Introducción y pregunta clínica estructurada

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Introducción y pregunta clínica estructurada

  1. 1. Oxygen therapy for acute myocardial infarction ( Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn Tpráctica basada en evidencia This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published de la investigación a la toma de decisiones en salud 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com
  2. 2. Dolor precordialProbable infarto almiocardio
  3. 3. Expediente electrónico ------------------------------1. EKG2. colocar oxígeno en mascarilla...3. Despertarme en cuanto estén listos los laboratorios.4. ¡Gracias!
  4. 4. malas noticias se acabó eloxígeno en tu clínica
  5. 5. Residente escéptico pregunta: ¿Realmenteayuda en algo el oxígeno?
  6. 6. el profesor...
  7. 7. ¿Te atreves?•A dudar de tu maestro•Preguntar lo impreguntable
  8. 8. Medicina basada en evidencias (pruebas)La integración dela mejor evidenciaencontrada con lapericia clínicaindividual y losvalores delpaciente
  9. 9. ¿Por qué?
  10. 10. ¿Para qué?
  11. 11. ¿Por qué?
  12. 12. ¿Porqué?
  13. 13. PrevenciónHemos hecho cosas bien...
  14. 14. Aunque...también hemos cometido errores...
  15. 15. Posición para dormirRecomendaciones previas
  16. 16. Edición 1958 infant] vomits, • "if [an hes more likely to the vom itus." c hoke on Todos los padres y casi todos losprofesionales de la salud aceptaban esto como un hecho irrefutable.
  17. 17. Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de PediatríaGilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  18. 18. Textos decían... Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫Gilbert R. R. et al. IntEpidemiol. 2005;34(4):874-87 Gilbert et al. Int J J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  19. 19. De haber hecho una revisiónsistemática en 1970...
  20. 20. ...se hubiesen prevenido10 mil muertes de lactantes en el ReinoUnido ... y al menos 50 mil en Europa, EEUU y Australasia
  21. 21. Los expertos aveces seequivocan
  22. 22. Terapia trombolítica para infarto al miocardio Libros de texto lo mencionaban como... Odds ratio 0.5 1.0 2.0 Experimental mencionado Raro / nada Específico 1 23 Rutina No1960 2 65 3 1431965 4 3161970 7 1783 21 10 2544 p < 0.01 5 11 2651 1 101975 15 17 3311 3929 1 2 22 5452 2 8 23 57671980 7 8 27 6125 p < 0.001 30 63461985 33 6571 1 12 43 21059 p < 0.0001 1 8 4 54 22051 65 47185 1 7 31990 67 47531 5 2 2 1 67 48154 15 8 6 6 1 FavoreceTx Favors Tx Favors Ctrl Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
  23. 23. Otros ejemplos• Aceite hirviendo para heridas de guerra• Sanguijuelas y sangrías• Insulina para la esquizofrenia• Vitamina K para infarto al miocardio
  24. 24. Archie Cochrane “Una gran crítica a nuestra 1979profesión es que no tengamos sumarios clínicos queaparezcan y se actualicen demanera periódica, organizados por especialidad o sub- especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.”
  25. 25. Fuga del conocimiento
  26. 26. Transferencia del conocimiento
  27. 27. Transferencia del conocimiento• Proceso dinámico e iterativo• Síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento• Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research
  28. 28. ¿Cómo se puede lograr?
  29. 29. Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad de la atención Ayudar, educar e incluir al paciente en la toma de decisionesAplicarla al lado del paciente
  30. 30. los 5pasos de la MBE
  31. 31. P – preguntarI – indagar, buscarL – lectura críticaA – aplicarR – revisar/repasar
  32. 32. Preguntar• una pregunta es el verdadero paso a la sabiduría• todos los días las encontramos• son oportunidades más que estorbos
  33. 33. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolor precordial,infarto al miocardio oxígeno administrarlo ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
  34. 34. Indagar
  35. 35. el motor de búsquedaSerá tan importante para el clínico como su estetoscopio Paul Glasziou
  36. 36. Utilidad de información validez x relevancia= trabajo
  37. 37. Sistemas SumariosSinopsis de síntesis SíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales
  38. 38. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T
  39. 39. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos ¿Cuáles son los resultados?•Validez ¿Cómo ayudo a•Importancia mis pacientes con esta información?•Aplicabilidad
  40. 40. Aplicar✓Recomendación final
  41. 41. evidencia valores y experienciapreferencias Recomendación clínicadel paciente balance balancebeneficio – riesgos beneficio – costos
  42. 42. Repasar Evaluación del proceso ¿Cómo le fue a mi paciente? ¿Surgieron más preguntas a contestar? ¿Áreas de oportunidad para investigación?
  43. 43. hagamos preguntas...
  44. 44. HAZ UNA BUENA PREGUNTA• Define el tipo de preguntas ‣ BÁSICA ‣ AVANZADA
  45. 45. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS ✴En pacientes con AVANZADAS infarto agudo al miocardio, el uso✴¿Cuáles son las fases de la de O2 ¿disminuye neumonía? la mortalidad y las complicaciones?✴¿Cómo se produce la ✴En pacientes con bronquiolitis usar diabetes tipo 1? BÁSICAS solución salina✴¿Cuál es la hipertónica para fisiopatología de la nebulizar vs la bronquiolitis? salina normal ¿disminuye días de✴¿Cuáles son los hospitalización? valores normales de HbA1c en niños? EXPERIENCIA
  46. 46. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) ¿es mejor la solución hipertónica? 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  47. 47. PREGUNTA PICO• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave• Nos da idea de qué queremos buscar (tipo/diseño de estudios)• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)
  48. 48. P I C OPaciente / Intervención / Outcome Comparaciónproblema exposición (desenlace)
  49. 49. P I C O Paciente / Intervención / Outcome Comparación problema exposición (desenlace) ¿Disminuye los días el uso de comparado de hospital?Lactantes con ¿Disminuye la solución salina con salina bronquiolitis severidad de los hipertónica normal síntomas? ¿Mejora el VEF?
  50. 50. PICO
  51. 51. PI C O
  52. 52. P bronquiolitis 200 I C Hipertónico Fisiológico 100 100 +Curación al 5o. día - O
  53. 53. TIPOS DE PREGUNTA• Tratamiento• Diagnóstico• Daño• Pronóstico• Etiología
  54. 54. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo Escala de miedo 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) mediana (RIC) Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3) Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)
  55. 55. El ejemplo de laecainida y flecainida Pacientes con arritmia •Para todos los post- infartados y evitar arritmias. •Recomendación basada ecainida placebo en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) Número ↓↓ = de arritmias •Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más muerte??? ↑↑ = los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  56. 56. Lactantes con bronquiolitis Hipertónico NormalSaturación de O2 FEV1Días de hospital Muerte
  57. 57. Mortalidad 9 Crítico para Mejoría de los síntomas 8 la toma de decisiones Efectos adversos 7Desenlaces clínicos Días de estancia hospitalaria 6 Importante, 5 mas no crítico 4 Gasometría arterial 3 No FEV 1 2 importante 1
  58. 58. “No decision about me, without me”
  59. 59. Gracias @CharlieNeck cmbe.net
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