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BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA

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Charla impartida en el Congreso Nacional de Pediatría 2011, Guadalajara, Jal. MX.

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  • 1. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Revie Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn TTECNOLÓGICO Centro de Medicina Basada en EvidenciaDE MONTERREY ® Red Cochrane Iberoamericana This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Coc 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com BÚSQUEDA EFICIENTE DE LA Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. INFORMACIÓN Para la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones clínicas
  • 2. ESCENARIO CLÍNICO• Enel pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.• Presenta dificultad respiratoria. - Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.
  • 3. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  • 4. ¿TEATREVERÍAS? A dudar de tus profesoresA ser escéptico de muchascosas que se hacen de rutinaA dudar de lo ya escrito en el expediente
  • 5. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg ¿es necesario? Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) ¿es lo correcto? 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl ¿disminuye los días pasar a 20 mL / hr I.V. en el hospital? 3. ¿es eficaz? Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h ¿es mejor la solución hipertónica? 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  • 6. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS• La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores del paciente
  • 7. Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia Preguntar Indagar/buscar Leer críticamente Aplicar Repasar
  • 8. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  • 9. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación Creador o fabricante
  • 10. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente de evidencia YA CRITIC ADA Y FILTRADA 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente Usuario 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  • 11. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente Replicante 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  • 12. ¿QUÉ PODEMOS APRENDER EN 30 MINUTOS? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtr ada y cr iticada 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  • 13. PREGUNTAS CLÍNICAS‣ Todos los días nos encontramos con ellas‣ No son obstáculos, son oportunidades
  • 14. UN MÉDICO• Se hace 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos• Entre más “experimentados”, menos preguntas• Sólo busca el 30% de esas preguntas• Si busca, hallará la respuesta en más del 80% de las veces Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
  • 15. UN MÉDICO• ¿Cuáles son las dudas más comunes?• ¿Dónde busca? y ¿por qué ahí?• ¿Qué obstáculos encuentra?
  • 16. DUDAS MÁS COMUNES• ¿Qué está causando este síntoma?• ¿Cuál es la dosis?• ¿Cómo debo manejar la enfermedad “X”?• ¿Cuál es la causa de este hallazgo físico?• ¿Cuál es la causa de este hallazgo de laboratorio?• ¿Puede este paciente, tener “X” enfermedad?• ¿Está indicada la prueba “X” en la situación “Y”?• ¿Cuál es el tratamiento de elección? Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61
  • 17. Pregunta a residentesCuando tienes duda ¿a quién acudes primero?
  • 18. OBSTÁCULOS• No hay tiempo• Pregunta mal formulada• Estrategia de búsqueda incorrecta• No hay fuentes de información• Incertidumbre (lo que hallé ¿es lo correcto?)• Demasiada información para mi
  • 19. UTILIDAD DE Relevancia x Validez LA =INFORMACIÓN Trabajo
  • 20. 1.- Cómo y qué preguntar 2.- Qué voy a buscar 3.- Dónde buscar 4.- Cómo buscar
  • 21. 1. ¿QUÉ Y CÓMO PREGUNTAR?
  • 22. HAZ UNA BUENA PREGUNTA• Definirlos tipos de preguntas ‣ BÁSICAS ‣ AVANZADAS
  • 23. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS AVANZADAS BÁSICAS EXPERIENCIA
  • 24. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS ✴En pacientes con síndrome de aspiración de AVANZADAS meconio, usar✴¿Cuáles son las surfactante fases de la intratraqueal neumonía? ¿disminuye la mortalidad y las✴¿Cómo se complicaciones? produce la diabetes tipo 1? BÁSICAS ✴En pacientes con bronquiolitis usar✴¿Cuál es la solución salina fisiopatología de la hipertónica para bronquiolitis? nebulizar vs la✴¿Cuáles son los salina normal valores normales ¿disminuye días de hospitalización? de HbA1c en niños? EXPERIENCIA
  • 25. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) ¿es mejor la solución hipertónica? 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  • 26. PREGUNTA PICO• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave• Nos da idea de qué queremos buscar (tipos/diseños de estudios)• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)
  • 27. P I C OPaciente / Intervención / Outcome / Comparaciónproblema exposición desenlace
  • 28. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace ¿Disminuye los días el uso de comparado de hospital?Lactantes con ¿Disminuye la solución salina con salina bronquiolitis severidad de los hipertónica normal síntomas? ¿Mejora el VEF?
  • 29. P bronquiolitis 200 I C Hipertónico Fisiológico 100 100 +Curación al 5o. día - O
  • 30. TIPOS DE PREGUNTA• Tratamiento• Diagnóstico• Daño• Pronóstico• Etiología
  • 31. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo Escala de miedo 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) mediana (RIC) Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3) Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)
  • 32. El ejemplo de laecainida y flecainida Pacientes con arritmia •Para todos los post- infartados y evitar arritmias. •Recomendación basada ecainida placebo en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) Número ↓↓ de arritmias •Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más muerte??? ↑↑ los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  • 33. Lactantes con bronquiolitis Hipertónico NormalSaturación de O2 FEV1Días de hospital Muerte
  • 34. Mortalidad 9 Crítico para la Mejoría de los síntomas 8 toma de decisiones Efectos adversos 7Desenlaces clínicos Días de estancia hospitalaria 6 Importante, mas 5 no crítico 4 Gasometría arterial 3 FEV 1 2 No importante 1
  • 35. 2. ¿QUÉ DEBO BUSCAR? ¿Qué tipo de estudio / publicación?
  • 36. TABACO¿incrementa el riesgo de parto prematuro?
  • 37. ¿CÓMO DEMOSTRARLO?
  • 38. P Mujeres elegibles I A C Fumar FumarNO ÉTICO Cigarrillos Placebo O T + Parto pretérmino -
  • 39. P mujeres elegibles E C FumaCOHORTE cigarrillos No fuma¿Ético? O T Parto + pretérmino -
  • 40. CASOS Y CONTROLES Evaluar la exposición o no exposición E C Fuma No fuma cigarrillos O Telegiblesmujeres + P Parto pretérmino - Grupos con y sin desenlace
  • 41. Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental cohorte casos y controles Observacionales Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicasSesgo (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto
  • 42. 3. ¿DÓNDE BUSCAR?
  • 43. Información PULLPUSH
  • 44. ESTRATEGIA PULL
  • 45. COMO USUARIOS DE LA EVIDENCIAclínicos ocupados en la consulta, en el pase de visita, guardia, etc.
  • 46. LA PIRÁMIDE DE LAS 6Sconocerla antes para entender cómo buscar...
  • 47. ? Estudios individuales
  • 48. crítico Sinopsis deestudios individuales
  • 49. = Revisiones sistemáticas entre otros...estudios individuales Síntesis
  • 50. Revisiones sistemáticas Sinopsis de síntesis P. ej.-
  • 51. D.A.R.E. www.crd.york.ac.uk
  • 52. ¿Qué es labronquiolitis? ¿Qué la causa? ¿Cuál es el ¿Cómo se tratamiento?diagnostica?
  • 53. Yo puedo ayudar a responder ¿Qué es la TODAS las preguntasbronquiolitis? ¿Qué la causa? ¿Cuál es el ¿Cómo se tratamiento?diagnostica?
  • 54. SUMARIOS• Textos basados en evidencia• Guías de Práctica Clínica• CATs (critically appraised topic)
  • 55. HEY! paciente con trauma me imagino que ya leíste el estudiocraneal severo... iniciar CRASH donde los glucocorticoides... glucocorticoides incrementaron la mortalidad...
  • 56. SISTEMAS
  • 57. BUSCAR
  • 58. METABUSCADORES
  • 59. 4. ¿CÓMO BUSCAR?
  • 60. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace ¿Disminuye los días el uso de comparado de hospital?Lactantes con ¿Disminuye la solución salina con salina severidad de los bronquiolitis hipertónica normal síntomas? ¿Mejora el VEF? bronchiolitis AND hypertonic
  • 61. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  • 62. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico
  • 63. PARA AFINAR,HAY QUE CONOCER CIERTOS TÉRMINOS• Booleans• Mesh• Limits• Clinical queries
  • 64. BOOLEANS• Operadores booleanos• De George Boole• AND, OR, NOT
  • 65. Stroke Diabetes
  • 66. Stroke Diabetes Stroke AND Diabetes
  • 67. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  • 68. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  • 69. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  • 70. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  • 71. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  • 72. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  • 73. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino pregnant coffee pregnancy caffeine preterm birth gestational caffeinated beverages premature birth ? ? ?
  • 74. ¿QUÉ HACER?a. Usar el boolean “OR”, con todos los sinónimos que nos acordemosb. Usar los descriptores MeSHc. a & b juntas
  • 75. MESHMedical Subject Heading
  • 76. MeSH de “pregnancy”
  • 77. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino pregnant coffee OR AND OR AND preterm birth pregnancy caffeine OR OR OR premature birth gestational caffeinated beverages
  • 78. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino AND AND “premature“Pregnancy” [Mesh] “caffeine” [Mesh] birth” [Mesh]
  • 79. Filtros &Límites
  • 80. LÍMITES EN LA BÚSQUEDA
  • 81. O PUEDO USAR FILTROS QUE ALGUIEN YA INVENTÓ Y PROBÓ
  • 82. Escribe tu búsquedabronchiolitis AND hypertonic Selecciona la categoría o tipo de pregunta clínica Selecciona el formato de búsqueda: amplio o selecto
  • 83. Resultados Revisiones sistemáticas
  • 84. EN RESUMENRUTA FÁCI L RUTA DIFÍCIL
  • 85. FÁCIL Y RÁPIDO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)
  • 86. DIFÍCIL Y TARDADO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)
  • 87. THE HARD WAY
  • 88. FLUJOGRAMA 2 AL USAR PUBMED ± CLINICAL QUERIES I coffeeHacia abajo + límites hasta queobtengas un número P+I pregnancy AND coffeedecente dereferencias + límites(±25 es un buen P+I+O pregnancy AND coffee AND preterm birth número) + límites
  • 89. CONCLUSIONES• No hay una estrategia única y perfecta, intenta varias• En inglés y en español• No tengas miedo a apretar todos los botones• ¡Equivócate!
  • 90. Relax

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