Alergia a Medicamentos

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Alergia a Medicamentos

  1. 1. ALERGIA A MEDICAMENTOS Laura Fernández del Cotero Carlos Cubero Carmen Martín María Palop
  2. 2. REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM) <ul><li>Es un efecto perjudicial que aparece con dosis utilizadas para profilaxis , diagnóstico o terapéutica . </li></ul><ul><li>Riesgo de reacción alérgica es del 1 al 3%. </li></ul><ul><li>Relación con sistema inmunológico 20 a 30% de los casos. </li></ul><ul><li>No relación sistema inmunológico : </li></ul><ul><ul><li>Intolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos colaterales </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad farmacológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones idiosincrásicas </li></ul></ul>
  3. 3. Clase Reactante inmunitario específico Mediadores Enfermedades I Inmediata o anafilact. IgE Derivados de mastocitos y basófilos <ul><li>Atopia </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>Urticaria </li></ul><ul><li>Angioedema </li></ul>II Citotóxica IgG, IgM Complemento <ul><li>Anemia hemolítica </li></ul><ul><li>Neutropenia y trombocitopenia inmunitarias </li></ul>III Inmunocomplejos IgG, IgM Complemento <ul><li>Enfermedad del suero </li></ul><ul><li>Lupus </li></ul>IV Celular o tardia Linfocitos T Citocinas de células T <ul><li>Dermatitis alérgica por contacto </li></ul>
  4. 4. FACTORES INFLUYENTES <ul><li>Dependientes del fármaco : </li></ul><ul><ul><li>Peso molecular alto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinante antigénico -> HAPTENACION </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de unión a proteínas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía de administración </li></ul></ul><ul><ul><li>cutánea > parenteral > oral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis, duración y nº de tratamientos. </li></ul></ul><ul><li>Dependientes de los pacientes : </li></ul><ul><ul><li>Edad adulta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades subyacentes renales o hepáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones alérgicas previas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Genética. </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Genética del paciente </li></ul><ul><li>Metabolismo : existen diferencias genéticas en los procesos enzimáticos del metabolismo de los medicamentos que hacen que varie: </li></ul><ul><li>- Nº de metabolitos. </li></ul><ul><li>- Rapidez de su degradación. </li></ul><ul><li>Susceptibilidades individuales en la respuesta inmunitaria : relación entre HLA y aparición de hipersensibilidad a medicamentos. </li></ul><ul><li>- Pacientes atópicos mismas probabilidades que población general (reacciones pseudoalérgicas con los contrastes radiológicos). </li></ul><ul><li>- Pacientes VIH son 100 veces más predispuestos (antimicrobianos y antirretrovirales). </li></ul>
  6. 6. CLÍNICA Inmediatas 1ª hora tras la administración Mediadas por IgE o anafilactoides Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedema y sibilancias Aceleradas 1-72 horas Mecanismo poco claro Urticaria y/o angioedema Tardías A partir de 72 horas (incluso 2-3 semanas) Mediada por células T Erupciones exantemáticas, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, síndrome de Steven-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica
  7. 7. Clase Reactante inmunitario específico Mediadores Enfermedades I Inmediata o anafilact. IgE Derivados de mastocitos y basófilos <ul><li>Atopia </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>Urticaria </li></ul><ul><li>Angioedema </li></ul>II Citotóxica IgG, IgM Complemento <ul><li>Anemia hemolítica </li></ul><ul><li>Neutropenia y trombocitopenia inmunitarias </li></ul>III Inmunocomplejos IgG, IgM Complemento <ul><li>Enfermedad del suero </li></ul><ul><li>Lupus </li></ul>IV Celular o tardia Linfocitos T Citocinas de células T <ul><li>Dermatitis alérgica por contacto </li></ul><ul><li>Exantema </li></ul>Clase Reactante inmunitario específico Mediadores Enfermedades I Inmediata o anafilact. IgE Derivados de mastocitos y basófilos <ul><li>Atopia </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>Urticaria </li></ul><ul><li>Angioedema </li></ul>II Citotóxica IgG, IgM Complemento <ul><li>Anemia hemolítica </li></ul><ul><li>Neutropenia y trombocitopenia inmunitarias </li></ul>III Inmunocomplejos IgG, IgM Complemento <ul><li>Enfermedad del suero </li></ul><ul><li>Lupus </li></ul>IV Celular o tardia Linfocitos T Citocinas de células T <ul><li>Dermatitis alérgica por contacto </li></ul>
  8. 8. REACCIONES SISTÉMICAS Síntoma Características Medicamento Anafilaxia (y reacciones anafilactoides) B-Lactámicos ( penicilina ), AINES ( pirazoles ), quimioterápic, contrast yod; etc Fiebre inducida por medicamentos Rápida disminución a las 48h de la retirada del fármaco Gran variedad Enf. del suero (hipersensibilidad.III) Fiebre, MG, erupción cutánea, edema, linfadenopatía… Penicilina , sulfonamidas, hidantoínas, fenilbutazona y tiazidas. Vasculitis por hipersensibilidad Exantema, fiebre, eosinofília y posible afectación órganos Gran variedad Lupus inducido por fármacos (HS III) Típico en tto. crónico y recupera al suspenderlo Procainamida, Hidrazalina (sobretodo, xro también muchos otros) Sd Hipersensibilidad Fiebre, MG, artromialgias, linfadenopatías, hepatitis, exantema y eosinofilia Anticonvulsionantes, Sulfamidas, Alopurinol y sales oro
  9. 10. REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICAS  Cutáneas Síntoma Características Medicamento Exantema (+++) (HS IV) Erupción eritematosa, maculopapular o morbiliforme; polimorfica; eosinofilia periférica 1% mayoría medicamentos Urticaria-angioedema (HS I) Pápulas eritematosas, edematosas; placas HS I-Atb,anestésicos, pirazoles No IgE-Contrastes yodados, opiaceos o miorrelajante scurarizantes Interf. Metab.AA-AINES Enf.suero-cefaclor, penicilina, estreptoquinasa Inhib. Metab.bradicinina-IECA Dermatitis de contacto (HS IV)  Riesgo aumentado en dermatosis crónica Lesiones eccematosas, puede llegar a sistémico Anestesicos locales, AINES, neomicina, nitrofurazona, antihistamínicos, corticoesteroides o aditivos Fotosensibilidad (HS IV) Similar dermatitis contacto (además de la fotoalergia existe la fototoxicidad, no inmune) Prot.Cut+Metabolito Fco-Diuréticos, AINE y fluoroquinolonas Sd Stevens-Johnson (necrolisis epidérmica tóxica) Máculas con vesículas y necrosis, se extiende y hay despegamiento epidermico, importantes lesiones mucosa, piel y org.int. Sulfamidas , Anticonvulsionantes, Barbitúricos , , Fenilbutazona, Pirioxam, Alopurinol, Aminopenicilinas , Nevirapina
  10. 11. Angioedema Urticaria Dermatitis contacto Sd. Stevens-Johnson Exantema
  11. 12. REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICAS  Hematológicas Síntoma Características Medicamento Eosinofilia Mec. desconocido Sales de Oro y otros Trombocitopenia (HS III) Destrucción plaquetas por activ. complemento Heparina Anemia hemolítica Hapteno-transportador; Inmunocomplejos; Autoinmunidad Penicilinas; Cefalosporinas y otros REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICAS Síntoma Medicamento Broncoespasmo AAS; AINE; B-Bloqueante Infiltrado pulmonar Atb; AINE Nefritis Intersticial Aguda B-lactámicos ; Sulfamidas ; Rifampicina; Vancomicina; Ciprofloxacino; AINE; Fenitoina y Diuréticos GN; Sd.Nefrótico D-penilcilamina; Sales Oro; Captopril Colestasis y daño hepatocel. Fenotiazina (colestasis) , Tetracloruro de carbono (necrosis zonal) , Tetraciclinas (esteatosis), Alfametildopa o Difenilhidantoína (necrosis difusa) , vit.A, Nitrofurantoina, triacetilolendomicina
  12. 13. ALERGIAS FARMACO-ESPECÍFICAS <ul><li>ANTIBIÓTICOS : </li></ul><ul><ul><li>+ comunes B-Lactámicos  +común Penicilina (10-50/100.000) </li></ul></ul><ul><ul><li>También Sulfonamidas, Quinolonas, Cefalosporinas … </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja masa molecular  Necesita Haptenización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ac IgE específicos contra anillo, cadena lateral… </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones cruzadas ej.Anillo β -lactámico (penicilina-cefalosporina, carbapenems) </li></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>AINES 1-3% anafilaxia o urticaria aguda </li></ul><ul><ul><li>Habitualmente 2 tipos de pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>a) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma bronquial </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Urticaria y/o angioedema crónicos </li></ul></ul>A) Resp . B) Cut . C) Sist .
  14. 15. Alergia a AINES Intolerancia a AINES Reacciones selectivas provocadas por un único grupo de AINES , con buena tolerancia al resto Las reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentes Probable mecanismo inmunológico IgE-mediado Probable mecanismo farmacológico: inhibición de la COX. La mayoría por Pirazolonas , aunque también puede ocurrir con otros AINES ( Diclofenaco e Ibuprofeno ) Pueden existir test cutáneos positivos Test cutáneos negativos o no útiles Clínica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes. - Respiratoria - Cutánea: urticaria-angioedema - Mixta - Similar a una reacción Anafiláctica (mediadas por IgE).
  15. 17. <ul><li>DIURÉTICOS DE ASA </li></ul><ul><li>Sulfonamidas </li></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Erupciones cutáneas </li></ul><ul><li>Eosinofilia </li></ul><ul><li>Nefritis intersticial (poco frecuente) </li></ul><ul><li>INSULINA </li></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad inmediata </li></ul></ul><ul><ul><li>Rara </li></ul></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Urticaria local o sistémica </li></ul><ul><li>Casos graves: anafilaxia </li></ul>
  16. 18. DIAGNOSTICO <ul><li>5-10% ALERGIAS </li></ul><ul><li>betalactamicos 1º causa de reacciones Ig E y pirazolonas 2ª causa </li></ul><ul><li>“ etiqueta de alérgico” Ej.: betalactamicos </li></ul><ul><li>Importancia del “buen diagnostico;” ahorro económico, uso de terapias alternativas eficientes, reconocimiento de alergias </li></ul><ul><li>HISTORIA CLINICA!!! </li></ul><ul><li>Consentimiento Informado </li></ul>
  17. 19. PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO <ul><li>1. Antecedentes de la reacción </li></ul><ul><ul><li>Tiempo de evolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación temporal uso fármaco </li></ul></ul><ul><li>2. Lista de medicamentos actuales y clasificarlos de acuerdo con: </li></ul><ul><ul><li>Propensión conocida </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes reacción previa </li></ul></ul><ul><li>3. Tendencia : farmacológica, inmunológica, interacción fármaco-fármaco, idiosincrática o por intolerancia. </li></ul><ul><li>4. Si reacción inmunitaria clasificar (Reacciones tipo I,II,III,IV) </li></ul><ul><li>5. Realizar pruebas de acuerdo al mecanismo sospechado </li></ul><ul><ul><li>Pruebas cutáneas o in vitro </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas dosis-respuesta </li></ul></ul>
  18. 20. METODOS DIAGNÓSTICOS Reacción inmunológica In vivo In vitro I <ul><li>Habón cutáneo </li></ul><ul><li>Reacción intradérmica </li></ul>RAST, ELISA II <ul><li>Ninguno </li></ul>Coombs III <ul><li>Prueba de Arthus intradérmica </li></ul>Prueba de la precipitina, RAST, ELISA IV <ul><li>Prueba del parche </li></ul>Proliferación de linfocitos
  19. 21. DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos <ul><li>Prueba cutáneas: -prueba intradérmica </li></ul><ul><li> - prueba intraepidermica (PRICK) </li></ul><ul><li>Pruebas epicutaneas en parche </li></ul><ul><li>Prueba de exposición controlada al medicamento </li></ul>DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos <ul><li>Prueba SEROLOGICAS : - Determinación Ig E esp. </li></ul><ul><li> - Determinación de Triptasa e Histamina </li></ul><ul><li>Pruebas CELULARES (TAB Y CAST) </li></ul>
  20. 22. <ul><li>Prueba intraepidermica (PRICK) </li></ul><ul><li>NEGATIVA (-) POSITIVA (+) </li></ul><ul><li>Prueba intradérmica media-baja sensibilidad /tipo I </li></ul><ul><li>(zona diferente a Prick) reacción Ig E con fármaco </li></ul><ul><li>Mayor sensibilidad </li></ul><ul><li>Menor especificidad </li></ul>DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos PROBLEMA Ag adecuado Uso de fármacos alto pm resultado +++ sensibilidad Reacción inmediata!!
  21. 23. <ul><li>pruebas epicutaneas en parche </li></ul><ul><li>dermatitis por contacto reacciones cutáneas </li></ul><ul><li>de fármaco tópico retardadas de fármaco </li></ul><ul><li>sistémico </li></ul><ul><li>FALSOS NEGATIVOS (-) </li></ul><ul><li>poco penetración o baja concentración </li></ul>DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos Reacciones no inmediatas!!
  22. 24. <ul><li> Pruebas de exposición controlada </li></ul><ul><li>Consideraciones previas : 1. Evaluar riesgo/beneficio </li></ul><ul><li> 2. Vigilancia durante estudio </li></ul><ul><li> 3. Valoras reacciones previas </li></ul><ul><li>4. Estado de salud del paciente </li></ul><ul><li>Indicaciones : 1. Exclusión de HS en pacientes con sintomatología inespecífica </li></ul><ul><li>2. Proveer de fármacos seguros cuando HS </li></ul><ul><li>3.Exclusión de reactividad cruzada </li></ul><ul><li>4. Establecer diag. En caso de Hª sugestiva. </li></ul>DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos Nunca en Gestantes!
  23. 25. <ul><li>Pruebas SEROLOGICAS: </li></ul><ul><li>Determinación Ig E especifica </li></ul><ul><li>Muy limitado </li></ul><ul><li>Penicilina, insulina, protamina, tiopental </li></ul><ul><li>Determinación de Triptasa e Histamina </li></ul><ul><li>Útiles en choque anafiláctico </li></ul><ul><li>Pruebas CELULARES (TAB Y CAST) </li></ul><ul><li>-TAB prueba de activación de basófilos </li></ul><ul><li>-CAST prueba de determinación de sulfidoleucotrienos especifica ag. </li></ul><ul><li>Asociacion TAB-CAST betalactamicos,metamizol </li></ul><ul><li>TAB intolerancia AINEs evitan pruebas exposición!!! </li></ul>DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos
  24. 26. Ej.: Algoritmo diagnostico en alergias a betalactamicos
  25. 27. Ej.: Algoritmo diagnostico en Reacciones Alergias Medicamentos en AINEs
  26. 28. TRATAMIENTO <ul><li>Urgencia en anafilaxia!!! </li></ul><ul><li>Evitar el fármaco implicado. </li></ul><ul><li>Tratamiento alternativo. </li></ul><ul><li>Premedicación. </li></ul><ul><li>Desensibilización. </li></ul><ul><li>PRE MEDICACIÓN </li></ul><ul><li>Antihistamínicos H 1 . </li></ul><ul><li>Antihistamínicos H 2 . </li></ul><ul><li>Corticoides orales. </li></ul><ul><li>Fármacos más utilizados: </li></ul><ul><ul><li>Contrastes yodados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterápicos. </li></ul></ul>CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!
  27. 29. DESENSIBILIZACIÓN <ul><li>Procedimiento por el que al paciente alérgico se le administran dosis crecientes del fármaco para inhibir temporalmente la respuesta alérgica . </li></ul><ul><li>Única terapia posible cuando no exista otra alternativa. </li></ul><ul><li>En teoría se aplica en anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad tipo I . </li></ul><ul><li>En la práctica hay que recurrir a protocolos de urgencia de “administración cautelosa del fármaco” cuando se desconoce el mecanismo responsable. </li></ul><ul><li>Se realiza a los pacientes que más fármacos necesitan consumir. </li></ul>
  28. 30. DESENSIBILIZACIÓN <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Betalactámicos: sífilis, FQ con síntomas respiratorios y mujeres gestantes portadoras de estreptococo tipo B como profilaxis. </li></ul><ul><li>Sulfamidas : pacientes con VIH (lesiones cutáneas y Ttos crónicos para profilaxis oportunistas: Pneumocystis Carinni ). </li></ul><ul><li>Tuberculostáticos : no se han descrito mecanismos inmunológicos implicados. </li></ul><ul><li>Vancomincina : de elección para infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina. </li></ul><ul><li>Heparina : en casos de hipersensibilidad inmediata (reactividad cruzada entre heparinas). </li></ul><ul><li>Insulina: Sulfato de protamina (retarda su absorción). </li></ul>
  29. 31. DESENSIBILIZACIÓN <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Asma inducida por AINEs (AIA): se desensibilizan con dosis orales crecientes de AAS. </li></ul><ul><ul><li>Tto enfermedad específica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes que necesitan altas dosis de corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetidas cirugías de los senos paranasales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una vez desensibilizados, pueden tomar AINE y AAS sin presentar síntomas respiratorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Este estado se puede mantener indefinidamente si el paciente toma AAS regularmente. </li></ul></ul>
  30. 32. BIBLIOGRAFIA <ul><li>(1)Adelaida Zabalagui Yárnoz, Irene Mangues Bafallury; José Vicente Molina Igual, Laura Tuneu Valls. Administración de medicamentos y cálculo de dosis. 1ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2005. </li></ul><ul><li>(2) Bertram G. Katzung, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor. Farmacología básica y clínica. 11ª ed. Madrid. Mc Grauhill. 2009. </li></ul><ul><li>(3) M. H. Lessof. Alergia. Aspectos clínicos e inmunologicos. 1ª Ed. Barcelona. Reverté. 1987- </li></ul><ul><li>(4) chemocare.com, Atención durante y después de la Quimioterapia. </li></ul><ul><li>(5) P. Lorenzo, A. Moreno, J.C: Leza, I. Lizasoain, M.A. Moro. Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. 17ª ed. Madrid. Panamericana:2004. </li></ul><ul><li>(6) Tristam G. Parslow, Daniel P. Stites, Abba I. Terr, John B. Imboden. Inmunología básica y clínica. 10ª ed. México D.F. El Manual Moderno. 2002. </li></ul>
  31. 33. GRACIAS

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