Trauma craneal en pediatría
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Para la clase a alumnos de pregrado de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, en su rotación de pediatría

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  • Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injuryin the United States. In: CDC, ed. National Center For InjuryPrevention and Control, 2006.2 National Center for Injury Prevention and Control. Traumatic braininjury in the United States: assessing outcomes in children. CDC,2006. http://www.cdc.gov/ncipc/tbi/tbi_report/index.htm (accessedNov 1, 2008).

Trauma craneal en pediatría Trauma craneal en pediatría Presentation Transcript

  • TRAUMA CRANEAL EN PEDIATRÍADr. Carlos A. CuelloCentro de Medicina Basada en EvidenciaEscuela de Medicina y Ciencias de la SaludTecnológico de Monterrey
  • Escenario Clínico• Paciente masculino de 6 meses de edad que cae por las escaleras en su andador.• Presenta hematoma subgaleal parietal derecho, grande.• No hubo PDC, vómito u otro síntoma, sólo llanto, el cual ya no presenta y leve irritabilidad, ahora ausente, el niño por lo demás se ve bien...
  • Caso Clínico• Cuál de los siguientes es la conducta apropiada a seguir? A. Tomografía computada (TC) simple de cráneo. B. Radiografía de cráneo. C. Resonancia magnética nuclear. D. Dar de alta. E. Observación en emergencias 6 horas y alta si todo está bien.
  • Trauma craneal leve DEFINICIÓN• Aquel trauma agudo a cráneo con escala de Glasgow de 14 a 15 y sin déficit neurológico focal. Kuppermann et al. Lancet 2009
  • Epidemiología• Anualmente (en EEUU, < 18 años) • 7400 muertes • 60 000 admisiones a hospital • 600 000 visitas a emergencias • Cuestan 1 billón de dólares anualmente Langlois CDC 2006
  • Ser niño es factor de riesgo• El tamaño de la cabeza de un niño es grande en relación al cuerpo. (top-heaviness)• Disposición del cráneo y cerebro en compartimentos. Ghajar J. Ped Clin North Am. 1992.
  • VALORACIÓN• Historia detallada del mecanismo de lesión.• E.F.- • ABC • Buscar datos de fractura de cráneo• Examen neurológico • AVPU • Glasgow • Pupilas • Pares craneales • Movimientos de extremidades (marcha) • Respuesta plantar.
  • AVPU• ALERT• VERBAL-responsive• PAIN-responsive• UNRESPONSIVE
  • Escala de coma de GlasgowSIGNO PUNTUACIÓNApertura ocularEspontánea 4Al hablarle 3Al dolor 2Ninguna 1Mejor respuesta verbal 5Orientada 4Conversación confusa. 3Palabras inapropiadas. 2Sonidos incomprensibles. 1Ninguna.Mejor respuesta Motora 6Obedece órdenes verbales. 5Localiza al dolor 4Retira al dolor 3Flexión anormal (decorticación) 2Extensión anormal (descerebración) 1Ninguna
  • Escala de coma de Glasgow en menores de 4 añosSIGNO PUNTUACIÓNApertura ocularEspontánea 4Al hablarle 3Al dolor 2Ninguna 1Mejor respuesta verbalBalbuceo. 5Irritable. 4Llora al dolor. 3Quejido al estímulo doloroso. 2Ninguna. 1Mejor respuesta MotoraMovimientos espontáneos normales. 6Retira al tocarle. 5Retira al dolor. 4Flexión anormal (decorticación) 3Extensión anormal (descerebración) 2Ninguna 1
  • TRAUMA CRANEAL LEVE• Veremos niños con trauma no trivial, es decir aquel con síntomas y/o signos neurológicos
  • En niños con trauma craneal leve…•¿Cuál es la probabilidad de queexista algún daño intracranealclínicamente importante?•Definimos daño intracraneal(DIC) como:
  • Daño intracraneal• Contusión o hemorragia parenquimatosa• Edema cerebral• Infarto cerebral• Daño axonal difuso• Trombosis del seno venoso• Alteración en línea media cerebral• Diástasis del cráneo• Pneumoencéfalo• Fractura deprimida Kuppermann 2009
  • DIC clínicamente importante• Muerte• Intervención quirúrgica ‣ Presión intracraneal elevada ‣ Elevación de fractura deprimida ‣ Ventriculsotomía ‣ Descompresión de hematoma ‣ Lobectomía ‣ Debridación ‣ Otros• Intubación ET por más de 24h por el trauma craneal• Admisión hospitalaria de 2 noches (justificada) Kuppermann 2009
  • ¿cuál es la prevalenciade daño intracraneal?• EN NIÑOS CON TRAUMA CRANEAL LEVE
  • Kuppermann 2009• 42,412 pacientes <18 años• Se obtuvieron TC en 14,969 (35·3%), de los cuales 780 (5·2%, IC95% 4·9– 5·6) tuvieron un hallazgo traumático en la TC
  • Kuppermann 2009• 376 de 42,412 pacientes (0·9%, IC95% de 0·8 a1·0) tuvo un DIC clínicamente importante• De estos 376, 60 (15.9%) fueron intervenidos quirúrgicamente
  • DEFINICIONES• Veamos signos clínicos
  • Signo de Battle W. H. Battle: Three lectures on some points relating to injuries to the head. The British Medical Journal, London, 1890, I: 57-63.
  • Ojos de mapache
  • comparar
  • Rinorrea de LCR
  • Estos y otrosestudios sugieren• El DIC puede ocurrir en aprox 5% de los niños con trauma craneal leve• El DIC clínicamente significativo ocurren en aprox 1%
  • Menos del 1% requerirán cirugía
  • Tipos de lesiones
  • Hematoma epidural
  • Hematoma subdural
  • Hemorragiasubaracnoidea
  • Conmoción cerebral concussion• Estado transitorio de disfunción neuronal secundario a trauma craneal.• Confusión, pérdida del conocimiento (PDC) vómito, somnolencia.• Taquicardia, T.A. Normal, sin déficit neurológico.• Resolución espontánea Gedeit R. Ped in Rev 2001
  • Contusión cerebral contusion• Ocurre cuando el parénquima cerebral es dañado directamente en un área focalizada, con pequeñas zonas de hemorragia.• Pueden ser visualizadas en la TC
  • Hemorragiaparenquimatosa
  • TRAUMA SEVERO tratamiento urgente• ABC• Columna cervical• PIC elevada: - Intubación (RSI) - Cabeza en linea media - Minimizar estímulos - Líquidos IV ¾ del mant si no hay choque. - Manitol 0.25-0.5 gm/kg IV en caso de herniación inminente - Medir PVC• Anticonvulsivos y sedantes.• Corticosteroides…
  • ¿recomiendas administrarcorticosteroides ?
  • CRASH• No hay beneficio de los corticoesteroides en el trauma craneal de cualquier severidad.• Incluso la mortalidad fue mayor en el grupo de los corticoesteroides comparado con el grupo placebo. • Riesgo relativo 1.15 (IC95% 1.07 a 1.24) Edwards P, et al. Lancet. 2005;365:1957-9
  • Riesgo relativo de muerte1.15 (IC95% de 1.07 a 1.24)
  • ¿Cuál es la utilidad de la radiografía de cráneo?
  • Radiografía serie de cráneo Masters SJ, et al.• Tiene un rol muy N Engl J Med 1987;316:84-91. limitado y han caído cada vez más en desuso en el niño >2 Leonidas JC, et años. al. Pediatrics 1982;69:139-143
  • Revisión sistemática• La radiografía de cráneo tiene - Sensibilidad del 59% - Especificidad del 88% Dunning J, et al. Arch Dis Child 2004;89:653-9
  • ¿ Qué ?• Si el paciente tiene una probabilidad de 5% de daño intracraneal…• Con una fractura, la probabilidad aumenta a un 17% a 25%.• Si no tiene fractura, la probabilidad disminuye a un 3%.
  • Radiografía serie de cráneo• No detectan ni descartan de manera segura el DIC.• Se recomienda sólo si hay sospecha de abuso infantil, sospecha de fractura hundida o no hay a la mano una tomografía computada. Lloyd DA, et al. Lancet 1997;349:821-824.
  • Menores de 2 años• Grupo especial
  • Greenes y Schutzman• 608 niños <2 años• 30 (5%) tuvieron DIC• 16 de 30 con DIC tuvieron síntomas y/o signos (i.e., PDC, convulsiones, vómito, alteración de la conciencia, fontanela abombada, hallazgos neurológicos focales, datos de PIC elevada, etc.)• 14 de 30 con DIC eran asintomáticos, de estos, 13 tenían un hematoma subgaleal. Pediatrics 1999;104:861
  • • De los 265 asintomáticos y sin hematoma, ninguno se deterioró o requirió terapia específica• (i.e., No hematoma (chipote) = “low risk”) Pediatrics 1999;104:861
  • • Cohorte, prospectivo, niños asintomáticos con TCE <2 años, 422 pacientes.• Los hematomas en región temporal y parietal son los más riesgosos, así como los más grandes.
  • Hematoma subgaleal < 2 añosEnsayo Sens Spec LR+ LR- PPV NPVGreenes, 2001 92% 31% 1.12 0.74 26% 80%Para detectar DICPara detectar 89% 48% 1.7 0.25 41% 92%fracturaGreenes 1999 76% 64% 2.1 0.36 13% 97%Para detectar DICPalchak, 2003 para 14% 94% 2.6 0.9 18% 93%detectar DIC
  • ¿?• Si un lactante tiene una probabilidad de 5% de daño intracraneal…• Con una fractura, la probabilidad aumenta a un 16%• Si no tiene fractura, disminuye a un casi cero.
  • • Si un niño <2 años tiene un hematoma subgaleal grande, la probabilidad de fractura es de un 30% a un 40%.• Desde una base del 5% de daño intracraneal, si le toma una radiografía y se detecta fractura, la probabilidad de DIC es de aproximadamente un 12%.• Si no tiene fractura, disminuye a un 2%
  • Tomografía computada?• ¿QUIÉN NECESITA?
  • ¿Por qué complicarnos?• “Toma una tomografía computada a TODOS los niños con trauma craneal leve y te evitas problemas…”• “¿Qué daño puedo hacer?”
  • Riesgos• El riesgo de cáncer de cerebro y leucemia se triplican con una tomografía computada (forma relativa de verlo)• 1 cáncer cerebral o leucemia se produce por cada 10,000 TC en niños The Lancet 2012;380(9840):499
  • Riesgos• “Una de cada 270 mujeres que reciben un estudio de TC a la edad de los 40 desarrollarán cáncer, y uno de cada 600 hombres” Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.
  • Costo• Costo de una tomografía computada de cráneo= aproximadamente 2,000 a 15,000 MXN
  • Indicadores• Enpacientes con TCE leve ¿existen parámetros clínicos que sean capaces de identificar al paciente con daño intracraneal?
  • Regla depredicción clínica RPC
  • Predecir fenómenos o riesgos
  • Ej. Pérdida de conocimiento o amnesia para detectar DIC en la tc DIC No DIC PDC 70 675 No PDC 11 403Sens 0.86 (0.77, 0.92Spec 0.37 (0.34,0.40)PPV 0.09 (0.07,0.12)NPV 0.97 (0.95,0.98) Sin embargo, cuando era una PDC o amnesia LR+ 1.4 (1.2, 1.5) aislada (sin ningún otro signo) la probabilidad deLR – 0.36 (0.20, 0.63) DIC fue del 0% (IC95% del 0% a 2.1%)
  • Ejemplos• Regla de Palchak
  • RPC Palchak• Un niño necesita una TC si presenta uno o más de los siguientes: • Estado mental anormal (GCS <15, confusión, somnolencia, habla lenta o repetitiva) • Signos clínicos de fractura (fx palpable, Battle, racoon, hemotímpano, LCR por nariz u oído) • Vómito. • Hematoma subgaleal (en <2 años) • Cefalea. Palchak MJ, et al. Ann Emerg Med 2003;42:492-506
  • • Esta guía de predicción clínica dio como resultado: ‣ Sensibilidad 99% (95,100) ‣ Especificidad 26% (23,28) ‣ VPN 99.7% ‣ VPP 10% ‣ LR+ 1.3 (1.28,1.4) ‣ LR- 0.04 (0.006,0.3)
  • CHALICE
  • Dunning J, et al.Arch Dis Child 2006;91:885-891.
  • CHALICE• Sensibilidad 98% (IC95% de 96 a 100)• Especificidad 87% (IC95% de 86 a 87) Dunning J, et al. Arch Dis Child 2006;91:885-891.
  • Nexus II• El DIC es extremadamente poco probable en aquel niño que NO presente alguno de los siguentes: • Evidencia de fractura significativa (diastatica, deprimida, abierta o basilar) • Nivel de alerta alterado • Déficit neurológico • Vómito persistente • Scalp hematoma • Comportamiento anormal • Coagulopatía
  • Nexus II• Sensibilidad 98%• Especificidad 15%• LR neg 0.1 Mower WRH, et al. J Trauma 2005;59:954–9.
  • PECARN El tamaño sí importa• La regla de Kupperman es la más grande a la fecha realizada en niños. Kupperman N, et al. Lancet 2009;374:1160–70.
  • Menores de 2 años
  • Mayores de 2 años
  • Revisión sistemática • La regla PECARN parece ser la mejor en cuanto a sensibilidad y VPN • Aún así, el ahorro de la TC con esta regla es poco. • Algunos recomiendan usar la regla CHALICE (parte de las guías de práctica clínca de NICE) Pickering A, et al. Arch Dis Child 2011;96:414-21
  • Cuidado con los más pequeños• Menores de 3 meses tienen una probabilidad mayor de DIC sin hematoma subgaleal y sin síntomas o signos.• Muy rara vez puede pasar en menores de 1 año.
  • Seguimiento• Niños con fractura de cráneo, menores de 2 años tienen riesgo de desarrollar quiste leptomeníngeo, por lo que se citan en 2 ó 3 meses para seguimiento.
  • Growing skull fractureQuiste leptomeníngeo
  • HANDOUT PARA PADRES• Vuelva a emergencias si su hijo presenta cualquiera de los siguientes signos o síntomas en las siguientes 72 horas. • Comportamiento anormal • Desorientación (no saber su nombre o lugar donde está) • Está más dormido de lo normal. • No puede caminar o camina anormal. • Dolor de cabeza intenso y que no cede. • Convulsiones, o movimientos anormales. • Vómito más de 3 ocasiones. • Visión doble o borrosa • Dolor de cuello • Irritabilidad y sin consolarse con nada.
  • SIEMPRE• Asegurarse que los padres o cuidantes son confiables en el cuidado del niño.• De no ser así, es mejor la observación en el departamento de emergencias.
  • GRACIAScarlos.cuello@itesm.mxTwitter: @CharlieNeckSlideShare/CharlieNeck www.cmbe.net