Revisiones sistematicas
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Revisiones sistematicas

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Del taller de MBE para profesores de la escuela de medicina del ITESM

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  • 1. Revisiones sistemáticas +/- metanálisis Sunday, October 10, 2010
  • 2. Viaje al pasado • 1981, sala de medicina interna. • Un residente le pregunta a su tutor sobre un paciente que será egresado después de un infarto al miocardio sin complicaciones Sunday, October 10, 2010
  • 3. Viaje al pasado Sunday, October 10, 2010
  • 4. Viaje al pasado ¿Es necesario un beta-bloqueador para que no le vuelva a dar un infarto? Sunday, October 10, 2010
  • 5. Viaje al pasado ¿Es necesario un beta-bloqueador para que no le vuelva a dar un infarto? Buena pregunta Sunday, October 10, 2010
  • 6. Viaje al pasado ¿Es necesario un beta-bloqueador para que no le vuelva a dar un infarto? Buena pregunta y buen tópico para responder en el siguiente journal club Sunday, October 10, 2010
  • 7. Sunday, October 10, 2010
  • 8. Reynolds & Whitlock. Br Heart J 1972: “La mortalidad y la tasa de re-admisión hospitalaria no fueron diferentes entre los grupos. Esto también ocurrió con la incidencia de falla cardiaca, disnea de esfuerzo y la frecuencia de latidos ventriculares ectópicos.” Sunday, October 10, 2010
  • 9. Reynolds & Whitlock. Br Heart J 1972: Multicentre international study BMJ 1977: “La mortalidad y la tasa de “Hasta que no surja nueva información re-admisión hospitalaria no de otros ensayos clínicos, el uso de beta- fueron diferentes entre los bloqueadores (hasta por dos años) es grupos. Esto también ocurrió recomendado después de un infarto al con la incidencia de falla miocardio no complicado.” cardiaca, disnea de esfuerzo y la frecuencia de latidos ventriculares ectópicos.” Sunday, October 10, 2010
  • 10. Reynolds & Whitlock. Br Heart J 1972: Multicentre international study BMJ 1977: “La mortalidad y la tasa de “Hasta que no surja nueva información re-admisión hospitalaria no de otros ensayos clínicos, el uso de beta- fueron diferentes entre los bloqueadores (hasta por dos años) es grupos. Esto también ocurrió recomendado después de un infarto al con la incidencia de falla miocardio no complicado.” cardiaca, disnea de esfuerzo y la frecuencia de latidos ventriculares ectópicos.” Baber et al. Br Heart J 1980: “El ensayo se diseñó para detectar un 50% de reducción en mortalidad y no se pudo demostrar tal efecto. La tasa de re-infarto fue similar en ambos grupos.” Sunday, October 10, 2010
  • 11. Reynolds & Whitlock. Br Heart J 1972: Multicentre international study BMJ 1977: “La mortalidad y la tasa de “Hasta que no surja nueva información re-admisión hospitalaria no de otros ensayos clínicos, el uso de beta- fueron diferentes entre los bloqueadores (hasta por dos años) es grupos. Esto también ocurrió recomendado después de un infarto al con la incidencia de falla miocardio no complicado.” cardiaca, disnea de esfuerzo y la frecuencia de latidos ventriculares ectópicos.” Baber et al. Br Heart J 1980: “El ensayo se diseñó para detectar un The Norwegian Multicentre Study Group. NEJM 1981: 50% de reducción en “Concluimos que el tratamiento a largo plazo con timolol mortalidad y no se pudo en pacientes que sobreviven un infarto al miocardio demostrar tal efecto. La reduce la mortalidad y la tasa de re-infarto.” tasa de re-infarto fue similar en ambos grupos.” Sunday, October 10, 2010
  • 12. Sunday, October 10, 2010
  • 13. Sunday, October 10, 2010
  • 14. “A pesar de aseveraciones de que reducen la frecuencia de arritmias, sobrecarga cardiaca y tamaño del infarto, aún no tenemos clara evidencia de que los beta-bloqueadores mejoren la supervivencia a largo plazo después de un infarto” Sunday, October 10, 2010
  • 15. Sunday, October 10, 2010
  • 16. Eur Heart J Sunday, October 10, 2010
  • 17. Eur Heart J “Parece perfectamente razonable tratar con timolol a los pacientes que sobreviven a un infarto” Sunday, October 10, 2010
  • 18. Sunday, October 10, 2010
  • 19. Sunday, October 10, 2010
  • 20. Sunday, October 10, 2010
  • 21. Sunday, October 10, 2010
  • 22. Sunday, October 10, 2010
  • 23. Metanálsis acumulativo Sunday, October 10, 2010
  • 24. Metanálsis acumulativo Sunday, October 10, 2010
  • 25. Posición para dormir Recomendaciones previas Sunday, October 10, 2010
  • 26. Edición 1958 • "if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the vomitus." • Todos los padres y casi todos los profesionales de la salud aceptaban esto como un hecho irrefutable. Sunday, October 10, 2010
  • 27. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 28. Evidencia de daño ya existía Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 29. Evidencia de daño ya existía Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 30. Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 31. Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 32. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 33. Textos decían... Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 34. Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 35. Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ Warning ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Sunday, October 10, 2010
  • 36. Las cosas empezaron a cambiar Sunday, October 10, 2010
  • 37. De haber hecho una revisión sistemática en 1970, se hubiesen prevenido 10 000 muertes de lactantes en el Reino Unido, y al menos 50 000 en Europa, EEUU y Australasia Sunday, October 10, 2010
  • 38. Así es... a veces cometemos errores... Sunday, October 10, 2010
  • 39. Otros ejemplos • Aceite hirviendo para heridas de guerra • Sanguijuelas y sangrías • Insulina para la esquizofrenia • Vitamina K para infarto al miocardio Sunday, October 10, 2010
  • 40. Fuga del conocimiento Adaptado de Glasziou & Haynes, 2005 Sunday, October 10, 2010
  • 41. Transferencia del conocimiento Proceso dinámico e iterativo Incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research Sunday, October 10, 2010
  • 42. Investigación Evidencia Recomendación para la práctica clínica Sunday, October 10, 2010
  • 43. Investigación Evidencia Recomendación para la práctica clínica Sunday, October 10, 2010
  • 44. Archie Cochrane, 1979 • “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.” Sunday, October 10, 2010
  • 45. Sunday, October 10, 2010
  • 46. Revisión sistemática Ensayo clínico aleatorio cohorte casos y controles Transversales S e s g o (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto Sunday, October 10, 2010
  • 47. Revisión sistemática Ensayo clínico aleatorio Analíticos cohorte casos y controles Transversales S e s g o (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto Sunday, October 10, 2010
  • 48. Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental Analíticos cohorte casos y controles Observacional Transversales S e s g o (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto Sunday, October 10, 2010
  • 49. Historia Sunday, October 10, 2010
  • 50. Karl Pearson Report on certain enteric fever inoculation statistics. BMJ 1904;3:1243-6. Sunday, October 10, 2010
  • 51. 9000 8000 7000 # de referencias 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Año Revisiones sistemáticas Publicadas en Medline Sunday, October 10, 2010
  • 52. ¿Cuáles son las diferencias? Revisión sistemática vs Revisión narrativa Sunday, October 10, 2010
  • 53. Característica Revisión Narrativa Revisión Sistemática Pregunta de investigación Amplia y poco definida Clara, concreta en una situación bien definida. Fuetes de información y No especificada, no dirigida Estrategia de búsqueda revisión de la bibliografía a localizar todos los estudios, sistemática y explícita de alta probabilidad de sesgos todas las fuentes y artículos relevantes Selección de estudios Sin criterios de selección, Descripción explicita de probabilidad de sesgos criterios de selección Calidad de los estudios No evaluada Evaluación crítica de la calidad metodológica de los estudios. Síntesis de datos Resumen subjetivo, Basada en la calidad generalmente cualitativo, sin metodológica de los estudios un estimador estadístico. revisados y resumida por un estimador estadístico. Interpretación. Basada en los estudios Basada en la evidencia seleccionados y en la científica, identificando las interpretación personal. lagunas de conocimiento. Sunday, October 10, 2010
  • 54. McAlister FA. The Medical Review Article Revisited: Has the Science Improved? Ann Intern Med. 1999;131:947-951. Sunday, October 10, 2010
  • 55. Revisiones sistemáticas • Toda investigación clínica debe iniciar y terminar en una revisión sistemática • Te dice qué evidencia existe actualmente sobre un tema clínico • Cualitativas: • Cuando se presenta la evidencia en forma descriptiva, sin análisis estadístico. • Cuantitativas o metanálisis. • Cuando mediante el uso de técnicas estadísticas, se combinan cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual. Sunday, October 10, 2010
  • 56. Para hacer una revisión sistemática... • Formular pregunta clínica a revisar (PICO) • Definir criterios de inclusión / exclusión de estudios • Localizar estudios • Seleccionar los estudios • Evaluar los estudios uno por uno • Extraer los datos de los mismos • Analizar y presentar los resultados Sunday, October 10, 2010
  • 57. ¿Son similares los estudios? Sunday, October 10, 2010
  • 58. ¿Son similares los estudios? Sunday, October 10, 2010
  • 59. Random vs Fixed “Cada estudio tiene la libertad de tener su propio resultado (su verdad). Los resultados están distribuidos al azar alrededor de un estimación puntual. Tomaré en cuenta los pequeños también…” VS FIXED EFFECT MODEL “Sólo puede existir una verdad. Todos los estudios deben tener el mismo resultado. La variabilidad entre los mismos es debida al azar. Si todos los estudios fueran infinitamente grandes, darían TODOS el mismo e idéntico resultado” Sunday, October 10, 2010
  • 60. Peligro Sesgo de publicación Sunday, October 10, 2010
  • 61. Sunday, October 10, 2010
  • 62. Conclusiones • La revisión de la evidencia es necesaria para los trabajadores y gestores de políticas de salud, investigadores clínicos y consumidores • Por lo mismo, es de vital importancia que ellos puedan realizar una crítica adecuada de una revisión sistemática • La revisión sistemática es más objetiva que las revisiones narrativas • El meta-análisis, cuando es apropiado, es un valor agregado a la revisión sistemática. • Revisiones sistemáticas pueden demostrar falta de evidencia adecuada y resaltar áreas de oportunidad • Revisiones sistemáticas deben ser tan planeadas como cualquier otro trabajo de investigación Sunday, October 10, 2010
  • 63. manos a la obra se requieren habilidades y práctica Sunday, October 10, 2010
  • 64. Sunday, October 10, 2010
  • 65. PIENSA EN GRANDE empieza poco a poco ACTÚA AHORA www.cmbe.net Gracias Sunday, October 10, 2010