CardiopatíAs Y Embarazo
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CardiopatíAs Y Embarazo CardiopatíAs Y Embarazo Presentation Transcript

  • Cardiopatías y embarazo Ernesto Gutiérrez
  • GENERALIDADES
    • Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edad.
    • Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto
  • CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
    • Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava
    • Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional
  • CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
    • La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min
    • Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico
  • CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO
    • La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media
  • CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POSPARTO
    • La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo
  • DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
    • Tomar en cuenta:
    • Soplos sistólicos funcionales
    • Esfuerzo respiratorio acentuado
    • Edema en miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo
  • DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
    • Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea
    • - Tos nocturna
    • - Hemoptisis
    • - Síncope
    • - Dolor retroesternal
    • Signos: - Cianosis
    • - Puntilleo o punzadas en dedos
    • - Distensión en venas del cuello persistente
  • DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
    • - Soplo sistólico grado 3/6 o mayor
    • - Soplo diastólico
    • - Cardiomegalia
    • - Arritmia persistente
    • - Desdoblamiento persistente del segundo ruido
    • - Criterios para hipertensión pulmonar
  • ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
    • EKG
    • Ecocardiografía
    • Radiografía de tórax
    • Cateterismo hemicardio derecho con fluoroscopía limitada
    • Rara vez, cateterismo izquierdo
  • CLASIFICACIÓN CLÍNICA NEW YORK HEART ASS.
    • Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad
    • Clase II: Limitación leve de actividad física
    • Clase III: Notoria limitación de actividad física
    • Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física
  • FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001)
    • IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejías previas
    • Clase III o mayor según la NYHA, o cianosis, basal
    • Obstrucción del hemicardio izquierdo
    • Fracción de expulsión menor del 40%
  • TRATAMIENTO GENERAL
    • Clase I y II : Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogas
    • PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posición semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea
  • TRATAMIENTO GENERAL
    • Clases III y IV : Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama, prolongado
    • Analgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas
  • INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO
    • Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas
    • A menos que se entienda la fisiopatología subyacente, el tratamiento empírico es peligroso
  • PUERPERIO
    • Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC
    • Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Si no, orientación anticonceptiva
  • CARDIOPATÍA VALVULAR
  • ESTENOSIS MITRAL
    • Causada en ¾ por endocarditis reumática
    • Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular.
    • En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU
    • Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm ²)
    • Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional
  • ESTENOSIS MITRAL
    • Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β , verapamilo o cardioversión (FA)
    • Fibrilación crónica: Bloqueador β , bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulación con heparina
    • Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal
  • INSUFICIENCIA MITRAL
    • Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)
    • Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo
  • INSUFICIENCIA MITRAL
    • Síntomas raros en no embarazadas
    • Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación
    • Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana
    • La función ventricular mejora con decremento de la poscarga
  • ESTENOSIS AÓRTICA
    • Propia del envejecimiento , en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide
    • Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce
  • ESTENOSIS AÓRTICA
    • Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino
    • Mortalidad materna de 8%
    • En embarazadas asintomáticas no se requiere tratamiento
  • ESTENOSIS AÓRTICA
    • En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar
    • En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco
    • Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria
  • INSUFICIENCIA AÓRTICA
    • Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita
    • En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación
    • Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina
    • Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo
    • En el embarazo, la función ventricular mejora con el decremento de la poscarga
  • INSUFICIENCIA AÓRTICA
    • Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.
    • Anestesia epidural para TP y parto
    • En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana
  • ESTENOSIS PULMONAR
    • De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan
    • Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración.
    • Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos
  • ESTENOSIS PULMONAR
    • Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica
    • Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan
  • CARDIOPATÍA CONGÉNITA
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • 8 por cada 1000 lactantes nacidos vivos (USA)
    • 1/3 exige cateterismo o Cx cardiaca, o muere en el primer año
    • Otros necesitan Cx en la niñez; 85% sobrevive hasta la adultez
    • Grupo que representa la mayoría de mujeres con cardiopatías en embarazo (declinación relativa de cardiopatía reumática)
  • DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR
    • Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos
    • Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida
    • Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar (raro)
    • Tratamiento en ICC o arritmia
    • Profilaxis contra endocarditis bacteriana con defectos no reparados, pero riesgo insignificante
  • DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
    • Cierran espontáneamente 90% en niñez
    • 75% paramembranosos, alteraciones relacionadas con el tamaño del defecto: Menor de 1.25 m ², no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la válvula aórtica, síntomas rápido. En la mayoría hay reparación Qx antes de HT pulmonar
    • Defectos grandes no reparados: Insuficiencia VI, HT pulmonar y alta incidencia de endocarditis bacteriana
  • DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
    • Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados
    • A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo
    • 10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular
  • CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
    • Consecuencias dependen de su tamaño
    • La mayoría reparados en la niñez; si no, mortalidad alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. Evitar hipotensión a toda costa para no tener colapso letal
    • Puede haber profilaxis de endocarditis
    • Incidencia de herencia 4%
  • CARDIOPATÍA CIANÓTICA
    • Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda más allá del lecho capilar pulmonar. Lesión más frecuente: Tetralogía de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrículos
    • En el embarazo, cuando la resistencia periférica disminuye, el cortocircuito aumenta y empeora la cianosis. Mujeres con reparación sin cianosis posterior evolucionan bien
  • CARDIOPATÍA CIANÓTICA
    • Embarazadas tienen mala evolución, con aborto, parto pretérmino o muerte fetal
    • Con reparación quirúrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparación de Mustard para transposición de grandes vasos)
    • Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensión repentina. Manejar dolor vía epidural.
  • SÍNDROME DE EISENMENGER
    • Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda.
    • Defectos subyacentes más frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomáticas al principio
    • Pronóstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensión y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiogénico
  • OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES
  • HIPERTENSIÓN PULMONAR
    • Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger
    • PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Relacionada a supresores del apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad de células falciformes
  • HIPERTENSIÓN PULMONAR
    • Diagnóstico: Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias
    • Se utiliza la ecocardiografía para estimado
    • Pronóstico malo, supervivencia media 2 años
    • Tx con prostaciclina o trepostinil (análogo de la prostaglandina) SC disminuye la resistencia vascular pulmonar
  • HIPERTENSIÓN PULMONAR
    • Embarazo contraindicado en enf. grave
    • Mortalidad de 65% en enfermedad primaria
    • En embarazadas sintomáticas, limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O 2 y vasodilatadores
    • Mayor riesgo con disminución de circulación venosa y llenado VD, relacionado a casi todas las muertes maternas
  • PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
    • Degeneración mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la válvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas
    • Incidencia 2-3%
    • Relacionado a defectos del tabique IA, Sx Marfan, anomalía de Ebstein y miocardiopatía hipertrófica
    • Mayoría asintomáticas, o hallazgo incidental en ecocardiografía
  • PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
    • Pequeño porcentaje, dolor retroesternal atípico y síncope
    • Embarazo mejora la alineación de válvula mitral por hipervolemia. β bloqueadores disminuyen tono simpático, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias. En general, no es nocivo para el embarazo
    • Importante factor de riesgo para endocarditis bacteriana, dar profilaxis
  • MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
    • Diagnóstico de exclusión. IC periparto sin causa fácilmente identificable. Criterios diagnósticos:
    • IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses después del parto
    • Falta de causa identificable para IC
    • Falta de enf. cardiaca identificada antes del último mes de embarazo
    • Disfunción sistólica VI por criterios ecocardiográficos (fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)
  • MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
    • Buscar datos histológicos de miocarditis, VIH, cardiopatía hipertensiva, estenosis mitral silenciosa en clínica, obesidad, o miocarditis vírica
    • Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiológicos de la función ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilización de O 2
  • MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO
    • Se considera después de excluir una causa subyacente de insuficiencia cardiaca
    • Tocólisis prolongada con beta mimético (terbutalina) desencadena miocardopatía
    • Signos y síntomas de ICC: Disnea, ortopnea, palpitaciones y dolor retroesternal. Característico: cardiomegalia impresionante
  • MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO
    • Tx: para IC (ingestión de Na limitada, diuréticos) Reducción de poscarga con hidralazina u otro vasodilatador. Se evitan IECAs en embarazadas, pero se administran posparto. Profilaxis con heparina.
    • Pronóstico: Supervivencia a 5 y 10 años es más baja con enfermedad idiopática
    • 50% recuperan función ventricular en 6 meses
    • El otro 50% tiene morbilidad y mortalidad altas
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • Afecta el endotelio cardiaco y produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica. Se relaciona con drogas IV, correciones Qx de cardiopatías congénitas
    • SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula natural. Streptococcus viridans, S. aureus y especies de enterococcus
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • S. Aureus – Drogas IV
    • Staphylococcus epidermidis – Prótesis
    • Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae – Enfermedad aguda fulminante
    • Neisseria Sicca y N. mucosa – Preparto
    • Streptococcus grupo B – Pocos casos
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • Fiebre es casi universal, soplo en 85%. Anorexia, fatiga, síntomas constitucionales, “parecida a la gripe”; anemia, proteinuria, manifestaciones de lesiones embólicas como petequias, manifestaciones neurológicas focales, dolor de tórax o abdomen, isquemia en un miembro. En algunos, IC. Síntomas por semanas
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • Dx: Criterios de Duke
    • Hemocultivo con resultado + para organismo atípico
    • Datos de afección endocárdica
    • Una ecocardiografía con resultados negativos no excluye endocarditis
    • Tx: Penicilina G IV + gentamicina por 2 semanas. Alérgicos: Ceftriaxona o Vancomicina IV por 4 semanas
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • Staph, enterococos y otros: 4-6 semanas
    • Prótesis: 6-8 semanas
    • Infección persistente en válvulas naturales: reemplazo. Más en prostéticas
    • Es rara en embarazo y puerperio, mismo tx
    • Solo en bacteriemia o infección activa sospechada intraparto se administra profilaxis. (Bacteriemia transitoria del parto 1-5%)
  • ENDOCARDITIS INFECCIOSA
    • DOSIS PROFILÁCTICA:
    • Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg gentamicina IV, seguidos por 1 g ampicilina vía parenteral o amoxicilina PO 6 horas más tarde. En alérgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IV por 1-2 h
    • Completar profilaxis en 30 min
  • ARRITMIAS
    • En embarazo, TP, parto y puerperio. Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce
    • BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso. Síncope en TP y parto en algunas
    • TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopatía subyacente. Sx Wolff-Parkinson-White puede debutar en embarazo
  • ARRITMIAS
    • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA: 50% tiene W-P-W.
    • Si las maniobras vagales no estimulan conversión, digoxina, adenosina o bloqueadores de canales de Ca
    • ALETEO O FA: Cardiopatía subyacente, como tirotoxicosis. Complicaciones: Apoplejía. Si se relaciona con estenosis mitral, aparece edema pulmonar al final del embarazo
  • ARRITMIAS
    • TAQUICARDIA VENTRICULAR: Rara en mujeres saludables jóvenes sin cardiopatía. En cardiópatas, los fenómenos propios del embarazo pueden provocarla, se recomienda terapia con beta bloqueador para control
    • INTERVALO QT PROLONGADO: Puede predisponer a arritmia ventricular letal conocida como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes)
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • Embarazada tiene riesgo de disección aórtica con: Sx Marfan y coartación de la aorta
    • Otros factores de riesgo: Válvula bicúspide y Sx de Turner o de Noonan.
    • Inicia por desgarro en la íntima de la aorta y luego de hemorragia de la media, puede haber rotura
    • Hay dolor retroesternal intenso, “desgarrante o punzante”, disminución o pérdida pulsos periféricos, soplo de insuficiencia aórtica.
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • Dx diferenciales: IAM, embolia pulmonar, neumotórax, rotura de la válvula aórtica
    • También las catástrofes obstétricas: Desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina
    • Angiografía aórtica: Método dx definitivo
    • USG, TAC, RM, Rx se usan más a menudo
    • Tx inicial: Reducir P/A
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • Disección proximal o distal
    • Supervivencia en embarazadas no mejora mediante reparación de aneurismas de aorta abdominal < 5.5 cm
    • SX MARFAN: Trastorno sistémico del tejido conectivo. Autosómico dominante. Fibrilina anormal en mutaciones del gen FBN1 en el cromosoma 15g21. La fibrilina es componente de la elastina.
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • Dilatación progresiva de la aorta causa insuficiencia valvular, puede haber endocarditis infecciosa y prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
    • La dilatación y aneurisma disecante de la aorta son las anormalidades más graves
    • La muerte temprana es por insuficiencia valvular y cardiaca o por aneurisma disecante
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • COARTACIÓN DE LA AORTA: Rara, se acompaña de anormalidades de otras grandes arterias (cerebral, válvula aórtica bicúspide). Relacionada a conducto arterioso persistente, defectos del tabique y Sx de Turner
    • Signos típicos: HT en miembros superiores, pero presiones arteriales normales o bajas en inferiores
  • ENFERMEDADES DE LA AORTA
    • Más en embarazo tardío
    • Complicaciones: ICC, endocarditis bacteriana de válvula aórtica bicúspide y rotura de la aorta
    • Bloqueadores beta para HTA. Se recomienda cesárea
    • Mortalidad materna 3%
  • CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    • IAM – Rara complicación del embarazo
    • Factores de riesgo clásicos para arteriopatía coronaria: tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes
    • Medición de troponina I es exacta para el Dx
    • EMBARAZO CON CI PREVIA: Embarazo no recomendable por ser progresiva, excepto si no hay disfunción ventricular
  • CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    • IAM DURANTE EL EMBARAZO: Tx similar al normal Mortalidad 30-35%
    • Tx agudo: Nitroglicerina y morfina, vigilar P/A, lidocaína para suprimir arritmias malignas, bloqueadores beta o de Ca, activador de plasminógeno en embarazo temprano.
    • Anestesia epidural en TP
  • MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
    • En uno de c/500 adultos, hay hipertrofia concéntrica del VI no relacionada con hipertensión, llamada estenosis subaórtica hipertrófica idiopática . Relacionada a feocromocitoma, ataxia de Friedreich, Sx Turner y neurofibromatosis. 50% autosómicos dominantes. Dx por ecocardiografía Doppler
  • MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
    • Mayoría asintomática, pero puede haber disnea, dolor retroesternal anginoso o atípico y arritmias. Propensos a muerte súbita quienes son asintomáticos con periodos de taquicardia ventricular
    • 40% de embarazadas presentan ICC. Ejercicio vigoroso prohibido, no diuréticos. Bloqueadores de Ca o beta adrenérgicos para anginas. Vía del parto por indicaciones obstétricas. Rara vez lesiones hereditarias
  • ¡Gracias!