Quemaduras en pediatría

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Quemaduras en pediatría

  1. 1. QUEMADURAS EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS<br />Dr. Carlos Cuello<br />Departamento de Pediatría<br />Escuela de Medicina<br />Tecnológico de Monterrey<br />
  2. 2. Introducción<br />Las quemaduras llegan a ser un evento catastrófico para la vida y la integridad de una persona.<br />Es esencial para el personal de emergencias el conocer la fisiopatología, el manejo inicial, las consecuencias y la prevención de las quemaduras.<br />
  3. 3. Epidemiología<br />Cada año en E.U. Son hospitalizados 80 mil individuos por quemaduras, de los cuales, una tercera parte son menores de 18 años.<br />Más de la mitad de las quemaduras en niños son accidentales.<br />
  4. 4. Epidemiología<br />En E.U. un 16% de las quemaduras son debido a maltrato infantil.<br />Antes de los 4 años, las quemaduras por escaldadura son el tipo más común.<br />Hansbrough JF. PIR.1999<br />
  5. 5. Clasificación<br />Primer grado (superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.<br />
  6. 6. Clasificación<br />Segundo grado superficial (superficial partial thickness): <br />afecta dermis papilar. <br />Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.<br />
  7. 7. Clasificación<br />Segundo grado profundo (deep partial thickness):<br />Ampollas que fácilmente se retiran.<br />Apariencia cérea de la herida o roja.<br />Dolor a la presión.<br />Dejan cicatriz.<br />
  8. 8. Clasificación<br />Tercer grado (espesor total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.<br />Morgan ED. Ambulatory Management of Burns. <br />Am Fam Physician2000;62:2015-26<br />
  9. 9. Clasificación<br />Cuarto grado (estructuras subyacentes): involucra fascia, músculo, hueso y órganos. Aspecto carbonizado.<br />Monafo WW. Initial management of burns. <br />N Engl J Med 1996;335:1581-6. <br />
  10. 10. Clasificación<br />De acuerdo al tipo agresor:<br />Por fuego<br />Por escaldadura<br />Químicas<br />Eléctricas<br />Por inhalación<br />
  11. 11. Fisiopatología <br />Tres zonas histopatológicas:<br />Zona de necrosis<br />Zona de isquemia<br />Zona de inflamación o hiperemia<br />
  12. 12. Fisiopatología<br /><ul><li>Temperatura y duración de la misma.
  13. 13. A 44°C se necesitan 6 horas para producir daño.
  14. 14. Por cada grado centígrado arriba de esta temperatura, el tiempo necesario para daño se reduce a la mitad.
  15. 15. A 51°C, se requiere un minuto, y a 70°C, sólo un segundo.</li></ul>Strange. APLS 1998<br />
  16. 16. Fisiopatología<br />Desproporción hidroelectrolítica: <br />cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa 15% a 20%, el choque hipovolémico es inminente.<br />Alteraciones metabólicas:<br /> catabolia e hipermetabolismo.<br />Inmunosupresión<br />Ataque a órganos y sistemas<br />
  17. 17. Fisiopatología<br />La causa más común de muerte en la primera hora post-quemadura es la insuficiencia respiratoria.<br />Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la falla respiratoria, la causa más común de muerte es el choque por quemadura (burn shock).<br />
  18. 18. MANEJO INICIAL<br />MANEJO SECUNDARIO<br />
  19. 19. MANEJO INICIAL<br />Comienza desde la escena del evento.<br />Evitar quemarse más.<br />Compresas frías para reducir el daño (cuidado en niños pequeños con quemaduras extensas porque puede caer en hipotermia.)<br />Quite anillos o joyas que puedan comprimir después la circulación.<br />¿qué hacer en la escena de una persona en llamas?<br />
  20. 20. Vía aérea<br />A, B, C... Por muy dramáticas que otras heridas puedan estar.<br />Entre más tiempo pasa, más edema de la vía aérea habrá, y más difícil será su control.<br />Sospechar siempre intoxicación por monóxido de carbono.<br />
  21. 21. Intubación endotraqueal<br />Indicaciones:<br />Estridor<br />Sibilancias<br />Ronquera o disfonía<br />Estertores crepitantes<br />Esputo carbonizado<br />Cianosis<br />Alteración del estado mental<br />Vellos de la nariz quemados<br />Strange. APLS, 1998.<br />
  22. 22. Inmovilización cervical<br />Pacientes que fueron víctimas de accidentes o explosiones, hasta que clínica o radiológicamente se descarte.<br />
  23. 23. Respiración<br />Detectar quemaduras circunferenciales que puedan comprometer la “compliance” del tórax.<br />Vigilar datos de edema pulmonar y ARDS.<br />
  24. 24. Circulación<br />El manguillo para medir la T.A en una extremidad quemada no es confiable. Mejor usar línea arterial.<br />Se puede canalizar una vena periférica en un área quemada si no hay otra opción.<br />Se puede usar la vía intraósea.<br />Sacar del choque primero.<br />
  25. 25. Estimar la severidad y extensión de la quemadura.<br />En niños se usa la tabla de Lund y Browder, que también se aplica a adultos.<br />La regla de los nueve se puede usar en adultos, aunque en niños no es confiable.<br />Perla: la superficie de la palma de la mano equivale a un 1% de la superficie corporal.<br />No se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de la SCQ.<br />
  26. 26.
  27. 27.
  28. 28. MANEJO SECUNDARIO<br />
  29. 29. Considere siempre daño a vísceras, fracturas, trauma craneal, arritmias, etc.<br />Cheque los pulsos en todas las extremidades y elévelas al nivel del corazón.<br />Historia AMPLE.<br />LABORATORIO: BH, EGO, Grupo, pruebas cruzadas, PB, coagulación, cooximetría, gases arteriales.<br />RAYOS X: Según sea necesario, no olvidar la columna cervical y el tórax.<br />
  30. 30. <ul><li>GASTRO: sonda nasogástrica, NPO, profilaxis para úlceras por estrés.
  31. 31. GENITOURINARIO: Sonda Foley, volumen urinario, Hemoglobinuria, mioglobinuria.
  32. 32. CARDIOVASCULAR: EKG, hemodinamia.</li></li></ul><li>OJOS: abrasiones corneales, IC con oftalmología.<br />ANALGESIA: Morfina 0.1 mg/kg/ds IV, Ketamina, midazolam, etc. Evitar succinilcolina como relajante (?).<br />Dosis IM y SQ contraindicadas.<br />Tétanos.<br />
  33. 33. Antibióticos: Área de debate.<br />Temperatura: si la SCQ es menor del 10%, aplicar compresas con agua fría. De lo contrario use gasas secas y estériles.<br />Químicos: salvo en raras circunstancias, la forma más eficaz de tratamiento para quemaduras por químicos es agua en irrigación.<br />
  34. 34. LEVE<br />&lt; 10 % de SCQ en adultos.<br />&lt; 5 % de SCQ en niños.<br />&lt; 2 % de SCQ que sea de 3er grado.<br />
  35. 35. MODERADO<br />10% a 20% de SCQ en adulto.<br />5% a 10% de SCQ en niño.<br />2% a 5% de SCQ de 3er grado.<br />Sec a corriente eléctrica de alto voltaje.<br />Sospecha de daño por inhalación.<br />Quemadura circunferencial.<br />Problema médico concomitante que predispone al paciente a infecciones.<br />
  36. 36. SEVERO<br />&gt;20% de SCQ de 2do grado adulto.<br />&gt;10% de SCQ de 2do grado en niño.<br />&gt;5% de SCQ de 3er grado.<br />Quemadura por alto voltaje.<br />Daño por inhalación establecido.<br />Quemadura significativa a la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.<br />Daño concomitante significativo (fractura o trauma mayor)<br />
  37. 37. Criterios para ingresar a centro de quemados<br /><ul><li>Quemadura de tercer grado de más del 5% SC
  38. 38. Quemadura de segundo grado de más del 10% SC
  39. 39. Cualquier quemadura de segundo o tercer grado en áreas críticas (cara, manos, pies, genitales, perineo, piel en una articulación).
  40. 40. Quemaduras circunferenciales del tórax o extremidades.
  41. 41. Trauma acompañante, daño químico, por rayos, otras condiciones médicas.
  42. 42. Presencia de daño por inhalación de humo.</li></li></ul><li>Triage<br />Leve: la mayoría se pueden manejar de forma ambulatoria.<br />Moderada: se maneja en el hospital.<br />Grave o mayor: se maneja en una unidad de quemados.<br />Adapted from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: <br />guidelines for development and operation of burn centers. <br />American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104, with additional information from <br />Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80. <br />
  43. 43. MANEJO DE LÍQUIDOS<br />Aspecto crucial es el inicio rápido de resucitación de líquidos IV.<br />Aplicar cuando SCQ sea &gt;10% en niños y &gt;15% en adultos.<br />Dos fórmulas actuales<br />Brooke-Parkland<br />Galveston (Shriners Hospital for Children Burns Institute).<br />
  44. 44. Fórmula de Galveston<br />Primeras 24 horas: 5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit) + 2000 mL/m² de SCT/24h (mant).<br />Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16 horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo necesario):<br />&gt;1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina.<br />&lt;1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato de sodio+50 mL de albúmina 25%.<br />
  45. 45. Fórmula de Galveston<br />Siguientes 24 horas: 3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit) + 1500 mL/m²/24h (mant)<br />Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF + 660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación enteral, de acuerdo al caso.<br />Abston. Manual para Residentes y Estudiantes<br />Shriners Hospital for Children<br />Burn Unit 1998.<br />
  46. 46. Parkland<br />(4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg) <br />Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas. <br />La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h.<br />
  47. 47. Manejo de líquidos<br />El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente.<br />Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L<br />Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.<br />
  48. 48. Manejo de líquidos<br />Se debe observar un buen gasto urinario; &gt;1mL/kg/h en niños y &gt;0.5mL/kg/h en adultos.<br />Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.<br />
  49. 49. ¡En la sala de shock trauma!<br />Coloque al paciente sobre un medio estéril.<br />Todo el personal debe usar guantes, gorro, bata y cubrebocas.<br />Gentilmente lave todas las heridas con agua tibia o SF.<br />Desbridar tejido necrótico y/o ampollas.<br />Aplicar sulfadiazina de plata y colocar gasas de grosor medio.<br />Escarotomía de ser necesaria.<br />Revise el estado de inmunización contra tétanos.<br />Elevar extremidades involucradas.<br />
  50. 50. Errores comunes<br />No reconocer la intoxicación por CO y/o cianuro.<br />Dar un pronóstico por adelantado.<br />No reconocer la mioglobinuria o Hburia.<br />No intubar cuando se pudo.<br />No hacer escarotomía temprano.<br />
  51. 51. HONEY<br />Nine trials evaluated the effect the honey in burns<br />Honey may improve healing times in mild to moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings. <br />There is insufficient evidence to guide clinical practice in other areas.<br />Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub2.<br />
  52. 52. Prevención<br />Detectores de humo caseros.<br />Temperatura del agua en calentadores.<br />Nunca dejar solo a un niño con material combustible.<br />Dejar en la cocina agua o aceite hirviendo.<br />Tener en mente el abuso infantil.<br />
  53. 53. GRACIAS<br />

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