El trauma craneal leve
¿Cuándo es necesario
tomar una tomografía?

Caso Clínico
• Paciente masculino de 6 meses de edad que
cae por las escaleras en su andador.
• Presenta hematoma subgaleal parietal derecho,
grande.
• No hubo PDC, vómito u otro síntoma, sólo
llanto, el cual ya no presenta y leve irritabilidad,
ahora ausente, el niño por lo demás se ve
bien...

Caso Clínico
1. ¿Cuál de los siguientes es la conducta
apropiada a seguir en cada uno de ellos?
a. Tomografía computada (TC) simple de cráneo.
b. Radiografía de cráneo.
c. Resonancia magnética nuclear.
d. Dar de alta.
e. Observación en emergencias 6 horas y alta si todo
está bien.

Trauma craneal leve
DEFINICIÓN
• Aquel trauma agudo a cráneo con escala de
Glasgow de 14 a 15 y sin déficit neurológico
focal.
Kuppermann et al.
Lancet 2009

Epidemiología
• Anualmente, en menores de 18 años
– 7400 muertes
– 60 000 admisiones a hospital
– 600 000 visitas a emergencias
– Cuestan 1 billón de dólares anualmente
Langlois CDC 2006

Ser niño es factor de riesgo
• El tamaño de la cabeza de un niño es grande en
relación al cuerpo. (top-heaviness)
• Disposición del cráneo y cerebro en
compartimentos.
Ghajar J. Ped Clin North Am. 1992.

VALORACIÓN
• Historia detallada del mecanismo de lesión.
• E.F.-
– ABC
– Buscar datos de fractura de cráneo
• Examen neurológico
– AVPU
– Glasgow
– Pupilas
– Pares craneales
– Movimientos de extremidades (marcha)
– Respuesta plantar.

AVPU
• ALERT
• VERBAL-responsive
• PAIN-responsive
• UNRESPONSIVE

Escala de coma de Glasgow
SIGNO PUNTUACIÓN
Apertura ocular
•Espontánea 4
•Al hablarle 3
•Al dolor 2
•Ninguna 1
Mejor respuesta verbal
•Orientada 5
•Conversación confusa. 4
•Palabras inapropiadas. 3
•Sonidos incomprensibles. 2
•Ninguna. 1
Mejor respuesta Motora
•Obedece órdenes verbales. 6
•Localiza al dolor 5
•Retira al dolor 4
•Flexión anormal (decorticación) 3
•Extensión anormal (descerebración) 2
•Ninguna 1

Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes
SIGNO PUNTUACIÓN
Apertura ocular
•Espontánea 4
•Al hablarle 3
•Al dolor 2
•Ninguna 1
Mejor respuesta verbal
•Balbuceo. 5
•Irritable. 4
•Llora al dolor. 3
•Quejido al estímulo doloroso. 2
•Ninguna. 1
Mejor respuesta Motora
•Movimientos espontáneos normales. 6
•Retira al tocarle. 5
•Retira al dolor. 4
•Flexión anormal (decorticación) 3
•Extensión anormal (descerebración) 2
•Ninguna 1

TRAUMA CRANEAL LEVE
Veremos niños con trauma
no trivial, es decir aquel
con síntomas y/o signos
neurológicos

En niños con trauma craneal leve
• ¿Cuál es la probabilidad de que exista algún
daño intracraneal clínicamente importante?
– Definimos daño intracraneal (DIC) como:

Kuppermann 2009

Kuppermann 2009

Kuppermann 2009
• Se estudiaron 42,412 pacientes <18 años
• Se obtuvieron TC en14,969 (35·3%) pacientes de los
cuales 780 (5·2%, IC95% 4·9–5·6) tuvieron un hallazgo
traumático en la TC

Kuppermann 2009
• 376 de 42,412 pacientes (0·9%, 0·8–1·0) tuvo un DIC
clínicamente importante
• De estos 376, 60 (15.9%) fueron intervenidos
quirúrgicamente

En niños con trauma craneal leve
• ¿Qué probabilidad hay de que necesite una intervención
aguda?
– Definimos intervención aguda como uno o más de los
siguientes:
• Cualquier procedimiento de neurocirugía.
• Tratamiento antiepiléptico por más de 7 días (i.e.,
no profiláctico)
• 2 ó más días de hospitalización a causa del TCE.
Palchak MJ, et al. Ann Emerg Med. 2003;42:492-506

DEFINICIONES
• Síntomas:
– historia de pérdida del conocimiento, vómito, cefalea,
somnolencia, amnesia, irritabilidad, convulsiones, mareo o
cambios en la visión.
• Signos:
– Déficit focal neurológico (pares craneales, alteraciones
sensitivas y motoras)
– Estado mental deprimido.
– Signos físicos de fractura de cráneo.
– Hematoma subgaleal (<2 años de edad)
Medicina Basada en Evidencia

• Dunning et al.
–1.2% de 22,772 niños <5 años
presentaron una anomalía en la TC
Dunning J, Daly JP, Lomas JP, et al. Derivation of the children’s head injury algorithm for the
prediction of important clinical events decision rule for head injury in children.
Arch Dis Child 2006; 91:885–891.

Estos y otros estudios
sugieren
• El DIC en la TC puede ocurrir en
aproximadamente un 5% de los niños
con trauma craneal leve.
• El DIC clínicamente significativo
ocurren en aproximadamente 1%

Aproximadamente 0.4%
al 1.5% requieren
cirugía.

¿Cuál es la utilidad de la
radiografía de cráneo?

Radiografía
serie de cráneo
• Tiene un rol muy limitado y han caído cada
vez más en desuso en el niño >2 años.
Leonidas JC, et al. Mild head trauma in children: when is a roentgenogram necessary?
Pediatrics 1982;69:139-143.
Masters SJ, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a
multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91.
Medicina Basada en Evidencia

Revisión sistemática
• La radiografía de cráneo tiene
– Sensibilidad del 59%
– Especificidad del 88%
Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, et al. A meta-analysis of variables that predict
significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child 2004; 89:653–659

¿ Qué ?
• Si el paciente tiene una probabilidad de
5% de daño intracraneal…
• Con una fractura, la probabilidad aumenta
a un 17% a 25%.
• Si no tiene fractura, la probabilidad
disminuye a un 3%.

Radiografía
serie de cráneo
• No detectan ni descartan de manera segura el
DIC.
• Se recomienda sólo si hay sospecha de abuso
infantil, sospecha de fractura hundida o no hay a
la mano una tomografía computada.
Lloyd DA, et al. Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury.
Lancet 1997;349:821-824.

Greenes y Schutzman.- estudio
prospectivo, 608 niños <2 años:
– 30 tuvieron daño IC (5%).
– Sólo 16/30 con daño IC tuvieron alguno de los
siguientes: PDC, cambios de comportamiento,
convulsiones, vómito, irritabilidad, alteración de la
conciencia, fontanela abombada, hallazgos
neurológicos focales, datos de PIC elevada.
– 14/30 con daño IC eran asintomáticos, de estos, 13
tenían un hematoma subgaleal.

– 265 asintomáticos y sin hematoma, ninguno
se deterioró o requirió terapia
específica.(Low risk).
– <3 meses deben manejarse con cautela, ya
que pueden estar asintomáticos, sin
hematoma y aún así presentar DIC.
Pediatrics, 1999;104:861.

• Cohorte, prospectivo, niños asintomáticos con
TCE <2 años, 422 pacientes.
• Los hematomas en región temporal y parietal
son los más riesgosos, así como los más
grandes.

Hematoma subgaleal
< 2 años
Ensayo Sens Spec LR+ LR- PPV NPV
Greenes,
2001
Para 92% 31% 1.12 0.74 26% 80%
detectar
DIC
Para
detectar 89% 48% 1.7 0.25 41% 92%
fractura
Greenes
1999
Para 76% 64% 2.1 0.36 13% 97%
detectar
DIC
Palchak,
2003 para
14% 94% 2.6 0.9 18% 93%
detectar
DIC

¿ qué ?
• Si un lactante tiene una probabilidad de
5% de daño intracraneal…
• Con una fractura, la probabilidad aumenta
a un 16%
• Si no tiene fractura, disminuye a un casi
cero.

• Si un niño <2 años tiene un hematoma
subgaleal grande, la probabilidad de fractura es
de un 30% a un 40%.
• Desde una base del 5% de daño intracraneal, si
le toma una radiografía y se detecta fractura, la
probabilidad de DIC es de aproximadamente un
12%.
• Si no tiene fractura, disminuye a un 2%

Lactantes (<2 años)
¿Si la TC es normal, se puede ir a
casa?
• Sólo hay 3 estudios.
• Total de 261 pacientes.
• Cero deterioro en los pacientes con TC
normal y dados de alta. (IC 95% = 0,
1.4%)
Greenes et al. 1999

Lactantes (<2 años)
• En menores de 3 meses se debe tener un
umbral muy bajo para los estudios de imagen.

Indicadores
• ¿Existe algún estudio en pacientes con TCE leve que
sea capaz de dar parámetros clínicos para identificar al
paciente con daño intracraneal?

PDC o amnesia para detectar
DIC en la tc
DIC No DIC
PDC 70 675
No PDC 11 403
Sens 0.86 (0.77, 0.92
Spec 0.37 (0.34,0.40)
Palchak Pediatrics 2004;113:e507–e513.
PPV 0.09 (0.07,0.12)
NPV 0.97 (0.95,0.98) Sin embargo, cuando era una PDC o
LR+ 1.4 (1.2, 1.5) amnesia aislada (sin ningún otro signo) la
LR – 0.36 (0.20, 0.63) probabilidad de DIC fue del 0% (IC95%
del 0% a 2.1%) Medicina Basada en Evidencia

Guía de predicción clínica
• Un niño necesita una TC si presenta uno o más de los
siguientes:
– Estado mental anormal (GCS <15, confusión, somnolencia,
habla lenta o repetitiva)
– Signos clínicos de fractura (fx palpable, Battle, racoon,
hemotímpano, LCR por nariz u oído)
– Vómito.
– Hematoma subgaleal (en <2 años)
– Cefalea.
Palchak MJ, et al. Ann Emerg Med. 2003;42:492-506

• Esta guía de predicción clínica dio como
resultado:
– Sensibilidad 99% (95,100)
– Especificidad 26% (23,28)
– VPN 99.7%
– VPP 10%
– LR+ 1.3 (1.28,1.4)
– LR- 0.04 (0.006,0.3)

CHALICE

Medicina Basada en Evidencia

Dunning J, Daly JP, Lomas JP, et al. Derivation of the children’s head injury algorithm for the
prediction of important clinical events decision rule for head injury in children.
Arch Dis Child 2006; 91:885–891.

CHALICE
• Sensibilidad 98% (IC95% de 96 a 100)
• Especificidad 87% (IC95% de 86 a 87)
• VPP:
• VPN:
• LR neg:
• LR pos:

Nexus II
• El DIC es extremadamente poco probable en
aquel niño que NO presente alguno de los
siguentes:
1. Evidencia de fractura significativa (diastatica,
deprimida, abierta o basilar)
2. Nivel de alerta alterdado
3. Déficit neurológico
4. Vómito persistente
5. Scalp hematoma
6. Comportamiento anormal
7. Coagulopatía
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/peds.2005-
1063v1

Nexus II
• Sensibilidad 98%
• Especificidad 15%
• LR neg 0.1

Adolescentes y adultos
The Canadian CT head rule
for patients with minor head injury.
• Se necesita una TC si el paciente presenta uno o más de estos:
– inhabilidad para llegar a un GCS de 15 en las siguientes 2 hrs post-
trauma
– sospecha de fractura abierta
– cualquier signo de fx de base de cráneo
– >2 episodios de vómito, y
– > 65 años de edad.
• Aplicar estos criterios hubiese hecho que se aplicara la TC a
solamente el 32% de los pacientes, con una sensibilidad del
100% y especificidad del 68.7%.
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. Lancet 2001;357:1391-1396.
Medicina Basada en Evidencia

Kupperman 2009
Medicina Basada en Evidencia

Menores de 2 años

Mayores de 2 años

Tipos de lesiones

Hematoma
epidural
Medicina Basada en Evidencia

Hematoma
subdural

Hemorragia subaracnoidea

Conmoción cerebral
(concussion)
• Estado transitorio de disfunción neuronal secundario
a trauma craneal.
• Confusión, pérdida del conocimiento (PDC) vómito,
somnolencia.
• Taquicardia, T.A. Normal, sin déficit neurológico.
• Resolución espontánea.
Gedeit R. Ped in Rev 2001

Contusión cerebral
• Ocurre cuando el parénquima cerebral
es dañado directamente en un área
focalizada, con pequeñas zonas de
hemorragia.
• Pueden ser visualizadas en la TC.
Gedeit R. Ped in Rev 2001.

Hemorragia parenquimatosa
Medicina Basada en Evidencia

TRAUMA SEVERO
TRATAMIENTO
• ABC
• Columna cervical
• PIC elevada:
– Intubación (RSI)
– Cabeza en linea media
– Minimizar estímulos
– Líquidos IV ¾ del mant si no hay choque.
– Manitol 0.25-0.5 gm/kg IV en caso de herniación
inminente
– Medir PVC
• Anticonvulsivos y sedantes.
• Esteroides no funcionan (en los estudios a la
fecha realizados)

CRASH
• No hay beneficio de los corticoesteroides
en el trauma craneal de cualquier
severidad.
• Incluso la mortalidad fue mayor en el
grupo de los corticoesteroides.
– Riesgo relativo 1.15 (IC95% 1.07 a 1.24)
Edwards P, et al.
Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with
head injury-outcomes at 6 months.
Lancet. 2005 Jun 4-10;365(9475):1957-9

Pequeños
• Menores de 3 meses tienen una probabilidad
mayor de DIC sin hematoma subgaleal y sin
síntomas o signos.
• Muy rara vez puede pasar en menores de 1
año.
Medicina Basada en Evidencia

El deportista con conmoción cerebral
DEFINICIÓN MANEJO
GRADO I: Confusión transitoria, no PDC, Regresar a actividad mismo día solo si los
duración de las anomalías del estado mental snts se resuelven en 15 min. Si una segunda
de <15 min. conmoción grado I hay, no actividad por 1
sem.
GRADO II: Confusión transitoria, no PDC, No actividades hasta estar asintomático por 1
duración de alteración del estado mental de sem; si una conmoción grado 2 ocurre de
15 min o más. nuevo en el mismo día, no actividades hasta
estar asintomático por 2 semanas.
GRADO III: cuando hay PDC. No actividades hasta asintomático por una
semana si la PDC fue de segundos.
No actividades hasta asintomático por 2 sem
si la PDC fue de minutos.
Si hay una segunda grado 3, no actividades
hasta asintomático por 1 mes.
Si hay patología en TC o RM, no más
deportes por la temporada.
J Athl Train. 2001 September; 36 (3): 236–243
Medicina Basada en Evidencia

Seguimiento
• Niños con fractura de cráneo, menores de
2 años tienen riesgo de desarrollar quiste
leptomeníngeo, por lo que se citan en 2 ó
3 meses para seguimiento.
Medicina Basada en Evidencia

Growing skull fracture
Quiste leptomeníngeo
Medicina Basada en Evidencia

Quiste
leptomeníngeo
Medicina Basada en Evidencia

HANDOUT PARA PADRES
• Vuelva a emergencias si su hijo presenta cualquiera de los
siguientes signos o síntomas en las siguientes 72 horas.
– Comportamiento anormal
– Desorientación (no saber su nombre o lugar donde está)
– Está más dormido de lo normal.
– No puede caminar o camina anormal.
– Dolor de cabeza intenso y que no cede.
– Convulsiones, o movimientos anormales.
– Vómito más de 3 ocasiones.
– Visión doble o borrosa
– Dolor de cuello
– Irritabilidad y sin consolarse con nada.
Medicina Basada en Evidencia

• Asegurarse que los padres o cuidantes
son confiables en el cuidado del niño.
• De no ser así, es mejor la observación
en el departamento de emergencias.
Medicina Basada en Evidencia

THE END
Medicina Basada en Evidencia

Signo de Battle
W. H. Battle:
Three lectures on some
points relating to injuries
to the head.
The British Medical
Journal, London, 1890,
I: 57-63.
Medicina Basada en Evidencia

Ojos de mapache
Medicina Basada en Evidencia

Ojos de mapache
Medicina Basada en Evidencia

• Se le tomó
una
radiografía de
cráneo...
• Se reporta
una fractura
lineal
parietal...

Medicina Basada en Evidencia