co en este grupo de enfermos. En consecuencia, en ture. J Nucl Cardiol. 2005;12:750-9. estos hospitales el número de enfermos que se bene- 4. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: fician de este protocolo es menor. El protocolo sólo- results form the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Ag- gressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. estrés ofrece mayor beneficio a centros hospitalarios 2008;117:1283-91. en donde se establece el primer contacto con el pa- 5. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revas- ciente que acude con dolor precordial y sospecha de cularization compared with medical therapy in patients with no CI; sin embargo, en muchos de estos hospitales no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfu- sion single photon emission computed tomography. Circulation. existe la tecnología para realizar el SPECT cardíaco. 2003;107:2900-7. 6. Johansen A, Hoilund-Carlsen PF, Christiansen HW, Vach W, Moldrup M, Por otra parte, la mayoría de nuestros pacientes Haghfelt T. Use of myocardial perfusion imaging to predict the effective- fueron evaluados con esfuerzo físico en banda sin fin ness of coronary revascularization in patients with stable angina pecto- ris. Eur J Nuc Med Mol Imaging. 2005;32:1363-70. (68%). La especificidad que ofrece la combinación de 7. Hendel RC, Berman DS, DiCarli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/ SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide una imagen de perfusión normal con una prueba imaging. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2201-29. de esfuerzo físico normal es superior a la obtenida con 8. Vallejo E. Optimización de los recursos en cardiología nuclear. Arch Cardiol Mex. 2001;73:S148-50. la fase de estrés mediante vasodilatación farmacoló- 9. Hansen CL, Goldstein RA. Myocardial perfusion and function: Single photon emission computed tomography. ASNC Guidelines for Nuclear gica. Así mismo, en el 30% de nuestros pacientes se Cardiology Procedures. J Nucl Cardiol. 2007;14:e39-60. analizaron las imágenes corregidas para atenuación 10. American Society of Nuclear Cardiology. Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures. J Nucl Cardiol. 2006;13:e25-41. (SPECT/CT), con lo cual también se incrementa la es- 11. Henzlova M, Cerqueira M, Mahmarian J, Yao S. Stress protocols and pecificidad del diagnóstico. Está claro que estos dos as- tracers. En: DePuey EG, ed. Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures: a report from the nuclear cardiology quality assurance pectos influyeron favorablemente en nuestros resultados. committee. American Society of Nuclear Cardiology; 2006.p. 171.12
  14. 14. E. Vallejo, et al.: SPECT cardíaco con el protocolo sólo-estrés12. Matsuo S, Watanabe S, Kadosaki T, et al. Validation of collateral frac- correlation with first-pass radionuclide angiography. J Nucl Cardiol. tional flow reserve by myocardial perfusion imaging. Circulation. 2000;7:461-70. 2002;105:1060-5. 21. Fazel R, Krumholz HM, Wang W. Exposure to low-dose ionizing radiation13. Hachamovitch R, Hayes S, Friedman JD, et al. Determinants of risk and from medical imaging procedures. N Engl J Med. 2009;361:849-57. its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion 22. Chang SM, Nabi F, Xu J, Raza U, Mahmarian JJ. Normal stress-only scans: what is the warranty period of a normal scan? J Am Coll Cardiol. versus standard stress/rest myocardial perfusion imaging. J Am Coll 2003;41:1329-40. Cardiol. 2010;55:221-30.14. Gibson PB, Demus D, Noto R, Hudson W, Johnson LL. Low event rate 23. Hausleeiter J, Meye T, Hermann F, et al. Estimated dose associated with for stress-only perfusion imaging in patients evaluated for chest pain. J cardiac CT angiography. JAMA. 2009;301:500-7. Am Coll Cardiol. 2002;39:999-1004. 24. Beller GA. Importance of consideration of radiation doses from cardiac15. Diamond DA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clini- imaging procedures and risks of cancer. J Nucl Cardiol. 2010;17:1-3. cal decisions of coronary artery disease. N Eng J Med. 1979;300: 25. Shaw LJ, Hachamovitch R, Heller GV, et al. Noninvasive strategies for 1350-6. the estimation of cardiac risk in stable chest pain patients. The Eco-16. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for nomics of Noninvasive Diagnosis (END) Study Group. Am J Cardiol. testing and training. A statement for healthcare professional from the 2000; 6:1-7. American Heart Association. Circulation. 2001;104:1694-740. 26. Shaw LJ, Heller GV, Travin MI, et al. Cost analysis of diagnostic testing17. Massood Y, Liu YH, DePuey G, et al. Clinical validation of SPECT at- for coronary artery disease in women with stable chest pain. Economics tenuation correction using x-ray computed tomography-derived attenu- of Noninvasive Diagnosis (END) Study Group. J Nucl Cardiol. 1999;6: ation maps: Multicenter clinical trial with angiographic correlation. J Nucl 559-69. Cardiol. 2005;6:676-86. 27. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, et al. Incremental prognostic18. American Heart Association writing group on myocardial segmentation value of myocardial perfusion single photon emission computed to- and registration for cardiac imaging. Standardized myocardial segmen- mography for the prediction of cardiac death: differential stratification tation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a state- for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation. ment for healthcare professional from the cardiac imaging committee of 1998;6:535-43. the council on clinical cardiology of the American Heart Association. 28. Bestetti A, Di Leo C, Alessi A, Triulzi A, Tagliabue L, Tarolo GL. Post- Circulation. 2002;105:539-42. stress en-systolic left ventricular dilation: a marker of endocardial post-19. Berman DS, Abidov A, Kan X, et al. Prognostic validation of a 17-seg- ischemic stunning. Nucl Med Commun. 2001;22:685-93. ment score derived from a 20-segment score for myocardial perfusion 29. Berman DS, Kang, X, Slomka PJ, Germano G, Hachamovitch R. Under- SPECT interpretation. J Nucl Cardiol. 2004;11:414-23. estimation of ischemia by gated SPECT myocardial perfusion imaging20. Vallejo E, Dione DP, Sinusas AJ, Wackers FJ. Assessment of left ven- in patients with left main coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2007; tricular ejection fraction with quantitative gated SPECT: accuracy and 14:521-8. 13
  15. 15. Gaceta Médica de México. 2012;148 2012;148:14-8 ARTÍCULO ORIGINAL Prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2 y factores asociados en la población geriátrica de un hospital general del norte de México Hugo Gutiérrez-Hermosillo1,2*, Enrique Díaz de León-González2, Patricia Pérez-Cortez2,3, Héctor Cobos-Aguilar3, Violeta Gutiérrez-Hermosillo4 y Héctor Eloy Tamez-Pérez5 1Departamento de Geriatría del Hospital General de Zona 17 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, N.L.; 2Departamento , de Posgrado de la Universidad de Monterrey, División Ciencias de la Salud, Monterrey, N.L.; 3Departamento de Ciencias Clínicas, División Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey, Monterrey, N.L.; 4Facultad de Medicina, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal.; 5Subdirección de Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L. Resumen Hay pocos reportes de la magnitud de la diabetes de tipo 2 en la población geriátrica. Objetivo general: Determinar la prevalencia de diabetes en la población geriátrica de un hospital general del Sector Salud en el noreste de México. Material y métodos: Estudio transversal descriptivo, con muestreo probabilístico. Se revisaron los expedientes de pacientes que acudieron a consulta externa de geriatría en una clínica en Monterrey, México. Se obtuvo información de antecedentes personales patológicos y no patológicos, y la contenida en evaluación geriátrica integral. Se compararon las características de los pacientes con y sin diabetes mellitus (DM). Resultados: La diabetes estuvo presente en 76 pacientes (44%). La depresión era mayor en 85 pacientes (50%), siendo más común en los pacientes diabéticos (p = 0.002). Los pacientes con diabetes consumen un 30% más de fármacos que aquellos sin diabetes. Conclusiones: La diabetes es más frecuente en nuestra población y consume más recursos que los pacientes sin ella. PALABRAS CLAVE: Diabetes. Población geriátrica. Depresión. Deterioro cognitivo. Abstract There are few reports on the impact of diabetes in the geriatric population. Objective: To determine the prevalence of diabetes in the geriatric population in a hospital in Northeast Mexico. Design: A cross-sectional study and a probabilistic sampling were made. The files of outpatients of the geriatrics department in a General Hospital in Monterrey, Mexico, were examined. The information obtained from these files was related to the patient´s personal pathological and non-pathological background, besides a full geriatric evaluation. Results: A total of 171 files were examined, out of which 97 (56.7%) belonged to females and 74 (43.3%) to males. The mean age was 78 ± 6.9 years. Diabetes was found in 76 patients (44%), major depression was found in 85 patients (50%), with the latter being more common in diabetic patients (p = 0.002). It was also found that diabetic patients take more drugs during their disease. Adjusting for age, gender, and academic level, cognitive impairment was found in 110 patients (64.3%). Conclusions: Diabetes mellitus is more frequent in the geriatric population and it uses more resources. KEY WORDS: Diabetes mellitus. Elderly. Cognitive impairment. Correspondencia: *Hugo Gutiérrez Hermosillo Pino Suárez y 15 de mayo Col. Centro. C.P. 64000, Monterrey, N.L. Fecha de recepción en versión modificada: 01-01-2011 E-mail: hugocus@hotmail.com Fecha de aceptación: 02-12-201114
  16. 16. H. Gutiérrez-Hermosillo, et al.: Diabetes mellitus en el anciano del norte de MéxicoIntroducción el año 2008, para lo cual se identificaron los expedien- tes correspondientes del archivo de la unidad y se seleccionó sistemáticamente cada tercer expediente La DM es un problema de salud a nivel mundial1. de cada paciente evaluado en dicho servicio hastaLas poblaciones latinas son más susceptibles, espe- llegar al número de muestra determinado (ver máscialmente los mexicanos2. En nuestro país, la preva- adelante). Los criterios de inclusión considerados paralencia de DM alcanza cifras del 7.5% en la población los expedientes fueron la presencia y adecuado llena-general1. Sin embargo, otros estudios han reportado do de los formatos de evaluación geriátrica integral,hasta el 17%, específicamente en los estados del que incluyeron los datos generales de cada expedien-noreste3. Se ha referido que la prevalencia es más te, así como las siguientes variables: edad, sexo, can-alta conforme avanza la edad; así, en los mayores de tidad de fármacos que consumían, además de sus60 años se sitúa entre el 20 y el 22.4%3,4, con una contraindicaciones (cuando se suspendió el medica-elevación importante entre los 64 y los 75 años2. mento en la consulta fueron agrupados en la variable La relevancia en relación con la DM es que esta se «Número de fármacos suspendidos»). Además, se in-notifica como la primera causa de muerte (directa o cluyeron para su análisis las comorbilidades que sufríaindirecta) en nuestro país3, principalmente debido a el paciente y que incluyeron la presencia/ausencia decomplicaciones cardiovasculares; el 80% de las muer- DM –objetivo principal del estudio–, hipertensión arte-tes de origen cardiovascular ocurren en la población rial sistémica (HAS) o cualquier otra que el pacientegeriátrica; además, el 66-75% de la población geriá- hubiese presentado. Para tomar en cuenta el diagnós-trica presenta aterosclerosis generalizada subclínica y tico de DM se consideraron los datos proporcionadosdislipidemias, lo que incrementa aún más el riesgo de en el autoinforme y/o los criterios de la American Dia-la morbimortalidad5. betes Association (ADA) referidos en el expediente Los ancianos diabéticos tienen un mayor deterioro clínico9. Se incluyó además la evaluación clinimétrica,social y son más susceptibles a presentar depresión6,7. que comprendió las esferas nutricional (medida por laLa DM es un factor de riesgo para la fractura de ca- escala de Barber10), social (calculada con la escala dedera en pacientes femeninos, muy probablemente por Guijón), de depresión (medida con la escala de de-afectación en la densidad ósea, las demencias tanto presión geriátrica de Yesavage11), de funcionalidadde tipo vascular como no vascular, el infarto agudo de física (a través de la escala de Barthel) y cognoscitivamiocardio, la hipotensión ortostática, las caídas (hasta (utilizando las escalas de Pfeiffer y Folstein). Poste-el 39%) y el dolor crónico, así como la mortalidad en riormente se compararon dichas variables de acuerdogeneral2. con el estatus de diabético y no diabético. Se realizó Incluso el tratamiento farmacológico indicado habi- un muestreo probabilístico, al calcular un tamaño detualmente no está libre de efectos secundarios y pue- muestra con la siguiente fórmula n = (Zα)2 pq/σ2,de representar un peligro en el paciente geriátrico, obteniendo un total de 163 pacientes. Para el análisisen cuyo caso se considera como la prescripción y de los datos se utilizaron estadísticos descriptivos.consumo de uno o varios fármacos inapropiados, res- Para evaluar las variables cuantitativas se usaron lapectivamente8. media y la desviación estándar (DE), así como las En relación con lo anterior, el objetivo del presente frecuencias absolutas, y porcentajes e intervalos detrabajo fue determinar la prevalencia de DM en la confianza (IC) del 95% para variables cualitativas bi-población geriátrica de un hospital general, así como nomiales12. Las variables cuantitativas fueron analiza-comparar las características clínicas y clinimétricas en das con la prueba t de Student considerando unapacientes con y sin DM. significancia ≤ 0.05. Los datos se procesaron con el paquete estadístico Epi Info 3.3.2.Material y métodos Resultados Se realizó un estudio transversal en el Servicio deGeriatría del Hospital General de Zona 17 del Instituto Se revisaron 171 expedientes. La distribución porMexicano del Seguro Social (IMSS) de Monterrey, N.L. sexos encontrada fue de 97 (56.7%) para mujeres(único hospital del Instituto Mexicano del Seguro (IC 95%: 0.49-0.64) y 74 (43.3%) para hombres (IC 95%:Social con Departamento de Geriatría en el norte del 0.36-0.51). La media de edad global encontrada fuepaís en el momento del presente estudio), durante de 78 (DE: 6.9) años. 15
  17. 17. Gaceta Médica de México. 2012;148 Se encontró un alto riesgo nutricional en 100 pacientes Discusión (58.5%; IC 95%: 0.51-0.66), calculado con la escala de Barber. Como se ha descrito previamente, la DM es una En relación con las enfermedades subyacentes, enfermedad que se ha incrementado de manera muy como la HAS, se observó una frecuencia de 100 importante en las últimas décadas1; específicamente (58.5%; IC 95%: 0.51-0.66) en los pacientes estu- en la de 1990, Susan J Kenny y su grupo de trabajo diados. Los eventos vasculares cerebrales, tanto ya describían prevalencias de DM superiores al 10% isquémicos como hemorrágicos, se observaron en en la población geriátrica13. Además de lo anterior, la los antecedentes de 27 pacientes (15.8%; IC 95%: población hispana, especialmente los mexicanos, es 0.10-0.21). muy susceptible de padecer DM2. Dicho autor también La prevalencia de DM se encontró en 76 pacientes sugiere que la DM acelera el envejecimiento. En el (44.4%; IC 95%: 0.37-0.52) con una media de duración presente trabajo se puede apreciar que la población de 14.7 (DE: 9.3 años). geriátrica estudiada tiene prevalencias muy por enci- Al comparar las características clínicas y clinimétri- ma de lo que sugerían dichos autores hace una dé- cas entre los pacientes diabéticos y no diabéticos cada; incluso la prevalencia obtenida en este estudio (Tabla 1), destaca que los pacientes con DM tenían es de más del doble de la reportada en otros traba- menor edad; en su mayoría fueron mujeres, que pre- jos por diferentes autores y en diferentes países, sentaron una frecuencia más elevada de hipertensión; incluyendo el publicado por Shamah-Levy, et al., además, consumían tabaco con menor frecuencia e quienes tomaron una muestra de representatividad ingerían un mayor número de fármacos, incluyendo nacional2-4,14,15. Este último dato es muy importante, los que fueron suspendidos por contraindicaciones pues indica que la presente población se comporta de y los indicados por la frecuencia más alta de síntomas forma muy diferente al perfil epidemiológico del resto depresivos. Por otro lado, no se encontró diferencia del país, si bien esta no es la única región del país en estadísticamente significativa al comparar la frecuen- la que ocurre esta frecuencia, pues, como ya se ha cia de síndromes geriátricos, aisladamente o en su descrito anteriormente, existen zonas en las que la pre- conjunto, o en el riesgo nutricional, el puntaje en valencia de DM es mucho más alta que la media evaluación cognoscitiva y el obtenido en la evaluación nacional e incluso esos autores encontraron una pre- funcional. Tampoco se observó diferencia estadística- valencia puntual más elevada que la observada en mente significativa en el estatus familiar o social. Sin este reporte15. embargo, la depresión se presentó con más frecuencia Es importante enfatizar que la prevalencia de dia- en los pacientes con DM (odds ratio [OR]: 2.6; IC 95%: betes aquí reportada es la que ha sido previamente 1.4-5; p = 0.002). diagnosticada, es decir, la reportada en los expedien- Se observó una media de fármacos ingeridos por tes clínicos; por lo tanto, existe la posibilidad de un los pacientes de 5.97 (DE: 3.4). Asimismo, el prome- subdiagnóstico de DM, por lo que, de presentarse, dio del número de fármacos suspendidos obtenido elevaría aún más la prevalencia de la enfermedad, fue de 2.33 (DE: 2.04), es decir, se suspendió el 39% acercándose a los niveles que reportan Bustos y su del total de fármacos que tomaban los pacientes. grupo de trabajo15. Estos resultados se compararon en ambos grupos por Es importante destacar que los pacientes con DM la presencia o no de diabéticos; en los primeros la son más jóvenes que sus contrapartes no diabéticos, media de fármacos fue de 7.17 (DE: 3.5) y en los no y es posible enunciar varias explicaciones para sus- diabéticos, de 5 (DE: 3.06) o lo que es lo mismo, un tentar este hallazgo, una de las cuales puede relacio- 30.12% más de fármacos (p ≤ 0.0001). La cantidad narse con que esta aparente juventud refleje una ma- de fármacos suspendidos en los diabéticos fue de yor mortalidad de los pacientes diabéticos comparados 3.05 (DE: 2.15) y en los no diabéticos, de 1.75 (DE: con aquellos que no la padecen. Por otro lado, en 1.7), es decir, un 42.62% más de fármacos suspendi- México se ha descrito que la media de vida de los dos (p ≤ 0.0001). El riesgo de que un paciente diabé- pacientes diabéticos es de tan solo 10 años después tico tomase en un momento determinado cinco o más del diagnóstico en algunas subpoblaciones de diabé- fármacos comparado con un no diabético fue de 3.36 ticos, específicamente en hospitales de segundo nivel, (IC 95%: 1.65-6.82; p = 0.001). Asimismo, el riesgo como el referido en este reporte16, ya que hasta el 80% de suspensión de tres o más fármacos fue de 3.47 de la mortalidad por enfermedad coronaria ocurre en (IC 95%: 1.81-6.66; p ≤ 0.0001) (Tabla 1). el paciente geriátrico5.16
  18. 18. H. Gutiérrez-Hermosillo, et al.: Diabetes mellitus en el anciano del norte de México Tabla 1. Análisis comparativo de las características de los pacientes de la consulta externa de geriatría Variable Con DM (n = 76) Sin DM (n = 95) p Variables clínicas Edad en años 76.7 ± 5.9 79.1 ± 7.4 0.020 Sexo femenino 46 (60%) 51 (53%) 0.037 Escolaridad en años 5.4 ± 4 5.6 ± 4.4 0.791 Tabaquismo 6 (7.9%) 21 (22%) 0.011 Consumo de alcohol 13 (17%) 21 (22%) 0.416 Hipertensión 53 (69%) 47 (49%) 0.008 Enfermedad vascular cerebral 11 (14%) 16 (16%) 0.673 Traumatismo craneal 2 (2%) 4 (4%) 0.577 Historial de caídas 40 (52%) 46 (48%) 0.584 Insomnio 35 (46%) 40 (42%) 0.605 Inmovilidad 12 (15%) 17 (18%) 0.715 Incontinencia urinaria 27 (35%) 37 (38%) 0.646 Incontinencia fecal 11 (14.5%) 16 (17%) 0.673 Constipación 36 (47%) 38 (40%) 0.334 Fragilidad 24 (31%) 26 (27%) 0.548 Mala calidad de la visión 31 (40%) 30 (31%) 0.212 Mala calidad de la audición 19 (25%) 23 (24%) 0.905 Variables clinimétricas Puntaje en la escala de evaluación nutricional 4±3 4±3 0.832 Número de fármacos que consume 7.17 ± 3.5 5 ± 3.06 < 0.001 Número de fármacos suspendidos 3.05 ± 2.15 1.7 ± 1.7 < 0.001 Puntaje en la escala de Barber 2.4 ± 1.6 2.4 ± 1.9 1.000 Puntaje en el índice de Barthel 77.7 ± 27.8 73.5 ± 27.7 0.361 Puntaje en el índice de Lawton 4±3 3±3 0.058 Puntaje en la escala de Pfeiffer 4.3 ± 2.9 4.2 ± 3 0.858 Puntaje en la escala de Yesavage 6.1 ± 3.7 4.5 ± 3.53 0.010 Puntaje en la evaluación del estado mental 19.2 ± 7.1 19.5 ± 7.8 0.743 Puntaje en la escala de Guijón 5.6 ± 2 5.4 ± 2 0.619 Prueba de levántate y anda (en segundos) 21 ± 8 23 ± 9 0.292 Los datos representan media ± DE y frecuencias absolutas (%), las cuales fueron comparadas con t de Student y Chi cuadrada, respectivamente. Uno de cada dos pacientes presentó trastornos de estas cifras la prevalencia de depresión mayor es hastadepresión mayor; esta prevalencia es más elevada sig- ocho veces más alta que lo reportado en otros trabajosnificativamente entre los diabéticos y, más aún, la depre- en nuestro país14. Esta elevada prevalencia es preocu-sión per se se asoció con mayor riesgo de dependencia pante ya que el manejo de los trastornos psiquiátricos seen las actividades básicas e instrumentadas; incluso con torna más difícil cuando uno de ellos es la depresión6,7. 17

×