Diagnóstico basado en evidencias

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Clase inicial del curso/taller de diagnóstico de medicina basada en evidencias del Centro de Medicina Basada en Evidencias del Tecnológico de Monterrey

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Diagnóstico basado en evidencias

  1. 1. Taller de lectura crítica de la literatura<br />DIAGNÓSTICO<br />Dr. Carlos A. Cuello García<br />Director<br />Centro de Medicina Basada en Evidencias del Tecnológico de Monterrey<br />www.cmbe.net<br />
  2. 2. Influenza H1N1 en México<br />Mayo del 2009. <br />Te hallas en emergencias y llega un paciente con rinorrea, tos húmeda, fiebre de 39.5°C, mialgias y cefalea de 24 horas de evolución.<br />Decides hacer una prueba rápida de influenza (panel viral respiratorio)<br />
  3. 3. Antes de hacer la prueba¿Qué probabilidad considera usted tiene el paciente de presentar influenza humana H1N1?<br />0%<br />NOtieneH1N1<br />100%<br />SÍtiene H1N1<br />
  4. 4. Prevalencia del 30%<br />
  5. 5. La prueba resulta negativa<br />El paciente le pregunta:<br />“¿Y qué tan confiable es la prueba?”<br />“¿Qué probabilidad tengo de tener la influenza H1N1 con este resultado?”<br />
  6. 6. Razones para hacer pruebas diagnósticas<br />Incrementar la certeza de presencia o ausencia de una enfermedad.<br />Para apoyar un manejo terapéutico determinado.<br />
  7. 7. Como adyuvante en el pronóstico.<br />Para monitorizar el curso clínico de una entidad nosológica.<br />Para medir la capacidad de uno o más órganos o sistemas en un individuo.<br />
  8. 8. ¿Cómo llegamos a un diagnóstico?<br />Como clínicos<br />
  9. 9. ¿qué es esto?<br />
  10. 10. ¿Qué ves?<br />
  11. 11. Cuando vemos, leemos, explicamos… aprendemos patrones básicos<br />
  12. 12. Y en situaciones nuevas ya no tenemos tanto problema<br />
  13. 13. ¿Qué ves?<br />
  14. 14.
  15. 15. Formas de razonamiento diagnóstico<br />Reconocimiento de patrones<br />Guiado por esquemas<br />Hipotético deductor<br />Coderre, et al. 2003<br />
  16. 16. Estadio<br />Estrategia<br /><ul><li>A primera vista -spotdiagnoses
  17. 17. Auto definición
  18. 18. Queja principal
  19. 19. Reconocimiento de patrones</li></ul>Inicio del diagnóstico<br /><ul><li>Por descarte de lo más peligroso (ROWCS)
  20. 20. Refinamiento por pasos
  21. 21. Probabilidades diagnósticas
  22. 22. Encaje en reconocimiento de patrones
  23. 23. Reglas de predicción clínica</li></ul>Refinamiento de las causas diagnósticas<br /><ul><li>Diagnóstico conocido
  24. 24. Más pruebas dx requeridas
  25. 25. Prueba terapéutica
  26. 26. Prueba de tiempo</li></ul>Definición del diagnóstico final<br />Adaptado de: Heneghan C, et al. BMJ 2009<br />
  27. 27. Volviendo a nuestro caso<br />El paciente tiene síntomas de influenza H1N1 en México, en plena crisis sanitaria… (y económica  )<br />La prueba rápida resulta negativa.<br />¿Y ahora qué?<br />
  28. 28. Mi pregunta<br />¿Un pruebarápida de influenza A/B negativadescarta la influenza H1N1?<br />
  29. 29.
  30. 30.
  31. 31. ¿Qué es sensibilidad?<br />Es la probabilidad de obtener una prueba positiva entre los pacientes con la enfermedad.<br />Para acordarse de esto, los sajones utilizan una nemotecnia, PID (positive in disease.)<br />
  32. 32. “Sanos”<br />Sospechosos<br />Enfermos<br />
  33. 33. Pruebapositiva<br />Pruebanegativa<br />
  34. 34. Pruebapositiva<br />Pruebanegativa<br />sensibilidad<br />Enfermos = 30<br />Positivos entre los enfermos = 21<br />21/30= 0.7 ó 70%<br />
  35. 35. ¿Qué es especificidad?<br />Probabilidad de obtener una prueba negativa entre aquellos pacientes sin la enfermedad.<br />Para esto, la nemotecnia sajona sería NIH (negative in health.)<br />
  36. 36. especificidad<br />Sanos = 70<br />Negativos entre los sanos = 67<br />67/70= 0.95 ó 95%<br />Pruebapositiva<br />Pruebanegativa<br />
  37. 37. Pruebapositiva<br />Pruebanegativa<br />Valor predictivopositivo<br />Pruebaspositivas = 24<br />Verdaderospositivos= 21<br />VPP = 21/24 = 0.875 ó 87.5%<br />
  38. 38. Pruebapositiva<br />Pruebanegativa<br />Valor predictivonegativo<br />Pruebasnegativas= 76<br />Verdaderosnegativos= 67<br />VPN = 0.881 <br />ó <br />88.1%<br />
  39. 39. Tabla 2 x 2<br /><ul><li>Sensibilidad = a/(a+c)
  40. 40. Especificidad = d/(b+d)
  41. 41. Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d)
  42. 42. Valor predictivo positivo= a /(a+b)
  43. 43. Valor predictivo negativo = d/(c+d)
  44. 44. LR+ = sens/(1-espec)
  45. 45. LR- =(1-sens)/espec</li></li></ul><li>Likelihood ratios<br />Cocientes de probabilidad<br />Son de más utilidad clínica que sólo ver la sensibilidad o especificidad.<br />
  46. 46. Probabilidad de tener influenza H1N1<br />30%<br />Pruebanegativa<br />
  47. 47.
  48. 48. ¿Sensibilidad?<br />¿Especificidad?<br />Tabla 2 x 2<br /><ul><li>Sensibilidad = a/(a+c)
  49. 49. Especificidad = d/(b+d)
  50. 50. Prevalencia (ó probabilidad pre-test)= (a+c)/ (a+b+c+d)
  51. 51. Valor predictivo positivo= a /(a+b)
  52. 52. Valor predictivo negativo = d/(c+d)
  53. 53. LR+ = sens/(1-espec)
  54. 54. LR- =(1-sens)/espec</li></ul>Likelihood ratio<br />o<br />Razóndeverosimilitud<br />
  55. 55. Probabilidad post-prueba<br />Probabilidad pre-prueba<br />EVIDENCIA<br />Likelihood ratio<br />
  56. 56.
  57. 57. Probabilidad de tener influenza H1N1<br />30%<br />Pruebanegativa<br />26%<br />
  58. 58. Prueba POSITIVA<br />Probabilidad de tener influenza H1N1<br />30%<br />90%<br />
  59. 59. Al usar la evidencia sobre pruebas diagnósticas<br />CRITICA el estudio (plantilla CASPe)<br />Siempre pregunta:<br />¿Es útil? (índice Youden &gt;0)<br />Casi siempre pregunta:<br />¿Puede aseverar o descartar la enfermedad?<br />A menudo pregunta:<br />¿Cuál será la probabilidad post-test en poblaciones similares a las del estudio?<br />Rara vez pregunta:<br />¿Cuál será la probabilidad post-test en otras poblaciones?<br />
  60. 60. ÍndiceYouden<br />Sensibilidad + Especificidad – 1<br />Cambio “en algo” sies mayor a cero.<br />Menor a cero, esmejorecharunamoneda al aire<br />
  61. 61. Distintos diseños de los estudios de pruebas diagnósticas<br />Fase I<br />Fase II<br />Fase III<br />Fase IV<br />
  62. 62. Pregunta fase I<br />En pacientes con cierta enfermedad, comparados con pacientes sanos, los resultados de una prueba ¿Difieren entre ellos?<br />Ejemplo:<br />Talwar S, et al. Heart 2000;83:278-82<br />
  63. 63. Pacientes conocidos<br />BNP -&gt; <br />
  64. 64. Pregunta fase II<br />Los pacientes con cierto resultado de una prueba diagnóstica, comparados con aquellos con otros resultados ¿tienen más probabilidades de tener la enfermedad en cuestión?<br />Ejemplo:<br />Selvais PL, et al. Eur J Clin Invest 1998;28:636-42<br />
  65. 65. Sensibilidad= 98%<br />Especificidad= 92%<br />VPP= 95%<br />VPN=96%<br />LR pos = 13<br />LR neg = 0.03<br />Pacientes conocidos<br />BNP alta -&gt; <br />BNP baja -&gt;<br />
  66. 66. Preguntas fase III<br />En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad en cuestión, los resultados de la prueba diagnóstica ¿distingue enfermos de los sanos?<br />Landray MJ, et al. BMJ 2000;320:985-6<br />
  67. 67. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA<br />ECO<br />BNP alto -&gt; <br />BNP normal -&gt;<br />
  68. 68. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA<br />ECO<br />BNP alto -&gt; <br />BNP normal -&gt;<br />
  69. 69. Prevalencia=32%<br />Sensibilidad= 88%<br />Especificidad= 34%<br />VPP= 38%<br />VPN=85%<br />LR pos = 1.3<br />LR neg = 0.4<br />Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA<br />ECO<br />BNP alto ----&gt; <br />BNP normal -&gt;<br />
  70. 70. Preguntas fase IV<br />En pacientes con sospecha clínica de la enfermedad, el usar la prueba diagnóstica vs no usarla ¿mejora en algo su evolución, pronóstico, gastos, o cualquier otro desenlace?<br />
  71. 71. Pacientes con SOSPECHA CLÍNICA de ICC<br />P<br />A<br />I<br />C<br />Uso del BNP comotamiz<br />Manejo habitual<br />Outcome(s)<br />Mortalidad ?<br />Estancia hospitalaria?<br />Costos?<br />Complicaciones?<br />Muerte<br />Sobrevida<br />
  72. 72. Desacuerdos en el ámbito clínico<br />¿Necesita este niño una amigdalectomía?<br />
  73. 73. 1 000 niños elegibles<br />611 ya habían recibido la cirugía<br />Los restantes 389 fueron examinados por un grupo de médicos de AP y ORL<br />Se excluyeron<br />Wennberg JE, et al. Annu Rev Public Health. 1980;1:277-95<br />
  74. 74. De 389 examinados<br />45% <br />Se les recomendó cirugía (174/389)<br />55% <br />Se les diagnosticó como normal (215/389)<br />Estos 215<br />re-examinados por el mismo grupo de médicos<br />Se excluyeron<br />
  75. 75. De 215 examinados<br />46% <br />Se les recomendó cirugía (99/215)<br />54% <br />Se les diagnosticó como normal (116/215)<br />Estos 116<br />Re-re-examinados por el mismo grupo de médicos<br />Se excluyeron<br />
  76. 76. De 116 examinados<br />44% <br />Se les recomendó cirugía (51/116)<br />56% <br />Se les diagnosticó como normal (65/116)<br />Estos 65<br />huyeron<br />Se excluyeron<br />
  77. 77. “I´ll want to run a few tests, just to cover my ass”<br />
  78. 78. Dudas<br />Gracias<br />

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