• Save
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Neumonía asociada a ventilación mecánica

on

  • 10,933 views

Presentacion de revision de las ultimas guias Norteamericanas y Europeas sobre Neumonia asociada a ventilacion mecanica.

Presentacion de revision de las ultimas guias Norteamericanas y Europeas sobre Neumonia asociada a ventilacion mecanica.

Statistics

Views

Total Views
10,933
Views on SlideShare
10,933
Embed Views
0

Actions

Likes
8
Downloads
115
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Neumonía asociada a ventilación mecánica Neumonía asociada a ventilación mecánica Presentation Transcript

  • Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Christian Wilhelm . RI MI HGSJDD
  • OBJETIVOS• Definir Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. (Ventilation Associated Pneumonia, Ventilation Acquired Pneumonia, VAP)• Describir los diferentes factores de riesgo para VAP mencionados en la literatura.• Describir la Patogenia y los Aspectos involucrados en la misma.• Describir la Presentación Clínica de VAP.• Describir las diferentes modalidades terapéuticas.
  • INTRODUCCIÓN• Terminología: – Divergencias semánticas en cuanto a la nominación adecuada del cuadro clínico estudiado. • Guías Europeas . • Norteamericanas. (ATS, CDC, ACCP).
  • INTRODUCCIÓN• Neumonía Asociada a INTUBACIÓN  Presentación temprana (early onset ventilator acquired pneumonia). Antes de los 4 dias (96h) de INGRESO AL HOSPITAL.• Neumonía Asociada a Tubo orotraqueal presentación tardía. (late onset ventilator acquired pneumonia.) Posterior a los 4 dias (96 h) de INGRESO AL HOSPITAL.• VAP Acrónimo practico. (ventilation-acquired pneumonia.) DEFINIG, TREATING AND PREVENTIN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. Antoni Torres , Santiago Ewig, Harmut Lode, Jean Carlet. 2008.
  • DEFINICIONES • VAP Neumonía presentada a las 48-72 hrs después de la intubación orotraqueal. (ATS). • VAP Neumonía presentada en pacientes con establecimiento de medidas de soporte ventilatorio por medio de intubación orotraqueal o traqueostomía en las primeras 48 hrs previas al establecimiento de la infección. (CDC). – Presentación temprana Primeras 96 h (4 dias) de admisión a UCIA. (ACCP) – Presentación Tardía Posterior a las 96 h (4dias) de admisión a UCIA.(ACCP) GUIDELINES FORE THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH HOSPITAL ACQUIRED, VENTILATOR ASSCIATED, AND HEALTHCARE ASSOCIATED PEUMONIA. ATS OCTVentilator Associated Pneumonia. 2004. A COMPARATIVE ANALYSIS OF PATIENTS WITH EARLY ONSET VS LATE ONSETJason Leaong, David Juang. NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN ICU SETTING Emad H. ibrahim, Suzanne Ward,Surgical Clinics of North America. 2006 Glenda Sherman. Chest 200; 117;1434-1442
  • EPIDEMIOLOGÍA• Neumonía Nosocomial Segunda causa de infección intrahospitalaria. (EEUU).• Estancia Hospitalaria incrementada 7-9 días. – Exceso del costo normal de estancia ($ 40,000).• Ocurre 5-10 casos por cada 1000 admisiones al hospital.• Dificultad a determinar incidencia exacta de VAP .
  • PATOGENIAIngreso de Microorganismos Colonización Defensas del Huésped
  • PATOGENIA• Equipo e instrumentación.• Transmisión de Microorganismos del personal al paciente.• Exposición previa a antibióticos u otros medicamentos.• Aspiración de microorganismos .• Circuito de ventilación.
  • Factores de Riesgo• No modificables: – Edad > 70 – Enfermedad pulmonar crónica – Estado de conciencia.* – Cirugía de Tórax. – Hospitalización en invierno.
  • Factores de Riesgo• Modificables. Objetivos para la prevención.• Adecuada asepsia y antisepsia.• Vigilancia microbiológica.• Manejo adecuado de dispositivos invasivos.• Estrategias para la optimización de antibioterapia.
  • Factores de Riesgo• Intubación y VM. – Factor altamente incidente para el desarrollo de HAP. – Evitar en lo posible o evaluar técnicas no invasivas. – Iniciar estrategias para reducir la duración de la VM. (adecuada sedación) – Manejo adecuado de secreciones. – Tipo de Tubo orotraqueal y correctos cuidados. – Utilización de otros dispositivos. – Circuito de ventilación.
  • Factores de Riesgo.• Posición del Paciente. – Evitar posición supina completa.• Nutrición enteral. – Riesgo de Aspiración incrementado.• Colonización orofaringea. – Uso de clorhexidina como prevención. – Descontaminación selectiva del TI (SDD).
  • Factores de Riesgo• Profilaxis anti úlcera Gástrica. – Uso de inhibidores de Bomba de protones, Antagonistas H2.-modificación del PH Gástrico. – Uso de Sucralfato como alternativa ha demostrado un relativo decremento de riesgo de VAP. – Evaluar el riesgo real de HGIS en pacientes con VM
  • Factores de Riesgo• Transfusiones Sanguíneas.- Puede aumentar riesgo de infección. – Criterios a incluir para iniciar transfusiones de CE. • HB 7g/dL como umbral en pacientes sin sangrado activo o IC.• Hiperglicemia. – Mantener 80-110 mg/dL.
  • Traqueobronquitis asociada a Ventilación Mecánica (VAT). En pacientes con intubación Orotraqueal y VM >48h ausencia de otras causas identificables defiebre:• Temperatura corporal > 38.5°C o < 36.0°C.• Secreción purulenta por TOT aumentada o de nuevo aparecimiento.• Cultivos positivos de secreción Orotraqueal (>= 10000 ufc/ml)• Ausencia de nuevos infiltrados pulmonares compatibles con neumonía.
  • Traqueobronquitis asociada a Ventilación Mecánica (VAT).• Proceso intermediario entre la colonización bacteriana y VAP.• Intervención oportuna puede prevenir Progresión a VAP.• Causada frecuentemente por microorganismos MDR.
  • Relación Traqueostomia y VAP• En base a la fisiopatología de VAP: Pacientes traqueotomizados menor riesgo de VAP. • Factores asociados a Intubación Orotraqueal. – Biofilm. – Favorece Aspiración de secreciones. – Traqueostomia puede facilitar la independencia del paciente de la VM.
  • Presentación Clínica de VAP • Signos Clínicos: – Secreción traqueobronquial Purulenta. – Fiebre. – Signos clínicos de hipoxemia. – Aumento de la necesidad de soporte ventilatorio o necesidad de 0xigeno inspirado.Clinical presentation and diagnosis of ventilator associatedpneumonia. UPTODATE. Marin H Koleff.
  • Criterios diagnósticos• Presencia de infiltrados nuevos en una Radiografía de tórax mas dos de las siguientes variables clínicas y laboratorio (Criterios de Johanson): – Fiebre > a 38°C – Leucocitosis o Leucopenia. – Secreción traqueobronquial purulenta. • Inicio de otras medidas diagnósticas y terapeuticas. • Cultivos confirman diagnostico caracterizando etiología. (BAL, PSB). DEFINIG, TREATING AND PREVENTIN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. Antoni Torres , Santiago Ewig, Harmut Lode, Jean Carlet. 2008.
  • 1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml
  • Presentación Clínica de VAP • VAP de presentación temprana instaurada en las primeras 96 h a ingreso en UCIA. • VAP de presentación tardía instaurada en posterior a las primeras 96 h de ingreso a UCIA.A COMPARATIVE ANALYSIS OF PATIENTS WITH EARLY ONSET VS LATE ONSET NOSOCOMIALPNEUMONIA IN ICU SETTING Emad H. ibrahim, Suzanne Ward, Glenda Sherman. Chest 200;117;1434-1442
  • Diagnósticos diferenciales.• Existen múltiples causas de infiltrados y fiebre lo que puede dificultar el diagnóstico.• Leucocitosis y secreción traqueobronquial pueden asociarse a la mayoría de causas. – Neumonitis Aspirativa – Atelectasias – TEP – Contusión Pulmonar – Neoplasias – Neumonitis por Radiación – Reacción a Medicamentos – VAT – ARDS
  • ARDS
  • ATELECTASIA
  • NEUMONITIS
  • VAP
  • ESCALAS DIAGNOSTICAS • CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)CPIS Points 0 1 2Tracheal secretions Rare Abundant Abundant+purulentChest X-ray infiltrates No infiltrate Diffused LocalizedTemperature, ℃ ≧36.5 and≦38.4 ≧38.5. and≦38.9 ≧39 or≦36Leukocytes count, per mm3 ≧4,000 and≦11,000 <4,000 or>11,000 <4,000 or>11,000+ band forms≧500PAO2/FIO2, mmHg >240 or ARDS ≦240 and no evidence of ARDSMicrobiology Negative Positive
  • CPIS• si > 6, probable neumonía• Estudio realizado por Fabregas demostró poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post-mortem.• Por tanto no se puede hablar de superioridad ante los criterios de Johanson.
  • TRATAMIENTO
  • Tratamiento• Orientado a etiologías microbianas mas probables Según temporalidad y otros factores.• El adecuado tratamiento inicial esta asociado a menor permanencia en UCIA y menor tiempo de VM.• La antibioterapia no esta exenta de riesgos.• Microbiota Local Datos de epidemiología local.
  • Tratamiento• Metodología adecuada para la correcta dosificación permanece en debate. – Factores Farmacocinéticos de los diferentes antimicrobianos: • Penetración en el parénquima pulmonar. – Aminoglicosidos 30-40 % – Betalactámicos < 50 % – Quinolonas 1000 %
  • Tratamiento• Selección inicial adecuada: – Diferencias microbiológicas de Neumonía en pacientes con respiración espontanea o asistida no están firmemente establecidas. – NM nosocomial en pacientes no ventilados: enterobacterias gram negativas GNEB, Staphylococcus aureus, Neumococo.
  • Tratamiento• Diferencias microbiológicas por temporalidad. – NEUMONÍA PRESENTACION TEMPRANA (4 días): los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae.  Asociada a la intubación – NEUMONÍA PRESENTACION TARDÍA (después 4-5 días) : Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp y SARM . Asociada al tubo
  • Tratamiento • Multirestistencia antibiótica (MDR). – Bacilos gram negativos causales de HAP, VAP y HCAP, resistentes a al menos 2,3,4 a 8 de los antibióticos típicamente usados. • Factores de riesgo para MDR: – Antibioterapia en los 90 días previos. – Hospitalización de > de 5 días – Frecuencia alta de resistencia antibiótica en la localidad u hospital especifico. – Inmunosupresión.EPIDEMIOLOGY, PATHOGENESIS, MICROBIOLOGY, AND DIAGNOSIS OF HOSPITAL ACQUIRED, VENTILATORASSOCIATED AND HEALTHCARE ASSOCIATED PNEUMONIA uptodate, Thomas M File.
  • Tratamiento• La duración del tratamiento varía en relación a los gérmenes, siendo suficiente 7 días excepto: – Gérmenes MDR, BLEE. – S. aureus – Pacientes inmunocomprometidos. – tratamiento inicial es incorrecto. – no mejoría clínica.
  • Tratamiento• Régimen empírico inicial combinado cuando es necesario.• Readecuación de tratamiento al determinar agente etiológico preciso.• La corrección de un régimen antibiótico inicial fallido no mejora la mortalidad.*Nosocomial Pneumonia: The Importance of De-escalating Strategy for antibioticTreatment of Pneumonia in the ICU, CHEST Gert Hoffken. Michael Niederman,
  • Tratamiento• Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro desde tener sospecha de VAP, preferiblemente tras la obtención de secreciones para cultivos.• Asociación de ATB’s: Cefalosporinas de 4ª o PipTazo o Carbapenemes + Quinolonas o Aminoglucósidos + Linezolid o Vancomicina• Recomendable en las siguientes situaciones: – Tratamiento ATB en los 90 días previos al ingreso. – Hospitalización en los 90 días previos. – Pacientes con VAP de presentación tardía. *Pacientes con Riesgo de MDR.
  • Tratamiento• Pacientes sin Factores de Riesgo conocidos para MDR, Monoterapia recomendada: – Ceftriaxona 2 g IV c/24h. – Ampicilina-sulbactam 3g IV c/6h. – Levofloxacina 750 mg IV c/24h. – Ertapenem 1 g IV c/24h. – Cefepime 1-2g IV C/8h-12h.
  • Tratamiento• Microbiología – Se debe tomar en cuenta las diferencias en resistencia que puedan presentar las diversas regiones geográficas.• Bacterias Gram Negativas. – Mas frecuentes involucradas en la Neumonía Nosocomial. • Pseudomona aureginosa. • A. baumannii • Enterobacterias: Klebiella spp, Enerobacter spp, Serratia spp etc. • Legionella Pneumophila.
  • Tratamiento• Pseudomona Aureginosa: – Cefepime (1-2g IV C/8h-12h), Ceftazidime ( 2g c/8h). – Imipenem (500mg IV C/6h) meropenem (1g IV c/8h). – Piperacilina-tazobactam (4.5g IV c/6h). – Levofloxacina (750 mg IV C/24h) Ciprofloxacina (400mg IV C/8h). – ColistinaPanresistencia.
  • Tratamiento• Legionella Pneumophila. DM, IRC, daño pulmonar estructural, uso de esteroides. – Azitromicina – Quinolonas.• MRSA DM, Quemaduras extensas, Hemodialisis, exposicion previa a antibióticos (aminoglucocidos,quinolonas). – Vancomicina 15-20mg/kg IV c/8-12h – Linezolid 600mg c/12h IV• Acynetobacter baumannii Alta prevalencia en UCIA, puede transmitirse por fomites, piel humana, alimentos. Carbapenems.
  • Tratamiento• Régimen extendido: – Reevaluarse al 3cer día. – Cambiar a régimen para patógeno especifico. – Completar la terapia por 7 dias. • Continuar con regimen > 15 dias si se identifica P. aureginosa; > 21 dias si se identifica SAMR (MRSA). – Si no se identifica patógeno y existe mejoría se debe retirar cobertura antipseudomona.
  • DEFINIG, TREATING AND PREVENTIN HOSPITAL ACQUIREDPNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. Antoni Torres , SantiagoEwig, Harmut Lode, Jean Carlet. 2008.
  • Gracias.