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Quemaduras en pediatría
 

Quemaduras en pediatría

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    Quemaduras en pediatría Quemaduras en pediatría Presentation Transcript

    • QUEMADURAS EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
      Dr. Carlos Cuello
      Departamento de Pediatría
      Escuela de Medicina
      Tecnológico de Monterrey
    • Introducción
      Las quemaduras llegan a ser un evento catastrófico para la vida y la integridad de una persona.
      Es esencial para el personal de emergencias el conocer la fisiopatología, el manejo inicial, las consecuencias y la prevención de las quemaduras.
    • Epidemiología
      Cada año en E.U. Son hospitalizados 80 mil individuos por quemaduras, de los cuales, una tercera parte son menores de 18 años.
      Más de la mitad de las quemaduras en niños son accidentales.
    • Epidemiología
      En E.U. un 16% de las quemaduras son debido a maltrato infantil.
      Antes de los 4 años, las quemaduras por escaldadura son el tipo más común.
      Hansbrough JF. PIR.1999
    • Clasificación
      Primer grado (superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.
    • Clasificación
      Segundo grado superficial (superficial partial thickness):
      afecta dermis papilar.
      Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.
    • Clasificación
      Segundo grado profundo (deep partial thickness):
      Ampollas que fácilmente se retiran.
      Apariencia cérea de la herida o roja.
      Dolor a la presión.
      Dejan cicatriz.
    • Clasificación
      Tercer grado (espesor total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.
      Morgan ED. Ambulatory Management of Burns.
      Am Fam Physician2000;62:2015-26
    • Clasificación
      Cuarto grado (estructuras subyacentes): involucra fascia, músculo, hueso y órganos. Aspecto carbonizado.
      Monafo WW. Initial management of burns.
      N Engl J Med 1996;335:1581-6.
    • Clasificación
      De acuerdo al tipo agresor:
      Por fuego
      Por escaldadura
      Químicas
      Eléctricas
      Por inhalación
    • Fisiopatología
      Tres zonas histopatológicas:
      Zona de necrosis
      Zona de isquemia
      Zona de inflamación o hiperemia
    • Fisiopatología
      • Temperatura y duración de la misma.
      • A 44°C se necesitan 6 horas para producir daño.
      • Por cada grado centígrado arriba de esta temperatura, el tiempo necesario para daño se reduce a la mitad.
      • A 51°C, se requiere un minuto, y a 70°C, sólo un segundo.
      Strange. APLS 1998
    • Fisiopatología
      Desproporción hidroelectrolítica:
      cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa 15% a 20%, el choque hipovolémico es inminente.
      Alteraciones metabólicas:
      catabolia e hipermetabolismo.
      Inmunosupresión
      Ataque a órganos y sistemas
    • Fisiopatología
      La causa más común de muerte en la primera hora post-quemadura es la insuficiencia respiratoria.
      Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la falla respiratoria, la causa más común de muerte es el choque por quemadura (burn shock).
    • MANEJO INICIAL
      MANEJO SECUNDARIO
    • MANEJO INICIAL
      Comienza desde la escena del evento.
      Evitar quemarse más.
      Compresas frías para reducir el daño (cuidado en niños pequeños con quemaduras extensas porque puede caer en hipotermia.)
      Quite anillos o joyas que puedan comprimir después la circulación.
      ¿qué hacer en la escena de una persona en llamas?
    • Vía aérea
      A, B, C... Por muy dramáticas que otras heridas puedan estar.
      Entre más tiempo pasa, más edema de la vía aérea habrá, y más difícil será su control.
      Sospechar siempre intoxicación por monóxido de carbono.
    • Intubación endotraqueal
      Indicaciones:
      Estridor
      Sibilancias
      Ronquera o disfonía
      Estertores crepitantes
      Esputo carbonizado
      Cianosis
      Alteración del estado mental
      Vellos de la nariz quemados
      Strange. APLS, 1998.
    • Inmovilización cervical
      Pacientes que fueron víctimas de accidentes o explosiones, hasta que clínica o radiológicamente se descarte.
    • Respiración
      Detectar quemaduras circunferenciales que puedan comprometer la “compliance” del tórax.
      Vigilar datos de edema pulmonar y ARDS.
    • Circulación
      El manguillo para medir la T.A en una extremidad quemada no es confiable. Mejor usar línea arterial.
      Se puede canalizar una vena periférica en un área quemada si no hay otra opción.
      Se puede usar la vía intraósea.
      Sacar del choque primero.
    • Estimar la severidad y extensión de la quemadura.
      En niños se usa la tabla de Lund y Browder, que también se aplica a adultos.
      La regla de los nueve se puede usar en adultos, aunque en niños no es confiable.
      Perla: la superficie de la palma de la mano equivale a un 1% de la superficie corporal.
      No se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de la SCQ.
    • MANEJO SECUNDARIO
    • Considere siempre daño a vísceras, fracturas, trauma craneal, arritmias, etc.
      Cheque los pulsos en todas las extremidades y elévelas al nivel del corazón.
      Historia AMPLE.
      LABORATORIO: BH, EGO, Grupo, pruebas cruzadas, PB, coagulación, cooximetría, gases arteriales.
      RAYOS X: Según sea necesario, no olvidar la columna cervical y el tórax.
      • GASTRO: sonda nasogástrica, NPO, profilaxis para úlceras por estrés.
      • GENITOURINARIO: Sonda Foley, volumen urinario, Hemoglobinuria, mioglobinuria.
      • CARDIOVASCULAR: EKG, hemodinamia.
    • OJOS: abrasiones corneales, IC con oftalmología.
      ANALGESIA: Morfina 0.1 mg/kg/ds IV, Ketamina, midazolam, etc. Evitar succinilcolina como relajante (?).
      Dosis IM y SQ contraindicadas.
      Tétanos.
    • Antibióticos: Área de debate.
      Temperatura: si la SCQ es menor del 10%, aplicar compresas con agua fría. De lo contrario use gasas secas y estériles.
      Químicos: salvo en raras circunstancias, la forma más eficaz de tratamiento para quemaduras por químicos es agua en irrigación.
    • LEVE
      < 10 % de SCQ en adultos.
      < 5 % de SCQ en niños.
      < 2 % de SCQ que sea de 3er grado.
    • MODERADO
      10% a 20% de SCQ en adulto.
      5% a 10% de SCQ en niño.
      2% a 5% de SCQ de 3er grado.
      Sec a corriente eléctrica de alto voltaje.
      Sospecha de daño por inhalación.
      Quemadura circunferencial.
      Problema médico concomitante que predispone al paciente a infecciones.
    • SEVERO
      >20% de SCQ de 2do grado adulto.
      >10% de SCQ de 2do grado en niño.
      >5% de SCQ de 3er grado.
      Quemadura por alto voltaje.
      Daño por inhalación establecido.
      Quemadura significativa a la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.
      Daño concomitante significativo (fractura o trauma mayor)
    • Criterios para ingresar a centro de quemados
      • Quemadura de tercer grado de más del 5% SC
      • Quemadura de segundo grado de más del 10% SC
      • Cualquier quemadura de segundo o tercer grado en áreas críticas (cara, manos, pies, genitales, perineo, piel en una articulación).
      • Quemaduras circunferenciales del tórax o extremidades.
      • Trauma acompañante, daño químico, por rayos, otras condiciones médicas.
      • Presencia de daño por inhalación de humo.
    • Triage
      Leve: la mayoría se pueden manejar de forma ambulatoria.
      Moderada: se maneja en el hospital.
      Grave o mayor: se maneja en una unidad de quemados.
      Adapted from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury:
      guidelines for development and operation of burn centers.
      American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104, with additional information from
      Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80.
    • MANEJO DE LÍQUIDOS
      Aspecto crucial es el inicio rápido de resucitación de líquidos IV.
      Aplicar cuando SCQ sea >10% en niños y >15% en adultos.
      Dos fórmulas actuales
      Brooke-Parkland
      Galveston (Shriners Hospital for Children Burns Institute).
    • Fórmula de Galveston
      Primeras 24 horas: 5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit) + 2000 mL/m² de SCT/24h (mant).
      Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16 horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo necesario):
      >1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina.
      <1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato de sodio+50 mL de albúmina 25%.
    • Fórmula de Galveston
      Siguientes 24 horas: 3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit) + 1500 mL/m²/24h (mant)
      Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF + 660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación enteral, de acuerdo al caso.
      Abston. Manual para Residentes y Estudiantes
      Shriners Hospital for Children
      Burn Unit 1998.
    • Parkland
      (4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg)
      Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas.
      La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h.
    • Manejo de líquidos
      El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente.
      Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L
      Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.
    • Manejo de líquidos
      Se debe observar un buen gasto urinario; >1mL/kg/h en niños y >0.5mL/kg/h en adultos.
      Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.
    • ¡En la sala de shock trauma!
      Coloque al paciente sobre un medio estéril.
      Todo el personal debe usar guantes, gorro, bata y cubrebocas.
      Gentilmente lave todas las heridas con agua tibia o SF.
      Desbridar tejido necrótico y/o ampollas.
      Aplicar sulfadiazina de plata y colocar gasas de grosor medio.
      Escarotomía de ser necesaria.
      Revise el estado de inmunización contra tétanos.
      Elevar extremidades involucradas.
    • Errores comunes
      No reconocer la intoxicación por CO y/o cianuro.
      Dar un pronóstico por adelantado.
      No reconocer la mioglobinuria o Hburia.
      No intubar cuando se pudo.
      No hacer escarotomía temprano.
    • HONEY
      Nine trials evaluated the effect the honey in burns
      Honey may improve healing times in mild to moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings.
      There is insufficient evidence to guide clinical practice in other areas.
      Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub2.
    • Prevención
      Detectores de humo caseros.
      Temperatura del agua en calentadores.
      Nunca dejar solo a un niño con material combustible.
      Dejar en la cocina agua o aceite hirviendo.
      Tener en mente el abuso infantil.
    • GRACIAS