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Choque, líquidos y electrolitos en pediatría
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Choque, líquidos y electrolitos en pediatría

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  • Rivers, E, Nguyen, B, Havstad, S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368
  • Transcript

    • 1. Manejo de Carlos A. Cuello García CHOQU :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Director Centro de Medicina Basada en Evidencias del Tecnológico de Monterrey ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Líquidos & E electrolitos
    • 2. Objetivos • Reconocer y manejar el estado de choque y su fisiopatología. • Formular el déficit y mantenimiento de líquidos en el niño con deshidratación isonatrémica. • Calcular el mantenimiento de líquidos IV en niños.
    • 3. Caso clínico 1 • Masculino de 11 meses de edad previamente sano que llega a emergencias por episodios de diarrea, fiebre y vómito de 24 horas de evolución. • 3 horas previas inicia con alteración del estado de conciencia. • Al inicio había tolerado líquidos moderadamente.
    • 4. Caso clínico 1 • Peso: 8 kg. (en emergencias) • T.A: 87/66 mmHg • Pulso: 170 x min. • Resp: 45 x min. • SaO2: 94% (aire ambiente) • Apariencia general: luce obnubilado, responde pobremente a estímulos.
    • 5. Caso clínico 1 • Llenado capilar de 4 segundos. • Ausencia de lágrimas y no ha orinado en las últimas 12 horas. • Mucosas secas, ojos hundidos. • Pulsos débiles. • Fontanela hundida.
    • 6. Caso clínico 1 ¿Qué severidad de deshidratación presenta? a. Leve b. Moderada c. Severa
    • 7. Caso clínico 1 ¿Cuánto líquido ha perdido? (i.e., ¿Cuál es el déficit?) a. 300 mL. b. 500 mL. c. 800 mL. d. 1000 mL. e. 1200 mL.
    • 8. Caso clínico 1 Se prepara el equipo de emergencias. Usted solicita canalizar, pasan 90 segundos y no hay éxito; a continuación, lo más adecuado sería: a. Catéter central en vena femoral. b. Catéter central en vena yugular interna. c. Catéter central en vena yugular externa. d. Venodisección. e. Línea intraósea.
    • 9. CHOQUE • Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo. • Compensado vs. Descompensado. Barber, AE. Cell damage after shock. New
    • 10. CHOQUE • Clasificación del choque. – Hipovolémico. – Cardiogénico. – Distributivo. • Séptico. • Anafiláctico • Neurogénico. PALS Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas, 2006, p.61
    • 11. Pre-carga Contractilida Volumen de d Cardíaca eyección Post-carga Gasto Volumen Cardíaco sanguíneo Frecuencia cardíaca Concentración de Hemoglobina Contenido de oxígeno en sangre Oxígeno unido a la Hb
    • 12. Opciones de Acceso Vascular • Vía venosa periférica. • Vía intraósea. – Brazos. – Tibial anterior. – Manos. – Fémur distal. – Piernas. – Maléolo medial. – Pies. – Espina ilíaca anterosuperior. • Vía venosa central. • Vía endotraqueal. – Femoral. • Vía umbilical. – Yugular interna. – Yugular externa. – Subclavia.
    • 13. Acceso intravenoso periférico • Brazos y piernas primera elección. • De preferencia dos grandes en el paciente crítico.
    • 14. Vía Intraósea
    • 15. Vía Intraósea • Entra al plexo venoso óseo no colapsable. • Misma velocidad de infusión que una vena central. • Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.
    • 16. Vía Intraósea • No hay edad límite. • Complicaciones en <1% de los casos. – Fracturas. – Extravasación. – Osteomielitis. – Síndrome compartamental.
    • 17. Vía Venosa Central (técnica de Seldinger)
    • 18. Vía Umbilical
    • 19. Tabla de Broselow
    • 20. Deshidratación • Describe un estado de balance negativo de líquidos causado por distintas entidades. • A nivel mundial, la diarrea es el causante número uno.
    • 21. Deshidratación • Isonatrémica.(80% de los casos) – Na+ sérico de 130 a 150 mEq/L • Hiponatrémica. (10%) – Na+ sérico menor a 130 mEq/L • Hipernatrémica.(10%) – Na+ sérico mayor a 150 mEq/L
    • 22. Grados de deshidratación Signo / LEVE MODERADA SEVERA síntoma Nivel de Alerta Letárgico Obnubilado conciencia Llenado capilar 2 seg 2 a 4 seg >4 seg Sequedad extrema Mucosas Normales Secas mucosas “partidas” Lágrimas Llanto Con lágrima Lágrima ausente disminuidas Pulso Leve aumento Aumento Aumento grande FR Normal Aumentada Polipnea Presión arterial Normal Ortostático Disminuída Turgencia Normal Lenta Lienzo húmedo Fontanela Normal Deprimida Hundida Ojos normales Hundidos Muy hundidos Orina Disminuída Oliguria Oliguria / anuria
    • 23. Primero: sacar del choque • Después del A y el B, continuamos con el C, en el área de emergencias. • Nuestro caso, definitivamente se halla en choque. • Pasar solución a 20 mL/kg (IV push!) • Repetir, y reevaluar continuamente.
    • 24. Manejo inicial del choque en pediatría 0 minutos Reconocimiento del shock: •Pulsos periféricos disminuidos •Piel pálida o moteada •Llenado capilar retardado •Estado mental alterado •Taquicardia o bradicardia 5-15 minutos •Identificar y tratar condiciones amenazantes para la vida •Administrar oxígeno a flujo alto •Establecer acceso vascular Monitoreo •Solución isotónica: cristaloide a 20 mL/kg IV push intrahospitalari •Para posible anafilaxis; epinefrina, difenhidramina o e hidrocortisona •Iniciar monitoreo continuo de FC, TA, pulsoximetría •Obtener estudios diagnósticos (eg, glucosa) Metas: Respuesta •TA sistólica > p5 ADECUADA •Calidad de pulso (fuerte, central + que distal) •Perfusión de piel (cálida, llenado capilar <2 s) •Estado mental en alerta Respuesta •Uresis >1 ml/kg/hr INADECUADA
    • 25. Manejo inicial del choque en pediatría 15 - 30 Choque refractario a líquidos minutos •Iniciar tratamiento específico (ej. glucosa, electrolitos, calcio) si se detecta anomalía. Respuesta •Para choque cardiogénico, considerar drogas ADECUADA vasoactivas •Antibióticos si consideras choque séptico •Evaluar metas después de cada bolo IV Monitoreo intrahospitalari o Respuesta INADECUADA 30 - 60 minutos Re-evaluar causas probables del choque Si se sospecha aún choque hipovolémico, re-evaluar estimado del déficit, continuar bolos, considerar coloides. Para posible sepsis que no responde a líquidos, considerar agentes vasoactivos. Para choque hemorrágico, considerar productos sanguíneos Carcillo, JA, Fields, AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365
    • 26. Terapia dirigida a metas (goal directed therapy) Oxígeno ± intubación endotraqueal y ventilación mecánica Cáteter venoso central y Sedación ± parálisis arterial <8 mmHg PVC Cristaloides / coloides 8-12 mmHg >65 mmHg PAM Agentes vasoactivos >65 mmHg Transfundir paquetes <70% >70% ScvO2 globulares hasta Hcto >30% <70% >70% Agentes inotrópicos ¿Metas No alcanzadas? Sí Hospital
    • 27. Actividad de receptor Efecto clínico Droga Alfa-1 Beta-1 Beta-2 Dopaminérgic predominante o Dopamina (mcg/kg/min) 0.5 a 2 0 + 0 ++ CO 5 a 10 + ++ 0 ++ CO , RVS 10 a 20 ++ ++ 0 ++ RVS Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 CO , RVS CO , RVS , (bajas Epinefrina +++ +++ ++ 0 dosis), RVS (altas dosis) Norepinefrina +++ ++ 0 0 RVS , CO Fenilefrina +++ 0 0 0 RVS , CO Isoproterenol 0 +++ +++ 0 CO , RVS
    • 28. ? • ¿Cuál de las siguientes es la mejor solución a pasar en nuestro paciente? a. Solución Normosol con dextrosa al 10%. b. Albúmina c. Solución glucosada al 5%. d. Sangre total. e. Solución fisiológica de NaCl 0.9%
    • 29. Revisión del agua corporal • Un buen aproximado es la regla de los 2/3: – 2/3 del cuerpo es agua – 2/3 es intracelular 1/3 extracelular. – Del LEC, 2/3 es intersticial, 1/3 es plasma. • Na+, principal catión en LEC. • K+ en el LIC.
    • 30. Si se da solución fisiológica NaCl 0.9% IV...
    • 31. Si se da solución hipotónica
    • 32. Combinaciones (ej. D5W NS)
    • 33. Calcular • Déficit= pérdida de agua y electrolitos antes de que usted lo viera. • Mantenimiento= los requerimientos normales durante el día de agua y electrolitos. • Reposición de pérdidas que pueda presentar en el hospital.
    • 34. Déficit estimado SEVERIDAD < 10 kg > 10kg Leve 5% ó 50 mL/kg 3% ó 30 mL/kg Moderada 10% ó 100 ml/kg 6% ó 60 mL/kg Severa 15% ó 150 mL/kg 9% ó 90 mL/kg
    • 35. Caso clínico 1 • Este caso es un niño de 8 kg con deshidratación severa… • Es igual a un 15% de deshidratación. • 150 ml x kg (basado en el peso “de sano” para obtener el déficit.) • El peso sano se obtiene por historia, o con fórmula.
    • 36. Peso sano = peso actual / (100 - % deshidratación) = 8kg / (100-15) = 8/0.85 = 9.4 kg 150 x 9.4 = 1410 mL de déficit.
    • 37. Mantenimiento • Holliday & Segar. • Superficie corporal. • Por kg de peso. – No hay evidencia escrita de superioridad ya que nunca han sido evaluadas una contra otra en ensayos clínicos controlados. – La primera ya ha pasado la prueba del tiempo y es la más usada mundialmente.
    • 38. Cálculo de líquidos
    • 39. La fórmula Holliday-Segar
    • 40. Caso clínico 1 • Niño de 8 kg que perdió 1410 ml (o es lo mismo 1.4L = 1.4 kg, • Debió haber pesado 9.4 kg (8kg + 1.4kg) cuando estaba sano. • En base al peso de sano, se saca el mantenimiento, con la fórmula. • 100 ml/kg ó 100 x 9.4 • = 940mL de mantenimiento.
    • 41. Plan de líquidos en 24 horas
    • 42. Caso clínico • Déficit = 1410 mL • Mantenimiento= 940 mL • FASE I – El bolo IV de SF en emergencias (20ml/kg = 160 mL) • FASE II – 1/3 mantenimiento + ½ déficit. En 8 hrs. • FASE III – 2/3 mantenimiento + resto del déficit para 16 hrs. Nota: no olvidar el bolo de la fase I, se sustrae de los líquidos administrados en la fase II (o en la fase III, según el autor)
    • 43. ¿Qué líquidos usar? • Fase I – Cristaloides (SF o Hartmann). • Fase II: – se usa el equivalente al D5W 0.5 NS + 20 mEq/L de KCl. * • Fase III: – se usa el D5W 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl. * * Cada vez existe más evidencia que recomienda utilizar mejor soluciones isotónicas sobre las hipotónicas en estas fases.
    • 44. Soluciones isotónicas para el mantenimiento • Cada vez hay más evidencia de usar las soluciones isotónicas para la hidratación IV. • Uso de soluciones hipotónicas incrementa riesgo de hiponatremia intra-hospitalaria. Neville et al. J Pediatr 2010;156:313-9 Moritz et al.2007 www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/ncpneph0526
    • 45. Requerimientos de sodio y potasio • ¿Cuál de los siguientes es el más correcto en cuanto al aporte diario de sodio? a. 3 mEq/kg/día b. 3 mEq/100 mL/día c. 30 mEq/m2/día.
    • 46. • Paciente de 60 kg, 1.6 m2 – Método por kg = 180 mEq/día. – Método por 100 ml = 69 mEq/día. – Método por SC = 48 mEq/día.
    • 47. Indicaciones a enfermería • FASE I – Pasar bolo IV de 160 ml de sol fisio (1h) • FASE II – Pasar en 8h, 858 ml de D5w 0.9NS + 20 mEq/L de KCl. • FASE III – Pasar en 16h 1331 mL de D5w 0.9NS +20mEq/L de KCl.
    • 48. Observación • Usualmente para la fase dos o tres, el paciente debe comenzar a tolerar la vía oral. • Usar como primera opción la vía oral siempre que sea posible Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell KF, Klassen TP, Craig WR. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004390. DOI: 10.1002/14651858.CD004390.pub2.
    • 49. Recetas a la mexicana • D5w 0.5 NS = ½ de glu 10% + ½ de SF. – No tiene potasio (hay que agregarlo). • D5w 0.2 NS = ¾ de glu 10% + ¼ de SF. – No tiene potasio (hay que agregarlo). – El Normosol DX5… • es muy similar a éste, sólo que tiene 13 mEq/L de KCl. Basta agregar 7 mEq de KCl a 1 litro de Normosol para obtener una solución de mantenimiento con el potasio recomendado incluido.
    • 50. THE END • PREGUNTAS

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